Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии (CHEST, сентябрь 2018)

В журнале CHEST 28 сентября 2018 г. опубликованы рекомендации American College of Chest Physicians по антитромботической терапии при мерцательной аритмии.

В данном документе жирным шрифтом со звездочкой выделены пункты, которые НЕ изменились с прошлой версии руководства.

Рекомендации:

1. Пациентам с мерцательной аритмией (МА), включая пациентов с пароксизмальной МА, риск инсульта должен быть оценен на основании факторов риска, вместо категоризации на группы низкого, умеренного/высокого риска. Рекомендуется применение шкалы CHA2DS2-VASc как простой клинически обоснованной шкалы риска инсульта, для изначального выявления пациентов с низким риском инсульта, которым не нужна антитромботическая терапия для профилактики инсульта и снижения смертности.

2. Последующий за данным изначальным шагом, пациентам с МА, включая пациентов с пароксизмальной МА, рекомендуется назначение профилактики инсульта пациентам с одним или более не связанных с полом факторов риска инсульта по CHA2DS2-VASc (баллы по шкале ≥ 1 у мужчин или ≥ 2 у женщин).

3. У всех пациентов с МА рекомендуется оценка риска кровотечения во время каждого визита и изначально должен фокусироваться на потенциально модифицируемых факторах риска кровотечения.

4. У всех пациентов с МА рекомендуется применение шкалы HAS-BLED для оценки модифицируемых факторов риска кровотечения. Пациенты с потенциально высоким риском (HAS-BLED ≥ 3 баллов) нуждаются в более частой и регулярной переоценке или контрольных осмотрах.

5. У пациентов получающих антагонисты витамина К (АВК) рекомендуется применение шкалы HAS-BLED для оценки риска кровотечения.

6. У пациентов с МА не рекомендуется изолированное применение антитромбоцитарной терапии (монотерапия, либо аспирин в комбинации с клопидогрелем) только для профилактики инсульта, вне зависимости от риска инсульта.

7. У пациентов, которые подходят для лечения пероральными антикоагулянтами, рекомендуется лечение с применением пероральных антикоагулянтов антагонистов невитамина К  (НОАК), чем применение АВК.

8. У пациентов которые принимают АВК и у которых постоянное низкое время поддержания МНО в границах целевого диапазона (ВМЦД) (например ВМЦД < 65%), рекомендуется принятие мероприятий для улучшения ВМЦД , либо смену прапарата на НОАК .

9. У пациентов с неспровоцированным кровотечением в анамнезе, либо с высоким риском кровотечения, рекомендуется применение апиксабана, эдоксабана, или дабигатран 110 мг (где имеется возможность), так как все указанные препараты продемонстрировали значительно меньший риск значительных кровотечений по сравнению с варфарином.

10. У пациентов с неклапанной МА при применении АВК рекомендуется целевой диапазон МНО 2,0 - 3,0, и обращать внимание на индивидуальный ВМЦД (в идеале ≥ 70%).

11. У пациентов с МА рекомендуется применение шкалы SAMe-TT2R2 для помощи в выявлении пациентов которые скорее всего хорошо пойдут на препарате АВК.

12. У пациентов с МА длительностью более 48 часов либо с неизвестной продолжительностью , которые идут на плановую электрическую или фармакологическую кардиоверсию, рекомендуется терапевтическая антикоагуляция с успешным применением АВК (МНО 2 - 3), либо НОАК с применением дабигатрана, ривароксабана, эдоксабана или апиксабана в течение как минимум 3 недели до каридоверсии, либо подход с применением трансэзофагеальной ЭХОКГ с сокращенной антикоагуляцией, чем без антикоагуляции.

13. После успешной кардиоверсии в синусовый ритм пациентов с МА длительностью более 48 часов либо с неизвестной продолжительностью, которые прошли плановую электрическую или фармакологическую кардиоверсию, рекомендуется терапевтическая антикоагуляция (с АВК или НОАК) в течение как минимум 4х недель после кардиоверсии, вне зависимости от исходного риска инсульта.

14. У пациентов у которых на трансэзофагеальной ЭХОКГ обнаруживается тромб ушка левого предсердия, была отложена кардиоверсия, продолжился прием перорального антикоагулянта дополнительные 4 - 12 недель для разрешения тромба или эндотелизации, рекомендуется чтобы решение о повторной трансэзофагеальной ЭХОКГ было индивидуализировано.

*15. У пациентов с задокументированной МА 48 часов или менее которые идут на плановую электрическую или фармакологическую кардиоверсию, рекомендуется начинать антикоагуляцию в момент поступления (низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин с применением полной дозы для лечения венозной тромбоэмболии) и выполнить кардиоверсию, вместо того чтобы откладывать кардиоверсию на 3 недели терапевтической антикоагуляции или подхода с применением трансэзофагеальной ЭХОКГ.

*16. У гемодинамически нестабильных пациентов с МА которые идут на срочную электрическую или фармакологическую кардиоверсию, рекомендуется после успешной кардиоверсии в синусовый ритм, назначить терапевтическую антикоагуляцию (с АВК или с хорошей приверженностью к терапии НОАК) в течение как минимум 4х недель, чем не назначить антикоагуляцию, вне зависимости от исходного риска инсульта.

*17. У гемодинамически нестабильных пациентов с МА которые идут на срочную электрическую или фармакологическую кардиоверсию, рекомендуется по возможности начинать парентеральную антикоагуляцию в терапевтической дозе до кардиоверсии , но инициация антикоагуляции на должно задерживать любые неотложные вмешательства.

*18. У гемодинамически нестабильных пациентов с МА которые прошли срочную электрическую или фармакологическую кардиоверсию с успешной конверсией в синусовый ритм, рекомендуется терапевтическая антикоагуляция в течение как минимум 4х недель после успешной кардиоверсии в синусовый ритм, чем не применение антикоагуляции, вне зависимости от исходного риска инсульта.

*19. У пациентов с трепетанием предсердий, которые проходят плановую или срочную электрическую или фармакологическую кардиоверсию, рекомендуется применение такого же подхода к тромбопрофилактике, как и у пациентов с МА получающих кардиоверсию.

20. У пациентов с МА поступающих с острым коронарным синдромом и/или получающих чрескожное коронарное вмешательство/стентирование, рекомендуется оценка риска инсульта с использованием шкалы CHA2DS2-VASc score.

21. У пациентов с МА поступающих с острым коронарным синдромом и/или получающих чрескожное коронарное вмешательство/стентирование, рекомендуется обращать внимание на модифицируемые факторы риска кровотечения при каждом контакте с пациентом, и оценивать риск кровотечения с применением шкалы HAS-BLED.

22. У пациентов с МА получающих плановое чрескожное коронарное вмешательство/стентирование и которым требуется пероральный антикоагулянт, в ситуациях с низким риском кровотечения (по шкале HAS-BLED 0 - 2 балла) относительно риска рецидивного острого коронарного синдрома и/или тромбоза стента, рекомендуется тройная терапия в течение 1 - 3 месяцев, затем двойная терапия с пероральным антикоагулянтом плюс одним видом антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) до достижения 12ти месяцев, а затем может быть применена монотерапия с пероральным антикоагулянтом.

23. У пациентов с МА получающих плановое чрескожное коронарное вмешательство/стентирование и которым требуется пероральный антикоагулянт, в ситуациях с высоким риском кровотечения (по шкале HAS-BLED ≥ 3 баллов), рекомендуется тройная терапия в течение 1го месяца, затем двойная терапия с пероральным антикоагулянтом плюс одним видом антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) в течение 6ти месяцев, а затем может быть применена монотерапия с пероральным антикоагулянтом.

24. У пациентов с МА получающих плановое чрескожное коронарное вмешательство/стентирование и которым требуется пероральный антикоагулянт, в ситуациях с необычно высоким риском кровотечения и с относительно низким риском тромбоза, рекомендуется применение перорального антикоагулянта плюс один вид антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) в течение 6ти месяцев, а затем может быть применена монотерапия с пероральным антикоагулянтом.

25. У пациентов с МА, которым требуется пероральный антикоагулянт, и которые поступают с острым коронарным синдромом и идут на чрескожное коронарное вмешательство/стентирование, в ситуациях с низким риском кровотечения (по шкале HAS-BLED 0 - 2 балла) относительно риска острого коронарного синдрома или тромбоза стента, рекомендуется тройная терапия в течение 6 месяцев, затем двойная терапия с пероральным антикоагулянтом плюс одним видом антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) до достижения 12ти месяцев, а затем может быть применена монотерапия с пероральным антикоагулянтом.

26. У пациентов с МА, которым требуется пероральный антикоагулянт, и которые поступают с острым коронарным синдромом и идут на чрескожное коронарное вмешательство/стентирование, в ситуациях с высоким риском кровотечения (по шкале HAS-BLED ≥ 3 баллов), рекомендуется тройная терапия в течение 1 - 3 месяцев, затем двойная терапия с пероральным антикоагулянтом плюс одним видом антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) вплоть до достижения 12ти месяцев, а затем может быть применена монотерапия с пероральным антикоагулянтом.

27. У пациентов с МА, которым требуется пероральный антикоагулянт, и которые поступают с острым коронарным синдромом и идут на чрескожное коронарное вмешательство/стентирование, в ситуациях с необычно высоким риском кровотечения и с относительно низким риском тромбоза, рекомендуется применение перорального антикоагулянта плюс один вид антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) в течение 6 - 9 месяцев, а затем может быть применена монотерапия с пероральным антикоагулянтом.

28. У пациентов с МА с острым коронарным синдромом или идущих на чрескожное коронарное вмешательство, которым рекомендуется пероральная антикоагуляция, рекомендуется применение АВК с ВМЦД > 65 - 70% (МНО 2,0 - 3,0), либо применение НОАК в дозе одобренной для профилактики инсульта у пациентов с МА.

29. У пациентов с МА, которые одновременно применяют аспирин с НОАК, рекомендуется применение аспирина в дозе 75 - 100 мг один раз в день одновременно с применением ингибитора протонной помпы для снижения желудочно-кишечного кровотечения.

30. У пациентов с МА, которые одновременно применяют ингибитор P2Y12 с пероральным антикоагулянтом, рекомендуется применение клопидогрела.

*31. У пациентов с МА и стабильной коронарной болезнью сердца (например без острого коронарного синдрома в течение предыдущего года), которые согласны на пероральную антикоагуляцию, рекомендуется либо изолированный НОАК, либо изолированный АВК с откоррегированной дозой (целевое МНО 2,0 - 3,0), чем комбинация перорального антикоагулянта и аспирина.

32. У пациентов с МА, у которых планируется катетерная абляция или имплантация сердечного электронного устройства, рекомендуется выполнение процедуры при непрерывном приеме АВК с МНО в терапевтическом диапазоне, дабигатране или ривароксабане.

33. У пациентов у которых восстановился синусовый ритм, рекомендуется чтобы длительная антикоагуляция была основана на профиле риска тромбоэмболии CHA2DS2-VASc, вне зависимости от того, достигнут ли был синусовый ритм путем абляции, кардиоверсии (даже спонтанной), либо другим способом.

34. У пациентов с МА с острым ишемическим инсультом, рекомендуется не применять очень раннюю антикоагуляцию (< 48 часов) гепариноидами или АВК.

35. У пациентов с МА с острым инсультом, без противопоказаний, рекомендуется длительное применение пероральной антикоагуляции как вторичная профилактика.

36. У пациентов с МА с острым ишемическим инсультом, рекомендуется чтобы пероральная антикоагуляция обычно начиналась в течение 2х недель после острого ишемического инсульта, но оптимальное время в течение этого периода не известно.

37. У пациентов с МА и с высоким риском ишемического инсульта, рекомендуется антикоагуляция с применением НОАК после острого спонтанного внутричерепного кровоизлияния (которое включает субдуральное, субарахноидальное и интрацеребральное кровоизлияние) после тщательного рассмотрения рисков и пользы.

38. У пациентов переживших внутричерепное кровоизлияние и с высоким риском рецидивного внутричерепного кровоизлияния (например пациенты с вероятной церебральной амилоидной ангиопатией), рекомендуется окклюзия ушка левого предсердия.

39. У пациентов с МА и со стенозом сонной артерии с симптомами (> 50%), рекомендуется каротидная реваскуляризация с эндартерэктомией, либо стентирование в дополнение к пероральному антикоагулянту по показаниям.

40. У пациентов с МА и со стенозом сонной артерии, пролеченным реваскуляризацией, рекомендуется терапия пероральным антикоагулянтом без длительной антитромбоцитарной терапии.

41. У пациентов которые поступают с клинически задокументированным эпизодом МА (12ти канальная ЭКГ или другим способом, например внешним устройством с валидированной детекцией ритма), рекомендуется, чтобы наличие или отсутствие симптомов не влияло на процесс принятия решения касательно необходимости в антикоагуляции на основании стратификации риска.

42. В случаях предсердных эпизодов высокой частоты (atrial high-rate episodes), обнаруживаемых сердечными имплантируемыми электрическими устройствами, с продолжительностью как минимум 5 минут, рекомендуется проведение прямого анализа ЭКГ соответствующего предсердному эпизоду высокой частоты, для исключения артефактов и других причин ненадлежащей детекции предсердных тахиаритмий или МА.

43. У пациентов с МА, рекомендуется назначение перорального антикоагулянта путем индивидуализированной клинической оценки с учетом общей продолжительности предсердных эпизодов высокой частоты (измеряемых часами , а не минутами) и в особенности наличие предсердных эпизодов высокой частоты  > 24 часов, индивидуального риска инсульта (с применением шкалы CHA2DS2-VASc), прогнозируемый риск/пользу от пероральной антикоагуляции и информированных предпочтениях пациента.

44. У пациентов с трепетанием предсердий, рекомендуется чтобы решения по антитромботической терапии следовали тем же основанным на риске рекомендациям, что и у пациентов с МА.

45. У женщин получающих пероральный антикоагулянт для профилактики инсульта/тромбоэмболии и которые беременеют, рекомендуется отменить АВК между 6 и 12 неделями, и заменить на низкомолекулярный гепарин 2 раза в день (с коррекцией дозы согласно весу и нацеливать на уровень анти-Ха в 0,8 - 1,2 Ед/мл через 4 - 6 часов после дозы препарата), особенно у пациенток которым требуется доза варфарина > 5 мг в день (либо фенпрокумон > 3 мг в день или аценокумарол > 2 мг в день). После 12 недель беременности можно заменить низкомолекулярный гепарин на АВК до 36 недель беременности (либо как альтернатива оставить низкомолекулярный гепарин между 12 и 36 неделями). С 36 недели заменить АВК на низкомолекулярный гепарин до 24 часов перед родами или кесаревым сечением.

46. Женщины которые длительно получают АВК и пытаются забеременеть, рекомендуется частое выполнение теста на беременность и применять низкомолекулярный гепарин вместо АВК при достижении беременности, чем сменить на низкомолекулярный гепарин во время попыток забеременеть.

47. У беременных женщин рекомендуется избегать применения НОАК.

48. Женщины с лактацией которые применяют варфарин, аценокумарол или нефракционированный гепарин, и которые желают кормить грудью, рекомендуется продолжение применения варфарина, аценокумарола, низкомолекулярного гепарина или нефракционированного гепарина.

49. Для кормящих грудью женщин рекомендуется альтернативные антикоагулянты, чем НОАК.

50. У пациентов с легкой хронической болезнью почек (стадия II, клиренс креатинина 60 - 89 мл/мин), рекомендуется чтобы принятие решение по пероральным антикоагулянтам и рекомендации по лечению совпадали с таковыми у пациентов без хронической болезни почек.

51. У пациентов с умеренной хронической болезнью почек (стадия III, клиренс креатинина 30 - 59 мл/мин), рекомендуется пероральная антикоагуляция у пациентов с CHA2DS2-VASc ≥ 2 с откорегированным согласно инструкции НОАК, либо АВК с коррекцией дозы.

52. У пациентов с тяжелой бездиализной хронической болезнью почек (стадия IV, клиренс креатинина 15 - 30), рекомендуется применение АВК и отдельных НОАК (ривароксабан 15 мг один раз в день, апиксабан 2,5 мг два раза в день, эдоксабан 30 мг один раз в день, и дабигатран (только в США) в дозе 75 мг два раза в день) с осторожностью на основании фармакокинетических данных.

53. В терминальной стадии болезни почек (клиренс креатинина < 15, либо на диализе), рекомендуется индивидуализированное принятие решения.

54. В терминальной стадии болезни почек (клиренс креатинина < 15, либо на диализе), рекомендуется применение хорошо контролированного АВК с ВМЦД > 65 - 70%.

55. У пациентов с МА с высоким риском ишемического инсульта, у которых имеются абсолютные противопоказания к применению пероральных антикоагулянтов, рекомендуется выполнение окклюзии ушка левого предсердия.

56. У пациентов с МА с риском ишемического инсульта, проходящих кардиологическую операцию, рекомендуется хирургическое выключение ушка левого предсердия для профилактики инсульта, но необходимость в длительной пероральной антикоагуляции остается неизменной.

57. У пациентов с МА принимающих варфарин без высокого риска тромбоэмболии, либо при отсутствии искусственного клапана, рекомендуется предоперационное лечение без мост-терапии.

58. У пациентов с МА на антитромботической профилактике с применением варфарина и с высоким риском тромбоэмболии, либо с искусственным клапаном, рекомендуется предоперационное лечение с мост-терапией.

59. У пациентов с МА на антитромботической профилактике с применением НОАК, рекомендуется предоперационное лечение без мост-терапии.

60. У пациентов с МА, которые до этого отказывались от пероральной антикоагуляции, рекомендуется усиленные образовательные сеансы при каждом контакте с пациентом и с повторным принятием решений по лечению пероральным антикоагулянтом.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры