Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации спинного мозга

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Артериовенозная аномалия развития прецеребральных сосудов (Q28.0), Артериовенозный свищ приобретенный (I77.0), Другие уточненные врожденные аномалии системы кровообращения (Q28.8)
Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «2» июля 2020 года
Протокол №103

Эндоваскулярная эмболизация АВМ сосудов спинного мозга – малоинвазивное оперативное вмешательство, которое проводится путем катетеризации бедренной артерии и эмболизации АВМ спинного мозга клеевыми композициями и различными эмболизирующими материалами [1-2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ СПИННОГО МОЗГА

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
Q28.0 Артериовенозная аномалия развития прецеребральных сосудов
Q28.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы кровообращения
I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный
 
Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АВМ – артериовенозная мальформация
АД – артериальное давление
АлТ – аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
КТ – компьютерная томография
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
 
Пользователи протокола: нейрохирурги.

Категории пациентов: взрослые, дети.

Классификация


Клиническая классификация: 

4 типа спинальных АВМ [9]:

тип I- спинальные артерио-венозные фистулы (экстра-ретромедуллярные или дуральные). Характеризуются наличием одного афферентного сосуда, обычно корешковой артерии, и редко могут кровоснабжаться несколькими сосудами.

тип II - интрамедуллярные АВМ (гломусные), частично или полностью расположенные в спинном мозге, кровоснабжение и дренирование осуществляется спинальными сосудами
тип III - интраперимедуллярные АВМ (ювенильные). Встречаются, как правило, в молодом возрасте. Характеризуются поражением интра- и парамедуллярных структур спинного мозга и высокой скоростью шунтирования
тип IV- артерио-венозные фистулы, располагающиеся ниже конуса спинного мозга. Единственным артериальным притоком является ветвь артерии Адамкевича.
 

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 
Цель проведения процедуры/вмешательства:
  • выключение АВМ или артериовенозной фистулы из кровотока с целью снижения риска кровоизлияния и предотвращения прогрессирования миелоишемии.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/вмешательству:
  • наличие АВМ спинного мозга с клиническими проявлениями (кровоизлияния в спинной мозг в анамнезе, неврологический дефицит).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
  • сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
  • наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
  • ОАК;
  • Биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, АлТ, АсТ, калий, натрий, глюкоза);
  • ИФА на ВИЧ;
  • ИФА на гепатит В;
  • ИФА на гепатит С;
  • ОАМ;
  • определение группы крови;
  • определение резус-фактора;
  • коагулограмма;
  • ЭКГ;
  • Селективная спинальная ангиография
  • МРТ спинного мозга- Патогномоничным МР-симптомом, является наличие извитых сосудов в проекции позвоночного канала (обычно это дренажные вены), прослеживающихся на протяжении. При этом дренаж может осуществляться как в краниальном, так и в каудальном направлении по длиннику спинного мозга.
  • консультация терапевта/ педиатра.
 
Дополнительные диагностические мероприятия:
  • ФГДС (при наличии язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки);
  • КТ ангиография;
  • ЭХО кардиография (при подозрении на сердечную недостаточность);
  • консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С).
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
 
Техническое оснащение:
  • биплановая ангиографическая установка.
 
Требования к расходным материалам:
  • в качестве эмболизирующих материалов в настоящее время используются:
  • смесь цианоакрилатов с жирорастворимым контрастным веществом в соотношении от 1:0 до 1:5, с добавлением микронизированного порошка тантала в качестве контрастирующего вещества;
  • этиленвинилалкоголь сополимер, растворенный в диметилсульфоксиде;
  • интродьюсер; направительный катетер.
  • микрокатетер для введения эмболизирующего материала;
  • микропроводник для проведения микрокатетера.
 
Требование к подготовке пациента:
  • вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
  • в день операции – голод;
  • побрить операционное поле;
  • провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
  • стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл).
 
Методика проведения процедуры:
1 этап. В условиях рентген-операционной под многокомпонентной интубационной анестезией производится диагностическая спинальная ангиография (рисунок 1). Выявляются все афференты (артерии) и эфференты (вены) АВМ.

Рисунок 1. Ангиографическая картина АВМ спинного мозга
 
2 этап. С помощью микрокатетеров производится введение эмболизирующего материала в строму и афференты АВМ.
  • процессе и после основного этапа эмболизации производятся контрольные ангиографии для оценки полноты выключения АВМ из кровоснабжения.
  • раннем послеоперационном периоде проводится МРТ спинного мозга при необходимости с целью выявлении: кровоизлияний, ишемии.

Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия при эндоваскулярном лечении:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения)
Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказанности
Стероидные гормоны
(глюкокортикостероид)		 Дексаметазон В послеоперационном периоде при использовании эмболизирующих материалов на основе этиленвинилалкоголя с целью уменьшения периузлового отека рекомендуется назначения  4-12 мг по схеме до 3 суток.
При отеке спинного мозга начальная доза 8-16 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч в/м или в/в до устранения симптомов; дозу снижать через 2-4 суток, постепенно отменять в течение 5-7 сут (BNF). Дозы и интенсивность противоотечной терапии определяются индивидуально на основании клинической симптоматики и данных нейровизуализации (КТ или МРТ) [10].		 В
НПВС
анальгетик		 Кетопрофен Суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150 мг 1 р/д, или капс., таб. 100 мг 2 р/д. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней. В
 
Индикаторы эффективности процедуры:
  • снижение скорости кровотока в АВМ, снижение скорости артериовенозного шунтирования, выключение интранидальных аневризм при частичной эмболизации АВМ;
  • исчезновение или уменьшение болевого синдрома;
  • уменьшение выраженности неврологического дефицита.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) Veznedaroglu, Erol; Nelson, Peter K.; Jabbour, Pascal M.; Rosenwasser, Robert H. Еndovascular treatment of spinal cord arteriovenous malformations.Neurosurgery. 59(5):S3-202-S3-209, November 2006. 2) Harrigan M.R., Deveikis J.P. Handbook of cerebrovascular disease and neurointerventional technique. Humanapress. 2009. 743 p. 3) Robert F. Spetzler. Classification and Surgical Management Of Spinal Arteriovenous Lesions: Arteriovenous Fistulae And Arteriovenous Malformations. Neurosurgery 59:S3-195-S3-201, 2006. 4) Giuseppe Lanzino, Pietro Ivo D’urso, David F. Kallmes, Harry J. Cloft. Onyx embolization of extradural spinal arteriovenous malformations with intradural venous drainage. Neurosurgery 70:329–333, 2012. 5) Peter A. Rasmussen et al. Outcome after the treatment of spinal dural arteriovenous fistulae: a contemporary single institution series and meta-analysis. Neurosurgery 55:77-88, 2004. 6) Hyun Jib Kim et al. Treatment of spinal cord perimedullary arteriovenous fistula: embolization versus surgery. Neurosurgery 56:232-241, 2005 7) Toshiki ENDO, Hidenori ENDO, Kenichi SATO, Yasushi MATSUMOTO, and Teiji TOMINAGA. Surgical and Endovascular Treatment for Spinal Arteriovenous Malformations. Neurol Med Chir (Tokyo). 2016 Aug; 56(8): 457–464. Published online 2016 Mar 4doi: 10.2176/nmc.ra.2015-0327. 8) Racchiusa S, Cavallaro M, Longo M, et al. Spinal cord arteriovenous malformations: a practical guide. J Neurol Stroke. 2018;8(2):113–115. DOI: 10.15406/jnsk.2018.08.00292. 9) Spetzler RF, Detwiler PW, Rinna HA et Al: Modified classification of spinal cord vascular lesions. J Neurosurg 96: 145-162, 2002. 10) V. Panagiotopoulos, E. Gizewski, S. Asgari, J. Regel, M. Forsting and I. Wanke. Embolization of Intracranial Arteriovenous Malformations with Ethylene-Vinyl Alcohol Copolymer (Onyx). American Journal of Neuroradiology January 2009, 30 (1) 99-106; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A1314.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Махамбетов Ербол Таргынович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  2. Нуриманов Чингиз Сагдатович – врач нейрохирург II квалификационной категории отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии».
  3. Суров Владимир Константинович – магистр фармакологии, клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
  4. Смагулов Файзулла Хабдулмажитович –  заведующий отделением нейрохирургии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата города Нур-Султан.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты:
Дюсембеков Ермек Кавтаевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нейрохирургии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», главный внештатный нейрохирург УЗ г. Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Эндоваскулярная_эмболизация_артериовенозной_мальформации_спинного_мозга.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх