Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению инфекционной диареи (Clinical Infectious Diseases, октябрь 2017)

В журнале Clinical Infectious Diseases 19 октября 2017 г. опубликовано Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению инфекционной диареи, подготовленное Американским обществом специалистов по инфекционным болезням.

Рекомендации:

I) У пациентов с диареей, какие клинические, демографические или эпидемиологические признаки влияют на диагностику и лечение? (смотрите таблицы 1 - 3):

1) У пациентов с диареей необходимо собрать тщательный клинический и контактный анамнез, при любых обстоятельствах, включая когда имеет место подобная болезнь у других.

2) Пациенты с диареей, которые работают либо посещают детские центры, дома престарелых, учреждения здравоохранения, места питания, или места отдыха (например бассейны или озера для купания), должны следовать юридическим процедурам контроля инфекций и подачи докладных о вспышке болезней.

II) У пациентов с лихорадкой или диареей с кровью, какие клинические, демографические или эпидемиологические признаки влияют на диагностику и лечение? (смотрите таблицы 1 - 3):

3) Пациенты с лихорадкой или диареей с кровью должны быть обследованы на энтеропатогены, при которых назначение антимикробных препаратов может дать клиническую пользу, включая подвиды Salmonella enterica, Shigella и Campylobacter.

4) Необходимо рассматривать возможность брюшного тифа у пациентов с лихорадкой (с или без диареи) с анамнезом посещений географических областей с наличием там эндемичных патогенов, или употребляли пищу, приготовленную людьми с недавней экспозицией в эндемичной зоне, либо если имеется лабораторный доступ к подвидам Salmonella enterica серовар Typhi (в данном документе указана как Salmonella Typhi)  и серовар Paratyphi (в данном документе указана как Salmonella Paratyphi).

III) Какие клинические, демографические или эпидемиологические признаки связаны с осложнениями или тяжелым заболеванием? (смотрите таблицы 2 и 3):

5) Пациенты всех возрастов с острой диареей должны быть оценены на обезвоживание, которое повышает риск жизне-угрожающего заболевания и смерти, особенно у детей и пожилых.

6) Когда клинический или эпидемиологический анамнез предполагает возможность наличия микроба, продуцирующего Шига-токсин, необходимо применить диагностический подход с выявлением Шига-токсина (или генов, которые кодируют Шига-токсин) и различить в стуле Escherichia coli O157:H7 от других видов Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин. При наличии методов диагностики, можно применить подход для различения между Шига-токсином 1 и Шига-токсином 2, который обычно более сильнодействующий. В дополнение, Shigella dysenteriae тип 1 и реже другие виды патогенов могут продуцировать Шига-токсин и должны рассматриваться как причина гемолитико-уремического синдрома, особенно у людей с недавним международным путешествием, либо с контактом с таким человеком.

7) Врачу необходимо обследовать пациента на пост-инфекционные и внекишечные проявления, связанные с кишечной инфекцией.

IV) Какие микробы необходимо предполагать у людей с диарейным заболеванием, и какие диагностические тесты будут способствовать идентификации микроба или помогут в расследовании вспышек?

8) Необходимо провести тестирование стула на Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile , и Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин, у людей с диареей и лихорадкой, стулом с кровью или слизью, сильными спазмами в животе или с выраженной болью в животе, либо с признаками сепсиса. Стул с кровью не является чертой инфекции C. difficile. Escherichia coli O157 должны быть обследована путем посевов, а не-O157 Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин должна выявляться путем теста на Шига-токсин либо путем геномного анализа. Для скрининга на Escherichia coli O157:H7 рекомендуется применение агара МакКонки с сорбитом или подходящий альтернативный хромогенный агар. Для обнаружения других серотипов Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин необходимо применение методов обнаружения Шига-токсина.

9) Необходимо выполнить посев крови у грудничков в возрасте < 3 месяцев, у пациентов любого возраста с признаками септицемии, либо при подозрении на брюшной тиф, у пациентов с подавлением иммунитета, у пациентов с заболеваниями с высоким риском таких как гемолитическая анемия, а также у пациентов, которые посещали, либо контактировали с людьми, которые посещали эндемичные зоны по брюшному тифу, и у которых имеется лихорадка неясной этиологии.

10) Необходимо тестирование стула после четко выявленных обстоятельств (см. таблицу 2) на Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, и Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин у пациентов с симптомами.

Особенно:
а) Тест на Yersinia enterocolitica у пациентов с персистирующими болями в животе (особенно у детей школьного возраста с болями в правой подвздошной области, похожими на боль при аппендиците, у которых может быть мезентериальный аденит) и у пациентов с лихорадкой с эпид. риском на иерсиниоз, включая грудничков с прямым или непрямым контактом с сырой или недоваренной свининой.
б) В дополнение, тест на подвиды Vibrio у пациентов со стулом в виде рисового отвара большого объема, либо с анамнезом употребления соленой или солончаковой (солоноватая) воды, употребления сырых или недоваренных моллюсков, либо посещение эндемичных по холере регионов за 3 дня до начала диареи.

11) При возможной вспышке диарейной болезни (например много людей с диареей, которые употребляли одну и туже еду, либо резкий рост случаев с диареей) необходимо рассмтривать более широкий диапазон бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов вне зависимости от наличия лихорадки, стула с кровью или слизью, или других маркеров более тяжелого заболевания. Выбор патогенов для тестирования должен основываться на комбинации риск факторов пациента и эпидемиологических риск факторов и в идеале с координированием со специалистами общественного здравоохранения.

12) У пациентов с подавлением иммунитета и с диареей для тестирования стула методом посева, тестов на вирусы и на паразиты, рекомендуется рассматривать широкий лист дифференциальной диагностики, особенно у пациентов с умеренными и тяжелыми первичными или вторичными иммунодефицитами. У пациентов со СПИД и с персистирующей диареей необходимо дополнительное тестирование и на другие микробы, включая, но не ограничиваясь, Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacterium avium и цитомегаловирус.

13) Не рекомендуется проведение тестов у большинства пациентов с неосложненной диареей путешественников, если нет показаний для лечения. При наличии диареи путешественников 14 дней и более, необходимо проведение тестирования на кишечные паразитарные инфекции. Необходимо тестирование на C. difficile у путешественников, которые принимали противомикробные препараты в предшествующие 8 - 12 недель. В дополнение, необходимо рассмотреть возможность заболеваний ЖКТ включая воспалительные заболевания кишечника и пост-инфекционный синдром раздраженного кишечника.

14) При интерпретации результатов мультипатогенных тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, необходимо учитывать клинику, так как данные тесты обнаруживают ДНК и не обязательно живые микробы.

15) Все пробы, результаты которых положительны на бактериальные патогены путем без-посевных методов диагностики, таких как молекулярные тесты на основе антигенов (кишечная панель тестов) и при которых запрашивается, либо требуется минздравом изолированное тестирование, должны быть выполнены посевы в клинической или эпид. лаборатории, чтобы выявить и расследовать вспышки одного и того же микроба. Также посевы могут потребоваться в ситуациях, когда результаты теста на чувствительность к антимикробным препаратам могут повлиять на лечение или на реакцию минздрава.

16) Пробы от пациентов, связанных со вспышкой кишечного заболевания, должны быть протестированы на кишечные патогены согласно разнарядке минздрава.

V) Какие диагностические тесты должны проводиться при подозрении на брюшной тиф или бактериемии?

17) Необходимо выполнение без-посевных методов диагностики, включая панель мультиплексной молекулярной диагностики стула и крови, и при наличии показаний, выполнение тестов на основе посевов при подозрении на брюшной тиф (диарея нетипична) или диареи с бактериемией. В дополнение, посев костного мозга (особенно ценно если уже введены антимикробные препараты), стула, дуоденальной жидкости и мочи могут быть полезны для обнаружения брюшного тифа. Нельзя применять серологические тесты для диагностики брюшного тифа.

VI) Когда необходимо проведение теста на Clostridium difficile ?

18) Можно рассмотреть тестирование на Clostridium difficile у пациентов в возрасте > 2х лет с анамнезом диареи после применения антимикробных препаратов у пациентов с госпитальной диареей. Можно рассмотреть тестирование на Clostridium difficile у пациентов с персистирующей диареей без причины и без факторов риска. Рекомендуется единичный забор диарейного стула для обнаружения токсина или обнаружения токсигенного штамма Clostridium difficile (например тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот). Многократные тесты не увеличивают вероятность обнаружения.

VII) Забор какого образца является оптимальным (например стул, ректальный мазок, кровь) для максимальной детекции бактериальных, вирусных или простейших микроорганизмов (для посевов, иммуноанализа и молекулярного тестирования)? (см. таблицу 9).

19) Оптимальным образцом для лабораторной диагностики  инфекционной диареи является диарейный стул (например заполнение контейнера). Для обнаружения бактериальной инфекции при невозможности своевременного сбора диарейного стула, можно использовать ректальный мазок. Молекулярные тесты обычно более чувствительны и менее зависимы от качества собранного материала (чем посевы). Для обнаружения вирусов и простейших и токсина Clostridium difficile, предпочтителен свежий стул.

VIII) Какова клиническая значимость лейкоцитов в кале или фекального лактоферрина или кальпротектина у пациентов с острой диареей?

20) Нельзя использовать тест на лейкоциты в кале или обраружение фекального лактоферрина для установления причины острой инфекционной диареи. Нет достаточных данных, чтобы дать рекомендации по поводу измерения фекального кальпротектина у пациентов с острой инфекционной диареей.

IX) В каких клинических ситуациях необходимо проведение немикробиологических диагностических тестов (например методов визуализации, биохимических анализов, общий анализ крови и серологические тесты)?

21) Не рекомендуется применение серологических тестов для установления этиологии инфекционной диареи или брюшного тифа, но могут быть рассмотрены у пациентов с пост-диарейным гемолитико-уремическим синдромом, у которых посев стула не выявил микроорганизм, продуцирующий Шига-токсин.

22) Подсчет лейкоцитов и лейкоформулы периферический крови и серологические тесты не должны использоваться для установления причины диареи, но могут быть полезны в клиническом ведении.

23) Рекомендуется частый мониторинг гемоглобина и тромбоцитов, электролитов, азота мочевины крови и креатинина для выявления нарушений гематологических и почечных функций, которые являются ранними проявлениями гемолитико-уремического синдрома и предшествуют повреждению почек у пациентов с диагностированной Escherichia coli O157, либо инфекцией других видов Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин (особенно Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин 2, либо связанных с диареей с кровью). При подозрении на гемолитико-уремический синдром необходимо выполнение мазка периферической крови для обнаружения наличия фрагментированных эритроцитов.

24) Необходимо рассмотреть возможность эндоскопических или проктоскопических методов обследования у пациентов с персистирующей, необъяснимой диареей, и со СПИД, у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, а также у пациентов с острой диареей с колитом или проктитом, и у пациентов с персистирующей диареей и которые практикуют анальный вид половых связей. Можно рассмотреть возможность забора дуоденального аспирата у определенных пациентов для установления диагноза при подозрении на Giardia , Strongyloides , Cystoisospora , или инфекции микроспоридии.

25) Можно рассмотреть возможность применения методов визуализации (например УЗИ, КТ или МРТ) для диагностики аортита, микотической аневризмы, симптомов и признаков перитонита, свободного воздуха в брюшной полости, токсический мегаколон, либо внесосудистые очаги инфекции у пожилых с инвазивной Salmonella enterica или Yersinia при продолжающейся лихорадке или бактериемии несмотря на адекватную антимикробную терапию, или если у пациента имеется сопутствующий атеросклероз или недавно появившаяся боль в грудной клетке, в спине или боль в животе.

X) Какие необходимы контрольные тесты стула или другие тесты у пациентов с лабораторно подтвержденной патоген-специфической диареей, у которых наступило улучшение или которые отреагировали на лечение, а также у пациентов с без улучшения или у которых остается персистирующая диарея?

26) Не рекомендуется проведение контрольного тестирования с целью направления лечения у большинства пациентов после купирования диареи. Сбор и тестирование нескольких сборов кала с применением методов посева на Salmonella Typhi или Salmonella Paratyphi, Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин, Shigella, нетифозная Salmonella и другие бактериальные патогены рекомендуются в некоторых ситуациях минздравом после купирования диареи для возврата ребенка в детское учреждение, для возвращения на работу или для групповых занятий. Врачу необходимо следовать документам минздрава при решении вопроса о возвращении в условия, где имеется вероятность трансмиссии.

27) Клиническая и лабораторная переоценка может быть показана пациентам, которым не помог изначальный курс лечения, а также необходимо рассмотреть вероятность неинфекционных заболеваний, включая непереносимость лактозы.

28) У пациентов с симптомами 14 дней и более, у которых не идентифицирован источник, необходимо рассмотреть возможность неинфекционных причин, включая воспалительные заболевания кишечника и синдром раздраженного кишечника.

29) У пациентов с персистирующими симптомами рекомендуется переоценка баланса жидкости и электролитов, статуса питания, и оптимальной дозы и продолжительности антимикробной терапии.

XI) Когда показано эмпирическое антибактериальное лечение у детей и взрослых с диареей с кровью и при наличии показаний какой необходимо назначить препарат?

30) У иммунокомпетентных детей и взрослых эмпирическая антимикробная терапия не рекомендуется при диарее с кровью во время ожидания результатов тестов. Исключением от данной рекомендации являются:
а) Груднички в возрасте < 3 месяцев при подозрении на бактериальную этиологию.
б) Иммунокомпетентные больные с лихорадкой, задокументированной в мед. учреждении, с болями в животе, диареей с кровью и с бациллярной дизентерией (частый небольшой стул с кровью, лихорадка, спазмы в животе, тенезмы) предположительно вызванной Shigella.
в) Пациенты, которые недавно вернулись из международного путешествия с температурой тела ≥ 38,5° C и/или с признаками сепсиса.

31) Эмпирическая антимикробная терапия у взрослых должны быть либо с фторхинолонами (например ципрофлоксацин), либо с азитромицином в зависимости от местного уровня чувствительности и от анамнеза путешествий. Эмпирическая антимикробная терапия у детей включает цефалоспорины 3го поколения у грудничков младше 3х месяцев и у других детей с неврологическими проявлениями, либо азитромицин в зависимости от местного уровня чувствительности и от анамнеза путешествий.

32) Необходимо рассмотреть эмпирическую антибактериальную терапию у тяжелобольных пациентов с диареей с кровью и с подавлением иммунитета.

33) Люди, которые контактировали с пациентами с диареей с кровью, но у которых нет симптомов, не должны получать эмпирическое лечение, но им необходимо рекомендовать следовать надлежащим профилактическим мерам и мерам контроля.

34) Пациенты с клиническими признаками сепсиса с подозрением на брюшной тиф должны получить эмпирическое лечение антимикробными препаратами широкого спектра действия после забора крови, стула и мочи на посев. После получения результатов чувствительности к антибиотикам необходимо провести целевое лечение согласно результатам. Если нет результатов тестов и имеется подозрение на брюшной тиф, то выбор антимикробного препарата должен основываться на местных тенденциях чувствительности из предполагаемого места заражения.

35) Нельзя назначать антимикробную терапию пациентам с инфекцией Escherichia coli O157 и других видов Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин 2 (либо если генотип токсина неизвестен). Назначение антимикробной терапии пациентам с другими видами Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин, но которые на выделяют Шига-токсин 2 (обычно не O157 Escherichia coli) является спорным ввиду недостаточности доказательств пользы или потенциального вреда, связанных с определенными классами антимикробных препаратов.

XII) Когда показано эмпирическое лечение у детей и взрослых с острой, длительной или персистирующей водянистой диареей, и при наличии показаний какой необходимо назначить препарат?

36) У большинства пациентов с водянистой диареей и без недавних международных путешествий, не рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия. Исключение можно сделать пациентам с подавлением иммунитета или грудничкам, которые выглядят больными. Необходимо избегать эмпирического лечения у пациентов с персистирующей водянистой диареей, продолжающейся 14 дней и более.

37) Контактным людям без симптомов, которые контактировали с пациентами с острой или персистирующей водянистой диареей, не должно назначаться эмпирическое или профилактическое лечение, но им необходимо рекомендовать следовать надлежащим профилактическим мерам и мерам контроля.

XIII) Как необходимо модифицировать лечение, когда тестами был идентифицирован клинически вероятный микроб?

38) Необходимо модифицировать либо отменить антимикробное лечение, когда тестами был идентифицирован клинически вероятный микроб.

XIV) Как должна проводиться регидратация?

39) Пероральные регидратационные растворы со сниженной осмолярностью рекомендуются как лечение первой линии при легкой или умеренной дегидратации у грудничков, детей и взрослых с острой диареей от всех причин, и у пациентов с легкой или умеренной дегидратацией, связанной со рвотой или тяжелой диареей.

40) Можно рассмотреть назогастральное введение пероральных регидратационных растворов у грудничков, детей и взрослых с умеренной дегидратацией, у которых невозможен пероральный прием, либо у детей с нормальным ментальным статусом, но слишком слабых или отказывающихся от питья.

41) Изотонические в/в растворы такие как лактированный раствор Рингера или физ. раствор должны применяться при тяжелой дегидратации, шоке или нарушенном ментальном статусе, либо при неэффективности терапии пероральными регидратационными растворами, либо при кишечной непроходимости. У пациентов с кетонемией может понадобиться изначальный курс в/в гидратации, чтобы способствовать оральной регидратации.

42) При тяжелой дегидратации необходимо продолжать в/в регидратацию до нормализации пульса, перфузии и ментального статуса и пациент придет в сознание, не будет риска аспирации и нет данных за кишечную непроходимость. Остаточный дефицит может быт замещен путем применения пероральных регидратационных растворов. Груднички, дети и взрослые с легкой и умеренной дегидратацией должны получать пероральные регидратационные растворы до клинической коррекции обезвоживания.

43) Когда регидратация выполнена, необходимо введение поддерживающей жидкостной терапии. Необходимо замещение продолжающихся потерь в стуле у грудничков, детей и взрослых путем применения пероральных регидратационных растворов до прекращения диареи и рвоты.

XV) Когда необходимо начать питание после регидратации?

44) Необходимо продолжать грудное вскармливание в течение всего периода эпизода с диареей.

45) Рекомендуется начать обычную диету в соответствии с возрастом во время или сразу после завершения регидратационной терапии.

XVI) Что можно применять для симптоматического лечения и когда это лечение можно применять?

46) Симптоматическое лечение с применением антидиарейных средств, препаратами от тошноты и рвоты можно рассмотреть после адекватной гидратации пациента, но их применение не является заменой жидкостной и электролитной терапии.

47) Нельзя назначать антидиарейные средства (например лоперамид) детям < 18 лет с острой диареей. Можно назначать лоперамид иммунокомпетентным взрослым с острой водянистой диареей, но лоперамид необходимо избегать в любом возрасте при подозрении или подтвержденных случаях, где токсический мегаколон может привести к воспалительной диарее или диарее с лихорадкой.

48) Можно назначить препарат против тошноты/рвоты (например ондансетрон), чтобы способствовать переносимость оральной регидратации у детей > 4 лет и у подростков с острым гастроэнтеритом со рвотой.

XVII) Какова роль пробиотиков или цинка в лечении или профилактике инфекционной диареи у детей и взрослых?

49) Можно назначать пробиотики с целью снижения тяжести и продолжительности симптомов иммунокомпетентным взрослым и детям с инфекционной диареей, либо при диарее связанной с приемом антимикробных препаратов. Специфические рекомендации по выбору пробиотических микробов, путей применения и дозировке можно найти путем поиска в литературе из исследований или из рекомендаций производителей.

50) Пероральная заместительная терапия цинком снижает продолжительность диареи у детей в возрасте 6 месяцев - 5 лет, проживающих в странах с высоким преобладанием дефицита цинка, или при наличии признаков недоедания.

XVIII) Какие люди без симптомов, у которых был выявлен бактериальный микроб при посеве стула или при молекулярном тестировании, должны получить лечение антимикробным препаратом?

51) Люди без симптомов, которые практикуют надлежащую гигиену рук и живут и работают в среде низкого риска (не работают в учреждениях здравоохранения, детских учреждениях, домах для пожилых и не работают в общепите) не нуждаются в лечении, за исключением людей без симптомов с Salmonella Typhi в стуле, которых можно пролечить эмпирически для снижения риска трансмиссии. Люди без симптомов, которые практикуют надлежащую гигиену рук и живут и работают в среде высокого риска (работают в учреждениях здравоохранения, детских учреждениях, домах для пожилых и в общепите) должны быть пролечены согласно руководств минздрава.

XIX) Какие стратегии, включая меры минздрава, являются полезными в профилактике трансмиссии патогенов, связанных с инфекционной диареей?

52) Необходимо проводить гигиену рук после посещения туалета, смены подгузников, до и после приготовления пищи, до приема пищи, после контакта с мусором или загрязненным бельем/одеждой, и после контакта с животными и их испражнениями и местами обитания, особенно в зоопарках.

53) Меры контроля инфекций при уходе за пациентами с диареей включают применение перчаток и халатов, гигиена рук водой с мылом или алькоголь-содержащими жидкостями. Выбор средства для гигиены рук должно основываться на известном или предполагаемом патогене и условиях, где имеется возможность трансмиссии данного патогена.

54) Рекомендуются надлежащие меры по безопасности продуктов питания для профилактики перекрестного загрязнения других продуктов питания или поверхностей для готовки пищи, столовых принадлежностей во время покупки продуктов питания, приготовления пищи и её хранения. Необходимо обеспечение надлежащий уровень температуры при готовке мяса и яиц.

55) Медикам необходимо обучать всех пациентов с диареей, но особенно пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами, беременных, родителей маленьких детей, пожилых, так как эти категории пациентов имеют повышенный риск осложнений от диарейных болезней.

56) Больные диареей должны избегать плавания и связанную с водой активность с другими людьми, и половые контакты на время наличия симптомов, и придерживаться тщательной гигиене рук.

XX) Какова эффективность вакцин (ротавирус, тиф, и холера) по снижению и профилактике трансмиссии патогенов, связанных с инфекционной диарей, и когда необходимо из применение?

57) Вакцина от ротавируса должна применяться у всех грудничков без противопоказаний.

58) Две вакцины от тифа (пероральная и инъекционная) разрешены к применению в США, но не рекомендуются рутинно. Вакцина от тифа рекомендуется как дополнение к гигиене рук и избеганию продуктов и напитков высокого риска, для путешественников в регионы с умеренным и высоким риском заражения Salmonella Typhi, людям проживающим в одном доме с задокументированным хроническим носителем Salmonella Typhi, и микробиологам и другим сотрудникам лабораторий рутинно работающим с культурами Salmonella Typhi. Бустерные дозы рекомендуются людям, у которых сохраняется указанный риск.

59) Живая ослабленная вакцина от холеры, которая представляет однократную пероральную дозу в США, рекомендуется взрослым 18 - 64 лет, которые направляются в регионы, подверженные холере .

60) Данный пункт рекомендует специальную отчетность в минздрав по инфекциям, вызывающим диарею с целью контроля мер профилактики.

Таблица 1: Методы заражения кишечными микробами (со ссылками на источник руководств).

Таблица 2: Воздействие или условия, связанные с микробами, вызывающими диарею.

Таблица 3: Клиническая картина, предполагающая этиологию инфекционной диареи.

Таблица 4: Послеинфекционные проявления, связанные с кишечными патогенами.

Таблица 5: Лабораторная диагностика микробов, связанных с инфекционной диареей.

Таблица 6: Рекомендуемые антимикробные препараты в зависимости от патогена.

Таблица 7: Рекомендации по жидкости и питанию при диарее.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.