Обновлены Рекомендации по ЭКГ-мониторингу в условиях стационара (American Heart Association, октябрь 2017)

Рекомендации:

1) Мониторинг на аритмии должен быть начат безотлагательно в ранних фазах обследования и лечения пациентов со средним-высоким риском острого коронарного синдрома и у пациентов с задокументированным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и должен продолжаться без перерывов ≥ 24-48 часов (либо до исключения; при негативных биомаркерах).

Непрерывный мониторинг на ишемию является резонным с применением 12-канального ЭКГ безотлагательно в ранних фазах обследования и лечения пациентов со средним-высоким риском острого коронарного синдрома и у пациентов с задокументированным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и должен продолжаться без перерывов ≥ 24-48 часов (либо до исключения; при негативных биомаркерах или успешной реваскуляризации).

2) Мониторинг на аритмии должен быть начат сразу при поступлении с инфарктом миокарда и должен продолжаться без перерывов ≥ 12-24 часов после реперфузии (чрескожное коронарное вмешательство или тромболитическая терапия).

Можно рассмотреть мониторинг на ишемию при поступлении с инфарктом миокарда и должен продолжаться без перерывов ≥ 12-24 часов после реперфузии (чрескожное коронарное вмешательство или тромболитическая терапия).

3) Мониторинг на аритмии должен быть начат сразу после инфаркта миокарда без реперфузии или реваскуляризации и должен продолжаться без перерывов ≥ 24-48 часов и до того момента, когда не будет данных за продолжающуюся модифицируемую ишемию, либо гемодинамическую или электрическую нестабильность.

Непрерывный мониторинг на ишемию в течение ≥ 24-48 часов является резонным у пациентов с продолжающейся или нелеченной ишемией миокарда или инфаркте, и должен продолжаться до того момента, когда не будет данных за продолжающуюся модифицируемую ишемию, либо гемодинамическую или электрическую нестабильность.

4) Мониторинг на аритмии, включая мониторинг интервала QT, показан у пациентов, получающих лечение с целевым температурным ведением.

Решение по мониторингу на ишемию должен основываться на предполагаемой причине остановки сердца.

5) Мониторинг на аритмии у пациентов с вазоспастической стенокардией должен проводиться до купирования симптомов.

Мониторинг на ишемию может быть полезен у пациентов с вазоспастической стенокардией до установления диагноза и купирования симптомов.

6) Рекомендуется проведение мониторинга на аритмии у пациентов с левожелудочковым верхушечным раздуванием до купирования соответствующих симптомов. Можно рассмотреть мониторинг на ишемию до купирования симптомов.

7) Мониторинг на аритмии показан у пациентов с ново-диагностированным критическим стенозом левой коронарной артерии, либо его эквивалентом, во время ожидания реваскуляризации. Мониторинг на ишемию является резонным у пациентов с ново-диагностированным критическим стенозом левой коронарной артерии, либо его эквивалентом, во время ожидания реваскуляризации.

8) После не срочного чрескожного коронарного вмешательства с осложнениями или неоптимальными результатами, будет резонным проводить мониторинг на аритмии, начав сразу после и продолжая в течение ≥ 24 часов или до купирования осложнений.

После не срочного чрескожного коронарного вмешательства с осложнениями или неоптимальными результатами, будет резонным проводить мониторинг на ишемию, начав сразу после и продолжая в течение ≥ 24 часов или до купирования осложнений.

9) При отсутствии осложнений у пациентов после не срочного чрескожного коронарного вмешательства проведение мониторинга на ишемию или аритмии после извлечения феморального проводника вряд ли принесет пользу и поэтому не рекомендуется.

10) При отсутствии осложнений, проведение непрерывного ЭКГ мониторинга (за пределы мониторинга, проводимого непосредственно в месте проведения процедуры) после рутинной ангиографии не показано у пациентов с низким риском.

11) Проведение непрерывного мониторинга на аритмии и изменения сегмента ST не дает пользы и не показаны у пациентов с симптомами, предполагающими острый коронарный синдром с низким риском, либо если симптомы не связаны с сердцем.

12) У пациентов с операцией на открытом сердце без осложнений, рекомендуется мониторинг на аритмии в течение минимум 48-72 часов после операции.

У пациентов с высоким риском мерцательной аритмии, рекомендуется мониторинг на аритмии после операции в течение всего периода нахождения в отделении реанимации.

Мониторинг на ишемию является резонным интраоперационно.

Можно рассмотреть мониторинг на ишемию в непосредственном послеоперационном периоде для обнаружения продолжающейся или новой ишемии у интубированных пациентов с седацией, а также у пациентов в ранней восстановительной фазе, у которых могут быть трудности в распознавании новой или продолжающейся ишемии.

13) У пациентов с гемодинамической нестабильностью со срочной потребностью в механической циркуляторной поддержке, показан непрерывный мониторинг на аритмии.

14) Мониторинг на аритмии показан у пациентов в послеоперационном периоде после имплантации вспомогательной желудочковой системы.

15) Мониторинг на аритмии может быть полезен у пациентов со вспомогательной желудочковой системой, госпитализированных по поводу не кардиологических проблем, но возможно не потребуется при всех обстоятельствах, если может быть обеспечено надлежащее ведение вспомогательной желудочковой системы.

16) Не рекомендуется проведение мониторинга на аритмии у пациентов со вспомогательной желудочковой системой, госпитализированных в реабилитационное учреждение, где имеется возможность базисного ведения вспомогательной желудочковой системы.

17) После транскатетерной замены аортального клапана рекомендуется проведение мониторинга на аритмии как минимум в течение 3х дней после процедуры.

Более длительный период мониторинга может быть полезен у пациентов, проходящих процедуру транскатетерной замены аортального клапана, особенно у пациентов с пери-процедуральными нарушениями проводимости.

18) Все пациенты, получающие транскатетерные вмешательства, требуют мониторинг на аритмии после процедуры. Длительность мониторинга варьирует в зависимости от процедуры, применяемого устройства и факторов пациента.

19) Пациенты, которые ожидают процедуру имплантации кардиовертера-дефибриллятора, требуют мониторинг на аритмии до получения такого кардиовертера-дефибриллятора. Пациенты после остановки сердца, связанного с преходящей и обратимой причиной, требуют мониторинг на аритмии до разрешения проблемы.

После имплантации, если продолжается лечение (например препаратами, абляция), необходимо продолжать мониторинг до достижения адекватного подавления аритмии.

20) Желудочковая экстрасистолия и неустойчивая желудочковая тахикардия не являются жизне-угрожающими и при отсутствии других показаний для мониторинга в стационаре, можно рассмотреть мониторинг на аритмии, но этого не требуется.

21) Пациенты, госпитализированные с нововыявленными или рецидивирующими предсердными тахиаритмиями, включая мерцательную аритмию, требуют мониторинг на аритмии на время обследований и на время подбора соответствующей терапии.

Пациенты с гемодинамически нестабильными предсердными аритмиями или при наличии симптомов, требуют мониторинг на аритмии до наступления гемодинамической стабильности.

Если необходим контроль ритма в условиях стационара, то мониторинг на аритмии будет полезен в ведении пациента и может способствовать необходимой терапии.

22) Рекомендуется мониторинг на аритмии в начале применения дофетилида. Если принято решение по началу лечения соталолом, флекаинидом и пропафеноном в условиях стационара, рекомендуется мониторинг на аритмии. Также рекомендуется мониторинг на аритмии при начале лечения амиодароном и дронедароном в условиях стационара.

23) Пациенты с известной постоянной мерцательной аритмией не нуждаются в постоянном мониторинге, когда было определено, что имеется адекватный контроль ритма.

Мониторинг на аритмии является резонным у пациентов с хронической мерцательной аритмией, если другое заболевание может иметь эффект на частоту сокращений желудочков (например, влияет на автономность, либо приводит к невозможности приема препаратов), либо если ЧСС может иметь эффект на клиническую стабильность.

24) Необходим мониторинг на аритмии у пациентов с брадикардией с симптомами, таким как синкопе.

Мониторинг на аритмии может быть полезен у пациентов при начале приема отрицательных хронотропных препаратов, у которых возможно ухудшение исходной синусовой брадикардии.

Не рекомендуется мониторинг на аритмии при бессимптомной, гемодинамически стабильной брадикардии.

25) У пациентов с АВ блокадой 2 -3 степени с симптомами любой анатомической локализации необходим мониторинг на аритмии.

У пациентов с АВ блокадой 2 -3 степени без симптомов, вызванной поражением дистальных отделов проводящей системы необходим мониторинг на аритмии.

У пациентов с АВ блокадой 3 степени необходим мониторинг на аритмии.

Бессимптомные пациенты с АВ-блокадой Венкебаха, а также пациенты с преходящей АВ блокадой любой степени вагусной этиологии не получат пользы от мониторинга на аритмии.

26) Гемодинамически нестабильные пациенты с врожденными или генетическими синдромами аритмий требуют мониторинг на аритмии до проведения соответствующей терапии.

27) Мониторинг на аритмии показан пациентам с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта с быстрым проведением по дополнительным путям до проведения терапии антиаритмическими препаратами или абляции.

28) Мониторинг на аритмии и мониторинг интервала QT показан у нестабильных пациентов с врожденным удлиненным интервалом QT до стабилизации желудочковых аритмий, коррекции осложняющих заболеваний и метаболических нарушений и возврата интервала QT к исходному уровню.

29) Мониторинг на аритмии в течение как минимум 24 часов рекомендуется у тех пациентов, которых госпитализировали по поводу синкопе с подозрением на кардиологическую этиологию.

30) Пациенты с абляцией без осложнений по поводу наджелудочковой тахикардии (например без преходящей АВ блокады), могут быть сняты с мониторинга на аритмии после короткого периода наблюдения в месте проведения процедуры. Можно рассмотреть дополнительный мониторинг на аритмии  после процедуры.

31) Пациенты с более серьезными сопутствующими заболеваниями (например запущенная сердечная недостаточность) или которые проходят комплексную абляцию (например изоляцию легочных вен при мерцательной артимии), требуют мониторинг на аритмии в течение 12-24 часов после процедуры.

32) Пациенты, которые проходят АВ узловую абляцию и у которых регистрировались длительные эпизоды непрерывной тахикардии, и пациенты с хронической мерцательной артимией, которые проходят АВ узловую абляцию с одновременной имплантацией пейсмейкера, требуют мониторинг на аритмии в течение 12-24 часов после абляции.

33) Рекомендуется мониторинг на аритмии до того момента, когда чрезскожный пейсинг больше не требуется и когда устройство убрали, либо заменили на постоянное устройство.

34) Все пациенты со стандартным временным трансвенозным пейсингом требуют мониторинг на аритмии до того момента, когда пейсинг больше не требуется, либо заменен на постоянное устройство.

35) Будет резонным проведение мониторинга на аритмии в течение 24 часов всем пациентам с полу-постоянным трансвенозным пейсингом.

После первых 24 часов у пациентов низкого риска, можно рассмотреть мониторинг на аритмии, если пациента не выписывают домой или в специализированный дом для престарелых.

36) Пациенты, у которых отсутствует устойчивый внутренний гемодинамически стабильный сердечный ритм, рассматриваются как зависимые от пейсмейкера, и им рекомендуется мониторинг на аритмии в течение 12-24 часов после имплантации устройства.

Пациенты, которые не зависят от пейсмейкера, мониторинг на аритмии в течение 12-24 часов после имплантации может  быть резонным, так как обнаружение осложнений позволит ранние вмешательства, такие как изменение настроек или ревизию электродов.

37) Мониторинг на аритмии может быть резонным при замене генератора.

38) Рекомендуется мониторинг на аритмии у пациентов, которым потребовалась госпитализация после разряда имплантированного кардиовертер-дефибриллятора в течение всего периода госпитализации до окончания лечения провоцирующего фактора.

39) При госпитализации пациента с имплантированным устройством по другим причинам не рекомендуется проведение мониторинга на аритмии, если только нет других показаний для мониторинга. Также не рекомендуется мониторинг на аритмии у пациентов с носимыми дефибрилляторами, которые госпитализированы по некардиологическим причинам.

40) Ввиду риска желудочковых аритмий и новой мерцательной аритмии, рекомендуется мониторинг на аритмии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью до окончания лечения провоцирующего события ( например, перегрузка объемом, ишемия, анемия, прогрессирующая желудочковая, респираторная или почечная недостаточность, гипертония, обострение сопутствующих заболеваний, новая мерцательная аритмия, или инфекции).

Ввиду потенциального риска новой ишемии, может быть резонным мониторинг на ишемию, но только если подозревается ишемическая этиология и при возможности оценки сегмента ST.

41) Мониторинг на аритмии может быть полезен у пациентов с инфекционным эндокардитом до момента, когда пациент клинически стабилен.

42) Мониторинг на аритмии может быть резонным у пациентов, получающих седацию с сохранением сознания, и должен продолжаться до тех пор, пока пациент не пробудился, доступен контакту и гемодинамически стабилен.

43) Рутинный мониторинг на аритмии после некардиологических операций не показан у пациентов без симптомов.

44) Мониторинг на аритмии будет резонным у пациентов после некардиологических торакальных операций, таких как резекция легких, с целью идентифицирования мерцательной аритмии в первые 2-3 дня после операции. Более длительный мониторинг на аритмии может быть полезен у пациентов с множественными факторами риска по мерцательной аритмии после значительных некардиологических торакальных операций.

45) Рекомендуется мониторинг на аритмии у пациентов с инсультом в течение 24-48 часов после госпитализации. Более длительный мониторинг может быть полезен при криптогенном инсульте для выявления перемежающейся мерцательной аритмии и бессимптомным быстрым вентрикулярным ответом.

46) Можно рассмотреть мониторинг сегмента ST на ишемию только у пациентов с острым инсультом с повышенным риском сердечных событий, у которых возможна оценка сегмента ST.

47) Рекомендуется мониторинг на аритмии у пациентов с умеренным и тяжелым дисбалансом калия и магния.

48) При передозировке препаратов и наркотических веществ показан мониторинг на аритмии до того как пройдет эффект данных веществ и пациент клинически стабилен.

49) Эффективность мониторинга на аритмии у всех госпитализированных пациентов с хроническим гемодиализом точно не установлена.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.