Войти

Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Других и неуточненных частей кишечника (D01.4)

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12
 

Эндоскопическая мукозрезекция – органосохраняющее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении патологического участка слизистой оболочки с подслизистым слоем через эндоскоп. [1] 

Название протокола: Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
D00.1 – карцинома in situ пищевода
D00.2 – карцинома in situ желудка
D01.0 – карцинома in situ ободочной кишки
D01.1 – карцинома in situ ректосигмоидного соединения
D01.2 – карцинома in situ прямой кишки
D01.3 – карцинома in situ заднего прохода и анального канала
D01.4 – карцинома in situ других и неуточненных частей кишечника
D12 – доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала
D12.0 – доброкачественное новообразование слепой кишки
D12.2 – доброкачественное новообразование восходящей ободочной кишки
D12.3 – доброкачественное новообразование поперечной ободочной кишки
D12.4 – доброкачественное новообразование нисходящей ободочной кишки
D12.5 – доброкачественное новообразование сигмовидной кишки
D12.6 – доброкачественное новообразование ободочной кишки неуточненной части
D12.7 – доброкачественное новообразование ректосигмоидного соединения
D12.8 – доброкачественное новообразование прямой кишки
D12.9 – доброкачественное новообразование заднего прохода и анального канала
D13 – доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
D13.0 –  доброкачественное новообразование пищевода
D13.1 – доброкачественное новообразование желудка
D13.2 – доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧвирус иммунодефицита человека
ЖКТжелудочно-кишечный тракт
ИППингибиторы протонной помпы
ИФАиммуноферментный анализ
ОАКобщий анализ крови
ОАМобщий анализ мочи
СССсердечно-сосудистая система
ЭГДСэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГэлектрокардиография
ЭМРэндоскопическая мукозрезекция

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, врачи функциональной диагностики, онкологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана  и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

Классификация


Классификация: в настоящее время классификации нет.

Диагностика


Цель проведения процедуры/ вмешательства: удаление опухоли/ диспластического очага единым блоком, первичная профилактика рака желудочно-кишечного тракта.
 
Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания к процедуре/вмешательству:
·          удаление диспластических образований, малигнизированных полипов и ранних форм рака желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка);
·          ограничение глубины инвазии по данным эндосонографического исследования слизистой оболочкой.
 
Противопоказания  к процедуре/вмешательству:
·        острый живот;
·        ранний послеоперационный период;
·        токсический мегаколон;
·        ущемленная грыжа толстой кишки;
·        беременность и лактация.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
·        диагностическая эзофагогастродуоденоскопия;
·        тотальная фиброколоноскопия;
·        эндоскопическая щипковая биопсия;
·        общий анализ крови;
·     биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ);
·        коагулограмма;
·        общий анализ мочи;
·        группа крови;
·        резус фактор;
·        кал на яйца глист;
·        HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови методом ИФА;
·        анализ крови на ВИЧ методом ИФА.
 
Дополнительные диагностические обследования:
·        электрокардиография;
·        эхокардиография;
·        рентгенография органов грудной клетки.
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства [5,6]:
      Первым этапом проводят уточняющую диагностику образования с применением витальных красителей (метиленовый синий, индиго-кармин, раствор Люголя), с применением узкоспектральной эндоскопии (NBI) для определения характера патологического образования и его границ.
      После хромоскопии производят разметку границ резекции с помощью электрокоагулятора и гидропрепаровку тканей для предупреждения перфорации.
      Различают 2 методики:
·          колпачковая резекция слизистой оболочки;
·          бесколпачковая резекция слизистой оболочки.
Колпачковая мукозрезекция предполагает использование силиконового колпачка на конце эндоскопа с уложенной по внутреннему диаметру диатермической петлей.
Бесколпачковая мукозрезекция проводится с помощью различных электрокоагуляционных инструментов (петли, щипцы, электронож), проводимых через манипуляционный канал эндоскопа, и осуществляется резекция измененного участка слизистой.
      Практически во всех случаях манипуляция завершается клипированием ложа удаленного участка, с целью предотвращения кровотечения и перфорации оперируемого участка.
 
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
      Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
 
      Требования к оснащению:
    Согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2010 года № 850 с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.04.2012 г «Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения государственных организаций здравоохранения».
      Техническое оснащение:
·       видеоэндоскопическая стойка с увеличительной и узкоспектральной функцией;
·          видеогастроскоп или видеоколоноскоп;
·          набор для резекции слизистой оболочки, одноразовый, комплект:
      колпачок D-206-03, петля SD-221L-25, трубка PW-205L, инъектор NM-200L-0423
·          клип-аппликатор "EZ-Clip", вращающийся (канал 2.8мм, L=1950мм)
·          клипсы "EZ-Clip" стандартные 90°.
·          трубка промывочная, с распылителем (канал - 2мм, L=1900мм)
·          щипцы для биопсии овальные, с иглой, с отверстиями (канал 2.8мм, L=2300мм).
 
Требования к подготовке пациента:
При колоноскопии:

·          Макрогол 3-4 литра раствора из расчета 1 пакетик на 20 кг веса/литр воды. Препарат применяется вечером накануне обследования.
      В течение 2 суток до исследования пациенту рекомендовано исключить из питания растительную клетчатку (фрукты, овощи, хлеб).
      В день исследования принимать пищу не следует
Премедикация:
Диазепам 10мг – 2,0 мл в/м;
Атропин 0,1 % - 1,0мл в/м;
Тримепиридин 1% -1,0мл в/м  - однократно.
 
Антибиотикопрофилактика:
Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства
 
При гастроскопии:

Натощак в течение 6 часов до исследования. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства необходимо согласовать режим и условия их приема с врачом.
 
Премедикация:
Диазепам10мг - 2,0 мл в/м;
Атропин (М-холиноблокатор) 0,1 % - 1,0мл в/м;
Тримеперидина гидрохлорид.
 
Антибиотикопрофилактика:
Цефтриаксон  1 г в/м – 2 раза в сутки  в течении 3-х дней до вмешательства.
 

Лечение


Методика проведения  мукозэктомии:
 
Рисунок 1. Этапы эндоскопической мукозэктомии с использованием двухканального эндоскопа.
А) Подведение эндоскопической петли к опухоли.
В-С) Захват и подтягивание опухоли.
D) Затягивание коагуляционной петли, коагуляция опухоли.

Рис. 2. Эндоскопическая  резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя.
·          эндофото патологического очага (окраска индигокармином);
·          маркировка краев резекции. Применение ножа с керамическим наконечником (IT-knife; от Intra Tumor). Отдаление линии резекции от опухоли – более 0,5-0,7 см;
·          рассечение слизистой оболочки;
·          этап диссекции подслизистого слоя;
·          вид пострезекционной язвы желудка. Дно язвы – мышечный слой стенки желудка (срок заживления 1,0-1,5 месяц);
·          удаленный препарат (резецированный участок слизистой оболочки).

Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов аутофлуоресценции, эндосонографиии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления ранних карциноидных опухолей и раннего рака желудка, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная хирургия (мукозэктомия) или сочетание хирургии и фотодинамической терапии. [7,8,9,10]
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Использование метода эндоскопической мукозрезекции слизистой при раннем раке желудка позволяет добиться излечения и предупреждает развитие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, не снижая качества жизни пациентов, приводит к снижению заболеваемости и смертности от онкопатологии, увеличивает пятилетнюю выживаемость на 60%. [11,12,13,14]
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Bergmann U., Beger H.G. Endoscopic mucosal resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage carcinoma // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17. – P. 475–479. 2. Bories E., Pesenti C., Monges G. et al. EMR for advanced sessile adenoma and early stage colorectal carcinoma // Endoscopy. – 2006. – Vol. 38. – P. 231–235. 3. Colton C., Sivak M. Flat adenomas and cancers // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 182–184. 4. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37. – P. 570–578. 5. Higaki S., Hashimoto S., Harada K. et al. Long-tern follow-up of large flat colorectal tumors resected endoscopically // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35. – P. 845–849. 6. Hurlstone D., Cross S., Adam I. et al. A prospective clinicopathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the UK // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2814–2819. 7. Hurlstone D., Cross S., Drew K. et al. An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using high magnification chromoscopic colonoscopy: a prospective study of 1000 colonoscopies // Endoscopy. – 2004. – Vol. 36. – P. 491–498. 8. Kiesslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – P. 1001–1006. 9. Kudo S., Kashida H., Tamura T. et al. Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24. – P. 1081–1090. 10. Ming-Yao Su, Chen-Ming Hsu, Yu-Pin Ho et al. Endoscopic mucosal resection for colonic non-polypoid neoplasms // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 2174–2179. 11. Muto T., Kamiya J., Sawada T. et al. Small «flat» adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathological feature // Dis. Colon Rectum. – 1985. – Vol. 28. – P. 857–861. 12. Okamoto S., Tanaka S., Haruma K. Japanese review of complications and measure by endoscopic treatment for colorectal tumor between 1989–1993 // Hiroshima Igaku. – 1996. – Vol. 49. – P. 585–591. 13. Tada S., Iida M., Matsumoto T. et al. Small flat cancer of the rectum: clinicopathological and endoscopic features // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 109–113. 14. О.А. Малихова, Ю.П. Кувшинов, И.С.Стилиди, М.Д. Будурова. Эндоскопическая резекция слизистого и подслизистого слоев желудка как диагностический и лечебный метод в онкологии. Практическая онкология Т. 10, № 1 – 2009 с.8-11.

Информация


Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1)      Меньшикова Ирина Львовна – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом эндоскопии.
2)      Абдрашев Ерлан Байтуреевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель главного врача по диагностике, заведующий отделением.
3)      Кузикеев Марат Анатольевич – РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующий  Центром абдоминальной онкологии.
4)    Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая курсом клинической фармакологии, врач – клинический фармаколог. 
 
Указание на отсутствие конфликтов интересов: конфликтов интересов нет.
 
Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой терапии института последипломного образования.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх