Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование восходящей ободочной кишки (D12.2), Доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки (D13.2), Доброкачественное новообразование желудка (D13.1), Доброкачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала (D12.9), Доброкачественное новообразование нисходящей ободочной кишки (D12.4), Доброкачественное новообразование ободочной кишки неуточненной части (D12.6), Доброкачественное новообразование пищевода (D13.0), Доброкачественное новообразование поперечной ободочной кишки (D12.3), Доброкачественное новообразование прямой кишки (D12.8), Доброкачественное новообразование ректосигмоидного соединения (D12.7), Доброкачественное новообразование сигмовидной кишки (D12.5), Доброкачественное новообразование слепой кишки (D12.0), Карцинома in situ других и неуточненных частей кишечника (D01.4), Карцинома in situ желудка (D00.2), Карцинома in situ заднего прохода [ануса] и анального канала (D01.3), Карцинома in situ ободочной кишки (D01.0), Карцинома in situ пищевода (D00.1), Карцинома in situ прямой кишки (D01.2), Карцинома in situ ректосигмоидного соединения (D01.1)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

Эндоскопическая мукозрезекция – органосохраняющее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении патологического участка слизистой оболочки с подслизистым слоем через эндоскоп. [1]

Название протокола: Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D00.1 – карцинома in situ пищевода
D00.2 – карцинома in situ желудка
D01.0 – карцинома in situ ободочной кишки
D01.1 – карцинома in situ ректосигмоидного соединения
D01.2 – карцинома in situ прямой кишки
D01.3 – карцинома in situ заднего прохода и анального канала
D01.4 – карцинома in situ других и неуточненных частей кишечника
D12 – доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала
D12.0 – доброкачественное новообразование слепой кишки
D12.2 – доброкачественное новообразование восходящей ободочной кишки
D12.3 – доброкачественное новообразование поперечной ободочной кишки
D12.4 – доброкачественное новообразование нисходящей ободочной кишки
D12.5 – доброкачественное новообразование сигмовидной кишки
D12.6 – доброкачественное новообразование ободочной кишки неуточненной части
D12.7 – доброкачественное новообразование ректосигмоидного соединения
D12.8 – доброкачественное новообразование прямой кишки
D12.9 – доброкачественное новообразование заднего прохода и анального канала
D13 – доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
D13.0 – доброкачественное новообразование пищевода
D13.1 – доброкачественное новообразование желудка
D13.2 – доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ЖКТ–желудочно-кишечный тракт
ИПП–ингибиторы протонной помпы
ИФА–иммуноферментный анализ
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
ССС–сердечно-сосудистая система
ЭГДС–эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ–электрокардиография
ЭМР–эндоскопическая мукозрезекция

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, врачи функциональной диагностики, онкологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация: в настоящее время классификации нет.

Диагностика

Цель проведения процедуры/ вмешательства: удаление опухоли/ диспластического очага единым блоком, первичная профилактика рака желудочно-кишечного тракта.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания к процедуре/вмешательству:
·          удаление диспластических образований, малигнизированных полипов и ранних форм рака желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка);
·          ограничение глубины инвазии по данным эндосонографического исследования слизистой оболочкой.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·        острый живот;
·        ранний послеоперационный период;
·        токсический мегаколон;
·        ущемленная грыжа толстой кишки;
·        беременность и лактация.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
·        диагностическая эзофагогастродуоденоскопия;
·        тотальная фиброколоноскопия;
·        эндоскопическая щипковая биопсия;
·        общий анализ крови;
·     биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ);
·        коагулограмма;
·        общий анализ мочи;
·        группа крови;
·        резус фактор;
·        кал на яйца глист;
·        HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови методом ИФА;
·        анализ крови на ВИЧ методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования:
·        электрокардиография;
·        эхокардиография;
·        рентгенография органов грудной клетки.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [5,6]:
      Первым этапом проводят уточняющую диагностику образования с применением витальных красителей (метиленовый синий, индиго-кармин, раствор Люголя), с применением узкоспектральной эндоскопии (NBI) для определения характера патологического образования и его границ.
      После хромоскопии производят разметку границ резекции с помощью электрокоагулятора и гидропрепаровку тканей для предупреждения перфорации.
      Различают 2 методики:
·          колпачковая резекция слизистой оболочки;
·          бесколпачковая резекция слизистой оболочки.
Колпачковая мукозрезекция предполагает использование силиконового колпачка на конце эндоскопа с уложенной по внутреннему диаметру диатермической петлей.
Бесколпачковая мукозрезекция проводится с помощью различных электрокоагуляционных инструментов (петли, щипцы, электронож), проводимых через манипуляционный канал эндоскопа, и осуществляется резекция измененного участка слизистой.
      Практически во всех случаях манипуляция завершается клипированием ложа удаленного участка, с целью предотвращения кровотечения и перфорации оперируемого участка.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
      Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

      Требования к оснащению:
    Согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2010 года № 850 с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.04.2012 г «Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения государственных организаций здравоохранения».
      Техническое оснащение:
·       видеоэндоскопическая стойка с увеличительной и узкоспектральной функцией;
·          видеогастроскоп или видеоколоноскоп;
·          набор для резекции слизистой оболочки, одноразовый, комплект:
      колпачок D-206-03, петля SD-221L-25, трубка PW-205L, инъектор NM-200L-0423
·          клип-аппликатор "EZ-Clip", вращающийся (канал 2.8мм, L=1950мм)
·          клипсы "EZ-Clip" стандартные 90°.
·          трубка промывочная, с распылителем (канал - 2мм, L=1900мм)
·          щипцы для биопсии овальные, с иглой, с отверстиями (канал 2.8мм, L=2300мм).

Требования к подготовке пациента:
При колоноскопии:

·          Макрогол 3-4 литра раствора из расчета 1 пакетик на 20 кг веса/литр воды. Препарат применяется вечером накануне обследования.
      В течение 2 суток до исследования пациенту рекомендовано исключить из питания растительную клетчатку (фрукты, овощи, хлеб).
      В день исследования принимать пищу не следует

Премедикация:
Диазепам 10мг – 2,0 мл в/м;
Атропин 0,1 % - 1,0мл в/м;
Тримепиридин 1% -1,0мл в/м - однократно.

Антибиотикопрофилактика:
Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства

При гастроскопии:

Натощак в течение 6 часов до исследования. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства необходимо согласовать режим и условия их приема с врачом.

Премедикация:
Диазепам10мг - 2,0 мл в/м;
Атропин (М-холиноблокатор) 0,1 % - 1,0мл в/м;
Тримеперидина гидрохлорид.

Антибиотикопрофилактика:
Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства.

Лечение

Методика проведения мукозэктомии:

Рисунок 1. Этапы эндоскопической мукозэктомии с использованием двухканального эндоскопа.
А) Подведение эндоскопической петли к опухоли.
В-С) Захват и подтягивание опухоли.
D) Затягивание коагуляционной петли, коагуляция опухоли.

Рис. 2. Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя.
·          эндофото патологического очага (окраска индигокармином);
·          маркировка краев резекции. Применение ножа с керамическим наконечником (IT-knife; от Intra Tumor). Отдаление линии резекции от опухоли – более 0,5-0,7 см;
·          рассечение слизистой оболочки;
·          этап диссекции подслизистого слоя;
·          вид пострезекционной язвы желудка. Дно язвы – мышечный слой стенки желудка (срок заживления 1,0-1,5 месяц);
·          удаленный препарат (резецированный участок слизистой оболочки).

Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов аутофлуоресценции, эндосонографиии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления ранних карциноидных опухолей и раннего рака желудка, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная хирургия (мукозэктомия) или сочетание хирургии и фотодинамической терапии. [7,8,9,10]

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Использование метода эндоскопической мукозрезекции слизистой при раннем раке желудка позволяет добиться излечения и предупреждает развитие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, не снижая качества жизни пациентов, приводит к снижению заболеваемости и смертности от онкопатологии, увеличивает пятилетнюю выживаемость на 60%. [11,12,13,14]

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. Bergmann U., Beger H.G. Endoscopic mucosal resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage carcinoma // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17. – P. 475–479. 2. Bories E., Pesenti C., Monges G. et al. EMR for advanced sessile adenoma and early stage colorectal carcinoma // Endoscopy. – 2006. – Vol. 38. – P. 231–235. 3. Colton C., Sivak M. Flat adenomas and cancers // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 182–184. 4. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37. – P. 570–578. 5. Higaki S., Hashimoto S., Harada K. et al. Long-tern follow-up of large flat colorectal tumors resected endoscopically // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35. – P. 845–849. 6. Hurlstone D., Cross S., Adam I. et al. A prospective clinicopathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the UK // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2814–2819. 7. Hurlstone D., Cross S., Drew K. et al. An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using high magnification chromoscopic colonoscopy: a prospective study of 1000 colonoscopies // Endoscopy. – 2004. – Vol. 36. – P. 491–498. 8. Kiesslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – P. 1001–1006. 9. Kudo S., Kashida H., Tamura T. et al. Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24. – P. 1081–1090. 10. Ming-Yao Su, Chen-Ming Hsu, Yu-Pin Ho et al. Endoscopic mucosal resection for colonic non-polypoid neoplasms // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 2174–2179. 11. Muto T., Kamiya J., Sawada T. et al. Small «flat» adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathological feature // Dis. Colon Rectum. – 1985. – Vol. 28. – P. 857–861. 12. Okamoto S., Tanaka S., Haruma K. Japanese review of complications and measure by endoscopic treatment for colorectal tumor between 1989–1993 // Hiroshima Igaku. – 1996. – Vol. 49. – P. 585–591. 13. Tada S., Iida M., Matsumoto T. et al. Small flat cancer of the rectum: clinicopathological and endoscopic features // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 109–113. 14. О.А. Малихова, Ю.П. Кувшинов, И.С.Стилиди, М.Д. Будурова. Эндоскопическая резекция слизистого и подслизистого слоев желудка как диагностический и лечебный метод в онкологии. Практическая онкология Т. 10, № 1 – 2009 с.8-11.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1)      Меньшикова Ирина Львовна – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом эндоскопии.
2)      Абдрашев Ерлан Байтуреевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель главного врача по диагностике, заведующий отделением.
3)      Кузикеев Марат Анатольевич – РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующий Центром абдоминальной онкологии.
4)   Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая курсом клинической фармакологии, врач – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликтов интересов: конфликтов интересов нет.

Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой терапии института последипломного образования.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( 1_Мукозрезекция.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.