Войти

Обновлено клиническое руководство по опиоидам в гастроэнтерологии (Clinical Gastroenterology and Hepatology, сентябрь 2017)

Обзор мировой медицинской периодики 2017

Обзор



В выпуске за Сентябрь 2017 г. журнала Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология опубликовано клиническое руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации по опиоидам в гастроэнтерологии.


http://www.gastro.org/news_items/aga-releases-new-clinical-guidance-on-opioids-in-gastroenterology

Руководство построено в виде обзора.


Опиодная терапия может быть причиной различных нарушений и симптомов со стороны ЖКТ и поэтому врачам необходимо включать опиодную терапию в лист дифференциальной диагностики причин различных симптомов. Учитывая что опиоидные рецепторы очень плотно располагаются в ЖКТ, применение экзогенных опиоидов может вызвать различные симптомы желудочно-кишечных расстройств, таких как ахалазия, гастропарез, тошноту, послеоперационную кишечную непроходимость, запоры и наркотический кишечный синдром (опиоид-индуцированная гастроинтестинальная гипералгезия).

Острое применение морфина снижает давление покоя нижнего пищеводного сфинктера и у здоровых пациентов, и у пациентов с ахалазией, а также подавляет преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ. Однако, хроническая опиоидная терапия может подавлять релаксацию нижнего пищеводного сфинктера и также связана с высокой амплитудой/скоростью и сочетанными пищеводными волнами,  обструкцией выходного отдела в области пищеводно-желудочного соединения, более высокое интегрированной давление расслабления и более низкая дистальная латентность на топографии пищеводного давления.

В желудке, применение опиоидов может вызывать гастропарез, раннее насыщение и постпрандиальную тошноту и рвоту, особенно в послеоперационном периоде. Даже более новые опиоиды, которые имеют меньшую тенденцию вызывать запоры, могут затормозить опорожнение желудка. Например тапентадол ( μ-опиоидный агонист и ингибитор обратного захвата норадреналина) затормаживает опорожнение желудка приблизительно в такой же степени как и оксикодон. Трамадол может замедлять общий оро-цекальный транзит. Хотя гастропарез сам по себе может быть причиной тошноты и рвоты, опиоиды также непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону самого заднего поля на дне четвертого желудочка. Профилактическое лечение включает применение прокинетиков, таких как метоклопрамид, прохлорперазин, либо антагонисты 5-гидрокситриптамина-3 особенно у пациентов, получающих опиоиды для контроля послеоперационной боли.

Экзогенные опиоиды также могут вызывать кишечную непроходимость, особенно после абдоминальных операций. Данные пациенты уже имеют риск кишечной непроходимости из-за хирургического стресса от манипуляций с кишечником, секреции медиаторов воспаления и эндогенных опиоидов, и колебания уровней гормонов и электролитов. Послеоперационное обезболивание с применением μ-опиоидов увеличивает риск кишечной непроходимости путем повышения абсорбции жидкости и подавления моторики ободочной кишки.

Применение опиоидов (как в хирургической, так и в терапевтической практике) может также вызвать опиоид-индуцированные запоры, при которых у пациентов имеется менее 3х опорожнений кишечника в неделю, более твердый стул, увеличение натуживания и ощущение неполного опорожнения. Пациенты также могут отмечать тошноту, рвоту и гастро-эзофагеальный рефлюкс. Даже малая дозировка и краткосрочная опиоидная терапия может привести к опиоид-индуцированным запорам. Симптомы и эффективность лечения можно оценить при помощи индекса функции кишечника, в котором пациенты указывают легкость опорожнения кишечника, завершенность опорожнения и тяжесть запоров за прошедшую неделю по шкале 0 – 100 . Результат в 0 – 29 баллов говорит об отсутствии опиоид-индуцированных запоров. Пациенты с результатом более 30 несмотря на применение без-рецептурных слабительных, являются кандидатами на эскалацию лечения, включая налоксон длительного действия и оксикодон, кишечный стимулятор секреции любипростон, или антагонисты μ-опиоидных рецепторов периферического действия, такие как метилналтрексон ( 12 мг подкожно) или налоксегол ( 12,5 мг или 25 мг в день пер-орально). Также, тапентадол может контролировать боль при более низких дозах, чем оксикодон, и имеет меньшую вероятность вызывать запоры.

Наркотический кишечный синдром (опиоид-индуцированная гастроинтестинальная гипералгезия) обычно проявляется как умеренная и сильная ежедневная боль в животе, которая длиться более 3х месяцев у пациентов длительно применяющих опиоиды в дозе эквивалентной более 100 мг морфина в день. Обычно пациенты предъявляют жалобы на генерализованную, персистирующую коликообразную боль в животе, при которой не помогает увеличение дозы опиоида и ухудшается при постепенном снижении дозы. При одном исследовании было обнаружено, что у около 4 % пациентов, долго принимающих опиаты,  развивается наркотический кишечный синдром, но реальные данные могут быть выше согласно авторам данных рекомендаций. Механизм остается непонятным (несколько возможны механизмов описаны в статье).

Лечение наркотического кишечного синдрома сложное, требует детоксикации путем замены опиоидов на не-опиоидные препараты для контроля боли, ажитации, и абстинентного синдрома, включая применение клонидина. Лучше всего проводить лечение в специализированных центрах по зависимости от опиоидов. Пациенты, которым удается оставаться без опиоидов, указывают улучшение боли, но уровень рецидивов около 50% .

Документ также затрагивает опиоидную терапию при желудочно-кишечных расстройствах. Препарат алвимопан (антагонист μ-опиоидных рецепторов периферического действия) снижает время до первого послеоперационного стула без снижения опиоидной анальгезии в период восстановления. Алвимопан также ускоряет восстановление желудочно-кишечной функции у пациентов с после-операционной кишечной непроходимостью после резекции кишечника. Нет данных за применение μ-опиоидных агонистов при болях, связанных с синдромом раздраженного кишечника. Но синтетический агонист переферических μ-опиоидных рецепторов лоперамид может улучшить консистенцию стула и срочность опорожнений кишечника. Смешанный агонист μ- и каппа - опиоидных рецепторов и антагонист дельта- опиоидных рецепторов элуксадолин также потенциально может улучшить консистенцию стула и срочность опорожнений кишечника, глобальные симптомы синдрома раздраженного кишечника, тяжесть симптомов по шкале тяжести синдрома раздраженного кишечника, и качество жизни. Однако, имеется предупреждение, что нельзя использовать элуксадолин у пациентов без желчного пузыря ввиду риска тяжелых последствий (включая смерть), связанных со спазмом сфинктера Одди и панкреатитом.

Более подробную информацию смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх