Войти

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] (C92)
Онкогематология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» декабря 2017 года
Протокол № 34

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз – это клональное гемопоэтическое заболевание детского возраста, характеризующееся пролиферацией гранулоцитарной и моноцитарной клеточных линий. Также часто выявляются аномалии со стороны эритроидного и мегакариоцитарного ростков, что дает основание подтвердить тот факт, что ЮММЛ является заболеванием, исходящим из стволовых гемопоэтических клеток.
NB! Согласно современной классификации ВОЗ ЮММЛ относят к группе так называемых миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний – клональных гемопоэтических неоплазий, которые включают в себя заболевания, имеющие одновременно и диспластические и пролиферативные характеристики.
Частота заболеваемости составляет приблизительно 1,2 на 1млн детей от 1 года до 14 лет в год; среди них гематологических неоплазий детского возраста – приблизительно 1,6-2,4%.
Заболевание встречается преимущественно у детей младше 4 лет. Возраст на момент постановки диагноза варьирует от 1 месяца до раннего подросткового возраста, однако, в 75% случаев заболевание встречается у детей младше 3 лет. Медиана возраста, по разным данным, составляет от 1,1 до 2,5 лет, при этом 40% - дети до 1 года, а 26% пациентов с ЮММЛ – старше 3 лет. Отмечается четкое преобладание мальчиков; в среднем, соотношение мальчики/девочки превышает 2 (от 1,7 до 4,8).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ - 10
Код Название
С92 Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, детские онкологи, детские  гематологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Европейская рабочая группа по МДС у детей выделила основные характерные признаки заболевания, позволяющие поставить диагноз ЮММЛ:
·               Характерные клинические симптомы и относительная частота встречаемости:
-              гепатоспленомегалия (свыше 97%);
-              лимфаденопатия (76%);
-              бледность (64%);
-              лихорадка (54%);
-              кожная сыпь (36%).
·               Минимальные лабораторные критерии:
-              отсутствие транслокации 9:22;
-              бластные клетки (включая промоноциты) в к/м составляют менее 20%;
-              моноцитоз в периферической крови более 1000/мкл;
·               Дополнительные критерии (минимум два) для окончательного диагноза:
-              спонтанный рост колоний гранулоцитарно-макрофагальных предшественников;
-              повышение уровня фетального гемоглобина (больше возрастной нормы);
-              наличие незрелых миелоидных предшественников в периферической крови;
-              уровень лейкоцитов свыше 10 х 109/л;
-              клональные хромосомные аномалии;
-              гиперчувствительность миелоидных предшественников к GM-CSF.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·               недостаточная прибавка массы тела;
·               задержки в физическом развитии;
·               анемия с характерной утомляемостью, чрезмерной слабостью, побледнением покровов кожи;
·               гипертермия;
·               частая кровоточивость десен и носа;
·               частые инфекционные осложнения;
·               увеличение селезенки и печени;
·               припухание лимфоузлов, расположенных в периферии.

Жалобы на слабость, недомогание в течение нескольких месяцев, повышение температуры тела, боли в костях и/или суставах, бледность, кровоточивость слизистых полости рта, носа, другие виды кровотечений, увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров живота, боли в животе, затруднённое носовое дыхание, одышка.
Изучается подробный анамнез заболевания (возраст на момент начала заболевания, клиническая симптоматика).

Физикальное обследование позволяет на первом этапе оценить степень тяжести состояния пациента, а также предположить данный диагноз на основании следующих данных.
При оценке клинического статуса больных необходимо обратить внимание на наличие:
·               гепатоспленомегалии (отмечается выраженная гепатоспленомегалия; нередко селезенка достигает уровня верхней подвздошной кости);
·               лимфаденопатии (пальпируются все группы периферических лимфоузлов, нередко лимфоузлы образуют конгломераты, встречаются лимфадениты);
·               геморрагического синдрома;
·               анемического синдрома;
·               симптомов интоксикации (лихорадка, снижение аппетита, снижение веса, гипотрофия, слабость);
·               сыпь – наличие сыпи имеет немаловажное значение, сыпь может быть представлена различными элементами, как правило, она имеет пятнисто-папулезный характер с преимущественной локализацией на верхней половине туловища и конечностях, в некоторых случаях сыпь сопровождается выраженным зудом, в некоторых случаях могут выявляться пятна типа «кофе с молоком», что может ассоциироваться с нейрофиброматозом 1 типа, в некоторых случаях выявляются ксантомные элементы, что требует исключения ювенильной ксантогранулемы. данное заболевание также может сочетаться с ЮММЛ;
·               поражение органов дыхания, клинически проявляется кашлем, иногда с обструктивным компонентом, одышкой;
·               очаги инфекции (преимущественно бактериального происхождения);
·               паранеопластические симптомы (аутоиммунное поражение радужной оболочки глаз, периферической нервной системы, полисерозиты, артриты).
Физикальное обследование – оценка выраженности анемического, геморрагического, гиперпластического синдромов, инфекционного статуса, неврологического статуса.

Основные лабораторные исследования:
·               ОАК – уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и их морфологические характеристики, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов и их морфологические характеристики, уровень ретикулоцитов;
·               морфологическое исследование костного мозга – выполняется под общей анестезией. Проводится пункция костного мозга из четырех точек (передние и задние ости подвздошных костей). Из каждой точки изготавливается по 10 мазков. Три мазка из каждой точки окрашиваются азур-эозином по Романовскому-Гимзе. При анализе миелограммы необходимо оценить следующие показатели:
-              клеточность костного мозга (нормоклеточный, гипоклеточный, гиперклеточный);
-              соотношение основных ростков кроветворения: гранулоцитарный, эритроидный, мегакариоцитарный (сужение, расширение, нормальный уровень);
-              клеточный состав, уровень бластных клеток, их морфологическая характеристика и принадлежность к определенной клеточной линии;
-              относительное (%) содержание моноцитов и промоноцитов (промоноциты приравниваются к бластным клеткам);
-              наличие диспоэза, морфологические характеристики диспоэза и степень вовлеченности ростков кроветворения.
·               цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование костного мозга – выявление хромосомных нарушений (выполняются обязательно всем пациентам).
·               трепанобиопсия костного мозга – не является обязательным исследованием при постановке диагноза. Однако трепанобиоптат костного мозга при ЮММЛ также имеет ряд особенностей: в большинстве случаев отмечается увеличение клеточности со значительным преобладанием миелоидного ростка и увеличением содержания клеток моноцитарного ряда. При специфической обработке трепанобиоптата обнаруживается атипичное расположение миелоидных предшественников (ALIP) в центральных отделах межбалочных пространств и выраженное периваскулярное скопление плазматических клеток.

Дополнительные лабораторные исследования:
·               определение группы крови и резус-фактора;
·               HLA-типирование пациента и сиблингов (при отсутствии родственного HLA-совместимого донора как можно раньше необходимо начать поиск HLA-совместимого неродственного донора).
·               серологическое исследование маркеров гепатитов А, В, С, ВИЧ;
·               биохимический анализ крови – обязательно исследуются уровни ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, кальций;
·               коагулограмма – фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО.

Основные инструментальные исследования:
·               УЗИ органов брюшной полости, средостения, забрюшинного пространства, малого таза;

Дополнительные инструментальные исследования: по показаниям.
·               КТ/МРТ органов брюшной полости – для верификации диагноза, исключения солидных образований
·               электрокардиография;
·               эхокардиография;
·               определение уровня сывороточных иммуноглобулинов;
·               проба Кумбса;
·               рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, при необходимости отдельных участков скелета;
·               компьютерная томография грудной клетки.

Показания для консультации специалистов:
·               консультация узких специалистов – онколог, гематолог и другие по показаниям.
 
Диагностический алгоритм: 


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз Гиперпластический, анемический, геморрагический синдромы, симптомы интоксикации Цитохимическое исследование бластных клеток При ОМЛ реакция на миелопероксидазу положительная
Иммунофенотипирование бластных клеток Экспрессия антигенов, характерных для ОМЛ, ОЛЛ
Исследование миелограммы При ОЛЛ/ОМЛ трансформация костного мозга бластными клетками > 20%.
 
Приобретенная апластическая анемия Анемический, геморрагический синдромы, симптомы интоксикации. Исследование миелограммы При ЮММЛ костный мозг клеточный, бластная метаплазия до 20%. При ПАА костный мозг малоклеточный, ростки кроветворения угнетены, бластные клетки <5%
 
Инфекционный мононуклеоз Лимфопролиферативный синдром, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные клетки. Исследование миелограммы. ИФА и ПЦР на вирус Эбштейн-Барра. При ЮМЛЛ трансформация костного мозга на <20% бластными клетками. При инфекционном мононуклеозе позитивные IgM, IgG, DNA-EBV, бластные клетки <5%.
 
Солидные опухоли Метастатическое поражение костного мозга Исследование миелограммы Наличие специфических раковых клеток при солидных опухолях. Наличие гистологического и иммуногистохимического подтверждения опухоли.
 

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin)
Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex)
Ацикловир (Acyclovir)
Валацикловир (Valacyclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Вориконазол (Voriconazole)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гентамицин (Gentamicin)
Имипенем (Imipenem)
Иммуноглобулин G (Immunoglobulin G)
Каспофунгин (Caspofungin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Линезолид (Linezolid)
Меркаптопурин (Mercaptopurine)
Меропенем (Meropenem)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиперациллин (Piperacillin)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефепим (Cefepime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цитарабин (Cytarabine)
Эптаког альфа (активированный): рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa (Eptakog alfa (activated, 1); recombinant coagulation factor VIIa)
Эритромицин (Erythromycin)
Эртапенем (Ertapenem)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Режим и уход за пациентом с целью минимализации риска инфекционных осложнений: 
·               изолированные (боксированные) палаты;
·               ламинарный поток воздуха
Диета: Стол №11 (и другие по показаниям) (низко бактериальная пища;  усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция);
·               при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
·               уход за центральным катетером (смена катетера по леске запрещается);
·               личная гигиена (правильная обработка рук – мытье исключительно жидким мылом, дальнейшая обработка рук антисептическими растворами);
·               изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением.
 
Медикаментозное лечение: согласно принципам ИВБДВ (стратегия определенная программой ВОЗ по интегрированному ведению болезней детского возраста, утвержденная приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 19 декабря 2008 года № 656).
Тактика лечения на амбулаторном уровне для первичных пациентов сводится к выявлению лимфопролиферативного заболевания и верификации диагноза (если позволяет соматический статус пациента). Для пациентов с подозрением на ЮММЛ амбулаторное лечение сводится к посиндромному лечению, с последующей госпитализацией в специализированный стационар. 
        Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
·               при анемическом синдроме,  при снижении гемоглобина ниже 80г/л – заместительная терапия одногруппной лейкофильтрованной эритроциторной взвесью;
·               при геморрагическом синдроме, при дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП – остановка кровотечения, заместительная терапия одногруппным лейкофильтрованным, вирусинактивированным тромбоконцентратом;
·               при инфекционном осложнении – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: согласно ИВБДВ – руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 19 декабря 2008 года № 656).
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее введение:
Профилактические мероприятия:
·               онкопедиатрическая настороженность врачей;
·               санитарно-просветительская работа с населением;
·               профилактика послеоперационных, цитотоксических осложнений.
Мониторинг состояния пациента:
·               диспансерный учет по месту проживания;
·               наблюдение и лечение у специалистов по показаниям;
·               контроль основных витальных функций;
·               контроль показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               своевременная диагностика;
·               ясное сознание;
·               стабильная гемодинамика;
·               отсутствие кровотечения;
·               стабильные показатели гемограммы (гемоглобин>80г/л, тромбоциты ³30´109/л);
·               сохранный диурез.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: Режим и уход за пациентом с целью минимализации риска инфекционных осложнений: 
·               Режим III – изолированные (боксированные) палаты;
·               Диета: Стол №11 (и другие по показаниям) (низко бактериальная пища;  усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция);
-              при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
-              уход за центральным катетером (смена катетера по леске запрещается);
-              личная гигиена (правильная обработка рук – мытье исключительно жидким мылом, дальнейшая обработка рук антисептическими растворами);
-              изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением.
 
Медикаментозное лечение (NB! * применять после регистрации на территории РК):
        Настоящая стратегия терапии соответствует Международному протоколу терапии EWOG MDS 2006 [20].   
С целью контроля прогрессии заболевания применяется Меркаптопурин* (УДВ) в дозе 50 мг/м2 перед ТГСК, как в монотерапии, так и в комбинации с низкими дозами Цитарабина. Единственным радикальным методом лечения, позволяющим достичь ремиссию у 30% пациентов с ЮММЛ, является ТГСК. Возможно проведение ТГСК от альтернативных доноров (частично совместимого родственного или совместимого неродственного доноров), что позволяет использовать эффект «трансплантат-против-лейкемии» у больных ЮММЛ.

Сопроводительные мероприятия при лечении больных с ЮММЛ.
·               сопроводительная антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия, заместительная терапия, направленная на профилактику и лечение инфекционных осложнений. Лечение сопутствующих инфекционных и других осложнений осуществляется согласно Протоколам терапии соответствующих нозологий [9-18].
 
Перечень основных лекарственных средств (NB! * применять после регистрации на территории РК):

№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Основные лекарственные средства:
1. цитозина арабинозид для в/в введения 100 мг, с растворителем 5 в/в В
2. меркаптопурин* 50–75 мг/м2 или 2,5 мг/кг/сут В
 
Дополнительные лекарственные средства:  (NB! **препарат назначать после информированного согласия родителей).
№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Сульфаниламиды
1. Сульфометоксазол\
триметоприм
5 мг\кг\сут., по триметоприму, в таблетках 120 мг, 240 мг или во флаконе сироп 120 мг/5 мл или 240 мг/5 мл.
Энтерально длительно, в/в капельно 10-20 дней
С
Антибактериальные средства, препараты выбора.
 
2.
 
 
 
 
3.
4.
 
Пенициллины:
амоксициллин/
клавулановая кислота
 
 
·          новорожденные по 30 мг/кг каждые 12 часов; дети от 1 до 3 месяцев по 30 мг/кг каждые 12 часов; дети от 3 месяцев до 18 лет по 30 мг/кг (максимально 1,2 г)  каждые 8 часов;  
В
 
 
 
 
пиперациллин, тазобактам ·         дети старше 12 лет с нормальной функцией почек составляет 4 г пиперациллина/0,5 г тазобактама каждые 8 часов. Общая суточная доза зависит от степени тяжести и локализации инфекции и может варьироваться от 2 г пиперациллина/0,25 г тазобактама до 4 г пиперациллина/0,5 г тазобактама, вводимых каждые 6, 8 и 12 часов.   Пациенты детского возраста (от 2-12 лет): рекомендуемая доза составляет 100 мг пиперациллина/12,5 мг тазобактама на кг массы тела каждые 8 ч. Общая суточная доза зависит от степени тяжести и локализации инфекции и может варьироваться от 80 мг пиперациллина/10 мг тазобактама до 100 мг пиперациллина/12,5 мг тазобактама на кг массы тела, вводимых каждые 6 или 8 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 4 г пиперациллина/ 0,5 г тазобактама. Детям младше 2 лет препарат назначать по показаниям. В
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
 
 
7.
 
 
 
 
8.
Цефалоспорины:
Цефепим
 
 
 
 
цефоперазон+сульбактам
 
 
 
 
 
цефтриаксон
 
 
 
 
цефтазидим
50-100 мг/кг курсами по 7-21 день
·               детям с массой тела более 40 кг 0.5 - 2 г в/в или в/м,  каждые 8- 12 ч. Максимальная суточная доза – 6 г. Дети от 2 месяцев с массой тела до 40 кг 50 мг/кг каждые 8-12 ч;
·          40 - 80 мг/кг/сутки макс 160 мг/кг/сутки Суточную дозу делят на 2-4 равные части. У новорожденных в течение первой недели жизни препарат следует вводить каждые 12 часов.  Максимальная суточная доза сульбактама у пациентов детского возраста не должна превышать 80 мг/кг/сутки;
·     дети старше 12 лет (≥50 кг) 1-4 г 1 раз в сутки Новорожденные, младенцы и дети от 15 дней до 12 лет (<50 кг)50-1000 мг / кг (макс 4 г) 1 раз в сутки;
·      Дети с массой тела менее 40 кг и дети старше 2 месяцев – в виде инъекций:  – от 100 мг до 150 мг/кг/сут. в три введения, максимальная суточная доза 6 г. и дети с массой тела более 40 кг максимальная суточная доза – 9 г/сутки
 
С
 
 
 
 
С
 
 
 
 
 
 
В
 
 
 

В
 
9.
 
 
10.
Аминогликозиды:
амикацин
 
 
гентамицин
·            детям с 12 лет назначают в/м, в/в (струйно, в течение 2 минут или капельно) по 5 мг/кг каждые 8 часов или по 7,5 мг/кг каждые 12 часов;
·               Суточные дозы составляют: новорожденным и детям грудного возраста – 2 – 5 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,5 – 3 мг/кг, 6 – 14 лет – 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастных групп составляет 5 мг/кг. Препарат вводят 2 – 3 раза в сутки.
С
 
 
 
В
 
11.
 
 
12.
 
 
 
 
 
13.
Карбопенемы:
имипинем, циластатин
 
 
меропенем
 
 
 
 
 
эртапенем
 
·            Для детей в возрасте ≥1 года рекомендованная доза составляет 15/15 или 25/25 мг/кг каждые 6 часов.
·               Дети в возрасте от 3 месяцев до 11 лет с массой тела менее 50 кг  -  10-40 мг/кг. У детей массой тела более 50 кг следует использовать дозы, рекомендованные для взрослых до 2 г три раза в день
·               подростки (от 13 до 17 лет). Доза составляет 1 г 1 раз/сут в/в. Младенцы и дети (в возрасте от 3 месяцев до 12 лет). Доза составляет 15 мг/кг 2 раза/сут (не превышая дозу 1 г/сут) в/в.
С
 
 
14.
 
 
15.
Макролиды:
азитромицин
 
В суспензии:  Дети от 1 года до 18 лет: 10 мг/кг/сутки в течение 3 дней, либо в течение 5 дней, начиная с однократной дозы 10 мг/кг/сутки в первый день, затем по 5 мг/кг/сутки в течение последующих 4 дней.    
Противопоказано детский возраст до 12 лет или с массой тела до 45 кг (для таблетированной формы), детский возраст до 6 лет или с массой тела менее 25 кг (для капсулированной формы), детский возраст до 18 лет (для инфузии).
С
эритромицин Дети старше 6 лет применяют от 30 мг/кг до 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенных на 3-4 приема, или каждые 6 - 8 ч. При тяжелых инфекциях дозу можно увеличить в два раза и применять каждые 6 ч. Применяется только для детей, у которых однократная доза составляет не менее одной таблетки (NB! таблетки нельзя делить). Если имеются проблемы с глотанием, следует использовать другие формы (например, сироп). Максимальная суточная доза − 4 г. С
 
16.
 
Гликопептиды:
ванкомицин
·       Новорождённым детям до 7 дней жизни - по 15 мг/кг, затем 10 мг/кг каждые    12 ч. Детям до 1 месяца: применяют ту же дозу каждые 8 часов. Детям старше 1 месяца – по 10 мг/кг каждые 6 ч или по 20 мг/кг каждые 12 ч.  
С
 
17.
Оксазолидиноны:
линезолид
·                  детям младше 5 лет - 10 мг/кг массы тела каждые 8 часов;
·                  детям от 5 до 11 лет - 10 мг/кг массы тела каждые 12 часов
 
В
18.
 
 
19.
 
20.
Фторхинолоны:
ципрофлоксацин**
 
офлоксацин**
 
левофлоксацин**
10 мг/кг/сут курсами 7-21 день
·      в/в 200 мг/100 мл, 100 мл; внутрь,  500 мг.
·      внутрь, 400 мг; в/в  200 мг/100 мл
 
·      в/в 500 мг/100 мл; внутрь 500 мг
GPP
Антимикробные препараты
21. метронидазол ·      Дети до 12 лет: 20-30 мг/кг в виде разовой дозы, вводит за 1-2 часа до операции. Новорожденным с гестационным возрастом до 40 недель: 10 мг/кг массы тела в виде однократной дозы до операции. Дети от 8 недель до 12 лет: обычная суточная доза составляет 20-30 мг/кг/сут в виде разовой дозы или по 7,5 мг/кг каждые 8 часов. Суточная доза может быть увеличена до 40 мг/кг, в зависимости от тяжести инфекции. Детям до 8-недельного возраста: 15 мг/кг в виде разовой дозы ежедневно или по 7,5 мг/кг каждые 12 часов В
Антимикотики
22. флуконазол 3–12 мг/кг/сут. Не следует превышать максимальную суточную дозу 400 мг у детей.  1 раз в сутк, 14-30 дней В
23. вориконазол от 12 до 14 лет с массой тела ≥ 50 кг; от 15 до 17 лет независимо от массы тела Насыщающая доза в/в 6 мг/кг каждые 12 часов внутрь 200-400 мг каждые 12 часов Поддерживающая доза в/в 4 мг/кг каждые 12 часов внутрь 100-200 мг каждые 12 часов, 14-30 дней В
Полиеновые противогрибковые:
24. амфотерицин  1-5 мг/кг/сутки, 7-21 день С
25. нистатин 500000 Ед 3 раза в сутки 7-21 день А
Эхинокандины
26. микафунгин Применение у детей ≥ 4 месяцев Масса тела > 40 кг 50-200 мг/день Масса тела < 40 кг1-4 мг/кг/день Применение у детей (включая новорожденных) < 4 месяцев: 2-10 мг/кг/день, 7-30 дней В
27. каспофунгин Дозировка у детей (возрастом от 12 месяцев до 17 лет) однократная нагрузочная доза 70 мг/м2 (не превышая фактическую дозу в 70 мг) должна вводиться в первый день, затем вводится 50 мг/м2 в сутки (не превышая суточную фактическую дозу в 70 мг),7-30 дней В
Противовирусные препараты
28. ацикловир Дети в возрасте 6 лет и старше:800 мг четыре раза в сутки,-Дети в возрасте от 2 до 5 лет:400 мг четыре раза в сутки.-Дети в возрасте до 2 лет: 200 мг 4 р/ сут, 7-14 дней В
29. ганцикловир 5 мг/кг/сут, 7-14 дней А
30. валацикловир 250мг 3 раза/сут., 7-14 дней А
Иммуноглобулины
31. внутривенные иммуноглобулины с содержанием IgG не менее 90% по 0,5 г/кг каждые 4 недели (10% по 20 мл, 50 мл, 100 мл) С
Влияющие на свертывающую систему крови
32. антиингибиторный коагулянтный комплекс В/в (раствор готовится перед использованием), медленно, 50–100 МЕ/кг; максимальная разовая доза — 100 МЕ/кг, суточная — 200 МЕ/кг. D
33 рекомбинантный фактор VII a В/в (раствор готовится перед использованием), медленно, 60-120мкг/кг. Частота введения устанавливается индивидуально. D

 

Хирургическое вмешательство:

Единственным радикальным методом лечения ЮММЛ является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Смотреть протокол диагностики и лечения «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток».
Основные цели проведения ТГСК:
·               достижения ремиссии
·               выздоровление (ремиссия продолжительностью более 5 лет)
·               восстановления клеточного и гуморального иммунитета
·               восстановления нормального кроветворения
 
Дальнейшее введение:
Наблюдение в послетрансплантационном периоде согласно протоколу ТГСК (смотреть протокол «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток»), рекомендаций по наблюдению пациентов после ТГСК (смотреть «Рекомендации по наблюдению пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в амбулаторных условиях»).

·               контроль применения цитостатических препаратов, симптоматическое лечение;

·               физический, умственный покой;

·               профилактические прививки следует проводить только 6 месяцев спустя после полной отмены цитостатической терапии, так как в условиях вторичного иммунодефицитного состояния способность к формированию достаточно выраженного иммунного ответа ослаблена;
·               раз в квартал, обследование в дневном стационаре высокоспециализированном медицинском учреждении.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               снижение летальности;
·               снижение количества инфекционных осложнений;
·               снижение количества геморрагических осложнений;
·               снижение показателей количества гемотрансфузионных осложнений;
·               снижение количества осложнений от диагностических процедур.
При оценке результатов терапии у больных ЮММЛ за основу взяты критерии, предложенные международной рабочей группой по стандартизации критериев ответа при МДС (BD Cheson, J М Bennett, Н Kantarjianatal, 2000):
·               Полная ремиссия:
Оценка костного мозга: в повторных миелограммах отмечается менее 5% миелобластов с нормальным созреванием клеток во всех ростках кроветворения без признаков дисплазии.
Оценка периферической крови: гемоглобин более 110г/л, уровень лейкоцитов менее 10*10/9, при отсутствии абсолютного моноцитоза (абсолютное количество моноцитов менее 1х10/9), уровень тромбоцитов более 100*10/9, бластные клетки – 0%, отсутствие признаков дисплазии. Абсолютные значения должны сохраняться как минимум в течение 2-х месяцев при купировании клинической симптоматики.
·               Клинико-гематологическое улучшение: должно длиться, по меньшей мере, 2 месяца при отсутствии проводимой цитотоксической терапии. Клиническое улучшение характеризуется уменьшением размеров печени и селезенки и выраженности лимфаденопатии. Гематологическое улучшение: повышение уровня гемоглобина на 20г/л, повышение тромбоцитов на 50% от исходного уровня с увеличением абсолютного количества на 10-30*10/9/л, уровень лейкоцитов – менее 10*10/9, абсолютный уровень моноцитов менее 1*10/9.
·               Стабилизация заболевания: невозможность достижения даже клинико-гематологического улучшения при отсутствии признаков прогрессии заболевания в течение 2 месяцев.
Трансформация заболевания в острый лейкоз: увеличение уровня бластных клеток до 20% и более в костном мозге и/или в периферической крови.
·               Прогрессия заболевания:
·               увеличение уровня бластных клеток в костном мозге на 50% по сравнению с исходным уровнем и/или
·               нарастание гепатомегалии и/или спленомегалии
·               в гемограмме стойкое увеличение количества лейкоцитов и моноцитов, усугубление цитопении
·               появление клинических и рентгенологических признаков вовлечения в патологический процесс некроветворных органов.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               впервые выявленный ЮММЛ, подозрение на гемобластоз.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Румянцев А.Г., А.А. Масчан, Е.В. Жуковский «Детская гематология». 2) Омарова К.О., Тулебаева А.Б. Allogenic haematopoetic stem cell transplantation in children in Republic of Kazakhstan. 0028 Abstract congress abstract book. 35th UMEMPS Congress (Union of Middle-Eastern and Mediterranean Pediatric Societies. 22-26 10.2014. 3) Омарова К.О., Тулебаева А.Б., Нукушева С.Г. An experience haematopoetic stem cell transplantation in children in Republic of Kazakhstan. Pragua, Czeech Republic. April 28-29, 2014. 9-th Biennial Childhood Symposium. ISBN 978-80-260-5919-6 Web of Knowledge, Scopus. 4) Боранбаева Р.З., Омарова К.О., Тулебаева А.Б., Булегенова М.Г. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей с онкогематологическими заболеваниями в РК. Педиатрия и детская хирургия «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии, перспективы их развития в регионах» 9-10 сентября 2014 год. Спецвыпуск 2014 №3. Стр 30. ISSN 1811-8666. 5) Тулебаева А.Б., Омарова К.О., Боранбаева Р.З. О результатах ауто- и аллогенных трансплантаций стволовых клеток у детей с онкогематологическими заболеваниями в РК. IV Ежегодная Международная Научно-Практическая Конференция «Актуальные вопросы медицины». Баку, Азербайджан. ISBN 978-9952-8288-6-3. 6) Румянцев А.Г., Масчан А.А. «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей». Изд. «Мед». информ.агентство, с.912, 2003г. 7) Тулебаева А.Б., Омарова К.О., Боранбаева Р.З. «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей с онкогематологическими заболеваниями». Журнал «Трансплантология в Казахстане» 1-2014, с.41-45. 8) BD Cheson, J М Bennett, Н Kantarjianatal, 2000. 9) Клинический протокол диагностики и лечения «Бактериальные кишечные инфекции у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от 18.08.2017 №26 10) Клинический протокол диагностики и лечения «Бронхиты у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от 5.10.2017 №29 11) Клинический протокол диагностики и лечения «Герпетический стоматит у детей». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР РК от 6.11.2015 №15 12) Клинический протокол диагностики и лечения «Белково-энергетическая недостаточность у детей». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР РК от 6.11.2015 №15 13) Клинический протокол диагностики и лечения «Инфекция мочевой системы у детей». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР РК от 4.07.2014 №10 14) Клинический протокол диагностики и лечения «Кандидоз полости рта». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР РК от 15.10.2015 №12 15) Клинический протокол диагностики и лечения «Язвенная болезнь желудка и двенацатиперстной кишки без кровотечения и прободения (педиатрия)». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР РК от 4.07.2014 №10 16) Клинический протокол диагностики и лечения «Диарея у детей. Затяжная диарея». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗиСР РК от 30.11.2015 №18 17) Клинический протокол диагностики и лечения «Пневмония у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от 5.10.2017 №29 18) Клинический протокол диагностики и лечения «Миокардиты у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от 23.06.2017 №5 19) Клинический протокол диагностики и лечения «Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от 15.09.2017 №27 20) Stichting Kinderoncologie Nederland. Dutch Childhood Oncology Group. Protocol_EWOG-MDS 2006 Prospective non–randomized multi-center study for epidemiology and characterization of Myelodysplastic Syndromes (MDS) and Juvenile Myelomonocytic Leukemia (JMML) in childhood. 21) Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. Haematopoietic stem cell transplantation. //The EBMT Handbook 2012, P683. 22) Cytosine Arabinoside and Mitoxantrone Followed by Second Allogeneic Transplant for the Treatment of Children With Refractory Juvenile Myelomonocytic Leukemia Sachit A. Patel, Don W. Coulter, Alfred C. Grovas, Bruce G. Gordon, James L. Harper, Phyllis I. Warkentin, James L. Wisecarver, Warren G. Sanger, PhD,z and Peter F. Coccia, J Pediatr Hematol Oncol _ Volume 36, Number 6, August 2014 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4048652/ 11)Juvenile Myelomonocytic Leukemia Charlotte Marie Niemeyer, Christian Kratz, Current Treatment Options in Oncology 2003, 4:203–210 http://www.fondazionesofialucerebuffatonlus.org/fondazione/Documentazione_files/CurrTreat.pdf

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
в/в внутривенно
в/м внутрмышечно
п/о перорально
ЮММЛ ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
АЛТ аланин аминотраснсфераза
АСТ аспартат аминотрансфераза
ЩФ шелочная фосфатаза
ВИЧ вирус иммуннодефицита человека
ВР высокий риск
ЕД единица (мера)
ИФА иммуноферментный анализ
ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста
КМП костномозговая пункция
ЛДГ лактат дегидрогеназа
ЛОР оториноларинголог (ларинго-ото- ринолог)
МНН международное непатентованное название
МРТ магнитно-резонансная томограия
6-МП 6-меркаптопурин
ОЛ острый лейкоз
ОЛЛ острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ острый миелобластный лейкоз
ОПН острая почечная недостаточность
ОАМ общий анализ мочи
ОАК общий анализ крови
ПЦР полимеразно-цепная реакция
РК Республика Казахстан
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
УД уровень доказательности
ЦНС центральная нервная система
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ПТИ протромбиновый индекс
МНО международное нормализованное отношение
КТ компьютерная томография
ПАА приобретенная апластическая анемия
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
СЗП свежезамороженная плазма
МДС миелодиспластический синдром
ТГСК трансплантация гемопоэтических стволовых клеток


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)  Омарова Кулян Омаровна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель онкогематологическим блоком, РГП на ПХВ «Научный Центр Педиатрии и Детской Хирургии».
2)  Нургалиев Даир Жванышевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением онкологии 1 АО «Национальный научный центр материнства и детства».
3)  Муратова Асель Муратовна – врач-онкогематолог, РГП на ПХВ «Научный Центр Педиатрии и Детской Хирургии».
4)  Калиева Шолпан Сабатаевна  – кандидат медицинских наук, PHD, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна – доктор медицинских наук, заведующая курсом гематологии, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
 
Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх