МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Европейская рабочая группа по МДС у детей выделила основные характерные признаки заболевания, позволяющие поставить диагноз ЮММЛ:
·               Характерные клинические симптомы и относительная частота встречаемости:
-              гепатоспленомегалия (свыше 97%);
-              лимфаденопатия (76%);
-              бледность (64%);
-              лихорадка (54%);
-              кожная сыпь (36%).
·               Минимальные лабораторные критерии:
-              отсутствие транслокации 9:22;
-              бластные клетки (включая промоноциты) в к/м составляют менее 20%;
-              моноцитоз в периферической крови более 1000/мкл;
·               Дополнительные критерии (минимум два) для окончательного диагноза:
-              спонтанный рост колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников;
-              повышение уровня фетального гемоглобина (больше возрастной нормы);
-              наличие незрелых миелоидных предшественников в периферической крови;
-              уровень лейкоцитов свыше 10 х 109/л;
-              клональные хромосомные аномалии;
-              гиперчувствительность миелоидных предшественников к GM-CSF.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·               недостаточная прибавка массы тела;
·               задержки в физическом развитии;
·               анемия с характерной утомляемостью, чрезмерной слабостью, побледнением покровов кожи;
·               гипертермия;
·               частая кровоточивость десен и носа;
·               частые инфекционные осложнения;
·               увеличение селезенки и печени;
·               припухание лимфоузлов, расположенных в периферии.

Жалобы на слабость, недомогание в течение нескольких месяцев, повышение температуры тела, боли в костях и/или суставах, бледность, кровоточивость слизистых полости рта, носа, другие виды кровотечений, увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров живота, боли в животе, затруднённое носовое дыхание, одышка.
Изучается подробный анамнез заболевания (возраст на момент начала заболевания, клиническая симптоматика).

Физикальное обследование позволяет на первом этапе оценить степень тяжести состояния пациента, а также предположить данный диагноз на основании следующих данных.
При оценке клинического статуса больных необходимо обратить внимание на наличие:
·               гепатоспленомегалии (отмечается выраженная гепатоспленомегалия; нередко селезенка достигает уровня верхней подвздошной кости);
·               лимфаденопатии (пальпируются все группы периферических лимфоузлов, нередко лимфоузлы образуют конгломераты, встречаются лимфадениты);
·               геморрагического синдрома;
·               анемического синдрома;
·               симптомов интоксикации (лихорадка, снижение аппетита, снижение веса, гипотрофия, слабость);
·               сыпь – наличие сыпи имеет немаловажное значение, сыпь может быть представлена различными элементами, как правило, она имеет пятнисто-папулезный характер с преимущественной локализацией на верхней половине туловища и конечностях, в некоторых случаях сыпь сопровождается выраженным зудом, в некоторых случаях могут выявляться пятна типа «кофе с молоком», что может ассоциироваться с нейрофиброматозом 1 типа, в некоторых случаях выявляются ксантомные элементы, что требует исключения ювенильной ксантогранулемы. данное заболевание также может сочетаться с ЮММЛ;
·               поражение органов дыхания, клинически проявляется кашлем, иногда с обструктивным компонентом, одышкой;
·               очаги инфекции (преимущественно бактериального происхождения);
·               паранеопластические симптомы (аутоиммунное поражение радужной оболочки глаз, периферической нервной системы, полисерозиты, артриты).
Физикальное обследование – оценка выраженности анемического, геморрагического, гиперпластического синдромов, инфекционного статуса, неврологического статуса.

Основные лабораторные исследования:
·               ОАК – уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и их морфологические характеристики, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов и их морфологические характеристики, уровень ретикулоцитов;
·               морфологическое исследование костного мозга – выполняется под общей анестезией. Проводится пункция костного мозга из четырех точек (передние и задние ости подвздошных костей). Из каждой точки изготавливается по 10 мазков. Три мазка из каждой точки окрашиваются азур-эозином по Романовскому-Гимзе. При анализе миелограммы необходимо оценить следующие показатели:
-              клеточность костного мозга (нормоклеточный, гипоклеточный, гиперклеточный);
-              соотношение основных ростков кроветворения: гранулоцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный (сужение, расширение, нормальный уровень);
-              клеточный состав, уровень бластных клеток, их морфологическая характеристика и принадлежность к определенной клеточной линии;
-              относительное (%) содержание моноцитов и промоноцитов (промоноциты приравниваются к бластным клеткам);
-              наличие диспоэза, морфологические характеристики диспоэза и степень вовлеченности ростков кроветворения.
·               цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование костного мозга – выявление хромосомных нарушений (выполняются обязательно всем пациентам).
·               трепанобиопсия костного мозга – не является обязательным исследованием при постановке диагноза. Однако трепанобиоптат костного мозга при ЮММЛ также имеет ряд особенностей: в большинстве случаев отмечается увеличение клеточности со значительным преобладанием миелоидного ростка и увеличением содержания клеток моноцитарного ряда. При специфической обработке трепанобиоптата обнаруживается атипичное расположение миелоидных предшественников (ALIP) в центральных отделах межбалочных пространств и выраженное периваскулярное скопление плазматических клеток.

Дополнительные лабораторные исследования:
·               определение группы крови и резус-фактора;
·               HLA-типирование пациента и сиблингов (при отсутствии родственного HLA-совместимого донора как можно раньше необходимо начать поиск HLA-совместимого неродственного донора).
·               серологическое исследование маркеров гепатитов А, В, С, ВИЧ;
·               биохимический анализ крови – обязательно исследуются уровни ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, кальций;
·               коагулограмма – фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО.

Основные инструментальные исследования:
·               УЗИ органов брюшной полости, средостения, забрюшинного пространства, малого таза;

Дополнительные инструментальные исследования: по показаниям.
·               КТ/МРТ органов брюшной полости – для верификации диагноза, исключения солидных образований
·               электрокардиография;
·               эхокардиография;
·               определение уровня сывороточных иммуноглобулинов;
·               проба Кумбса;
·               рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, при необходимости отдельных участков скелета;
·               компьютерная томография грудной клетки.

Показания для консультации специалистов:
·               консультация узких специалистов – онколог, гематолог и другие по показаниям.
 
Диагностический алгоритм: 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex)

Ацикловир (Acyclovir)

Валацикловир (Valacyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Вориконазол (Voriconazole)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Гентамицин (Gentamicin)

Имипенем (Imipenem)

Иммуноглобулин G (Immunoglobulin G)

Каспофунгин (Caspofungin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Линезолид (Linezolid)

Меркаптопурин (Mercaptopurine)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиперациллин (Piperacillin)

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Триметоприм (Trimethoprim)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цитарабин (Cytarabine)

Эптаког альфа (активированный): рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa (Eptakog alfa (activated, 1); recombinant coagulation factor VIIa)

Эритромицин (Erythromycin)

Эртапенем (Ertapenem)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Режим и уход за пациентом с целью минимализации риска инфекционных осложнений: 
·               изолированные (боксированные) палаты;
·               ламинарный поток воздуха
Диета: Стол №11 (и другие по показаниям) (низко бактериальная пища;  усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция);
·               при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
·               уход за центральным катетером (смена катетера по леске запрещается);
·               личная гигиена (правильная обработка рук – мытье исключительно жидким мылом, дальнейшая обработка рук антисептическими растворами);
·               изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением.
 
Медикаментозное лечение: согласно принципам ИВБДВ (стратегия определенная программой ВОЗ по интегрированному ведению болезней детского возраста, утвержденная приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 19 декабря 2008 года № 656).
Тактика лечения на амбулаторном уровне для первичных пациентов сводится к выявлению лимфопролиферативного заболевания и верификации диагноза (если позволяет соматический статус пациента). Для пациентов с подозрением на ЮММЛ амбулаторное лечение сводится к посиндромному лечению, с последующей госпитализацией в специализированный стационар. 
        Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
·               при анемическом синдроме,  при снижении гемоглобина ниже 80г/л – заместительная терапия одногруппной лейкофильтрованной эритроциторной взвесью;
·               при геморрагическом синдроме, при дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП – остановка кровотечения, заместительная терапия одногруппным лейкофильтрованным, вирусинактивированным тромбоконцентратом;
·               при инфекционном осложнении – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: согласно ИВБДВ – руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 19 декабря 2008 года № 656).
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее введение:
Профилактические мероприятия:
·               онкопедиатрическая настороженность врачей;
·               санитарно-просветительская работа с населением;
·               профилактика послеоперационных, цитотоксических осложнений.
Мониторинг состояния пациента:
·               диспансерный учет по месту проживания;
·               наблюдение и лечение у специалистов по показаниям;
·               контроль основных витальных функций;
·               контроль показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               своевременная диагностика;
·               ясное сознание;
·               стабильная гемодинамика;
·               отсутствие кровотечения;
·               стабильные показатели гемограммы (гемоглобин>80г/л, тромбоциты ³30´10⁹/л);
·               сохранный диурез.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: Режим и уход за пациентом с целью минимализации риска инфекционных осложнений: 
·               Режим III – изолированные (боксированные) палаты;
·               Диета: Стол №11 (и другие по показаниям) (низко бактериальная пища;  усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция);
-              при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
-              уход за центральным катетером (смена катетера по леске запрещается);
-              личная гигиена (правильная обработка рук – мытье исключительно жидким мылом, дальнейшая обработка рук антисептическими растворами);
-              изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением.
 
Медикаментозное лечение (NB! * применять после регистрации на территории РК):
        Настоящая стратегия терапии соответствует Международному протоколу терапии EWOG MDS 2006 [20].   
С целью контроля прогрессии заболевания применяется Меркаптопурин* (УДВ) в дозе 50 мг/м² перед ТГСК, как в монотерапии, так и в комбинации с низкими дозами Цитарабина. Единственным радикальным методом лечения, позволяющим достичь ремиссию у 30% пациентов с ЮММЛ, является ТГСК. Возможно проведение ТГСК от альтернативных доноров (частично совместимого родственного или совместимого неродственного доноров), что позволяет использовать эффект «трансплантат-против-лейкемии» у больных ЮММЛ.

Сопроводительные мероприятия при лечении больных с ЮММЛ.
·               сопроводительная антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия, заместительная терапия, направленная на профилактику и лечение инфекционных осложнений. Лечение сопутствующих инфекционных и других осложнений осуществляется согласно Протоколам терапии соответствующих нозологий [9-18].
 
Перечень основных лекарственных средств (NB! * применять после регистрации на территории РК):

 

Хирургическое вмешательство:

Единственным радикальным методом лечения ЮММЛ является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Смотреть протокол диагностики и лечения «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток».
Основные цели проведения ТГСК:
·               достижения ремиссии
·               выздоровление (ремиссия продолжительностью более 5 лет)
·               восстановления клеточного и гуморального иммунитета
·               восстановления нормального кроветворения
 
Дальнейшее введение:
Наблюдение в послетрансплантационном периоде согласно протоколу ТГСК (смотреть протокол «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток»), рекомендаций по наблюдению пациентов после ТГСК (смотреть «Рекомендации по наблюдению пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в амбулаторных условиях»).

·               контроль применения цитостатических препаратов, симптоматическое лечение;

·               физический, умственный покой;

·               профилактические прививки следует проводить только 6 месяцев спустя после полной отмены цитостатической терапии, так как в условиях вторичного иммунодефицитного состояния способность к формированию достаточно выраженного иммунного ответа ослаблена;
·               раз в квартал, обследование в дневном стационаре высокоспециализированном медицинском учреждении.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               снижение летальности;
·               снижение количества инфекционных осложнений;
·               снижение количества геморрагических осложнений;
·               снижение показателей количества гемотрансфузионных осложнений;
·               снижение количества осложнений от диагностических процедур.
При оценке результатов терапии у больных ЮММЛ за основу взяты критерии, предложенные международной рабочей группой по стандартизации критериев ответа при МДС (BD Cheson, J М Bennett, Н Kantarjianatal, 2000):
·               Полная ремиссия:
Оценка костного мозга: в повторных миелограммах отмечается менее 5% миелобластов с нормальным созреванием клеток во всех ростках кроветворения без признаков дисплазии.
Оценка периферической крови: гемоглобин более 110г/л, уровень лейкоцитов менее 10*10/9, при отсутствии абсолютного моноцитоза (абсолютное количество моноцитов менее 1х10/9), уровень тромбоцитов более 100*10/9, бластные клетки – 0%, отсутствие признаков дисплазии. Абсолютные значения должны сохраняться как минимум в течение 2-х месяцев при купировании клинической симптоматики.
·               Клинико-гематологическое улучшение: должно длиться, по меньшей мере, 2 месяца при отсутствии проводимой цитотоксической терапии. Клиническое улучшение характеризуется уменьшением размеров печени и селезенки и выраженности лимфаденопатии. Гематологическое улучшение: повышение уровня гемоглобина на 20г/л, повышение тромбоцитов на 50% от исходного уровня с увеличением абсолютного количества на 10-30*10/9/л, уровень лейкоцитов – менее 10*10/9, абсолютный уровень моноцитов менее 1*10/9.
·               Стабилизация заболевания: невозможность достижения даже клинико-гематологического улучшения при отсутствии признаков прогрессии заболевания в течение 2 месяцев.
Трансформация заболевания в острый лейкоз: увеличение уровня бластных клеток до 20% и более в костном мозге и/или в периферической крови.
·               Прогрессия заболевания:
·               увеличение уровня бластных клеток в костном мозге на 50% по сравнению с исходным уровнем и/или
·               нарастание гепатомегалии и/или спленомегалии
·               в гемограмме стойкое увеличение количества лейкоцитов и моноцитов, усугубление цитопении
·               появление клинических и рентгенологических признаков вовлечения в патологический процесс некроветворных органов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               впервые выявленный ЮММЛ, подозрение на гемобластоз.

1. ( Ювенильный_миеломоноцитарный_лейкоз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.