Язвенная болезнь
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Язва желудка (K25)
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12-перстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.
Этиологическим фактором является Helicobacter pylori (НР) - грамотрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция НР в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции НР. Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.
Код протокола: H-Т-029 "Язвенная болезнь"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
Код (коды) по МКБ-10:
- K25 Язва желудка
- K26 Язва двенадцатиперстной кишки
- К27 Пептическая язва неуточненной локализации
- K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения
- K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения
- K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения
Классификация
Классификация (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989, 1995)
По нозологической самостоятельности
1. Язвенная болезнь.
2. Симптоматические гастродуоденальные язвы:
2.1 “Стрессовые” язвы:
а) при распространенных ожогах (язвы Курлинга);
б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлиянии в мозг, нейро-хирургических операциях (язвы Кушинга);
в) при инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.
2.2 Лекарственные язвы.
2.3 Эндокринные язвы:
а) синдром Золлингера-Эллисона;
б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.
2.4 Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
а) при неспецифических заболеваниях легких;
б) при заболеваниях печени (гепатогенные);
в) при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатогенные);
г) при ХПН;
д) при ревматоидном артрите;
е) при других заболеваниях (атеросклероз, сахарный диабет, эритремия и др.).
По локализации поражения
1. Язвы желудка:
- кардиального и субкардиального отделов;
- тела и угла желудка;
- антрального отдела;
- пилорического канала.
2. Язвы двенадцатиперстной кишки:
3 Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
2. Язвы двенадцатиперстной кишки:
- луковицы двенадцатиперстной кишки;
- постбульбарного отдела (внутрилуковичные язвы).
3 Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
- малая кривизна;
- большая кривизна;
- передняя стенка;
- задняя стенка.
По клинической форме:
По числу и диаметру язв:
- одиночные;
- множественные;
- малые (до 0,5 см);
- средние (0,6-1,9);
- большие (2,0-3,0);
- гигантские (> 3,0).
По клинической форме:
- типичные;
- атипичные (с атипичным болевым синдромом, безболевая, бессимптомная).
По характеру гастродуоденальной моторики:
По фазе болезни:
По срокам рубцевания:
По уровню желудочного кислотовыделения:
- повышенный;
- нормальный;
- пониженный.
По характеру гастродуоденальной моторики:
- повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки;
- снижения тонуса и ослабление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки;
- дуоденогастральный рефлюкс.
По фазе болезни:
- фаза обострения;
- фаза рубцевания;
- фаза ремиссии.
По срокам рубцевания:
- с обычными сроками рубцевания (до 1,5 месяца для язв двенадцатиперстной кишки и до 2,5 месяцев для язв желудка) ;
- трудно рубцующиеся язвы;
- по наличию или отсутствию постязвенной деформации;
- рубцово-язвенная деформация желудка;
- рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
По характеру течения заболевания:
- острое (впервые выявленная язва);
- хроническое: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года); с ежемесячными обострениями (2 раза в год и чаще).
Факторы и группы риска
- наличие НР;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов;
- наличие семейного анамнеза;
- нерегулярный прием лекарственных средств;
- курение;
- нерегулярный прием лекарственных средств;
- курение;
- прием алкоголя.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Боль: необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.
Боль: необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.
Физикальное обследование
1. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.
2. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. “Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приема пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
4. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль - при язвах тела желудка, резкая боль - при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.
Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
- при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка - область мечевидного отростка;
- при язвах тела желудка - эпигастральную область слева от срединной линии;
- при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - эпигастральную область справа от срединной линии.
Лабораторные исследования
В общем анализе крови: постгеморрагическая анемия, ретикулоцитоз, повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче (при пенетрации язвы в поджелудочную железу или реактивном панкреатите).
Возможны изменения биохимических проб печени (повышение активности АЛТ, АСТ при неспецифическом реактивном гепатите, прямого билирубина при вовлечении в воспалительно-деструктивный процесс фатерова соска).
Возможны изменения биохимических проб печени (повышение активности АЛТ, АСТ при неспецифическом реактивном гепатите, прямого билирубина при вовлечении в воспалительно-деструктивный процесс фатерова соска).
При кровотечении из язвы реакция на скрытую кровь в кале становится положительной.
Наличие НР подтверждается микроскопическими, серологическими тестами и уреазным дыхательным тестом (см. ниже).
1. Наличие на ЭГДС язвенного дефекта. При желудочной локализации язв обязательно проведение гистологического исследования для исключения малигнизации.
2. Исследование наличия в слизистой оболочке НР. Диагностика HP обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе. Диагностические вмешательства по выявлению HP необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.
Используются инвазивные и неинвазивнае методы выявления НР. Согласно рекомендациям Maastricht-3 (2005), в тех случаях, когда ЭГДС не проводится, то для первичной диагностики предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигенов НР в кале или серологический тест. Если ЭГДС проводится, то для диагностики НР проводится быстрый уреазный тест (в биоптате), при невозможности его выполнения - для выявления НР может использоваться гистологическое исследование биоптата с окраской по Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, гематоксилин-эозином, фуксином или толуидиновым синим.
Наличие НР подтверждается микроскопическими, серологическими тестами и уреазным дыхательным тестом (см. ниже).
Инструментальные исследования
1. Наличие на ЭГДС язвенного дефекта. При желудочной локализации язв обязательно проведение гистологического исследования для исключения малигнизации.
2. Исследование наличия в слизистой оболочке НР. Диагностика HP обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе. Диагностические вмешательства по выявлению HP необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.
Используются инвазивные и неинвазивнае методы выявления НР. Согласно рекомендациям Maastricht-3 (2005), в тех случаях, когда ЭГДС не проводится, то для первичной диагностики предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигенов НР в кале или серологический тест. Если ЭГДС проводится, то для диагностики НР проводится быстрый уреазный тест (в биоптате), при невозможности его выполнения - для выявления НР может использоваться гистологическое исследование биоптата с окраской по Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, гематоксилин-эозином, фуксином или толуидиновым синим.
Для контроля эрадикации через 6-8 недель после окончания эрадикационной терапии рекомендуется применение дыхательного теста или исследование антигенов НР в кале, а при невозможности их выполнения - гистологическое исследование биоптатов на НР.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови;
- определение сывороточного железа в крови;
- анализ кала на скрытую кровь;
- общий анализ мочи;
- ЭГДС с прицельной биопсией (по показаниям);
- гистологическое исследование биоптата;
- цитологическое исследование биоптата;
- тест на НР.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- ретикулоциты крови;
- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;
- определение билирубина крови;
- определение холестерина;
- определение АЛТ, АСТ;
- определение глюкозы крови;
- определение глюкозы крови;
- определение амилазы крови;
- рентгеноскопия желудка (по показаниям).
Дифференциальный диагноз
| Признаки |
Функциональная (неязвенная)
диспепсия
|
Язвенная болезнь |
| Суточный ритм болей |
Не характерен (боли в любое время суток)
|
Характерен |
| Сезонность боли | Отсутствует | Характерна |
|
Многогодичный ритм
боли
|
Отсутствует | Характерен |
|
Прогрессирующее течение
болезни
|
Не характерно | Характерно |
| Длительность болезни | Чаще 1-3 года | Часто свыше 4-5 лет |
| Начало болезни |
Часто еще в детском и
юношеском возрасте
|
Чаще у взрослых молодых
людей
|
|
Облегчение болей после еды
|
Не характерно |
Характерно при
дуоденальной язве
|
| Ночные боли | Не характерны |
Характерно при
дуоденальной язве
|
|
Связь болей с
психоэмоциональными
факторами
|
Характерна | Встречается |
| Тошнота | Встречается часто | Редко |
| Стул | Чаще нормальный | Чаще запоры |
| Похудание | Не характерно | Чаще умеренное |
|
Симптом локальной
пальпаторной
болезненности
|
Не характерен | Характерен |
|
Сопутствующие
невротические проявления
|
Характерны |
Встречаются, но не
закономерно и не столь
значительно выражены, как при неязвенной диспепсии
|
|
Данные
рентгенологического
исследования
|
Выявляется моторно-
эвакуаторная дискинезия
желудка
|
Выявляется язвенная "ниша", перидуоденит, перигастрит
|
| ФЭГДС |
Норма или повышение тонуса желудка, выражен сосудистый
рисунок, отчетливые складки
|
Язва, послеязвенный рубец,
гастрит
|
Осложнения
- кровотечение;
- прободение;
- пенетрация;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- рубцово-язвенный стеноз привратника;
- малигнизация.
- прободение;
- пенетрация;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- рубцово-язвенный стеноз привратника;
- малигнизация.
Лечение
Цели лечения
- эрадикация Н. pylori. “Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
- заживление язвенного дефекта;
- достижение стойкой ремиссии;
- предупреждение развития осложнений.
Немедикаментозное лечение
Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, консервированные, маринованные и копченые продукты).
Питание дробное, 5~6 раз в сутки.
Медикаментозное лечение
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, показано проведение эрадикационной терапии, удовлетворяющей следующим требованиям:
- в контролируемых исследованиях эрадикация НР должна наступить, как минимум, в 80% случаев;
- не должна быть отменена вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);
Терапия первой линии (тройная терапия) включает: ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразол* 40 мг, рабепразол* 20 мг) + кларитромицин* 500 мг + амоксициллин* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в сутки. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом ввиду быстрого развития резистентности штаммов НР к метронидазолу.
- схема должна быть эффективной при продолжительности курса 7~14 дней.
Терапия первой линии (тройная терапия) включает: ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразол* 40 мг, рабепразол* 20 мг) + кларитромицин* 500 мг + амоксициллин* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в сутки. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом ввиду быстрого развития резистентности штаммов НР к метронидазолу.
Терапия второй линии (квадротерапия) рекомендуется в случае неэффективности препаратов первой линии. Назначают: ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки + препараты висмута В 120 мг 4 раза в сутки + метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин** 500 мг 3 раза в сутки.
В качестве альтернативы может назначаться указанная выше терапия первой линии с добавлением препаратов висмута (480 мг в сутки).
В соответствии с рекомендациями Maastricht-3 (2005), эффективность 14-дневного курса эрадикации на 12% выше, чем 7-дневного. Тем не менее, допускается применение 7- дневного курса эрадикации, если он дает в данном регионе хороший результат.
В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии, согласно Maastricht-3 (2005), предлагается амоксициллин в дозе 0, 75 г 4 раза в сутки в комбинации с высокими (четырехкратными) дозами ингибиторов протонной помпы длительностью 14 дней. Другим вариантом может быть замена метронидазола фуразолидоном в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.
Правила проведения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если приведенные выше схемы не привели к эрадикации, это означает, что бактерия имела ранее или приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии по показаниям (сохранение симптомов гиперацидизма, большие и глубокие язвы, осложненное течение, необходимость приема ульцерогенных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний), следует продолжить лечение одним из антисекреторных препаратов в амбулаторных условиях до 4 недель при дуоденальной и до 6 недель - при желудочной локализации язв с последующим гистологическим мониторингом.
В тех случаях, когда НР выявить не удается, следует иметь ввиду возможные ложноотрицательные результаты применяемых тестов. Причинами этого могут быть неправильно взятая биопсия (например, из дна язвы), применение больным антибактериальных или антисекреторных препаратов, недостаточная квалификация морфологов и т.д.
При симптоматических гастродуоденальных язвах, не ассоциированных с H. pylori, проводят лечение основного заболевания в сочетании с антисекреторной терапией.
В случаях, когда повторные курсы лечения оказываются неэффективными, после достижения рубцевания язвенного дефекта с целью профилактики рецидивов назначают поддерживающую терапию – непрерывную или по требованию.
Непрерывная (в течение 1-2 лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом проводится в половинной дозе.
Терапия по требованию включает прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 3 дней, затем в половинной в течение 3 недель.
Профилактические мероприятия: своевременное (раннее) выявление больных язвенной болезнью путем проведения целевых профилактических осмотров.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение.
Индикаторы эффективности лечения:
- эрадикация Н. pylori;
- заживление язвенного дефекта;
- достижение стойкой ремиссии;
- предупреждение развития осложнений.
Перечень дополнительных медикаментов:
Перечень основных медикаментов:
1. *Амоксициллин 1000 мг, табл.
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. *Омепразол 20 мг, табл.
4. *Пантопразол 40 мг, табл.
5. *Рабепразол, 20 мг, табл.
6. *Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Тетрациклин 100-200 мг, табл.
2. *Метронидазол 500 мг, табл.
3. *Фуразолидон, 50 мг, табл.
4. *Фамотидин 40 мг, табл.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Диагностика и лечение проводятся, в основном, в амбулаторных условиях.
Показания для госпитализации:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная ранее;
- язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства;
- язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации;
- язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- ЭГДС;
- общий анализ крови;
- анализ кала на скрытую кровь;
- уреазный тест.
- уреазный тест.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004 Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004. 3. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 4. Management of Helicobacter pylori infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 5. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. 6. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards/ Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically- Fift Edition/ Approved Standard NCCLS Document M7-F5,Vol.20, NССLS, Wayne, PA, January 2000. 8. В.Т. Ивашкин. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни . Пособие для врачей. Москва., 2005 г. 9. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р. Бектаевой, Р.Т. Агзамовой. Астана, 2005 г. 10. А.В. Нерсесов. Клинические классификации основных заболеваний органов пищеварения Учебно-методическое пособие, Астана, 2003 г.
Информация
Список разработчиков
Нерсесов А.В. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Бектаева Р.Р. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.