Войти

Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению пациентов с первичным билиарным холангитом (Journal of Hepatology, апрель 2017)

Обзор мировой медицинской периодики 2017

Обзор



В журнале "Гепатология" 17 апреля 2017 г. Европейская Ассоциация по изучению болезней печени опубликовала Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению пациентов с первичным билиарным холангитом.

Руководство содержит 47 рекомендаций.

Рекомендации:

1. Необходимо собирать тщательный анамнез и физикальный осмотр при оценке пациентов с результатами анализов, предполагающих холестатическую болезнь печени.

2. УЗИ является неинвазивной процедурой визуализации первого выбора с целью дифференцирования внутрипеченочного от внепеченочного холестаза.

3. У всех пациентов с необъяснимым холестазом рекомендуется проведение серологических тестов методом иммунофлюоресценции на антимитохондриальные антитела и специфичные для первичного билиарного холангита антинуклеарные антитела.

4. У пациентов с необъяснимым холестазом рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Эндоскопическое УЗИ может быть альтернативой магнитно-резонансной холангиопанкреатографии для обследования пациентов с вовлечением дистальных желчных путей.

5. У пациентов с продолжающимся необъяснимым внутрипеченочным холестазом рекомендуется рассмотреть возможность проведения биопсии печени после серологического скрининга и расширенных методов визуализации.

6. По клиническим показаниям рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетического тестирования на наследственные холестатические синдромы.

7. У взрослых пациентов с холестазом и при отсутствии вероятности системного заболевания, диагноз первичного билиарного холангита может выставляться на основании повышенной щелочной фосфатазы и при наличии антимитохондриальных антител (АМА) с титром более 1:40

8. При соответствующих обстоятельствах, диагноз АМА-негативного первичного билиарного холангита может выставляться у пациентов с холестазом и со специфичными тестами иммунофлюоресцентных антинуклеарных антител (АНА) (ядерных точек или около-ядерных колец) или Иммуноферментного анализа (ELISA sp100, gp210).

9. Не рекомендуется выполнение биопсии печени для диагностики первичного билиарного холангита, кроме ситуаций: когда отсутствуют антитела, специфичные для первичного билиарного холангита, при подозрении на сопутствующий аутоиммунный гепатит или неалкогольный стеатогепатит, или при наличии других (обычно системных) сопутствующих заболеваний.

10. Наличие изолированной серологической реакции АМА не является достаточным основанием для выставления диагноза первичного билиарного холангита. У пациентов с нормальными результатами сывороточных печеночных тестов, у которых положителен АМА, рекомендуется ежегодный повтор биохимических тестов на наличие болезни печени.

11. Лечение при первичном билиарном холангите должно быть нацелено на профилактику осложнений терминальной стадии болезни печени и лечение связанных с этим симптомов.

12. Необходимо проводить оценку всех пациентов на риск развития прогрессирующего первичного билиарного холангита.

13. Пациенты с наибольшим риском развития осложнений первичного билиарного холангита – это пациенты с неадекватным биохимическим ответом на лечение и с циррозом.

14. Молодой возраст при выставлении диагноза (младше 45 лет) и поздние стадии заболевания при первичной диагностике являются наиболее сильными факторами риска неадекватного биохимического ответа на лечение.

15. Рекомендуется проводить оценку всех пациентов на стадию заболевания с использованием комбинации неинвазивных тестов (билирубин, щелочная фосфатаза, АСТ, альбумин, количество тромбоцитов и эластография) при первичном обследовании и при контрольных обследованиях.

16. Повышенный уровень сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы могут быть использованы как суррогатные маркеры исходов у пациентов с первичным билиарным холангитом, и рутинные биохимические анализы и гематологические индексы должны быть основой клинических подходов для стратификации индивидуальных рисков прогрессирования заболевания.

17. Выживаемость без трансплантации у пациентов на ранней стадии болезни с щелочной фосфатазой менее 1,5 раза от верхней границы нормы и с нормальным билирубином после одного года лечения урсодезоксихолевой кислотой, значительно не отличается от контрольной здоровой популяции.

18. Рекомендуется применение эластографии и шкалы риска (таких как шкала риска GLOBE и шкала UK-PBC) у пациентов с первичным билиарным холангитом для более лучшего определения индивидуального риска развития осложнений поздних стадий болезни печени в будущем.

19. Рекомендуется назначение пероральной урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 13 – 15 мг/кг/день как фармакотерапию первой линии у всех пациентов с первичным билиарным холангитом. Прием УДХК обычно продолжается в течение всей жизни.

20. В фазе III исследования данные биохимической эффективности пероральной обетихолевой кислоты (ОХК) было продемонстрированы у пациентов с щелочной фосфатазой более 1,67 раза от верхней границы нормы и/или повышением билирубина менее 2 раз от верхней границы нормы. Пероральная ОХК была условно разрешена (conditionally approved) для пациентов с первичным билиарным холангитом в комбинации с УДХК, у которых был неадекватный ответ на УДХК, или в виде монотерапии для пациентов, не переносящих УДХК. У данных пациентов рекомендуется ОХК в начальной дозе 5 мг с титрованием дозы до 10 мг по переносимости к шести месяцам.

21. Данные по фазе III исследования будесонида (у пациентов без цирроза) и безафибрата, оба в комбинации с УДХК, еще не опубликованы. Поэтому невозможно сделать рекомендации по данной терапии.

22. Для подбора лечения беременных необходима консультация эксперта. При этом отмечается, что беременность обычно хорошо протекает у пациенток с первичным билиарным холангитом без цирроза. Рекомендуется продолжать применение УДХК у беременных, хотя данные по данному вопросу ограничены. Важным является лечение зуда. Может потребоваться консультация специалиста и отмечается, что эксперты применяют рифампицин в третьем триместре.

23. Беременность у пациенток с циррозом несет повышенный риск материнских осложнений и осложнений у плода. Рекомендуется консультировать пациенток до зачатия и мониторинг у соответствующих специалистов.

24. У приблизительно 10% пациентов с первичным билиарным холангитом могут иметь дополнительные признаки аутоиммунного гепатита, чаще всего одновременно, но иногда - последовательно, даже через много лет после диагностики первичного билиарного холангита. Для подтверждения признаков аутоиммунного гепатита обязательно проведение биопсии печени. Возможность аутоиммунного гепатита также  должна рассматриваться у пациентов со значительным повышением АЛТ и/или иммуноглобулинов класса IgG.

25. Пациенты с первичным билиарным холангитом и с типичными признаками аутоиммунного гепатита могут получить пользу от иммуно-подавляющего лечения в дополнение к УДХК. Рекомендуется назначение иммуно-подавляющего лечения пациентам с тяжелым пограничным гепатитом (interface hepatitis) и следует рассмотреть возможность назначения у пациентов с умеренным пограничным гепатитом. Необходимо проводить консультацию пациентов с целью их информирования по поводу профиля побочных эффектов от иммуно-подавляющего лечения.

26. Рекомендуется обследование всех пациентов на наличие симптомов, особенно зуда, синдрома сухости и слабости. Хотя терминальная стадия болезни печени связана с прогрессирующими симптомами, тяжесть симптомов не обязательно коррелирует со стадией заболевания при первичном билиарном холангите.

27. Рекомендуется лечение зуда путем применения пошагового подхода. При наличии тяжелого зуда у пациентов может быть агрессивно дуктопенический вариант первичного билиарного холангита с плохим прогнозом. Рекомендуется направлять данных пациентов в экспертный центр.

28. Учитывая хороший профиль безопасности, рекомендуется назначение холестирамина как препарата первого выбора для лечения зуда, несмотря на ограничения. Необходимо обращать внимание на возможность взаимодействия с другими препаратами как результат свойств смолы к связыванию анионов.

29. Рифампицин рекомендуется как препарат второго выбора при зуде, обычно в дозе 150-300 мг в день. Рекомендуется проводить мониторинг сывороточных печеночных тестов после изначального применения (через 6 и 12 недель после назначения препарата) и после увеличения дозы, ввиду потенциальной гепатотоксичности. Необходимо прекратить прием препарата при развитии токсичности.

30. Необходимо выявление и лечение связанных и альтернативных причин слабости, особенно анемии, гипотиреоидизма и нарушений сна.

31. Необходимо советовать пациентам со слабостью (которая у некоторых может быть изнурительна) выработать стратегии преодоления, включая избегать социальной изоляции, которая может усугубить состояние слабости.

32. Симптомы сухости могут быть значительны и могут снизить качество жизни пациента. По возможности, рекомендуется направлять пациентов к экспертам.

33. Вне зависимости от тяжести заболевания, при наличии симптомов, устойчивых к лечению, рекомендуется направлять пациентов к специалисту.

34. Необходимо оценивать риск остеопороза у всех пациентов с первичным билиарным холангитом.

35. Как часть обследования на риск остеопороза, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки плотности минеральных веществ костной ткани при поступлении и при контрольных обследованиях, где это необходимо.

36. Необходимо добавление кальция и витамина Д к лечению пациентов с первичным билиарным холангитом согласно местных руководств.

37. Бисфосфонаты являются безопасным и эффективным лечением у пациентов с первичным билиарным холангитом и со значительно повышенным риском переломов из-за остеопороза, но рекомендуется проявлять осторожность при их применении у пациентов с варикозом. Рекомендуется начинать лечение следуя специфичным руководствам по остеопорозу.

38. У пациентов с первичным билиарным холангитом может развиться нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, особенно у пациентов с длительной желтухой. Рекомендуется заместительная терапия на индивидуальной основе.

39. Гиперлипидемия является чертой холестаза, при котором нет достаточных данных, говорящих об повышенном сердечно-сосудистом риске у пациентов с первичным билиарным холангитом. В подгруппе пациентов с первичным билиарным холангитом и с метаболическим синдромом (с высоким холестерином, низким ЛПВП и высоким ЛПНП) рекомендуется рассмотреть возможность назначения фармакологических холестерин понижающих препаратов на индивидуальной основе. Данное лечение не противопоказано.

40. Руководство Baveno-VI по скринингу и лечению варикоза одинаково применимо и для пациентов с первичным билиарным холангитом.

41. У пациентов с подозрением на цирроз показан мониторинг на гепато-целлюлярную карциному согласно соответствующего руководства.

42. Рекомендуется рассмотреть возможность оценки на трансплантацию при поступлении пациента с осложнениями цирроза, маркерами тяжести заболевания (например персистирующий повышенный билирубин [50 мкрМоль/Л или 3 мг/дЛ] или по шкале MELD более 15 ), или при тяжелом резистентном зуде. Рекомендуется следовать местным руководствам по листу ожидания на трансплантацию.

43. У пациентов с доказанным или вероятным рецидивным первичным билиарным холангитом после трансплантации, применение УДХК является безопасным и может улучшить биохимию печени.

44. Все пациенты с первичным билиарным холангитом должны следовать структурированному контролю в течение всей жизни, учитывая что у пациентов будет разное течение болезни и возможно потребуют разные степени внимания.

45. Рекомендуется разработка Гида по ведению пациентов с первичным билиарным холангитом на основе данного руководства с последующим его разрешением к применению.

46. Врачи, принимающие участие в лечении пациентов с первичным билиарным холангитом должны использовать стандартизованные инструменты контроля для документации и улучшения качества лечения пациентов.

47. Необходимо обучать пациентов с первичным билиарным холангитом об имеющейся поддержке со стороны групп поддержки пациентов, включая доступ к образовательным материалам для пациентов.

Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх