Войти

Европейское руководство по СКВ (EULAR, март 2019)

Обзор мировой медицинской периодики 2019

Обзор



29 марта 2019 г. European League Against Rheumatism опубликовало обновленные рекомендации по лечению пациентов с системной красной волчанкой.

Рекомендации:

- Лечение пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) должно нацеливаться на достижение ремиссии или низкой активности болезни и предупреждение обострений во всех органах, с применением наименьшей возможной дозой глюкокортикоидов.

- Рецидивы СКВ могут лечиться согласно тяжести вовлечения органа или органов путем изменения применяемой терапии (глюкокортикоидов, иммуномодулирующих препаратов) с повышением дозировки, путем смены или добавления других препаратов.

- Гидроксихлорохин рекомендуется всем пациентам с СКВ, если только нет противопоказаний, в дозе не превышающей 5 мг/кг реальной массы тела.

- При отсутствии факторов риска токсичности сетчатки необходимо провести изначальный офтальмологический скрининг (оценка полей зрения и/или спектральная оптическая когерентная томография), затем через 5 лет и далее ежегодно.

- Глюкокортикоиды могут применяться в дозах и способом, в зависимости от вида и тяжести вовлечения органа.

- Пульс-терапия в/в метилпреднизолоном (обычно 250 - 1000 мг в день, в течение 1 - 3 дней) дает быстрый терапевтический эффект и позволяет назначить меньшую дозу перорального глюкокортикоида.

- Для хронического поддерживающего лечения глюкокортикоиды должны быть снижены до менее 7,5 мг/день (эквивалент преднизолона) и при возможности постепенно отменены.

- Скорейшее назначение иммуномодулирующих препаратов поможет постепенно снизить/отменить глюкокортикоиды.

- У пациентов, не реагирующих на гидроксихлорохин (изолированно или в комбинации с глюкокортикоидами), либо у пациентов, которым не возможно снизить дозу глюкокортикоида ниже приемлемой для хронического применения, необходимо рассмотреть добавление иммуномодулирующих/иммуносупрессивных препаратов, таких как метотрексат, азатиоприн, или микофенолат.

- Иммуномодулирующие/иммуносупрессивные препараты могут быть включены в изначальное лечение при случаях орган-угрожающей болезни.

- Циклофосфамид может быть использован при тяжелой органугрожающей или жизнеугрожающей СКВ , а также как терапия спасения у пациентов, не реагирующих на другие иммуносупрессивные препараты.

- У пациентов с недостаточным ответом на стандартное лечение (комбинация гидроксихлорохина и глюкокортикоидов с или без иммуносупрессивных препаратов), определяемое как остаточная активность болезни не позволяющая постепенное снижение дозы глюкокортикоидов, и/или частые обострения, то необходимо рассмотреть добавление к лечению белимумаба.

- При органугрожающей болезни, рефрактерной или с непереносимостью/противопоказаниями к стандартным иммуносупрессивным препаратам, можно рассмотреть применение ритуксимаба.

- Лечение первой линии при кожном поражении СКВ включает местные препараты (глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина), антималярийные препараты (гидроксихлорохин, акрихин (quinacrine)) и/или системные глюкокортикоиды.

- В случаях не реагирования или в случаях требующих высоких доз глюкокортикоидов, можно добавить к лечению метотрексат, ретиноиды, дапсон или микофенолат.

- При нейропсихиатрических проявлениях очень важно связать их с СКВ, чему может помочь нейровизуализация, тестирование цереброспинальной жидкости, рассмотрение факторов риска (вид и время проявления в зависимости от начала СКВ, возраст пациента, не неврологическая активность СКВ, наличие антифосфолипидных антител) и исключение других факторов.

- Лечение связанной с СКВ нейропсихической болезни включает глюкокортикоиды/иммуносупрессивные препараты при проявлениях, связанных с воспалительными явлениями, и антитромбоцитарные/антикоагулянты при атеротромботически/антифософлипид - связанных проявлениях.

- Острое лечение волчаночной тромбоцитопении включает высокие дозы глюкокортикоидов (включая пульс-терапию в/в метилпреднизолона) и/или в/в иммуноглобулин G.

- Для поддержания терапевтического ответа, могут применяться иммуносупрессивные/позволяющие-избегать-глюкокортикоиды препараты, такие как микофенолат, азатиоприн или циклоспорин.

- При рефрактерных случаях можно применять ритуксимаб или циклофосфамид.

- Раннее распознание признаков поражения почек и, при их появлении, выполнение диагностической биопсии почек, является важным для достижения оптимальных исходов.

- Микофенолат или малые дозы в/в циклофосфамида рекомендуются как изначальное (вводное) лечение, так как они имеют наилучшее соотношение эффективность/токсичность.

- У пациентов с высоким риском почечной недостаточности (сниженная скорость клубочковой фильтрации, гистологически наличие фиброзных полулуний или фибриноидного некроза, или тубулярной атрофии/интерстициального фиброза), могут применяться такие же режимы, но также можно применять высокие дозы в/в циклофосфамида.

- Для поддерживающей терапии должен применяться микофенолат или азатиоприн.

- В случаях стабильной/улучшенной функции почек, но неполного ответа почек на лечение (персистирующая протеинурия > 0,8 - 1 г/24 часа после как минимум 1го года иммуносупрессивного лечения), то повторная биопсия почек поможет различить хроническое от активного поражения почек.

- Микофенолат может быть комбинирован с малыми дозами ингибитора кальциневрина при тяжелом нефротическом синдроме или при неполном ответе почек на лечение, при отсутствии некотролируемой гипертонии, высоком индексе хронизации на биопсии почек и/или сниженной скорости клубочковой фильтрации.

- Все пациенты с СКВ должны пройти скрининг на антифосфолипидные антитела в момент установления диагноза СКВ.

- Пациенты с СКВ с профилем высокого риска антифосфолипидных антител (персистирующе умеренные/высокие титры или множественные положительные результаты) могут получить первичную профилактику с применением антитромбоцитарных препаратов, особенно если имеются другие атеросклеротические/тромбофилические факторы, после балансирования риска кровотечений.

- Для вторичной профилактики (тромбозов, осложнений беременности/выкидышей) терапевтический подход должен быть таким же, как и при первичном антифосфолипидном синдроме.

- Пациенты с СКВ должны быть оценены на общие и болезнь-специфические факторы риска инфекций, такие как пожилой возраст/немощность, диабет, вовлечение почек, терапия с применением иммуносупрессоров/биолоджиков, и применение глюкокортикоидов.

- Рекомендуются общие меры профилактики (включая вакцинацию) и раннее распознание и лечение инфекции/сепсиса.

- Пациенты с СКВ должны регулярно проходить обследование на традиционные и связанные с болезнью факторы риска на сердечно-сосудистую болезнь, включающие персистирующе активную болезнь, увеличение длительности болезни, средние/высокие титры антифосфолипидных антител, вовлечение почек (особенно персистирующая протеинурия и/или скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин) и хроническое применение глюкокортикоидов.

- В зависимости от индивидуального профиля кардиоваскулярного риска, пациенты с СКВ могут быть кандидатами на профилактические меры как в общей популяции, включая малые дозы аспирина и/или липидпонижающие препараты.


Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора


Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх