Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Категории МКБ: Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга (I65), Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга (I66), Инфаркт мозга (I63), Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45), Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+)(G46)

Разделы медицины: Нейрохирургия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол № 14

Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде – эффективный и безопасный комплекс рентгенэндоваскулярных методов лечения, выполняемых в пределах 6 часового терапевтического окна от начала симптомов ишемического инсульта, направленный на экстренное восстановление перфузии головного мозга путем устранения острых окклюзий артерий головного мозга [1,2,3,4] (УД – A).

Название протокола: Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде.

Код протокола:

Коды МКБ – 10:

I63–Инфаркт мозга
I65–Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
I66–Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
G45–Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы
G46–Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях

Сокращения, используемые в протоколе:

АСТ–аспартатаминотрансфераза
АЛТ–аланинтрансфераза
ВСА–внутренняя сонная артерия
ИИ–ишемический инсульт
КТ–компьютерная томография
КТА–компьютерная томография – ангиография
МРТ–магнитно-резонансная томография
МРА–магнитно-резонансная томография - артериография
ПА–позвоночная артерия
СМА–средняя мозговая артерия
СЦА–селективная церебральная ангиография
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ–электрокардиограмма
ЭхоКГ–эхокардиография
ASPECTS–Alberta Score Program Early Computer Tomography Score
NIHSS–National Institutes of Health Stroke Scale
ШКГ–Шкала ком Глазго
ИМН–изделия медицинского назначения
AHA–American Heart Association
ESO–European Stroke Organization
ESMINT–European Society of Minimally Invasive Neurological Therapies
ESNR–European Society of Neuroradiology

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нейрохирурги, рентгенхирурги, неврологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая армацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация: нет.

Диагностика

Цель проведения процедуры/вмешательства [1,2,3,4] (УД-А):
·                   быстрое и полноценное устранение острой окклюзии прецеребральных и церебральных артерий;
·                   быстрое и полноценноевосстановление мозгового кровотока;
·                   быстрое и полноценноевосстановление перфузии мозга;
·                   уменьшение/устранение ишемических повреждений мозга в пораженном бассейне артерии.
Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде – направлено на восстановление кровотока в церебральных артериях, у пациентов получивших внутривенную тромболитическую терапию в пределахтерапевтического окна в течение 4,5 часов от начала заболевания, без достижения эффекта тромболитической терапии вследствие окклюзии крупной артерии, также поступающих от 4,5 до 6 часов от начала заболевания, у пациентов с противопоказаниями к тромболитической терапии в пределах 6 часов от начала заболевания[1,2,3,4](УД-А).

Алгоритм отбора пациентов для лечения ишемического инсульта в первые 6 часов от начала симптомов болезни:

. Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания к экстренной операции: клинические и нейрорадиологические признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, на фоне окклюзии крупной церебральной артерии,в пределах 6 часов от начала симптомов заболевания[1,2,3,4,5,6](УД-А).

Показания для проведения процедуры/вмешательства:
·         начало симптомов ИИ в течение первых 6 часов;
·         неврологический статус– сознание по ШКГ [7](приложение 1) 12-15 баллов, по шкале NIHSS [8,9](приложение 2) не более 25 баллов;
·         ASPECTS [10,11,12] по данным КТ 6-10 баллов;
·         КТ-ангиография, МР-ангиография, СЦА: лучевая верификация «проксимальной» окклюзии крупной церебральной артерии (внутренняя сонная артерия, М1-М3 сегменты среднемозговой артерии, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии, позвоночная артерия, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии) [1,2] (УД – А).

Противопоказания к процедуре/вмешательству.
·         неврологический статус– сознание по ШКГ 11 баллов и менее, по шкале NIHSS 26 баллови более;
·         ASPECTS по данным КТ 0-5 баллов;
·         аллергия к препаратам йода (контрастный препарат);
·         отсутствие внутрисосудистого доступа (окклюзия подвздошных, бедренных, подключичных артерий);
·         сепсис;
·         злокачественные опухоли любой локализации в 4 стадии;
·         патология сердца, печени и почек в стадии декомпенсации;
·         ДВС-синдром;
·         артериальная гипертензия выше 180/120 мм.рт.ст., не купируемая медикаментозной терапией[1,2,3,4,5,6].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, АЛТ, АСТ;
·          определение времени свертываемости крови;
·          коагулология (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время);
·          группа крови и резус фактор;
·          анализ крови на ВИЧ;
·          анализ крови на маркеры гепатитов В и С;
·          микрореакция на сифилис;
·          рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;
·          ЭКГ;
·          КТ или МРТ головного мозга;
·          СЦА.
Дополнительные диагностические мероприятия:
·          КФК МВ-фракция;
·          тропониновый тест;
·          люмбальная пункция с исследованием ликвора;
·          ФГДС по показаниям;
·          ЭхоКГ при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе;
·          ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром);
·          Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям;
·          УЗИ грудной клетки, брюшной полостии почек по показаниям;
·          УЗИ сосудов (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий);
·          МРА;
·          КТА;
·          КТ – перфузия;
·          МР – перфузия;
·          консультация узкого специалиста при наличии сопутствующей патологии внутренних органов или систем в стадии обострения и/или декомпенсации.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:
·          меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87;
·          постановление Правительства Республики Казахстан от 3 февраля 2012 года № 201 Об утверждении гигиенических нормативов «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности»;
·     постановление Правительства Республики Казахстан от 3 февраля 2012 года № 202 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности»;
·          постановление Правительства Республики Казахстан от 11 марта 2012 года № 308 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам»;
·          доступность специализированной ангиографической операционной в период терапевтического окна (6 часов от начала заболевания);
·          решение о выполнении внутрисосудистого вмешательства при ишемическом инсультедолжно приниматься совместно командой специалистов, включающей невролога/нейрохирурга и специалиста по эндоваскулярным вмешательствам [1,2,3,4](УД-С);
·          эндоваскулярная тромбэктомия должна выполняться специально подготовленнымспециалистом, обладающим опытом выполнения эндоваскулярных вмешательств на экстракраниальных и интракраниальных сосудах[1,2,3,4](УД-B);
·          проведение внутривенной тромболитической терапии не должноприводить к задержке выполнения эндоваскулярной тромбэктомии (при наличии показанийк ней)[1,2,3,4](УД-А);
·          выполнениемеханической тромбэкстракция при ишемическом инсульте, вызванном окклюзией крупнойартерии в передних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, М1-М3 сегменты среднемозговой артерии, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии) рекомендуется в течение 6 часов от возникновения симптомов, в том числе в дополнении к внутривенной тромболитической терапии(проведенной в течение 4,5 часов от начала ИИ)[1,2,3,4](УД-А);
·          при противопоказанияхк проведению внутривенной тромболитической терапии, пациенту с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии впередних отделах артериального круга большого мозга (внутренняя сонная артерия, М1-М3 сегменты среднемозговой артерии, А1-А2 сегменты передней мозговой артерии),в качестве методалечения рекомендуется механическая тромбэкстракция[1,2,3,4](УД-А);
·          эндоваскулярнаятромбэктомияпутеммеханической тромбэкстракции выполняется стент-ретриверами (такие, как Solitaire илиTrevo) (УД-А).Другие устройства для эндоваскулярной тромбэктомии могут использоваться поусмотрению выполняющего вмешательство специалиста, если они обеспечивают быструю,полную и безопасную реваскуляризацию в бассейне пораженной артерии[1,2,3,4](УД-С);
·          выбор метода анестезии для проведения эндоваскулярного вмешательства при ишемическом инсульте осуществляется индивидуально, при этом необходимо избегать увеличения времени до тромбэкстракции(подготовка и введение в общую анестезию должно выполняться в максимально короткие сроки)[1,2,3,4](УД-C).

Требования к оснащению:
·     рентген-операционная или ангиографический кабинет с предоперационной, пультовой, комнатой технического оснащения. Возможность работы операционной в режиме 24 часа в сутки 7 дней в неделю;
·     в операционной: операционный стол, операционная бестеневая лампа манипуляционный стол для стерильных инструментов, шкаф для медикаментов, расходные материалы для СЦА и эндоваскулярных интервенционных операций, манжеты высокого давления для непрерывной подачи физиологического раствора в катетер,
·     рентген-защита: рентген защитные фартуки, рентген защитные очки, индивидуальные дозиметры для персонала операционной;
·     рентгеновский аппарат: ангиографическая установка с консолями и мониторами изображения, мониторинг жизненно важных параметров пациента, процессорами обработки изображения, архивации информации.
·     аппарат искусственной вентиляции легких, централизованная подача кислорода, дефибриллятор, медицинский отсос, набор для интубации трахеи, шкаф с медикаментами (анафилактический шок), манипуляционный анестезиологический столик, шприцевые инфузионные насосы, дефибриллятор;
·     функционирующие КТ/МРТ кабинеты или ангиографические установки с функцией КТ.

Требования к расходным материалам:

Наименование ИМН	Техническая характеристика ИМН
Внутриартериальный доступ, расходные материалы для ангиографии, закрытие области пункции артерии.
Набор для нейроинтервенционных вмешательств	2 Стандартный халат XL; 4 Полотенце для рук; 1 Перчатки №8; 2 Перчатки № 7,5; 1 Ангиопростыня для пациента с 2-мя отверстиями 220х335 см, с полиэтиленовым краем с двух строн; 2 Чехол для оборудования: 100x100cм; 1 Покрытие для столика с инструментами 90х150 см; 2 Шприц: LL 3 мл с иглой 20Gax40 мм; 2 Шприц: LL 5 мл с иглой 20Gax40 мм; 2 Шприц: LL 10 мл с иглой 20Gax40 мм; 1 Шприц: LL 20 мл с иглой 20Gax40 мм; 1 Игла пункционная 18Gax7cм; 1 Лоток; 1 Чаша 500 мл; 1 Чаша 250 мл; 2 стакан 125 мл; 40 Тампоны марлевые 10х10 см; 10 Салфетки марлевые абдоминальные; 1 Скальпель №11; 1 3-ходовой запорный кран; 2 Система в/в для инфузомата, LuerLock на одном конце для соединения с 3-ходовой запорным краном 250 см; 1 Зажим для обработки операционного поля или 1 ножницы ождноразовые.
Интрадюсер 6- 8F	2-слойная полиэтиленовая канюля , 6-лепестковый спиральный гемостатический клапан, поток крови через клапан 0.01 г/мин, боковой порт с вращающимся ободком для подшивания к коже. Длина удлинительной линии бокового порта - 22 см. длиной 11 см. Размер: от 6-8Fr.
Интродъюсер 23-35 см	2-слойная полиэтиленовая канюля , спиральный гемостатический клапан, поток крови через клапан 0.01 г/мин, боковой порт с вращающимся ободком для подшивания к коже. Длина удлинительной линии бокового порта - 22 см. длиной 23 и 35 см. Размер: от 6-8 Fr.
Гайд интродъюсер 90 см	2-слойная полиэтиленовая канюля ,гемостатический клапан, поток крови через клапан 0.01 г/мин, боковой порт с вращающимся ободком для подшивания к коже. Длина удлинительной линии бокового порта - 22 см. длиной 90 см. Размер: от 6-8 Fr.
Гидрофильный проводник 0,35 (150 и 260 см)	Проводник гидрофильный 0,035 J shape (Diagnosticguidewire, hydrophylic, 0,035 J shape / проводник гидрофильный 0,035 J, 150 см, 260 см
Катетер ангиографический 5F SIM1, SIM2, Bern, Vert	Катетер диагностический для проведения неселективной и селективной ангиографии периферических артерий. Стальная оплетка для придания жесткости и рентгеноконтрастности. Цветовая кодировка диаметра. Мягкий атравматичныйрентгеноконтрастный кончик. Наличие катетеров как с боковыми отверстиями (для сохранения кровотока), так и без них. Устойчивость к липиодолу. Формы кончика: Sim 1, SIM1, SIM2, Bern, Vert. Длина: 100-117-125 см. Диаметр – 4-6 F
Катетер ангиографический 6-8F (МРД, МПС)	Проводниковый катетер для интракраниальных эндоваскулярных вмешательств. Конструкция: проксимальная часть - нейлон, дистальная - полиуретан. Внутренняя выстилка - тефлон. Материал хаба - поликарбонат. Мягкий атравматичный кончик длиной 0.011". Длина: 100 см. Наружный диаметр: 6F . Внутренний просвет катетера: 6-8F катетера - не менее .070".форма кончика MPD-МРС-МРА.
Гемостатический Y-конектор	Пластиковый проводник с гемостатическим клапаном Balt- Quik-twistvalvelock, для легкого введения эндоваскулярных инструментов в сосуды головного мозга при лечении аневризм, мальформаций, сужения. Конструкция коннектора должен состоять из поступательного механизма открывания гемостатического клапана. Y-side arm adapter RYVA, RYVA Luer (125pcs) . Side arm with connecting tube and stop-cock
Устройство для закрытия места пункции	Устройство для закрытия места пункции бедренной артерии с помощью полигликолевой пробки. Дизайн: устройство состоит из рукоятки, шафта и пробки. Пробка размещена внутри дистального отдела шафта. Внутренний просвет шафта имеет канал для проводника, фиксирующего устройство в месте пункции. Материалы: пробка – полигликолевая кислота, неколлагеновая, биосовместимая, полностью резорбирующаяся (вода и углекислый газ) в течение 60-90 дней, вес пробки 10 мг, длина до установки – 7,2 мм, диаметр 5 F – 0,061", 6 F – 0,073", 7 F - 0,082". Размеры: 5 F, 6 F, 7 F.
Расходные материалы применяемые при механической тромбэктомии и суперселективном тромболизисе.
Микропроводник гидрофильный 0,014in	Управляемый гидрофильный микропроводник. Длина 200 см, длина дистальной части с платиновой оплеткой 10 см, диаметр дистального конца 0.014 in.
Стент интракраниальный Solitaire, стент-ретривер	Стент интракраниальный для церебральных артерий для стентирования сосудов, стент-ретривер. Саморасширяющийсянитиноловый стент, извлекаемый и может быть доставлен и установлен одним оператором. Отделяется электролитически. Размер 4х15 мм, 4х20 мм, 6х20 мм, 6х30 мм.
Микрокатетер управляемый током кровикрови Rebar18,27	Микрокатетер для доставки интракраниальных стентов движимый по проводнику. Дистальный внутренний диаметр 0.021 дюйм. Наружный диаметр 2.8-2.3 fr. Проксимальный конец имеет стандартный льюеровский адаптер для облегченного присоединения аксессуаров. Совместим с диметилсульфоксидом. Общая длина 158см.
Гидрофильный проводник 0,14	Микропроводник гидрофильный 0.014. • Гибридная технология • Диаметр 0,012” у дистальной и 0,014” у проксимальной части • Внутренняя часть из стали, в дистальной части из нитинола • Микрокатетер общей длиной 200 см, нитиноловой частью 40-60 см, формируемая часть микропроводника длиной 1,4 см, протяженность гидрофильного покрытия – 40 см
Внутричерепной поддерживающий катетер	Однопросветный гибкий композитный катетер переменной жесткости. Трубка катетера имеет гидрофильное покрытие. Трубка внутричерепного поддерживающего катетера видима при рентгеноскопии. Внутренний просвет внутричерепного поддерживающего катетера позволяет использовать проводники диаметром до 0,038 дюйма. Катетер поставляется стерильным, апирогенным и предназначен только для однократного применения. Размеры внутреннего диаметра ID 0,058" и ID 0,072". Длина от 105 до 130 см. Длина гибкого дистальног конца 8 см.
Катетер направляющий для дистального доступа 6-8 F	Наружный диаметр 6-8F, внутренний диаметр не менее 1.78 мм (0.070). Длина 105-135 см. Гибкий дистальный конец 8 см. Кончик изогнутый под углом 45 градусов.
Расходные материалы для экстракраниального и интракраниального стентирования и ангиопластики.
Система защиты от дистальной эмболии	Система защиты от дистальной эмболии. Поперечный профиль микрокатетера для доставки 3.2Fr. Совместим с проводниками 0.014" или 0.018". Длина проводника 320см с возможностью укорочения до 190см и использование оставшегося проводника для "быстрой" навигации через Rx порт. Фильтр должен полностью убираться в доставляющий катетер при доставке. При удалении фильтр должен полностью убираться в катетер 4.2Fr.
Стент	Стент для сонных артерий, cамораскрывающийсянитиноловый стент на системе доставки с Rх портом на растоянии 28 см от кончика катетера. Стент должен быть анатомически суживающейся («бутылкообразной») формы. Не иметь расширяющихся концов. Толщина стенки стента 0.0088". Совместимость с проводником 0.014". Рабочая длина доставляющего катетера 135 см. Диаметр стента 8х6, длина 30 или 40 мм. Стент должен иметь открытую ячейку и одинаковую радиальную устойчивостью по всей длине. Стерильная упаковка.
Катетер баллонный	Периферический баллонный катетер, монорельсовый. Совместимость с проводником – .014". Материал проксимальной части – нержавеющая сталь. Материал баллона - Дюралин. Диаметр шафта, не более: проксимальная часть – 3.3F, дистальная часть – 3.3F. Гидрофильное покрытие дистальной части. Рентгеноконтрастные маркеры: двойные, "затопленные", иридиево-платиновые. Давление: номинальное – 10 атм., RBP – 14 атм (12 атм для баллона диаметром 7мм). Дистальные 25 см. баллонного катетера имеют коаксиальное строение. Диаметр баллона: 4х15 мм, 5х20 мм, 6х20 мм.
Стент изолирующий	Эмболизирующее устройство - интракраниальный стент. Изолирующий стент для гигантских и фузиформных аневризм. Представляет собой самораскрывающуюся плетеную конструкцию из 2-х видов проволки : кобальт-хромовой и платиновой. Проводник имеет гибкий, рентгенконтрастный 20 мм дистальный кончик и жесткую устойчивую проксимальную часть. Стент совместим с микрокатетером с внутренним диаметром 0.027".
Микрокатетер	Микрокатетер с отверстием на дистальном конце движимый по проводнику. Внутренний диаметр проксимального конца и дистального конца не более 0.027". Внешний диаметр прокимального конца не более 3.2F, внешний диаметр дистального конца не более 2.8F. Совместим с проводником 0.021". Общая длиина катетера 135 см, рабочая длина 110. 2.8F/3.2F 0.027" 135 cm
Внутричерепной стент-имплант	Самораскрывающийся реконструирующий внутричерепной стент с хорошей радиальной силой, изготовленный из 16 нитиноловых стоек (внешняя часть стента) и 48 нитиноловых стоек (внутренняя часть стента – рабочая длина) • 4 проксимальных и 4 дистальных маркера, а также 2 вольфрамовые нити для лучшей визуализации стента и четкой видимости проточной части стента • Совместим с микрокатетерами 0,027” • Общая длина вала 185 см до 215 см • Доступен для размеров сосудов 2,5-5,0 мм • Рабочая длина – 7 -48 мм • Длина стента (общая) – 13 – 55 мм • Возможна репозиция стента с 80% его полной длины.
Внутричерепной стент	• Плетеный стент изготовленный из нитинола • 3 дистальных и 3 проксимальных маркера, а также 2 тканные пряди титана для лучшей визуализации стента • Совместим с микрокатетерами диаметром 0,017” • Доступен в размерах: 2 мм х 17 мм; 2 мм х 25 мм; 2,5 мм х 16 мм; 2,5 мм х 24 мм; 3 мм х 17 мм, 3 мм х 22 мм
Стент	Самораскрывающийся интракраниальный стент для ремоделирования сосудов
Катетер баллонный коронарный	Периферический баллонный катетер, монорельсовый. Совместимость с проводником – .014". . Рентгеноконтрастные маркеры: двойные, "затопленные", иридиево-платиновые. Давление: номинальное – 10 атм., RBP – 14 атм (12 атм для баллона диаметром 7мм). Дистальные 25 см. баллонного катетера имеют коаксиальное строение. Диаметр баллона: 1,5-4,5 мм
Коронарная стентовая система	Коронарная стентовая система элюирующаяэверолимус, размерами (мм): диаметром: 2.25; 2.5; 2.75; 3.0; 3.5; 4.0; длиной: 8; 12; 15; 18; 23; 28; 33; 38,
Индефлятор	Шприц с манометром для интервенционных процедур. Градуировка шкалы манометра от -1 до 24 атм.
Баллонныйоклюзионныйкатетер	Баллоныподатливые, экстраподатливые – для бифуркации сосудов, вал баллона:наружный диаметр проксимальной части – 2,8F, дистальной части – 2,1F, вал с двумя просветами (коаксиальная система) – один для раздувания и сдувания баллона, второй совместим с DMSO, клеем и спиралями; баллон с изменяемой формой, доступные размеры:4мм/10мм; 4мм/15мм; 4 мм/20мм; 4 мм/11мм, дистальный кончик – 5 мм
Окклюзионная балоннаясистема	Баллонный катетер для временной окклюзии при нейро процедурах. Мягкий баллон диаметром 4 мм, смонтированный на катетере длиной 150 мм. Профиль нераздутого баллона не более 2.3F . Диаметр баллона 4 мм, длина 10 мм. Длина кончика катетера 4 мм. Совместимость с проводником 0.010", который должен поставляться в комплекте. Один проводник должен использоваться для навигации и окклюзии системы. Проксимальный диаметр катетера не более 2.8 F, дистальный - 2.2 F,
Окклюзионный баллонный микрокатетер	Ремоделирующий сверхмягкий двухпросветный баллон низкого давления для дистальных церебральных сосудов. Гидрофильное покрытие как катетера, так и баллона, уменьшение гидрофильных характеристик баллона при его инфляции.DMSO-совместимость. Длина катетера 160 см. Максимальныйдиаметрбаллона 6 мм, длина 7,9,12,и 20 мм.

Требования к подготовке пациента:
·     подготовка паховой области;
·     положение пациента на операционном столе на спине;
·     обеспечение венозного доступа;
·     стандартная для рентгенохирургических пациентов подготовка операционного поля антисептиком.

Лечение

Методика проведения процедуры/вмешательства [1,2,3,4,5,6,13,14,15,16] (УД-А).

Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде можно разделить на следующие виды операций (название операции по МКБ-10):
1. Механическая тромбэктомия[1,2](УД – А):
	Эндоваскулярное восстановление или окклюзия сосудов головы и шеи.
	Эндоваскулярное удаление обструкции сосудов головы и шеи.
2. Ангиопластика и стентирование[1,2](УД – В):
	Чрезкожная имплантация стента в сонную артерию.
	Чрезкожная имплантация стентов в другие прецеребральные артерии.
	Чрезкожная имплантация стентов во внутричерепные артерии.
	Эндоваскулярное стентирование сосудов головы и шеи.
3. Ангиопластика[1,2](УД – В).
	Эндоваскулярная баллоная ангиопластика сосудов.
4. Внутриартериальный тромболизис[1,2](УД – В).
	Эндоваскулярная селективная катетеризация артерий для длительной инфузионной терапии.
	Инъекция или инфузиятромболитических агентов.

Эндоваскулярные вмешательства на экстракраниальных и интракраниальных сосудах условно делятся на следующие этапы:
1. начальный диагностический этап - селективная церебральная ангиография;
2. основной этап – непосредственно вмешательство на пораженных артериях (механическая тромбэктомия, селективный тромболизис, ангиопластика, стентирование);
3. контрольный диагностический этап – селективная церебральная ангиография, КТ-головного мозга (на аппаратах с функцией КТ).
Начальный диагностический этап.
Положение пациента на столе на спине. Пациент подключается к монитору жизненных функций (ЧСС, АД, по необходимости ЭКГ, инвазивное измерение артериального давления, т.д.), в вену устанавливается периферический катетер для инфузий.Анестезия – местная инфильтрационная у соматически тяжелых пациентов, в остальных случаях общий наркоз. В случаях с аллергией ко всем местным анестетикам – пункция сосуда может выполняться без анестезии.Обработка операционного поля антисептиками. Выполняется пункциябедренной артерии (по показаниям лучевая, сонная артерии) иглой, далее по методу Сельдингера устанавливается интродьюсер. По интрадъюсеру проводится диагностический и направительный катетеры в область дуги аорты и далее в ее ветви (брахиоцефальный ствол, правая и левая подключичные и позвоночные артерии, общие, внутренние сонные артерии), последовательно вводится рентгеноконтрастное вещество (приложение 3).Объязательным условием нейроинтервенционных вмешательств является использование промывной системы высокого давления, также в промывную систему добавляется нимодипин из расчета 3 мг на 1 литр физиологического раствора с целью профилактики вазоспазма (приложение 3). При наличии верифицированных на КТА/МРА данных о пораженной артерии, катетер устанавливается непосредственного в целевой экстракраниальной артерии. Под рентгеноскопическим и рентгенографическим контролем вводятся рентгеноконтрастные вещества в различных проекциях полипозиционно – контрастируются артерии, капилляры, вены. Проводится оценка полученных данных. Затем направительный катетер устанавливается в целевом сосуде.
Основной этап.
Далее по направительному катетеру заводится микроинструментарий (микропроводники, микрокатетеры), который подводится непосредственно к области патологии эктракраниальных или интракраниальных сосудов. Выполняются вмешательства на области патологии сосуда.

Механическая тромбэктомия(УД-А).
А. Механическая тромбэктомия стент-ретриверами [1,2,3,4,13,14,15,16](УД-А).
Направительный катетер (двухпросветный с окклюзионным баллоном при поражении ветвей ВСА) установливается в экстракраниальном отделе ВСА или ПА. Под ангиографическим и рентгеноскопическим контролем в область окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1-М3 сегменты СМА, А1-А2 сегменты ПМА, ПА, базиллярная артерия, Р1-Р2 сегменты задней мозговой артерии) и далее через окклюзированный участок – тромб,по микропроводникупроводится микрокатетер для доставки стентов, подсоединенный к Y-коннектору. Выполняется суперселективная ангиография – уточняется локализация микрокатетерак отношению к тромбированному участку артерии, дистальный бассейн, исключается перфорация артерии. По микрокатетеру заводится внутрисосудистый стент-ретривер(Solitaire, Trevo, Catch+, и т.п.(3мм, 4мм или 6 мм)).Стент-ретриверраскрывается на уровне тромба, удерживается на уровне тромба не менее 1 минуты дляпенетрации тромба через ячейки стента. Выполняется ангиография из направительного катетера – оценивается захват тромба стентом, степень временной реканализации. Стент-ретривер удаляется в раскрытом виде, в сопровождении аспирации крови (до 30 мл) из направительного катетера шприцем 20 мл. При применении направительного катетера двухпросветного с окклюзионным баллоном – баллон раздувается в просвете ВСА при удалении стента и тромба, с целью остановки антеградного тока крови, профилактики эмболии новых территорий. При сохранении окклюзии артерии, рекомендовано выполнение до 5 этапов удаления тромба.

Рисунок 1.Ангиограмма в прямой проекции, окклюзия тромбом М1 сегмента левой СМА у пациента с ИИ. Бассейн левой СМА дистальнее области окклюзии не заполняется.Ангиограмма в прямой проекции (верхнее левое фото), окклюзия тромбом М1 сегмента левой СМА у пациента с ИИ. Бассейн левой СМА дистальнее области окклюзии не заполняется.

Рисунок 2.Ангиограмма в прямой проекции, нормальная картина СМА, окклюзия М1 сегмента левой СМА на «рисунке 1» устранена.

Рисунок 3. Вид стента-ретривера с удаленным тромбом.

Рисунок 4.Интраоперационное КТ головного мозгапосле удаления тромба, исследование выполнено с применением функции ангиографической установки XPerCT (ангиограф PhilipsAlluraClarityBiplane).

Б. Механическая тромбэктомия аспирационными катетерами [1,2,3,4,17](УД-С).
Данный вид механической тромбэктомии отличается от тромбэктомии стент-ретриверами тем, что в область окклюзии крупной церебральной артерии (ВСА, М1-М2 сегменты СМА, ПА, базиллярная артерия, Р1 сегментзадней мозговой артерии) устанавливается направительный катетер для дистального доступа, катетер через участок тромба далее не проводится. Выполняется аспирация тромба при помощи аспирационной помпы или шприца 20 мл. Достигается аспирационное удаление тромба из просвета артерии в большинстве клинических случаев. В случаях, когда тромб обтурирует дистальный просвет катетера, применяется техника ADAPT–катетер для дистального доступа удаляется вместе с тромбом, в сопровождении аспирации крови (до 30 мл) из направительного катетера шприцем 20 мл.
В.Комбинация механической тромбэктомии стент-ретривером с аспирационными катетерами [1,2,3,4,17](УД-А).
Особенностью данной комбинации механической тромбэктомии является доставка микрокатетера и стент-ретривера в область окклюзии крупной церебральной артерии по направительному катетеру для дистального доступа, установленного перед участком окклюзии. При данной методике аспирация крови при удалении стент-ретривера с тромбом выполняется из направительного катетера непосредственно в области окклюзии артерии, достигается максимальный эффект тромбэктомии при минимальном риске эмболии новой территории.

Селективный тромболизис [1,2,3,4,15](УД-С).
Селективный тромболизис применяется, как самостоятельное вмешательсво при отсутсвии возможности выполнения механической тромбэктомии, так в комбинации с механической тромбэктомии при наличии тромбов в дистальных мелких артериях. С тромболитической целью интраартериально вводится альтеплаза в суммарной дозе до 22 мг, в течение 30 минут (приложение 3). Проведение тромболизиса возможно из диагностического/направительного катетера, суперселективно из микрокатетера установленного непосредственно у тромбированного участка артерии.

Ангиопластика и/или стентирование стенозов и окклюзийэкстракраниальных и интракраниальных артерий[1,2,3,4,18](УД-С).
Данный вид вмешательства применяется при ишемическом инсульте на фоне диссекции артерии, атеросклеротической бляшке. При критическом стенозе и окклюзии экстракраниальных артерий, также неэффективной механической тромбэктомии на фоне атеросклеротической бляшки интракраниальной артерии, выполняется баллонная ангиопластика пораженного сегмента артерии. Через участок стеноза и окклюзии проводится микропроводник, в случае окклюзии артерии применяется микрокатетер для направленного прохождения микропроводника, выполняется замена на баллонный катетер – диаметр баллона выбирается на 0,25-0,5 мм меньше истинного диаметра артерии.
При большей степени остаточного стеноза, риске реокклюзии артерии – принимается решение о стентировании артерии. Стент устанавливается на уровне поражения артерии и должен адекватно прилегать к стенке артерии. При стентировании ВСА используются системы защиты от дистальной эмболии. При необходимости установки стента проводится подготовка – внутрь вводится ацетилсалициловая кислота до 500 мг, внутривенно вводится гепарин 5000 Ед. (приложение 3). После проведения контрольного КТ исследования принимается решение о назначении клопидогреля или тикагрелора (приложение 3). В послеоперационном периоде назначается гепарин или надропарин (приложение 3).

Контрольный диагностический этап.
Проводится контрольная СЦА в прямой и боковой проекциях, полученные ангиограммы сравниваются с ангиограммами полученными в начальном этапе. Также, выполняется КТ головного мозга на современных аппаратах, оснащенных программой компьютерной томографии (DynaCT, XperCT, и т.п.), интраоперационно, без транспортировки пациента. По окончании операции – микроинструментарий извлекается из направительного катетера. Катетеры, интродьюсер удаляются, на область пункции артерии накладывается стерильная повязка, проводится мануальная компрессия артерии в области пункции до достижения гемостаза (от 5 минут и более), по достижении гемостаза накладывается давящая повязка. При наличии закрывающих устройств в области пункции артерии – процедура выполняется согласно инструкции устройства. В случае установки стентов и необходимости повторной операции, контроля артериального давления с применением инвазивных датчиков, интрадъюсер фиксируется и накладывается асептическая повязка. После окончания операции блокируется источник излучения для исключения случайного нажатия на педали аппарата и облучения персонала вне операции.

Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:
·                   реваскуляризация бассейна окклюзированной артерии mTICI 2b-3 балла (приложение 4)[19].
·                   регресс неврологического дефицита, уменьшение баллов по шкале NIHSS в сравнении с исходным состоянием.
·                   достижение mRS 0-2 балла на момент выписки пациента и на 90-сутки после операции(приложение 5) [20,21,22].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алтеплаза (Alteplase)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Варфарин (Warfarin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Нимодипин (Nimodipine)
Тикагрелор (Ticagrelor)

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. William J. Powers et Al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment// Stroke. 2015;46:000-000. 2. Клинические рекомендации: внутрисосудистое лечениеишемического инсульта в острейшем периоде. Савелло А.В., Вознюк И.А., Свистов Д.В. Санкт-Петербург 2015. 3. Berkhemer, O.A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20. 4. Goyal, M., et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-1030. 5. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617. 6. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 7. Teasdale G, Jennett B. "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale." The Lancet 13;2(7872):81-4, 1974. 8. Шкала инсультаНациональногоинститутаздоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P., 1989). 9. Heldner, M.R., et al. National Institutes of Health stroke scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013 Apr;44(4):1153-1157. 10. Demchuk, A.M.; Coutts, S.B. Alberta Stroke Program Early CT Score in acute stroke triage. Neuroimaging clinics of North America. 2005 May;15(2):409-419, xii. 11. Marks, M.P., et al. Evaluation of early computed tomographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 1999 Feb;30(2):389-392. 12. Srinivasan, A., et al. State-of-the-art imaging of acute stroke. Radiographics. 2006 Oct;26Suppl 1:S75-95. 13. Saver, J.L., et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1241-1249. 14. Nogueira, R.G., et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomyrevascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-1240. 15. Saver, J.L., et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. 16. Jovin, T.G., et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. 17. Turk, A.S., et al. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy. Journal of neurointerventional surgery. 2014 Apr 1;6(3):231-237. 18. Kappelhof, M., et al. Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: a literature review. Journal of neurointerventional surgery. 2015 Jan;7(1):8-15. 19. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke 2003;34:e109 –137 20. Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.” Scott Med J 1957;2:200-15 21. Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.” Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500 22. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.” Stroke 1988;19(5):604-7

Информация

Список разработчиков с указанием квалификационных данных:

1) Адильбеков Ержан Боранбаевич – заместитель медицинского директора АО «Национальный центр нейрохирургии».
2) Бердиходжаев Мынжылкы Сайлауович – врач нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии».
3) Калиев Асылбек Бактбекович – врач нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии – АО «Национальный центр нейрохирургии».

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1)      Карабаев Игорь Шамансурович – заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова, главный нештатный нейрохирург МЧС России, Ph.D., доцент кафедры хирургии и инновационных технологий Института ДПО «Экстремальная медицина», заслуженный врач России и Узбекистана, г. Санкт-Петербург, РФ.
2)      Поцелуев Дмитрий Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии КазМУНО, г. Алматы, лауреат государственной премии РК.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1
Шкала ком Глазго (Glasgowcomascale).

I. Открывание глаз	балл	II. Двигательная реакция	балл	III. Речь	балл
Спонтанное	4	Выполняет инструкции	6	Нормальная речь, ориентация	5
На обращенную речь	3	Защищает рукой область болевого раздражения	5	Спутанная	4
На болевой стимул	2	Отдергивает конечность в ответ на боль	4	Бессвязные слова	3
Не открывает глаза	1	Декортикационная ригидность	3	Нечленораздельные звуки	2
		Децеребрационная ригидность	2	Отсутствует	1
		Отсутствует	1

Приложение 2.
Шкала инсульта Национального института здоровья(Шкала NIHSS).

Критерии оценки пациента	Количество баллов по шкале шкала NIHSS
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования (если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций)	0 - в сознании, активно реагирует. 1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы. 2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений. 3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.
Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?" (если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)	0 - Правильные ответы на оба вопроса. 1 - Правильный ответ на один вопрос. 2 - Не ответил на оба вопроса.
Исследование уровня бодрствования - выполнение команд Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой	0 - правильно выполнены обе команды. 1 - правильно выполнена одна команда. 2 - ни одна команда не выполнена правильно.
Движения глазными яблоками Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.	0 - норма. 1 - частичный паралич взора. 2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
Исследование полей зрения Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев	0 - норма. 1 - частичная гемианопсия. 2 - полная гемианопсия.
Определение функционального состояния лицевого нерва просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться	0 - норма. 1 - минимальный паралич (асимметрия). 2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц. 3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
Оценка двигательной функции верхних конечностей Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно	0 - конечности удерживаются в течение 10 сек. 1 - конечности удерживаются менее 10 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про изводят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
Оценка двигательной функции нижних конечностей Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд. Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно	0 - ноги удерживаются в течение 5 сек. 1 - конечности удерживаются менее 5 сек. 2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координации движений Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.	0 - Атаксии нет. 1 - Атаксия в одной конечности. 2 - Атаксия в двух конечностях. UN - исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности	0 - норма. 1 - легкие или средние нарушения чувствительности. 2 - значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи	0 = Норма. 1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. 2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет	0 - Норма. 1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). 2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.

Приложение 3.
Медицикаментозное лечение

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание
1	клопидогрель [2,3,4,5,6,7] (УД – В).	75 мг	1 раз в сутки	внутрь	от 3 до 6 месяцев	перед операцией не менее чем за 7 дней или перед операцией за 24-48 часов в дозе 300-600 мг в сутки, после операции в течение не менее 3 месяцев в дозе 75 мг в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой тикагрелора, принимается в комбинации с ацетилсалициловой кислотой
2	тикагрелор (УД – С);	90 мг	2 раза в сутки	внутрь	от 3 до 6 месяцев	180 мг перед установкой стента не менее чем за 30 минут, после операции 90 мг 2 раза в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой клопидогреля, принимается в комбинации с ацетилсалициловой кислотой
3	ацетилсалициловая кислота [2,3,4,5,6,7] (УД – В).	100 мг	1 раз в сутки	внутрь	не менее 1 года	500 мг внутрь до установки стента, после операции 100 мг в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, принимается в комбинации с клопидогрелем или тикагрелором
4	гепарин [2,3,4,5,6,7] (УД – С).	5000 Ед.	4 раза в сутки	подкожно или внутривенно	3-5 дней	до 5000 Ед. подкожно 4 раза в сутки или внутривенно 1000 Ед. в час, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента
5	надропарин кальция[2,3,4,5,6,7] (УД – С).	0,3 ЕД	1-2 раза в сутки	подкожно	3-5 дней	с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой гепарина
6	нимодипин (УД – С);	3 мг на 1 л физиологического раствора	однократно	внутриартериально	В течение оперативного вмешательства	с целью профилактики интраоперационного церебрального вазоспазма обусловленного введением инструментов в артерии
7	альтеплаза (УД – В)	вводится в суммарной дозе не более 22 мг	однократно	внутриартериально	30 минут	с целью внутриартериальной тромболизисной терапии, по строгим показаниям
10	варфарин (УД – А);	2,5 мг	1 раз в сутки	внутрь	по назначению кардиолога	антиокоагулянт непрямого действия, в послеоперационном периоде, при аритмиях, под контролем значений МНО
	рентгенконтрастные препараты(УД – А);	50-500 мл	однократно	внутриартериально	в течение оперативного вмешательства	с целью ангиографической визуализации сосудов

Приложение 4.
Модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) [19].

БаллmTICI	Определение
0	Отсутствиеперфузии
1	Антеграднаяреперфузия дистальнее места первоначальной окклюзии с ограниченным заполнением дистальных ветвей с небольшой или медленной дистальныйреперфузией
2a 2b	Антеграднаяреперфузия менее чем половины ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии (одной крупной ветви СМА и ее территории) Антеграднаяреперфузия более чем половины ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии (двух крупных ветвей СМА и их территорий)
3	Полнаяантеграднаяреперфузия ранее ишемизированной территории окклюзированной целевой артерии с отсутствием визуализируемой окклюзии во всех дистальных ветвях.

Приложение 5.
Шкала mRS (Модифицированная шкала Рэнкина, UKTIA StudyGroup, 1988) [20,21,22].
0 – Нет симптомов.
1 – Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности.
2 –Легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 – Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно.
4 – Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.
5 – Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.
6 – Смерть пациента.

Прикреплённые файлы

1. ( 3_Эндоваскулярное_лечение_сосудов_при_ишем_инсульте.pdf )

читать/скачать файл

Мобильное приложение "MedElement"

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.