Войти

Обновлено руководство по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронических болезней почек - патологии минерального обмена и костей (KDIGO, февраль 2018)

Обзор мировой медицинской периодики 2018

Обзор



В журнале Annals of Internal Medicine 20 февраля 2018 г. организация KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) опубликовало обновленное клиническое практическое руководство по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронических болезней почек - патологии минерального обмена и костей.

Рекомендации:

3.1. Диагностика хронической болезни почек - патология минерального обмена и костей (ХБП-ПМК): биохимические нарушения.

3.1.1 Рекомендуется проведение мониторинга сывороточного уровня кальция, фосфата, паратиреоидного гормона (ПТГ) и щелочной фосфотазы начиная со стадии ХБП G3a.

3.1.2. У пациентов со стадией ХБП G3a до G5D будет резонным основывать частоту проведения мониторинга сывороточного уровня кальция, фосфата и ПТГ на основании наличия и серьезности патологий и скорости прогрессирования ХБП.

Резонными интервалами мониторинга являются:
- При ХБП G3a - G3b : для сывороточного уровня кальция и фосфата каждые 6-12 месяцев. Для ПТГ: на основании исходного уровня и прогрессирования ХБП.
- При ХБП G4: для сывороточного уровня кальция и фосфата каждые 3-6 месяцев. Для ПТГ: каждые 6-12 месяцев.
- При ХБП G5, включая G5D: для сывороточного уровня кальция и фосфата каждые 1-3 месяцев. Для ПТГ: каждые 3-6 месяцев.
- При ХБП G4 - G5D: для активности щелочной фосфотазы каждые 12 месяцев, либо более часто если имеется повышенный ПТГ.
У пациентов с ХБП, получающих лечение по поводу ХБП-ПМК , либо если были обнаружены биохимические нарушения , будет резонным увеличить частоту тестирования , чтобы следить за трендом изменений, эффективностью лечения и побочных эффектов.

3.1.3. У пациентов с ХБП G3a - G5D рекомендуется измерение уровня 25(ОН) D (кальцидиол) , и повторять тестирование на основании исходных уровней и лечебных мероприятий. Рекомендуется проведение коррекции дефицита и недостаточности Вит Д с применением лечения, рекомендованного для общей популяции.

3.1.4. У пациентов с ХБП G3a - G5D рекомендуется основывать лечение на трендах изменений, а не на основе какого-то изолированного лабораторного теста, учитывая все имеющиеся обследования ХБП-ПМК.

3.1.5. У пациентов с ХБП G3a - G5D для руководства клинического ведения рекомендуется применение оцененных вместе индивидуальных тестов сывороточного кальция и фосфата, вместо результата математической формулы кальций-фосфат ( Са х Р ).

3.1.6. В заключении лабораторных тестов у пациентов с ХБП G3a - G5D лаборатории должны указывать для лечащих врачей информацию об аналитическом методе, применяемом в лаборатории и указывать, если происходит изменение применяемой методики тестирования, биологического материала (плазма или сыворотка) и техники забора, хранения и транспортировки материала, чтобы способствовать надлежащей интерпретации результатов биохимии.

3.2. Диагностика ХБП-ПМК: нарушения костей.

3.2.1. У пациентов с ХБП G3a - G5D с наличием данных за ХБП-ПМК и/или факторов риска остеопороза, рекомендуется проведение теста на плотность минеральных веществ костной ткани для оценки риска переломов если результаты такого тестирования повлияют на решения по лечению.

3.2.2. У пациентов с ХБП G3a - G5D будет резонным проведение биопсии кости если определение вида почечной остеодистрофии повлияет на решения по лечению.

3.2.3. У пациентов с ХБП G3a - G5D может проводиться измерение сывороточного ПТГ или костно-специфичной щелочной фосфатазы для оценки поражения костей, так как значительно высокие или низкие уровни прогнозируют имеющееся ремоделирование кости.

3.2.4. У пациентов с ХБП G3a - G5D не рекомендуется рутинное измерение костных ремоделирующих маркеров синтеза коллагена (таких как С-терминальный пропептид проколлагена I типа) и распада коллагена (таких как перекрестный телопептид коллагена типа I , cross-laps, пиридинолин или дезоксипиридинолин)

3.3. Диагностика ХБП-ПМК: сосудистая кальцификация.

3.3.1. У пациентов с ХБП G3a - G5D как резонная альтернатива КТ может применяться боковая рентгенография живота для обнаружения наличия или отсутствия сосудистой кальцификации, и ЭХОКГ может применяться для обнаружения наличия или отсутствия кальцификации клапанов.

3.3.2. Пациенты с ХБП G3a - G5D, у которых имеется сосудистая или клапанная кальцификация, должны рассматриваться как имеющие наивысший сердечно-сосудистый риск. Будет резонным использовать данную информацию для направления лечения ХБП-ПМК.

4.1. Лечение ХБП-ПМК, направленное на снижение высокого уровня сывороточного фосфата и поддержания уровня сывороточного  кальция.


4.1.1 У пациентов с ХБП G3a - G5D лечение ХБП-ПМК должно основываться на серийном измерении фосфата, кальция и ПТГ, рассмотренных совместно.

4.1.2. У пациентов с ХБП G3a - G5D рекомендуется снижение уровня повышенного фосфата до нормального уровня.


4.1.3. У взрослых с ХБП G3a - G5D рекомендуется избегать гиперкальциемии.

4.1.4. У взрослых с ХБП G5D рекомендуется применение диализурующей жидкости с концентрацией кальция между 1,25 - 1,50 ммоль/Л ( 2,5 - 3,0 мЭкв/Л ).

4.1.5. У пациентов с ХБП G3a - G5D решения по лечению для снижения фосфата должны основываться на прогрессирующе повышенном или персистирующим повышенным уровнем сывороточного фосфата.

4.1.6. У взрослых с ХБП G3a - G5D, получающих терапию по снижению фосфата, рекомендуется ограничивать дозу основанных на кальции препаратов, связывающих фосфат.

4.1.7. У пациентов с ХБП G3a - G5D рекомендуется избегать длительного применения основанных на алюминии препаратов, связывающих фосфат и у пациентов с ХБП G5D избегать смешения алюминием диализурующей жидкости для предупреждения интоксикации алюминием.

4.1.8. У пациентов с ХБП G3a - G5D рекомендуется ограничивать фосфат в диете как изолированное лечение гиперфосфатемии, либо в комбинации с другими методами лечения. Будет резонным рассмотреть источники фосфата в диете (например животного и растительного происхождения, добавки), когда даются диетические рекомендации пациентам.

4.1.9. У пациентов с ХБП G5D рекомендуется повысить очищение диализурующей жидкости от фосфата при лечении персистирующей гиперфосфатемии.

4.2. Лечение патологического уровня ПТГ у пациентов с ХБП-ПМК.

4.2.1. У пациентов с ХБП G3a - G5 без диализа оптимальный уровень ПТГ не известен. Однако, рекомендуется у пациентов с прогрессивно увеличивающемся уровнем интактного ПТГ или при постоянном превышении верхней границы нормы для данного метода анализа, то необходимо проводить оценку модифицируемых факторов, включая гиперфосфатемию, гипокальциемию, чрезмерный диетический прием фосфата и дефицит Вит Д.

4.2.2. У пациентов с ХБП G3a - G5 без диализа не рекомендуется рутинное применение кальцитриола и аналагов Вит Д. Будет резонным применение кальцитриола и аналагов Вит Д у пациентов с ХБП G4 - G5 с тяжелым и прогрессирующим гиперпаратиреоидизмом.

4.2.3. У пациентов с ХБП G5D рекомендуется поддерживать уровень интактного ПТГ в пределах приблизительно в 2 - 9 раз превышающий верхнюю границу нормы для метода анализа. При значительных изменениях уровня ПТГ в любом направлении в пределах данного диапазона необходимо инициировать или поменять лечение для предотвращения прогрессирования до уровней за пределы данного диапазона.

4.2.4. У пациентов с ХБП G5D при необходимости в терапии по снижению ПТГ, рекомендуется применение кальцимиметиков, кальцитриола, или аналогов Вит Д , либо комбинацию кальцимиметиков с кальцитриолом или аналогами Вит Д.

4.2.5. У пациентов с ХБП G3a - G5D с тяжелым гиперпаратиреоидизмом, которые не реагируют на лечение, то рекомендуется выполнение паратиреоидэктомии.

4.3. Лечение костных нарушений бисфосфонатами, другими препаратами от остеопороза и гормоном роста.

4.3.2. У пациентов с ХБП G3a - G3b с уровнем ПТГ в пределах нормы и с остеопорозом и/или высоким риском переломов согласно критериям ВОЗ, рекомендуется лечение как для общей популяции.

4.3.3. У пациентов с ХБП G3a - G5D с биохимическими нарушениями , соответствующими ХБП-ПМК, и низкой плотностью минеральных веществ костной ткани и/или переломами от хрупкости, при принятии решения о лечении необходимо учитывать значимость и обратимость биохимических нарушений и прогрессирование ХБП, с рассмотрением возможности биопсии кости.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх