Бактериальный вагиноз и десквамативный воспалительный вагинит (NEJM, декабрь 2018)

В журнале New England Journal of Medicine 06 декабря 2018 г. опубликована обзорная статья: "Бактериальный вагиноз и десквамативный воспалительный вагинит".

Бактериальный вагиноз характеризуется молочными, гомогенными вагинальными выделениями с неприятным запахом, которые причиняют вульвовагинальный дискомфорт и раздражение вульвы. Заболевание также характеризуется отсутствием клинически значимого вагинального воспаления, на что указывает отсутствие нейтрофилов.

Несколько исследований показали, что воспалительные цитокины повышены в вагинальных выделениях пациенток с бактериальным вагинозом, что указывает на подавление лейкоцитов несмотря на провоспалительную среду.

Диагностика бактериального вагиноза.


Были валидированы 2 стандартизованных, воспроизводимых диагностических теста, которые применяют вагинальные мазки:

- микроскопия мазка на вагинальную флору, окрашенного по Граму.

- прикроватный быстрый тест на характерные клетки. Характерные клетки - это плоскоклеточный эпителий, покрытый коккобациллами, и отсутствие палочек. Отсутствие палочек указывает на отсутствие лактобацилл.

Вагинальное рН менее 4,7 дает простой метод для различения нормальной флоры и бактериального вагиноза, и применяется для исключения бактериального вагиноза (смотрите таблицу).

Недавно проведенное исследование, в котором участвовали 1740 пациенток с симптомами, было сравнено применение теста амплификации нуклеиновой кислоты по сравнению с референтными методами (комбинированный результат окраски мазка по Граму и прикроватный быстрый тест на характерные клетки). Были показаны приемлемые результаты: чувствительность теста амплификации нуклеиновой кислоты 90,5%, специфичность 85,8%). Однако, данный тест амплификации нуклеиновой кислоты требует дополнительной валидации.

Лечение бактериального вагиноза.

Рекомендуемые методы:
- Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
- Метронидазол 0,75% гель , одно введение (5 г) интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней.
- Клиндамицин 2% крем, одно введение (5 г) интравагинально 1 раз в день на ночь в течение 7 дней.

Альтернативные методы:
- Тинидазол 2 г перорально 1 раз в день в течение 2 дней.
- Тинидазол 1 г перорально 1 раз в день в течение 5 дней.
- Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
- Клиндамицин свечи 100 мг интравагинально 1 раз в день на ночь в течение 3 дней.

Десквамативный воспалительный вагинит характеризуется персистирующими гнойными влагалищными выделениями и вагинальной эритемой, часто с субмукозными шеечно-вагинальными петехиями. Кардинальной чертой данного заболевания является воспаление.
Клинические проявления десквамативного воспалительного вагинита включают гнойные вагинальные выделения и сильная воспалительная реакция. Влагалищные выделения гомогенные желтого цвета и без рыбного запаха (смотрите таблицу). В тяжелых случаях присутствует раздражение вульвы и эритема вагинальной слизистой с экхимозами или эрозиями. Симптомы могут быть очень длительными и колебаться, что говорит о хроническом или рецидивном течении заболевания.

Диагностика десквамативного воспалительного вагинита.

Микроскопия влажных мазков является предпочтительным методом диагностики десквамативного воспалительного вагинита, так как окраска по Граму не позволит дифференцировать между бактериальным вагинозом и десквамативным воспалительным вагинитом. Микроскопия влажных мазков вагинальных выделений покажет увеличенные воспалительные клетки и парабазальные эпителиальные клетки (смотрите таблицу) и вагинальная флора обычно не нормальная, с повышенным рН. Прикроватная диагностика основывается на присутствии повышенного числа лейкоцитов и парабазальных эпителиальных клеток. Рутинное применение вагинальных посевов не рекомендуется.

Лечение десквамативного воспалительного вагинита.

Рекомендуемые методы:
- Клиндамицин 2% крем интравагинально 1 раз в день на ночь в течение 1 - 3 недель. Рассмотрите поддерживающую терапию 1 или 2 раза в неделю в течение 2 - 6 месяцев.
- Местно гидрокортизон 300 - 500 мг интравагинально 1 раз в день на ночь в течение 3 недель. Рассмотрите поддерживающую терапию 1 или 2 раза в неделю в течение 2 - 6 месяцев.
- Местно клобетазол пропионат интравагинально 1 раз в день на ночь в течение недели (по продолжительности нет доказательных данных).

Дополнительное рекомендованное лечение (должно применяться в комбинации либо с клиндамицином, либо с одним из глюкокортикоидов):
- Флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю как поддерживающая терапия.
- Местно вагинальный эстроген 2 раза в неделю.

Метронидазол не эффективен при десквамативном воспалительном вагините, и поэтому при не успешном лечении пациенток с бактериальным вагинозом с применением метронидазола можно предположить наличие десквамативного воспалительного вагинита.

В клинической практике при тяжелых формах десквамативного воспалительного вагинита местное применение клиндамицина, часто в виде длительной поддерживающей терапии, является эффективным подходом к лечению. Поддерживающая терапия 1 раз в неделю широко применяется для снижения риска рецидивов или обострений.

Пациентки с десквамативным воспалительным вагинитом с выраженным парабазальноклеточным компонентом получат пользу от интравагинального применения эстрогенов в виде поддерживающей терапии. 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры