Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)

В 1974 г. Forrest и соавторы описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их.
В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. 

Классификация Forrest:

Тип F I – активное кровотечение:
- I a – пульсирующей струей;
- I b – потоком.

Тип F II – признаки недавнего кровотечения:
- II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
- II b – фиксированный тромб-сгусток;
- II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

SRMD в ЖКТ проявляется двумя типами поражения слизистой:
- связанная со стрессом гипоксическая травма, которая проявляется диффузным поверхностным повреждением слизистой оболочки (некровящие эрозии, петехиальные кровоизлияния в слизистую);
- дискретными стрессовыми язвами, для которых характерны глубокие очаговые поражения, с проникновением  в подслизистую, чаще всего в области дна  желудка.
Стресс-индуцированные поражения слизистой в конечном итоге влияют на многие области верхних отделов пищеварительного тракта.

Возникновение симптоматических язв ранее связывали с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и ДПК, повышение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики.
Современные подходы к патофизиологии процесса не исключают этот механизм,  однако представляются многофакторными и связаны, прежде всего, с гипоксией слизистой ЖКТ.  

Основные факторы SRMD, признанные на сегодняшний день:
- снижение кровотока;
- повреждения, связанные с ишемией, гипоперфузией и реперфузией. 

В нормальных условиях целостность слизистой оболочки желудка сохраняется несколькими механизмами, в том числе и нормальной микроциркуляцией в слизистой. Хорошая микроциркуляция питает слизистую оболочку, устраняет ионы водорода, свободные радикалы и другие потенциально токсичные вещества, образующиеся в просвете кишечника. Секретируемые слизистой "ловушки"  в виде  ионов бикарбоната могут  нейтрализовать ионы водорода. 
Если барьер, образованный слизистой оболочкой, не в состоянии блокировать вредное воздействие ионов водорода и радикалов кислорода, развиваются повреждения слизистой. Определенную роль играет повышение синтеза оксида азота, апоптозАпоптоз - запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
и выход цитокинов из поврежденных клеток. Кроме этого отмечается замедление перистальтики в верхних отделах ЖКТ. Снижение скорости опорожнения желудка приводит к длительному воздействию на слизистую оболочку кислоты, тем самым увеличивая риск изъязвления.

Приемлемый уровень SaO₂ не свидетельствует об адекватности перфузии слизистой. Чаще всего у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, периферическая сатурация не страдает или страдает умеренно, что не свидетельствует об отсутствии ишемии слизистой желудка и ДПК. 

Язвы Кушинга изначально описаны у пациентов с опухолью головного мозга или церебральной травмой, то есть у группы пациентов с высоким внутричерепным давлением. Это, как правило, одиночные глубокие язвы, склонные к перфорации и кровотечению. Они связаны с высоким дебетом соляной кислоты в желудке и расположены обычно в ДПК или желудке.
Обширные ожоги связаны с так называемыми "язвами Курлинга".
Перечисленные выше факторы возникновения стрессовых язв особенно актуальны у детей и пожилых пациентов.

В настоящее время список потенциальных угроз развития стрессовых острых пептических язв (заболеваний, состояний, условий) расширен.
Основные предшествующие состояния:
- сепсис;
- синдром полиорганной недостаточности;
- выделенная положительная гемокультура (даже без какой-либо клиники);
- подтвержденная эндоскопически или радиологически язвенная болезнь желудка и ДПК в течение 6 недель до поступления в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
;
- трансплантация органов;
- эпизод кровотечения из ЖКТ в анамнезе в срок 48 дней до поступления в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
;
- коагулопатияКоагулопатия - нарушение функции свертывающей системы крови
(в том числе - вследствие применения гепарина, варфарина, аспирина и прочих антикоагулянтов);
- искусственная вентиляция легких длительностью более 48 часов;
- операции на аорте по поводу аневризмыАневризма - расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца вследствие патологических изменений их стенок или аномалии развития
;
- пожилой возраст;
- прием системных ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
в/в или внутрь более 40 мг/сут. (по данным отдельных авторов более 250 мг в гидрокортизоновом эквиваленте);
- острый инфаркт миокарда;
- состояние после обширных нейрохирургических операций;
- любой вид острой недостаточности (печеночная , почечная, легочная, сердечно-сосудистая).
 

По статистике стрессовые язвы встречаются наиболее часто (около 80%).  У 10-30% пациентов обнаруживаются симптоматические язвы при сердечно-сосудистых заболеваниях. Наиболее редкими являются симптоматические язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
– не более, чем 4 на 1 млн населения в год).

Стрессовые язвы желудка
Стрессовые поражения слизистой желудка (не только язвы, но и подслизистые петехииПетехия - пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием
и некровоточащие эрозии) выявляются эндоскопически у 75-100% пациентов, находящихся в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
, в первые 24 часа после поступления. Только 6-10% выявленных поражений слизистой желудка (до 30% язв) сопровождаются кровотечением, которое определяется как хотя бы один эпизод кофейной гущи или мелены, полученной при промывании желудка или после клизмы (вне зависимости от того снижался гематокрит или нет). Только 2-5% пациентов со стрессовыми поражениями слизистой имеют кровотечения, требующие гемотрансфузии. 

Симптоматические лекарственные язвы:
1. Установлено, что около 50% язв, связанных с приемом НПВП, осложняются кровотечением.
2. Около 80% язвенных кровотечений останавливаются спонтанно и около 20% продолжаются или рецидивируют после остановки.
3. Около 80% рецидивов кровотечений возникают в первые 3-4 дня.
4. До 10% рецидивов кровотечений приводят к смерти (0,5% - у лиц моложе 60 лет, 20% – старше 80 лет).

Симптоматические язвы при других заболеваниях
Частота развития гепатогенной гастропатииГастропатия - общее название заболеваний желудка.
при циррозе печени составляет 50-60%, гастродуоденальных язв - от 5,5 до 24%. Это в 2,6 раза превышает распространенность язвенной болезни желудка и ДПК среди остального населения. 

Болезнь Дьелафуа является относительно редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изъязвления, как источник массивных гастроинтестинальных геморрагий (кровотечений), отмечаются в 0,3-5,8% наблюдений.
Кровотечения возобновляются у 18-100% пациентов - это отличительная черта заболевания. Кровотечение тяжелой степени отмечается более чем у трети больных.

 

I. Для стрессовых язв желудка и для стресс-индуцированных повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были сформулированы перечисленные ниже факторы риска (согласно ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors, 1998, с дополнениями и изменениями от 2012 г.)

1. Независимые факторы риска:
- коагулопатия (в том числе - вызванная лекарственными препаратами) со следующими показателями: количество тромбоцитов <50 000 мм³, INR (МНОМеждународное нормализованное отношение (МНО) — лабораторный показатель, определяемыйе для оценки внешнего пути свертывания крови
) > 1,5 или PTT (частичное тромбопластиновое время) > 2 нормальных показателей;
- дыхательная недостаточность: механическая вентиляция (ИВЛ)  ≥ 48 часов.

2. Другие факторы риска:
- повреждения спинного мозга;
- множественные травмы: травма более чем одной области тела;
- печеночная недостаточность: уровень общего билирубина > 5 мг/дл, АСТ > 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе) или ALT> 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе);

- термические ожоги > 35% площади поверхности тела;
- частичная резекцияРезекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
печени;
- черепно-мозговая травма с комой  и оценкой по шкале Глазго  ≤10 или с невозможностью выполнять простые команды;
- трансплантация печени или почек;
- язвенная болезнь желудка в анамнезе или кровотечения в течение года до поступления в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
;
- сепсис или септический шок, с поддержкой гемодинамики вазопрессорами и/или положительной гемокультурой или клинически подозреваемой инфекцией;
- пребывание в ОРИТОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
более 1 недели;
- скрытое или явное кровотечение длительностью более 6 дней;
- терапия кортикостероидами вне зависимости от пути введения.

Примечание. Некоторые исследователи из США указывают в группе других факторов риска почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 4 mg/dL).

II. Язвы, ассоциированные с приемом НПВП
Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП,  всех пациентов можно разделить на следующие группы по степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт:

1. Высокий риск:
- в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя;
- множественные (более 2-х) факторы риска.

2. Умеренный риск (1-2 фактора риска):
- возраст старше 65 лет;
- высокая доза НПВП;
- в анамнезе имеется неосложненная язва;
- одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе - в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.

3. Низкий риск: отсутствие факторов риска.

Прием НПВС повышает риск развития кровотечения в 2,74 раза; при возрасте более 50 лет - в 5,57 раза; при ранее имевшихся эпизодах кровотечения или при приеме глюкокортикоидов - в 4,76 раза; при сочетании НПВС с антикоагулянтами - в 12,7 раза.

Предварительное введение назогастрального зонда для эвакуации сгустков крови и повышения точности эндоскопии не получило всеобщего признания.

Основным методом является эндоскопия (ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
), которая должна быть по возможности выполнена в самые ранние сроки (в первые сутки с момента поступления). Эндоскопическое исследование выполняется под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента рвет большим количеством крови, то возможно применение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой. 

Эндоскопическое исследование следует начинать в положении пациента строго на левом боку, так как это обеспечивает скопление крови в области дна желудка, где язвы бывают редко. Если необходимо осмотреть дно желудка, тогда пациента переворачивают на правый бок и поднимают головной конец каталки так, чтобы кровь переместилась в антральную область. После того, как эндоскоп прошел через пищеводно-желудочное соустье, обычно не обнаруживают кажущееся непроходимым скопление крови и сгустков. До тех пор, пока желудок способен растягиваться, умеренное количество крови редко мешает адекватной визуализации источника кровотечения. Скорее всего, будет виден сгусток, прикрывающий язву. Важно попытаться смыть его, чтобы определить насколько плотно он удерживается на своем месте - это влияет на прогноз и лечение, а осторожное отмывание редко ускоряет кровотечение.

В случае, когда крови в желудке оказывается слишком много для проведения адекватного осмотра, необходим лаважЛаваж -  промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или желудка) водой или лекарственным раствором
. Лаважная трубка 40 Fr идеально проводится в желудок, где напрямую производится аспирация. Таким образом, обычно убирают достаточное количество крови и сгустков, что позволяет осуществить осмотр. Если это не помогло, то лаважЛаваж -  промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или желудка) водой или лекарственным раствором
проводится с введением литра воды через канал. Благодаря этому сгустки будут разбиты и затем их нетрудно удалить через трубку, установленную в соответствующем положении.

ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
должна быть выполнена в экстренном порядке всем пациентам группы риска, имеющим клинику кровотечения из верхних отделов ЖКТ, необъяснимое падение гемоглобина (у детей - гематокрита) или положительные пробы на скрытую кровь в стуле.

Следует дифференцировать с кровотечениями из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка); с желудочными кровотечениями другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая мальформация, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).
 

Возможные осложнения:
- шок;
- анемия;
- коагулопатия потребления;
- рецидивы кровотечения.

В соответствии с современными представлениями, риск развития рецидива кровотечения и/или летального исхода ассоциирован со следующими эндоскопическими признаками:
- обнаружение на дне язвы обнаженного сосуда (риск 90%);
- обнаженный сосуд на дне язвы без видимого кровотечения (риск 50%);
- большой несформированный "красный" тромб, закрывающий дефект и не смыкающийся при орошении язвы изотоническим раствором натрия хлорида (риск 25%).

Согласно Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (согласительное совещание было проведено в июне 2002 г. под эгидой Канадской ассоциации гастроэнтерологов), риск рецидива кровотечения можно определить согласно представленной ниже таблице.

Статистически достоверные предикторы рецидива кровотечения

Тактика лечения сводится к стабилизации состояния пациента с последующей эндоскопией.  

При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови.

Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу.
Не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы).
При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения.

Основные эндоскопические методики остановки кровотечения при пептических язвах, доступные в настоящее время:

1. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый плазменный лазер, ниобий-гранатовый лазер).

2. Биполярная диатермия.

3. Тепловой электрод. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. В случае применения термокоагуляции, целесообразно сочетать ее с инъекционным эндоскопическим гемостазом.  

4. Инъекционная склеротерапия и инъекция эпинефрина. В случае необходимости выполнения инъекций, следует помнить, что ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет доказанных преимуществ перед другими, хотя традиционно предпочтение отдается эпинефрину. 

5. Клипирование сосудов - является перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения. 
При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Медикаментозная терапия

Назначение Н2-блокаторов в ранний период после эндоскопического вмешательства снижает риск рецидива, оперативного вмешательства и летальности. Риск возникновения рецидивов также снижает соматостаин. ИПП имеют доказанную эффективность и их можно назначать для этих же целей до и после эндоскопии.

Медикаментозную терапию традиционно сочетают с эндоскопическим методом остановки кровотечений.

После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. После стабилизации состояния они могут быть выписаны на амбулаторный этап. 

Прогноз в основном благоприятный в группах низкого риска. В среднем летальный исход наблюдается в 4,5%-6%. 
В группах пациентов высокого риска, где летальность в старческом и пожилом возрасте может достигать значительных цифр,  предикторы летального исхода представлены в таблице ниже.

Статистически достоверные предикторы летальности

В одном исследовании, уровень смертности у пациентов с эндоскопически подтвержденной стрессовой язвой желудка и кровотечением в течение 18 часов после поступления в отделение интенсивной терапии составил 57% по сравнению с 24% у пациентов с нормальной слизистой или с негеморрагическими эрозиями, или с петехиальными изменениями слизистой (которые могут выявляться у 100% пациентов групп риска в ОРИТ).
У 50-77% пациентов в критическом состоянии после развития желудочно-кишечного кровотечения из стрессовых язв летальный исход наступает, как правило, от основного заболевания или полиорганной недостаточности.

Как правило, острые стрессовые язвы развиваются у уже госпитализированных пациентов в отделениях хирургии или интенсивной терапии, или имеются у пациентов, поступивших в порядке скорой помощи. 

Профилактика до вмешательства
Своевременное выявление пациентов групп риска и адекватная терапия (предоперационная подготовка) пациентов групп риска перед плановыми вмешательствами. 


Специфическая профилактика у пациентов после вмешательств или у экстренных пациентов

1. Ранее энтеральное кормление (после оперативных вмешательств) является основой профилактики острых стрессовых язв, осложненных кровотечением. Исследования показали, что раннее энтеральное питание превосходит по эффекту профилактики применение Н2-блокеров у пациентов с травмой. Энтеральное питание может быть комбинировано с приемом антацидов, хотя монотерапия антацидами (без кормления) не оказывает существенного влияния на развитие стрессовых язв.

2. Медикаментозная профилактика

2.1 Антациды показали самую низкую эффективность, как средство профилактики. Требуют введения в назогастральный зонд или самостоятельного приема каждые 2 часа с предварительным промыванием желудка. В настоящее время как средство профилактики не используются.

2.2 Сукральфат (вентер, ульгастран и прочие) относится к так называемым "гастропротекторам".

Противопоказания:
- гиперчувствительность;
- почечная недостаточность;
- уремияУремия - патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности; обычно проявляется слабостью, апатией, ступором, гипотермией, артериальной гипертензией
;
- проведение диализа;
- гипофосфатемияГипофосфатемия - пониженное содержание неорганических соединений фосфора в сыворотке крови; сопровождается наклонностью к остеопорозу и остеомаляции, нарушениями функции центральной нервной системы
;
- беременность;
- детский возраст до 4 лет.
Ранее являлся основным фармагентом для пациентов, которые могут есть самостоятельно.  Вводится в зонд каждые 6 часов пациентам, которые не могут принимать пищу самостоятельно. В последнее время применяется только при наличии противопоказаний к Н2-блокерам и ИПП.

2.3 Н2-блокеры до недавнего времени считались "золотым стандартом" профилактики. Могут вводиться в зонд, дозатором в/в и болюсом в/в, в/м в рекомендованных терапевтических дозах. 

Противопоказания:
- гиперчувствительность к ранитидину или любому другому компоненту препарата;
- беременность, лактация;
- детский возраст (до 12 лет);
- с осторожностью: почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени с портосистемной энцефалопатией в анамнезе, острая порфирияПорфирия - общее название наследственных болезней, обусловленных нарушением обмена порфиринов и синтеза гема
(в том числе - в анамнезе).

Недостатки:
- возможное (но необязательное) развитие толерантности к препарату через 48 часов после начала терапии у отдельных пациентов;
- риск развития внебольничной пневмонии у пациентов, получающих одновременно Н2-блокеры и энтеральное питание, немного выше, чем у пациентов, получающих только энтеральное питание (в среднем на каждых 25 пациентов с кровотечением из острой язвы желудка, принимающих Н2-блокеры, приходится один пациент с развившейся пневмонией);
- побочные эффекты со стороны центральной нервной системы;
- тромбоцитопенияТромбоцитопения - пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови
;
- остеопорозОстеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истонченном, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов
с риском развития переломов у пожилых или предрасположенных к этому пациентов;
- развитие клостридиальной инфекции в ЖКТ.

2.4 Ингибиторы протонной помпы (ИПП) 
Некоторые авторы считают преимущество ИПП перед Н2-блокерами неоспоримым (хотя бы вследствие угнетения ИПП базальной секреции)  и оценивают эффективность их применения по сравнению с Н2-блокерами как 6,6 против 1,3. Однако, с учетом соотношения цены препаратов, неясной пока сравнительной эффективности их применения, частоте и выраженности побочных действий и малой исследованности применения в/в форм ИПП для медикаментозной профилактики, вопрос о преимуществах все еще остается открытым.
Существует мало исследований по в/в введению ИПП с целью профилактики.

Возможные побочные эффекты:
- головная боль, диарея, запор, боль в животе, тошнота; 

- развивающийся дефицит питательных веществ - магния, кальция, железа, витамина B12;

- опасность переломов;

- лекарственное взаимодействие с другими препаратами;  

- пневмония;

- развитие клостридиальной инфекции ЖКТ (вследствие подавления продукции соляной кислоты); 

- спонтанный бактериальный перитонит; 

- интерстициальный нефрит;

- так называемый "отскок" (повышение секреции спустя 48 часов или после отмены препаратов).

3. Другие методы профилактики:

Примечания
1. Плановая  эндоскопия в целях профилактики/контроля рецидива нецелесообразна.
2. Терапия (медикаментозная профилактика) не должна продолжаться после выписки пациента (амбулаторное лечение).
3. Медикаментозная профилактика не должна проводиться пациентам с низким риском.
4. Раннее адекватное кормление, сестринский уход, стимуляция ЖКТ - являются основными методами профилактики. Не следует делать упор только на медикаментозную профилактику.
5. Мизопростол не рекомендуется в качестве препарата медикаментозной профилактики.
6. Не выявлено пока разницы в смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или в частоте возникновения внутрибольничных пневмоний между группами пациентов, у которых применялись ИПП и Н2-блокеры. 
7. Целевой уровень рН желудка при профилактике определен как  4 и более.