Ювенильная локальная склеродермия > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол № 33

Ювенильная локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10
Код	Название
M34.8	Другие формы системного склероза

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

в/в	внутривенно
кг	килограмм
м	метр
мг	миллиграмм
п/п	подкожно
ГК	глюкокортикоиды
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
РК	Республика Казахстан
УД	уровень доказательства
УЗИ	ультразвуковое исследование
УЗДГ	ультразвуковая допплерография
УФ	ультрафиолет
ФГДС	фиброгастродуоденоскопия
ЮЛС	ювенильная локальная склеродермия
ЭЭГ	электроэнцефалография
HEp-2	клетки эпителиальной карциномы гортани человека содержащие различные ядерные антигены
UVA	УФ-излучения группы А
NB!	внимание

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Таблица 1. Классификация ЮЛС (Mауо Clinic classification) [1-6].

Тип ЮЛС. (% встречаемости)	Подтип	Комментарии
Ограниченная форма (26%)	Бляшечная склеродермия	Наиболее распространенный подтип (обычно на туловище), поражения кожи могут быть одиночными или множественными. Часто начало как эритематозные пятна, индурация с эритематозным венчиком или меняющимся кожным пигментом.
	Узловатая (келоидоподобная) склеродермия	Характеризуется образованием на коже единичных или множественных узелков, или узлов, внешне напоминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов, их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет телесный цвет или пигментирована, излюбленная локализация – шея, туловище, верхние конечности.
	Идиопатическая атрофодермия Пьерини и Пасини (поверхностная морфия)	Клинически она проявляется длительно существующими, незначительно западающими пятнистыми очагами коричневого или серо-коричневого цвета с фиолетово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях
Генерализованная форма (7%)	Нет подтипов. Кожные изменения занимают более 2 анатомических зон, наблюдается появление множественных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько областей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения.
Линейная форма (65%)	Линейная локализованная склеродермия/ морфея	На коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка.
	Линейная локализованная склеродермия/ морфея «en coup de saber»- сабельный удар	Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»). Со временем поверхность очага сглаживается, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной ткани.
	Прогрессивная гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберга)	Одна из наиболее тяжёлых и резистентных к терапии форм, при которой развивается прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию
Глубокая форма (2%)	Различные виды:	Подкожная морфея, эозинофильный фасциит, пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы [1-6]:
·               появление внешнего изменения кожи;
·               появление деформации костной ткани – дефекты в виде «минус» ткани, «западения», укорочения пораженной конечности;
·               изменение объема и деформацию пораженных участков тела;
·               ограничение движении в суставах;
·               зуд, покалывание;
·               чувство «стянутости» кожи в очагах поражения.

Анамнез [1-6]:
·               средний возраст начало заболевания 8 лет (от рождения до 16 лет);
·               соотношение женского пола к мужскому 1,7:1, в старшем возрасте 2,4*1;
·               прогрессивная гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберга) возможно наличие в анамнезе эпилептиформных приступов.
·               линейная склеродермия, наиболее распространенный в ювенильном   возрасте подтип, проявляется вовлечением мышц и костей, в дополнение к коже, в то время как наиболее распространенный для взрослых подтип ограниченная склеродермия, как правило, ограничивается кожей.

Физикальное обследование [1-19]:
Для ЮЛС характерно отсутствие поражений внутренних органов, возможно изменения со стороны кожи, мышц, суставного аппарата и костной ткани (19%). Возможны неврологические проявления (4%) такие как: эпилепсия, головная боль, поведенческие нарушения и снижение способности к обучению. Также возможны гастроинтестинальные проявления в виде рефлюкс эзофагита (2%). Респираторные, ренальные и кардиальные проявления встречаются у 1 % пациентов. Также у части пациентов возможны сосудистые нарушения в виде феномена Рейно, и глазные нарушения в виде увеитов, эписклеритов и патологии век и бровей.

Лабораторные исследования [6,20-30]:
·               общий анализ крови – при линейных формах и эозинофильном фасците может наблюдаться эозинофилия, при активном процессе повышение скорости оседания эритроцитов;
·               биохимический анализ крови – повышение трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) может наблюдаться при миозите; определение С- реактивного белка – при активном процессе повышение;
определение креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы – при подозрении сопутствующего миозита повышение; исследование содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов - IgA, IgM, IgG, ревматоидного фактора;
·               метода непрямой иммунофлуоресценции – для определение антинуклеарного фактора с помощью на перевиваемой клеточной линии HEp-2 (для исключения диффузных болезней соединительной ткани), при положительном результате (более 1*80) проводят иммуноблотинг [6,20,21,30];
·               гормоны щитовидной железы ТТГ – для исключения аутоимунного тиреоидита ТТГ (гормоны Т3, Т4, антитела по показаниям);
·               биопсия кожи для гистологического исследования кожи (в сомнительных случаях) (смотреть Приложение 1);

Инструментальные исследования [6, 20-22, 30]:

· термография – позволяет выявлять очаги склеродермии (гипертермичные), в том числе и на доклинических этапах, а также контролировать эффективность лечения по нормализации температуры;

· каппиляроскопия – нарушения кровоснабжения дистальных периферических сосудов;

· УЗДГ сосудов конечностей – нарушения сосудистого кровотока [22];

· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);

· УЗИ щитовидной железы (по показаниям);

· электрокардиография (по показаниям);

· эхокардиография (по показаниям);

· рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа (по показаниям);

· электроэнцефалография – наличие эпилептической активности мозга (по показаниям);

· компьютерная томография – структурные изменения костной ткани, внутренних органов, головного мозга (по показаниям);

· ФГДС – картина рефлюкс-эзофагита (по показаниям);

· УЗИ суставов – исключить артикулярные повреждения (по показаниям);

· магнитно-резонансная томография головного мозга – структурные изменения головного мозга (по показаниям).

Показания для консультации специалистов [6,20-22,30]:
·              консультация физиотерапевта – для оказания реабилитации;
·              консультация дерматолога – при поражении кожи;
·              консультация ортопеда – при наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов;
·              консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости (по показаниям);
·              консультация офтальмолога – при поражении глаз (по показаниям);
·              консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов (по показаниям);
·              консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта (по показаниям);
·              консультация гинеколога, уролога – при наличии кожных изменении половых органов (по показаниям);
·              консультация фтизиатра – для исключения туберкулезного процесса (по показаниям);
·              консультация онколога – при подозрении онкологических заболевании (по показаниям);
·              консультация пластического хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции (по показаниям);
·              консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [1].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Генерализованная локализованная склеродермия
Системная склеродермия	Отек и своеобразное набухание и уплотнение тканей	В сыворотке крови обнаруживают антинуклеарные антитела	Наличие висцеральных поражений (пищевода, сердца, легких, почек), плотный отек кистей,стоп, синдром Рейно, трофические язвы
Смешанные заболевания соед. ткани	Появление на коже белых пятен	Повышение титра АНФ, большого количества аутоантител к полипептиду, связанному с рибонуклеопротеином (RNP) U1 умеренная гипохромная анемия, лейкопения, ускорение СОЭ. гематурия, протеинурия, цилиндрурия.	Лихорадка; увеличение регионарных лимфоузлов; нарушение глубины, частоты и ритма дыхания; гематурия, висцериты
Псевдосклеродерма (синдром Вернера)	Уплотнение и бледность кожи	Рентгенолог.исследование, кожная биопсия, анализ WRN гена.	Сильное выпадение волос, старческие изменения в кожных покровах – начинают появляться морщины, катаракта, нарушается и функционирование сердечно-сосудистой системы, развивается остеопороз и др.
Склеродема Бушке	Уплотнение и фиброз кожи спины, живота и поясничной области	Увеличение содержания y-глобулина, холестерина	Не наблюдается висцеритов и синдрома Рейно
Склеродермоподобная форма хронической болезни «трансплантат против хозяина»	Пятнисто-папулезные, папулы, бляшки	На данных гистологии	Локализация: ладони, подошвы, ушные раковины, щеки, шея, верхняя часть спины. Эзофагит, полисерозит, фасцииты, облитерирующий бронхиолит, хронические заболевания печени, кахексия.
Склеромикседема Арндта — Готтрона (СМАГ)	Мелкие блестящие полушаровидные папулы — лицо, шея, верхняя часть туловища, разгибательная поверхность конечностей, склеродактилия	Гистологические изменения кожи при СМАГ ха- рактеризуются очаговым отложением муцина и раз- рыхлением коллагеновых волокон, главным образом в верхней трети дермы.	Обнаруживается поражение внутренних органов, синдром Рейно, дисфункция пищевода и миопатия, наличие складчатой и отвисшей кожи.
Нефрогенная фиброзирующая дермопатия	Утолщением и уплотнением кожи конечностей, а иногда и туловища с увеличением количества кожных фибробластоподобных клеток, объединенных коллагеном с отложением муцина	Гистологические изменения кожи: циркулирующие фиброциты активируются и вызывают фиброз.	Фиброз поражает преимущественно нижние конечности, развивается относительно быстро. Отмечается сухость глаз
Поздняя кожная порфирия	На коже появляются тугие волдыри	Определение повышенных уровней порфиринов в плазме, уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче, изокопропорфирина в кале.	На незащищенных от солнца участках тела плотные волдыри, затем эрозии и язвы которые могут инфицироваться
Поздняя стадия ограниченной локализованной склеродермии (морфеи) преимущественно с склерозом
Диффузный эозинофильныйо фасциит	Уплотнение тканей	Высокая эозинофиле в крови и в биоптате кожи и подкожной клетчатки, гипергаммаглобулинемия и высокая СО3.	Быстрое присоединение диффузного фасциита со спаиванием отечной кожи с лежащими под ней структурами Очаги на голени и предплечье, Кожа приобретает вид «апельсиновой корки» или морщится. Эти изменения не распространяются на кисти.
Липоидный некробиоз	Плотные бляшки с блестящей поверхностью	Гистологическое исследование, определение уровня сахара в крови	Типичная локализация процесса— голени (в 80% случаев)
Дермопатия Грейвса	Уплотнение кожи	Исследование гормонов щитовидной железы	Текстура пораженных участков кожи напоминает апельсиновую корку, с выступающими волосяными фолликулами, кожу при этом невозможно собрать в складку, могут возникнуть плотные пузыри. Покраснение и утолщение кожи в основном на голенях и на верхней части стоп. Часто все это сопровождается зудом.
Линейная локализованная склеродермия « удар саблей»
Дискоидная красная волчанка	Дискоидные очаги на открытых участках кожи	Наличие специфических антител к нативной ДНК	Единичные подкожные кровоизлияния на коже ладоней. Незначительное повышение температуры до субфебрильных цифр, общая слабость, недомогание.
Панникулит	Очаги атрофии жировой клетчатки, которые выглядят как округлые участки западения кожи.	Изменения функциональных проб печени	Узловые образования, расположенные в подкожно-жировой клетчатке на различной глубине. системные поражение жировых клеток по всему организму с развитием панкреатита, гепатита, нефрита, образованием характерных узлов в забрюшинной клетчатке и сальнике. Лихорадка
Локализованная липодистрофия	Атрофия жировой ткани в подкожной клетчатке	Гистологически определяются атрофия и фиброз жировой ткани.	Сочетается с отосклерозом, кистозными изменениями костей и дебильностью, нарушениями водно-солевого обмена, расстройствами менструального цикла, вазомоторными нарушениями, понижением функции щитовидной железы вплоть до клинически выраженного гипотиреоза.
Прогрессирующая липодистрофия	Атрофия подкожного жира на лице, которое становится маскообразным.	Лимфоцитоз и эозинофилия, а также повышение холестерина в крови, гиперлипемию и повышение активности липазы.	Повышенная возбудимость, вялость, слабость, раздражительность и зябкость. Висцериты.
Фокальная дермальная гипоплазия	Линейными участками истонченной кожи	Генетические исследования	Полным отсутствием кожного покрова в некоторых участках тела, пигментными или депигментированными полосами, телеангиэктазиями, папилломами на губах, деснах, на основании языка, во влагалище. Папилломы также могут отмечаться в паховой, подмышечной и около пупочной областях. Дефекты скелета и другие.
Стероидная атрофия	Истончение кожи и в той или иной степени подкожной клетчатки	На основании анамнеза (прием гормонов)	Обычно располагается на животе, бедрах, молочных железах, пояснице в виде продольных узких полос сначала розовато-синютного, затем белесоватого цвета. В редких случаях атрофические полосы могут располагаться по всему кожному покрову, включая и лицо. Возможны изъязвления.
Келоидные и гипертрофические рубцы	Разрастание плотной фиброзной ткани, чувство стянутости кожи	Гистологически: мощный фиброз тканей в виде гипертрофических или келоидных рубцов	Напоминают опухоль, характеризуется образованием «плюс ткани»
Начальная воспалительная фаза ограниченной склеродермии ( морфея)
Кольцевидная гранулема	Единичный очаг или ограниченное количество очагов на разгибательных поверхностях конечностей	Гистологически: околососудистые очаги дегенерации коллагена с некрозом или некробиозом и отложением муцина, фибрина, окруженные инфильтратами из фибробластов, лимфоидных клеток, единичных гигантских клеток	Кольцевидные гранулемы локализуются чаще в области суставов
Склероатрофический лишай	Атрофия различных участков кожи	Биопсия кожных покровов	Преимущественная локализация высыпаний вокруг и на половых органах
Мигрирующая эритема	Пятна, центральная часть пигментируется слабо, имеет бледно-красный оттенок;	Серологическое исследование сыворотки крови, синовиальной и цереброспинальной жидкости с целью выявления антител возбудителя; гистологическое исследование.	Возникает после укуса клеща. Частые места локализации пятна – это подмышки, спина, подколенные области, ягодицы. Реже заболевание ЦНС, чаще всего это менингит.
Липодерматосклероз	Атрофия (постепенное уплотнение кожи переходит в ее истончение	Ультразвуковая допплерография	Симптом пергаментной бумаги. Отек нижней трети голени, тяжесть в ногах
Склеродермоподобная форма базально-клеточного рака кожи	Бледный узел плотной консистенции, находящийся выше покровов кожи.	Гистологическое и ультразвуковые исследования.	По мере развития заболевания узел перерастает в бляшку, которую покрывает истончённая кожа с телеангиэктазиями. Иногда бляшка может изъявляться и иметь склонность к рубцеванию.
Хронический атрофический акродерматит	Атрофия кожи	На данных гистологии, РНИФ, ИФА, ПЦР, иммуноблоттинга	Синюшный оттенок кожи сменяется белесым, эпидермис и дерма истончаются, начинают легко собираться в складки, шелушатся

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Абатацепт (Abatacept)
Азатиоприн (Azathioprine)
Альфакальцидол (Alfakaltsidol)
Амлодипин (Amlodipine)
Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)
Дилтиазем (Diltiazem)
Имихимод (Imiquimod)
Кальципотриол (Calcipotriol)
Клобетазол (Clobetasol)
Колхицин (Colchicine)
Месна (Mesna)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метотрексат (Methotrexate)
Миконазол (Miconazole)
Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Мометазон (Mometasone)
Нифедипин (Nifedipine)
Омепразол (Omeprazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Ранитидин (Ranitidine)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Такролимус (Tacrolimus)
Тоцилизумаб (Tocilizumab)
Триметоприм (Trimethoprim)
Фамотидин (Famotidine)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Эзомепразол (Esomeprazole)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [24-56]

Показания для амбулаторного лечения:
·          ремиссия;
·          минимальная степень активности.

Немедикаментозное лечение [45,51]:
·               Режим – общий;
·               Диета – стол №15, по показаниям стол №5.
·               избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения;
·               противопоказаны инсоляция, применение солнцезащитных средств;
·               методы нетрадиционного лечения, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
·               отказ от вредных привычек;
·               УФ-фототерапия: в качестве терапии первой линии для пациентов с генерализованной морфеей, учитывая ее профиль с низким профилем побочных эффектов по сравнению с иммунодепрессантами. UVA (UVA1, 340-400 нм, низкая или средняя доза) [23,46-50];
·               физиотерапия, массаж и лимфатический дренаж могут быть добавлены к системной терапии у пациентов со склеротической стадией.

Медикаментозное лечение

Местная терапия (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК):
·               Местные глюкокортикоиды:
клобетазол* 0,05% , Мометазон фуроат 0,1% крем или мазь может быть назначен при линейной локализованной склеродермии [45-51];
·               Местный кальципотриол*:
кальципотриол* 0,005% следует рассматривать для лечения активных, воспалительных, поверхностных типов ЮЛС с низкой степенью склероза[29,49];
·               Местные ингибиторы кальциневрина:
такролимус 0,03%, 0,1% мазь применяется при ЮЛС [27,28,31];
·               Модификатор иммунного ответа:
Имиквимод* 5%, 3-5 раз в неделю значительно улучшает аномальную пигментацию, склероз и эритему [32,33];

Системная терапия:
Системных глюкокортикоиды используются в ЮЛС, особенно в линейных, генерализованных и глубоких подтипах высокодозный внутривенный метилпреднизолон в ежемесячных пульсах в дозе 30 мг/кг/ день, максимально 1000мг в день в течение 3 последовательных дней, от 3-6 месяцев. Доза глюкокортикоидов пероральных: 0,5-2,0 мг преднизолона/кг массы тела в день, максимальной дозе 2-4 недели. Лечение должно планироваться на достаточную продолжительность, поскольку клинические эффекты иногда наблюдаются в первые 3 месяца после начала. Системные глюкокортикоиды безопасны и эффективны при активных поражениях и должны рассматриваться у пациентов с тяжелыми заболеваниями, особенно в тех формах, которые влияют на внекожные структуры (например, жировая ткань, фасция, мышцы и кости). Более того, системные глюкокортикоиды являются вариантом лечения первой линии при эозинофильном фасците [34,39].

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (NB! **препарат применять, после согласованного информирования):
·               Метотрексат**:
среди системного лечения ЮЛС имеются лучшие доказательства использования метотрексата** [24-41].
·               Микофенолата мофетил:
применяется для пациентов с резистентностью к метотрексату** [42,43].

Альтернативные подходы к терапии (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК):
Многочисленные другие системные методы лечения использовались в случаях ЮЛС, включая циклоспорин, азатиоприн*, гидроксихлорохин*, колхицин*, абатацепт*, тоцилизумаб* [44,52,54-56].

Перечень основных лекарственных средст (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат применять, после согласованного информирования):

Название препарата	Доза, кратность, способ применения	Длительность лечения	УД
*Глюкокортикостероиды*
Метилпреднизолон	внутрь таблетки 4 мг, 16 мг, 1 раз в сутки	3-5 лет	B
Метилпреднизолон	в/в, 250-500-1000 мг, 1 раз в сутки	3 дня	B
Преднизолон	внутрь таблетки 5 мг, 1 раз в сутки	3-5 лет	B
*Иммуносупрессивные лекарственные средства*:
Циклоспорин А	внутрь, таблетки 25 мг, 50-100 мг, 1-2 раза в сутки	3-5 лет	В
Азатиоприн*	внутрь, таблетки 50-100 мг, 1-2 раз в сутки	3-5 лет	А, В
Циклофосфамид	внутрь, драже 50 мг, 1-2 раз в сутки по 50-100 мг	3-5 лет	А, В
Метотрексат**	раствор для инъекций, 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг/неделю, п/к, назначается 1 раз в неделю	3-5 лет	В
Метотрексат**	таблетки 2,5 мг, 5 мг, внутрь, по 2,5-17,5 мг/неделю, 1 раз в неделю	3-5 лет	В
Микофенолата мофетил	внутрь, таблетки 250 мг, доза 250-500-750 мг, 2 раза в день	3-5 лет	В
Колхицин*	таблетки 1 мг, внутрь, по 1,5 м, 1 раза в день	3-5 лет	В
Гидроксихлорохин*	таблетки 200 мг, внутрь, 1 раз в день	3-5 лет	C
*Местная терапия:*
Имиквимод*	крем 5% на пораженные участки 1 раз в день	3-6 мес.	В
Кальципотриол *	мазь 0,005%, на пораженные участки, 2 раза в день	3-6 мес.	В
Такролимус мазь	мазь 0,03%, 0,1%, на пораженные участки, 2 раз в день-3 недели, затем 1 раз 3-6 мес.	3-6 мес.	B
Клобетазол*	мазь, крем 0,05 %для местного применения1-2 раза в сутки1-2 раза в день	1-3 мес.	В
Мометазон	мазь, крем 0,1%, для местного применения1-2 раза в сутки1-2 раза в день	1-3 мес.	В
*Генно-инженерно-биологические препараты:*
Тоцилизумаб*	в/в, капельно, 280 мг, 1 раз в мес., подкожно 162 мг, 1 раз в неделю	2 года	А
Абатацепт *	в/в, капельно, ребенок 6-17 лет, вес тела менее 75 кг, 10 мг/кг, После первого введения следующие дозы рекомендуется вводить через 2 и 4 недели, а затем каждые 4 недели	2 года	C

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедепин	таблетки 10 мг, внутрь по 2 мг/кг в сутки.	курсы по 30 дней, по показанию	В
Дилтиазем	таблетки 90 мг, 180 мг.	курсы по 30 дней, по показанию	В
Амлодипин	Таблетки 10 мг, внутрь по 0,3 мг/кг в сутки, не выше 10 мг в сутки	курсы по 30 дней, по показанию	В

(NB! * препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных медикаментов:

*Антисекреторные средства:*
Омепразол	таблетки 20 мг, внутрь по 20-40 мг, 1-2 раза в сутки	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Эзомепрозол	таблетки 20 мг, внутрь по 20-40 мг, 1-2 раза в сутки	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Фамотидин	таблетки 20 и 40мг, внутрь по 20 мг 2 раза в сутки или 40мг 1 раз в сутки.	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Ранитидин	таблетки, внутрь по 150 мг (0,15 г) 2 раза в сутки или 300 (0,3 г) мг 1 раз в сутки на ночь	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
*Регулятор кальциево-фосфорного обмена*
Альфакальцидол	таблетки 0,25 мкг и 0,5 мкг, внутрь по 0,25- 0,5 мкг, 1 раз в сутки.	Длительно, на фоне приема ГКС	В
*Антибактериальный препарат*
Ко- тримоксазол	внутрь 120 мг, 480 мг	через день	В
*Противогрибковый препарат*
Миконазол	2,5 мл, 4 раза в день, обработка полости рта	по показаниям	В
*Детоксицирующие средства, включая антидоты*
Месна	раствор 400 мг/4мл; 400 мг/м², по схеме в/в	6 месяцев, совместно с циклофосфамидом	C

Хирургическая терапия: нет.

Дальнейшее ведение:
·               диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения;
·               распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности ЮЛС;
·               посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
·               каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
·               контроль уровня витамина Д, паратгормона, денситометрия по показаниям (диагностика остеопороза);
·               консультация гастроэнтеролога по показаниям для исключения медикаментозной гастропатии;
·               своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
·               офтальмологическое обследование (для исключения катаракты) [45,51].

Индикаторы эффективности лечения:
·               уменьшение активности и прогрессирования кожного синдрома, костных изменении скелета и черепа, купирование неврологической симптоматики, сосудистых нарушении и улучшения качества жизни.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,24-56]

Схема 1. Алгоритм лечения ЮЛС [1] (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат применять, после согласованного информирования).

5.1.    Немедикаментозное лечение [23,45-51]:
·               Режим – общий;
·               Диета – стол №15, по показаниям стол №5.
·               избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения;
·               противопоказана инсоляция;
·               методы нетрадиционного лечения, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
·               отказ от вредных привычек;
·               УФ-фототерапия: в качестве терапии первой линии для пациентов с генерализованной морфеей, учитывая ее профиль с низким профилем побочных эффектов по сравнению с иммунодепрессантами. UVA (UVA1, 340-400 нм, низкая или средняя доза) [23,46-50];
·               Физиотерапия, массаж и лимфатический дренаж могут быть добавлены к системной терапии у пациентов со склеротической стадией.

Медикаментозное лечение

Местная терапия (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК):
·               Местные глюкокортикоиды:
клобетазол* 0,05% , Мометазон фуроат 0,1% крем или мазь может быть назначен при линейной локализованной склеродермии [45-51];
·               Местный кальципотриол*:
кальципотриол 0,005% следует рассматривать для лечения активных, воспалительных, поверхностных типов ЮЛС с низкой степенью склероза [29, 49];
·               Местные ингибиторы кальциневрина:
такролимус 0,03%, 0,1% мазь применяется при ЮЛC [27,28,31];
·               Модификатор иммунного ответа:
Имиквимод* 5% 3-5 раз в неделю значительно улучшает аномальную пигментацию, склероз и эритему[32, 33];

Системная терапия
Системных глюкокортикоиды используются в ЮЛС, особенно в линейных, генерализованных и глубоких подтипах высокодозный внутривенный метилпреднизолон в ежемесячных пульсах в дозе 30 мг/кг/ день, максимально 1000 мг в день, в течение 3 последовательных дней, от 3-6 месяцев. Доза глюкокортикоидов пероральных: 0,5-2,0 мг преднизолона / кг массы тела в день, максимальной дозе 2-4 недели. Лечение должно планироваться на достаточную продолжительность, поскольку клинические эффекты иногда наблюдаются в первые 3 месяца после начала. Системные глюкокортикоиды безопасны и эффективны при активных поражениях и должны рассматриваться у пациентов с тяжелыми заболеваниями, особенно в тех формах, которые влияют на внекожные структуры (например, жировая ткань, фасция, мышцы и кости). Более того, системные глюкокортикоиды являются вариантом лечения первой линии при эозинофильном фасците [34,39].

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты(NB! **препарат применять, после согласованного информирования) :
·               Метотрексат**
среди системного лечения ЮЛС имеются лучшие доказательства использования метотрексата** [24-41].
·               Микофенолата мофетил
применяется для пациентов с резистентностью к метотрексату** [42,43].

Альтернативные подходы к терапии (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК)
Многочисленные другие системные методы лечения использовались в случаях ЮЛС, включая циклоспорин, азатиоприн*, гидроксихлорохин*, колхицин*, абатацепт*, тоцилизумаб* [44,52,54-56].

Перечень основных лекарственных средств (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат применять, после согласованного информирования):

МНН препарата	доза, кратность, способ применения		УД
*Глюкокортикостероиды*
Метилпреднизолон	внутрь таблетки 4 мг, 16 мг	1 раз в сутки	B
Метилпреднизолон	в/в, 250-500-1000 мг	1 раз в сутки	B
Преднизолон	внутрь таблетки 5 мг	1 раз в сутки	А
*Иммуносупрессивные лекарственные средства*:
Циклоспорин А	внутрь, таблетки 25 мг, 50-100	2 раза в сутки	В
Азатиоприн*	внутрь таблетки 50-100мг	2 раза в сутки	А, В
Циклофосфамид	внутрь, драже 50 мг, по 50-100 мг, 1-2 раз в сутки	2 раза в сутки	А, В
Метотрексат**	раствор для инъекций; 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг/нед., подкожно.	1 раз в неделю	В
Метотрексат**	внутрь, таблетки 2,5 мг, 5 мг, по 2,5-17,5 мг/нед., назначается 1 раз в неделю	1 раз в неделю	В
Микофенолата мофетил,	внутрь, таблетки 250 мг, доза 250-500-750 мг, дважды в день	2 раза в сутки	В
Колхицин*	внутрь, таблетки 1 мг, по 1,5 мг	1 раз в сутки	В
Гидроксихлорохин*	внутрь, таблетки 200 мг, 1 раз в день	1 раз в сутки	C
*Местная терапия:*
Имиквимод*	крем 5% на пораженные участки	1 раз в сутки	В
Кальципотриол *	мазь 0,005%, на пораженные участки	2 раза в сутки	В
Такролимус мазь	мазь 0,03%, 0,1%, на пораженные участки 2 раз в день-3 недели, затем 1 раз 3-6 мес.	2 раза в сутки	B
Клобетазол*	мазь, крем 0,05%, для местного применения1-2 раза в сутки1-2 раза в день	2 раза в сутки	В
Мометазон фуроат	мазь, крем 0,1%, для местного применения, 1-2 раза в сутки	2 раза в сутки	C
Генно-инженерно-биологические препараты:
Тоцилизумаб*	в/в, капельно, 280мг1 раз в мес., подкожно 162 мг 1раз в неделю	1 раз в 28 дней	А
Абатацепт *	в/в, капельно 1 раз в мес.	1 раз в месяц	С
*Блокаторы кальциевых каналов*
Нифедепин	таблетки, 10 мг, внутрь по 2 мг/кг в сутки.	Курсы по 30 дней, по показаниям	В
Дилтиазем	таблетки 90 мг, 180 мг.	Курсы по 30 дней, по показаниям	В
Амлодипин	таблетки 10 мг, внутрь по 0,3 мг/кг в сутки, не выше 10 мг в сутки	Курсы по 30 дней, по показаниям	В

(NB! * препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных медикаментов:

*Антисекреторные средства:*
Омепразол	капсулы 20 мг, внутрь по 20-40 мг, 1-2 раза в сутки	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Эзомепрозол	таблетки 20 мг, внутрь по 20-40 мг, 1-2 раза в сутки	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Фамотидин	таблетки 20 и 40 мг, внутрь по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг- 1 раз в сутки.	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Ранитидин	таблетки 150 мг, внутрь 150 мг (0,15 г) 2 раза в сутки или 300 (0,3 г) мг 1 раз в сутки на ночь	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
*Регулятор кальциево- фосфорного обмена:*
Альфакальцидол	таблетки 0,25 мкг, 0,5 мкг. Назначается внутрь по 0,25-0,5 мкг 1 раз в сутки.	Длительно, на фоне приема ГКС	В
*Антибактериальный препарат*
Ко- тримоксазол	внутрь 120 мг, 480 мг	через день	В
*Противогрибковый препарат*
Миконазол	2,5 мл, 4 раза в день, обработка полости рта	по показаниям	В
*Детоксицирующие средства, включая антидоты:*
Месна	раствор 400 мг/ 4 мл 400 мг/м² , по схеме, в/в	1-2 дня, совместно с циклофосфамидом	C

Хирургическая терапия: нет.

Дальнейшее ведение:
·               диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения;
·               распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности ЮЛС;
·               посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
·               каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
·               контроль уровня витамина Д, паратгормона, денситометрия по показаниям (диагностика остеопороза);
·               консультация гастроэнтеролога для исключения медикаментозной гастропатии (по показаниям);
·               своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
·               офтальмологическое обследование (для исключения катаракты) [45,51].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·               улучшения качества жизни;
·               уменьшение активности и прогрессирования кожного синдрома, костных изменении скелета и черепа;
·               купирование неврологической симптоматики, сосудистых нарушений.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·               впервые выявленный ЮЛС;
·               уточнение диагноза;
·               подбор иммуносупрессивной терапии;
·               высокая активность;
·               развитие осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
·               высокая степень активности заболевания;
·               множественные распространяющиеся поражения кожи;
·               развитие интеркуррентной инфекции или тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati I, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009; 68: 620–628. 2) Zulian F. Systemic manifestations in localized scleroderma. Curr Rheumatol Rep. 2004 Dec. 6(6):417-24. 3) Laxer RM, Zulian F. Localized scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2006 Nov. 18(6):606-13. 4) Chung L, Lin J, Furst DE, Fiorentino D. Systemic and localized scleroderma. Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct. 24(5):374-92. 5) Helen Foster., Paul A.Brogan, et.al. Paediatric Rheumatology. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics 2012; P. 168-198. 6) Fett N, Werth VP. Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2011 Feb. 64(2):217-28; quiz 229-30. 7) Alimova E, Farhi D, Plantier F, Carlotti A, Gorin I, Mouthon L. Morphoea (localized scleroderma): baseline body surface involvement and antinuclear antibody may have a prognostic value. Clin Exp Dermatol. 2009 Oct. 34(7):e491-2. 8) Kroft EB, de Jong EM, Evers AW. Psychological distress in patients with morphea and eosinophilic fasciitis. Arch Dermatol. 2009 Sep. 145(9):1017-22. 9) Zulian F. New developments in localized scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2008 Sep. 20(5):601-7. 10) Christen-Zaech S, Hakim MD, Afsar FS, Paller AS. Pediatric morphea (localized scleroderma): review of 136 patients. J Am Acad Dermatol. 2008 Sep. 59(3):385-96. 11) Zulian F, Athreya BH, Laxer R, et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology (Oxford). 2006 May. 45(5):614-20. 12) Soma Y, Fujimoto M. Frontoparietal scleroderma (en coup de sabre) following Blaschko's lines. J Am Acad Dermatol. 1998 Feb. 38(2 Pt 2):366-8. 13) Weibel L, Harper JI. Linear morphoea follows Blaschko's lines. Br J Dermatol. 2008 Jul. 159(1):175-81. 14) Mazori DR, Wright NA, Patel M, Liu SW, Ramachandran SM, Franks AG Jr, et al. Characteristics and treatment of adult-onset linear morphea: A retrospective cohort study of 61 patients at 3 tertiary care centers. J Am Acad Dermatol. 2016 Mar. 74 (3):577-9. 15) Tollefson MM, Witman PM. En coup de sabre morphea and Parry-Romberg syndrome: a retrospective review of 54 patients. J Am Acad Dermatol. 2007 Feb. 56(2):257-63. 16) Kreuter A, Wischnewski J, Terras S, Altmeyer P, Stücker M, Gambichler T. Coexistence of lichen sclerosus and morphea: A retrospective analysis of 472 patients with localized scleroderma from a German tertiary referral center. J Am Acad Dermatol. 2012 Apr 23. 17) Holland KE, Steffes B, Nocton JJ, Schwabe MJ, Jacobson RD, Drolet BA. Linear scleroderma en coup de sabre with associated neurologic abnormalities. Pediatrics. 2006 Jan. 117(1):e132-6. 18) Zannin ME, Martini G, Athreya BH, Russo R, Higgins G, Vittadello F, et al. Ocular involvement in children with localised scleroderma: a multi-centre study. Br J Ophthalmol. 2007 Oct. 91(10):1311-4. 19) Jablonska S, Blaszczyk M. Is superficial morphea synonymous with atrophoderma Pasini-Pierini?. J Am Acad Dermatol. 2004 Jun. 50(6):979-80; author reply 980. 20) Arkachaisri T, Fertig N, Pino S, Medsger TA Jr. Serum autoantibodies and their clinical associations in patients with childhood- and adult-onset linear scleroderma. A single-center study. J Rheumatol. 2008 Dec. 35(12):2439-44. 21) Takehara K, Sato S. Localized scleroderma is an autoimmune disorder. Rheumatology (Oxford). 2005 Mar. 44(3):274-9. 22) Tomimura S, Ogawa F, Iwata Y, et al. Autoantibodies against matrix metalloproteinase-1 in patients with localized scleroderma. J Dermatol Sci. 2008 Oct. 52(1):47-54. 23) Li SC, Liebling MS. The use of Doppler ultrasound to evaluate lesions of localized scleroderma. Curr Rheumatol Rep. 2009 Jul. 11(3):205-11. 24) Sator PG, Radakovic S, Schulmeister K, Hönigsmann H, Tanew A. Medium-dose is more effective than low-dose ultraviolet A1 phototherapy for localized scleroderma as shown by 20-MHz ultrasound assessment. J Am Acad Dermatol. 2009 May. 60(5):786-91. 25) Wortsman X, Wortsman J, Sazunic I, Carreño L. Activity assessment in morphea using color Doppler ultrasound. J Am Acad Dermatol. 2011 Nov. 65(5):942-8. 26) Fett N, Werth VP. Update on morphea: part II. Outcome measures and treatment. J Am Acad Dermatol. 2011 Feb. 64(2):231-42; quiz 243-4. 27) Arkachaisri T, Vilaiyuk S, Torok KS, Medsger TA Jr. Development and initial validation of the localized scleroderma skin damage index and physician global assessment of disease damage: a proof-of-concept study. Rheumatology (Oxford). 2010 Feb. 49(2):373-81. 28) Kroft EB, Groeneveld TJ, Seyger MM, de Jong EM. Efficacy of topical tacrolimus 0.1% in active plaque morphea: randomized, double-blind, emollient-controlled pilot study. Am J Clin Dermatol. 2009. 10(3):181-7. 29) Mancuso G, Berdondini RM. Localized scleroderma: response to occlusive treatment with tacrolimus ointment. Br J Dermatol. 2005 Jan. 152(1):180-2. 30) Cunningham BB, Landells ID, Langman C, Sailer DE, Paller AS. Topical calcipotriene for morphea/linear scleroderma. J Am Acad Dermatol. 1998 Aug. 39(2 Pt 1):211-5. 31) Stefanaki C, Stefanaki K, Kontochristopoulos G, et al. Topical tacrolimus 0.1% ointment in the treatment of localized scleroderma. An open label clinical and histological study. J Dermatol. 2008 Nov. 35(11):712-8. 32) Dytoc M, Ting PT, Man J, Sawyer D, Fiorillo L. First case series on the use of imiquimod for morphoea. Br J Dermatol. 2005 Oct. 153(4):815-20. 33) Dytoc M, Wat H, Cheung-Lee M, Sawyer D, Ackerman T, Fiorillo L. Evaluation of the efficacy and safety of topical imiquimod 5% for plaque-type morphea: a multicenter, prospective, vehicle-controlled trial. J Cutan Med Surg. 2015 Mar-Apr. 19 (2):132-9. 34) Torok KS, Arkachaisri T. Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study. J Rheumatol. 2012 Feb. 39(2):286-94. 35) Zulian F, Martini G, Vallongo C, Vittadello F, Falcini F, Patrizi A, et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2011 Jul. 63(7):1998-2006. 36) Kroft EB, Creemers MC, van den Hoogen FH, Boezeman JB, de Jong EM. Effectiveness, side-effects and period of remission after treatment with methotrexate in localized scleroderma and related sclerotic skin diseases: an inception cohort study. Br J Dermatol. 2009 May. 160(5):1075-82. 37) Weibel L, Sampaio MC, Visentin MT, Howell KJ, Woo P, Harper JI. Evaluation of methotrexate and corticosteroids for the treatment of localized scleroderma (morphoea) in children. Br J Dermatol. 2006 Nov. 155(5):1013-20. 38) Fitch PG, Rettig P, Burnham JM, et al. Treatment of pediatric localized scleroderma with methotrexate. J Rheumatol. 2006 Mar. 33(3):609-14. 39) Kreuter A, Gambichler T, Breuckmann F, et al. Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch Dermatol. 2005 Jul. 141(7):847-52. 40) Uziel Y, Feldman BM, Krafchik BR, Yeung RS, Laxer RM. Methotrexate and corticosteroid therapy for pediatric localized scleroderma. J Pediatr. 2000 Jan. 136(1):91-5. 41) Zulian F, Vallongo C, Patrizi A, Belloni-Fortina A, Cutrone M, Alessio M, et al. A long-term follow-up study of methotrexate in juvenile localized scleroderma (morphea). J Am Acad Dermatol. 2012 Dec. 67 (6):1151-6. 42) Martini G, Ramanan AV, Falcini F, Girschick H, Goldsmith DP, Zulian F. Successful treatment of severe or methotrexate-resistant juvenile localized scleroderma with mycophenolate mofetil. Rheumatology (Oxford). 2009 Nov. 48(11):1410-3. 43) Mertens JS, Marsman D, van de Kerkhof PC, Hoppenreijs EP, Knaapen HK, Radstake TR, et al. Use of Mycophenolate Mofetil in Patients with Severe Localized Scleroderma Resistant or Intolerant to Methotrexate. Acta Derm Venereol. 2016 May. 96 (4):510-3. 44) Crespo MP, Mas IB, Diaz JM, Costa AL, Nortes IB. Rapid response to cyclosporine and maintenance with methotrexate in linear scleroderma in a young girl. Pediatr Dermatol. 2009 Jan-Feb. 26(1):118-20. 45) Fett NM. Morphea: evidence-based recommendations for treatment. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012 Mar-Apr. 78(2):135-41. 46) El-Mofty M, Mostafa W, El-Darouty M, Bosseila M, Nada H, Yousef R. Different low doses of broad-band UVA in the treatment of morphea and systemic sclerosis. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2004 Jun. 20(3):148-56. 47) Vasquez R, Jabbar A, Khan F, Buethe D, Ahn C, Jacobe H. Recurrence of morphea after successful ultraviolet A1 phototherapy: A cohort study. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar. 70(3):481-8. 48) Kreuter A, Hyun J, Stücker M, Sommer A, Altmeyer P, Gambichler T. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol. 2006 Mar. 54(3):440-7. 49) Kreuter A, Gambichler T, Avermaete A, et al. Combined treatment with calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea. Pediatr Dermatol. 2001 May-Jun. 18(3):241-5. 50) Ozdemir M, Engin B, Toy H, Mevlitoglu I. Treatment of plaque-type localized scleroderma with retinoic acid and ultraviolet A plus the photosensitizer psoralen: a case series. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Apr. 22(4):519-21. 51) Sapadin AN, Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol. 2002 Jan. 138(1):99-105. 52) Adeeb F, Anjum S, Hodnett P, Kashif A, Brady M, Morrissey S, et al. Early- and late-stage morphea subtypes with deep tissue involvement is treatable with Abatacept (Orencia). Semin Arthritis Rheum. 2016 Sep 4. 53) Palmero ML, Uziel Y, Laxer RM, Forrest CR, Pope E. En coup de sabre scleroderma and Parry-Romberg syndrome in adolescents: surgical options and patient-related outcomes. J Rheumatol. 2010 Oct. 37(10):2174-9. 54) Falanga V, Medsger TA Jr. D-penicillamine in the treatment of localized scleroderma. Arch Dermatol 1990: 126: 609–612. 55) Clements PJ, Furst DE, Wong WK, et al. High-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two-year, double-blind, randomized, controlled clinical trial. Arthritis Rheum 1999: 42: 1194–1203. 56) Alarcon-Segovia D, Ramos-Niembro F, Ibanez de Kasep G, Alcocer J, Tamayo RP. Long-term evaluation of colchicine in the treatment of scleroderma. J Rheumatol. 1979 Nov-Dec;6 (6):705-12. 57) National U.K. guidelines for the treatment of scleroderma (systemic sclerosis) https://sclerodermanews.com/blog/2016/07/20/uk-guidelines-for-scleroderma-treatment-and-management/ 58) Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis Otylia Kowal-Bielecka http://ard.bmj.com/content/annrheumdis/early/2017/04/25/annrheumdis-2016-209909.full.pdf 59) Recommendations of the Brazilian society of rheumatology Recommendations for the management and treatment of systemic sclerosis http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0482-50042013000300004&script=sci_arttext&tlng=en 60) Diagnosis and treatment of systemic and localized scleroderma Expert Rev. Dermatol. 6(3), 287–302 (2011) http://www.sclerodermaontario.ca/documents/Diagnosis_Treatment_of_Systemic_and_Localized_Scleroderma.pdf 61) Localized scleroderma: clinical spectrum and therapeutic update* Mariana Figueiroa Careta1 and Ricardo Romiti1 Journal ListAn Bras Dermatolv.90(1); Jan-Feb 2015PMC4323700 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4323700/ 62) Guideline on Lichen sclerosus Developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum http://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_Fachinformationen/2_Guidelines/De/Guideline_on_Lichen_sclerosus.pdf 63) Outcomes of patients with systemic sclerosis-associated polyarthritis and myopathy treated with tocilizumab or abatacept: a EUSTAR observational study. Elhai M Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1217-20. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202657. Epub 2012 Dec 19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23253926 64) Natural Medicine Comprehensive database http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/PrintVersion.aspx?id=929&AspxAutoDetectCookieSupport=1 65) Buckinghamshire Healthcare NSH http://www.bucksformulary.nhs.uk/docs/Guideline_101FM.pdf 66) Hospice Palliative Care Program Symptom Guidelines Principles Of Opioid Management http://www.fraserhealth.ca/media/HPC_SymptomGuidelines_Opioid.pdf 67) Intravenous Cyclophosphamide Pulse Therapy in the Treatment of Systemic Sclerosis-Related Interstitial Lung Disease: A Long Term Study C.P Simeón-Aznar, Journal ListOpen Respir Med Jv.2; 2008PMC2606648 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2606648/

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ишуова Пахитханым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, отделения кардиоревматологии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии»
2) Асылбекова Майкеш Куантаевна – врач ревматолог, заведующая отделением ревматологии КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
3) Мукушева Зауре Серикпаевна – врач ревматолог, КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана», врач педиатр высшей категории.

Указания условии пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1.
Гистопатология локализованной склеродермии

ЮЛС и системная склеродермия (СС) имеют одни и те же гистопатологические особенности. Таким образом, по гистопатологии невозможно различать ЮЛС и СС, а также не различать различные подтипы ЮЛС. В общем, можно распознать две фазы ЮЛС, раннюю воспалительную и позднюю фиброзную стадию.1,44 Ранние поражения кожи ЮЛС характеризуются утолщенными пучками коллагена в ретикулярном дерме, которые протекают параллельно поверхности кожи, а также наличием плотных воспалительных инфильтратов между пучками коллагена, вокруг кровеносных сосудов и потовых желез. Лимфоциты преобладают над воспалительными инфильтратами, но могут присутствовать плазматические клетки, гистиоциты и эозинофильные гранулоциты. Надлежащий эпидермис может быть либо незатронутым, либо тонким и атрофическим. На поздней фиброзной стадии пораженная кожа становится относительно неваскулярной, и часто есть лишь небольшое свидетельство продолжающегося воспаления. Поздние поражения обычно содержат коллагеновые волокна, которые плотно упакованы и очень эозинофильные. Потовые железы атрофированы или отсутствуют. Коллаген может заменить жировые клетки в подкожной клетчатке. Врачи должны убедиться, что удаление биопсии достаточно глубокое, поскольку некоторые подтипы ЮЛС могут в основном включать подкожный слой или нижнюю фасцию и мышцы.

Прикреплённые файлы

1. ( Ювенильная_локальная_склеродермия.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.