Эмболия и тромбоз аорты и артерий

 Клиническая классификация
Классификация [4]:
1-я степень ишемии – появление болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. 
2-я степень ишемии – появляются двигательные расстройства:
2А – парез конечности;
2Б – паралич конечности;
2В – паралич с субфасциальным отеком. 
Ишемия 3-й степени – развивается мышечная контрактура. 
3А степень – ограниченные, дистальные контрактуры;
ЗБ степень – тотальная контрактура конечности. 

 
 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование.
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               УЗАС аорты и артерий конечностей.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·               биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГД, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·               исследование крови на ВИЧреакция Вассермана;
·               группа крови и резус фактор;
·               ЭКГ;
·               УЗАС аорты и артерий конечностей.
·               флюорография (R – графия);
·               ЭхоКГ для оценки функционального и структурного состояние сердца.
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ангиография аорты и артерий;
·               КТА (МСКТА) аорты и артерий;
·               УЗИ органов брюшной полости для исключение патологи внутренних органов;
·               ФГДС для исключения патологии верхних отделов ЖКТ, при назначении антикоагулянтов и антиагрегантов;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               ЭКГ.
 
Диагностические критерии [7,8,9]
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
Жалобы:
·               сильная боль в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, промежность;
·               сильная боль в конечностях;
·               похолодание конечностей;
·               онемение конечностей;
·               резкая слабость пораженной конечности;
·               бледность кожных покровов конечностей;
·               снижение чувствительности конечности;
·               нарушение функций конечности.
 
Анамнез:
·               сведения о ранее перенесенном ИМ;
·               нарушение ритма сердца;
·               врожденные и приобретенные пороки сердца;
·               аневризма сердца, аорты и периферических артерий;
·               эндокардит;
·               пересененные операции на сердце;
·               тромбофилия;
·               атеросклероз аорты и артерий конечностей;
·               травмы сосудов.
 
Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области):
общий осмотр:
·               коллапс;
·               бледность кожных покровов (цианоз, мраморность);
·               спавшиеся подкожные вены;
·               контрактура конечности;
·               ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию;
·               субфасциальный отек конечности (на поздних стадиях заболевания).
пальпация:
·               конечность на ощупь холодная;
·               отсутствие пульса на уровне и ниже пораженного тромбозом (эмболией) сегмента;
·               усиление пульсации выше места тромбоза (эмболии);
·               исчезновение или снижение болевой (тактильной, температурной) чувствительности пораженного участка;
·               снижение или отсутствие рефлексов с конечности.
аускультация:
·               систолический шум проксимальнее места тромбоза (эмболии);
 
Лабораторные исследования
коагулограмма:
·               повышение свертываемости крови.
 
Инструментальные исследования.
УЗАС аорты и артерий:
·               увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз (выше уровня тромбоза);
·               отсутствие кровотока в аорте или артерии на уровне тромбоза (эмболии);
·               кровоток отсутствует или коллатеральный ниже уровня тромбоза (эмболии);
·               утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек.
 
Рентгенконтрастная ангиография:
·               при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;
·               при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками. Может наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества. 
 
КТА (или МСКТА):
·               при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;
·               при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками.
 
 Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца при наличии сопутствующих заболеваний;
·               консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля при наличии сопутствующих заболеваний;
·               консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы при наличии сопутствующих заболеваний;
·               консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы;
·               консультация хирурга при наличии хирургического заболевания;
·               консультация уролога при наличии урологического заболевания
·               консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
·               консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии. 

 Дифференциальный диагноз[10,11]:
 

 Цели лечения:
·               удаление тромба/эмбола из артерии (аорты).
·               купирование симптомов ишемии и сохранение жизнеспособности конечности;
 
 Тактика лечения [10,11,12]:
        Тактика лечения зависит от давности начала заболевания, уровня поражения сосуда, степени нарушения артериального кровообращения, от наличия сопутствующих заболеваний.
        Консервативную терапию следует проводить в течение 2 – 4 часов при субкомпенсации кровообращения конечности. Если наступает улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить консервативную терапию до ликвидации ишемических проявлений конечности. Если за это время улучшения не наступает, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении.
        Консервативная терапия как вынужденный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невыполнима.
        Профилактика восходящего и нисходящего вторичного тромбоза осуществляется в основном при помощи антикоагулянта прямого действия – гепарина. Назначают также антикоагулянты непрямого действия  под контролем индекса протромбина, содержание которого должно быть не выше 30 – 40%. Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета №10.
 
Медикаментозное лечение:
С целю профилактики восходящего и нисходящего вторичного тромбоза применяется Антикоагулянтные препараты прямого действия. Выбор антикоагулянта и его дозировка назначаются по схеме (см таблицу 1) и остается на усмотрение врача (см таблицу 1).
Для улучшения реологических свойств кров применяется, Антиагрегантные препараты и его дозировка назначаются по схеме и остается на усмотрение врача (см таблицу 2).
Спазмолитическая терапия показана для снижения периферического артериоспазма и улучшения кровотока по пораженной конечности за счет расширения коллатерального кровотока. Выбор спазмолитика и его дозировка назначаются по схеме и остается на усмотрение врача (см. таблицу 3).
Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови. Выбор фибринолитика и его дозировка назначаются по схеме и остается на усмотрение врача (см. таблицу 4).
       Антибактериальная терапия – подбор дозы и группы антибиотиков проводится индивидуально к каждому пациенту при наличии угрозы развития инфекционных осложнений.
 
Таблица - 1. Антикоагулянтные препараты[23,24,25,26].
Кратность,и длительность назначения антикоагулянтных препаратов в зависеть  от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.
 
Таблица – 2. Антиагрегантные препараты.
 
Таблица – 3. Спазмолитические препараты [32,33,34].
 
Таблица – 4. Фибринолитические препараты [35,36,37].
 
Длительность назначения зависит от клинической картины заболевании.
 
Другие виды лечения: нет
 
Хирургическое вмешательство[18,19]:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
·               тромбэктомия, реконструктивная операция на сосудах (МКБ 9 – подразделы 38,39), эндоваскулярные вмешательства:
Показания к операции:
·               ишемия I степени ишемии;
·               ишемия II А-В степени;
·               ишемия IIIА степени с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией.
 
Виды операции:
·               первичная ампутация (МКБ 9 – подраздел 84).
Показания к операции:
·               ишемии III Б степени.
 
Абсолютные противопоказания к операции:
·               агональное состояние пациента;
·               крайне тяжелое состояние больного при I степени ишемии.
 
Относительные противопоказания к операции:
·               тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д) при ишемии I степени и отсутствии ее прогрессирования.
  
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)
·          наблюдение у кардиолога, ангиохирурга 2 раза в год;
·          ультразвуковое обследование аорты и артерий 1 раз в год.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          восстановление проходимости артерии (аорты);
·          сохранения функции конечности у пациентов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Антитромбин Ш (Antithrombin III)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бенциклан (Bentsiklan)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Дротаверин (Drotaverinum)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Никотиновая кислота (Nicotinic acid)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Стрептокиназа (Streptokinase)

Урокиназа (Urokinase)

Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (экстренная) [5,6]:

Показания для экстренной госпитализации:
·               боль в конечности;
·               похолодание конечности;
·               онемение конечности;
Показания для плановой госпитализации: нет. 

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
·               здоровое питание;
·               подвижный образ жизни;
·               отказ от курения;
·               нормализация индекса массы тела.

1. ( Эмболия_и_тромбоз_аорты_и_артерий.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.