Шизофрения

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,8-10]

Диагностические критерии [1,8-10,12]:
Для установления диагноза шизофрении первичный осмотр проводит врач-психиатр. При беседе с пациентом и, по возможности, его родственниками выясняются данные анамнеза и настоящего состояния пациента:
·                    наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
·                    преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня;
·                    возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания;
·                    продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды);
·                    психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени и собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);
·                    соматический и неврологический статус;
·                    социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования);
·                    особенности динамики заболевания характер течения заболевания и его прогредиентность).

Диагноз (F20) устанавливают на основании критериев МКБ-10
Для диагностики шизофрении необходим как минимум один чёткий симптом, принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1-4, или два симптома, относящихся к признакам 5-9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 месяца:
1)                "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2)                бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3)                галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
4)                стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5)                постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированнымибредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
6)                прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы;
7)                кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
8)                "негативные" симптомы, например, выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
9)                значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого – утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация.

В МКБ-10 выделены основные клинические формы шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая. Для диагностики определенной формы заболевания необходимо выявить общие критерии шизофрении и некоторые характерные черты для отдельных её форм [12].

Параноидная шизофрения (F20.0):
При параноидной форме присутствуют галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Гебефренная шизофрения (F20.1):
Гебефреническую (гебефренную) форму обычно впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте. Характерные черты:
·                    отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность;
·                    поведение, характеризуемое больше дурашливостью, чем нецеленаправленностью;
·                    отчётливые расстройства мышления в виде разорванной речи.
В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Кататоническая шизофрения (F20.2):
При кататонической шизофрении в течение минимум 2-х недель должны быть отчетливо выражены один или более из следующих кататонических симптомов:
·                    ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;
·                    возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);
·                    застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);
·                    негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);
·                    ригидность (сохранение ригидной позы, несмотря на попытки изменить ее);
·                    восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);
·                    автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешенностью от окружающего.

Недифференцированная шизофрения (F20.3):
При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении.

Простая шизофрения (F20.6):
При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трёх признаков:
·                    отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
·                    постепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
·                    отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют, т.е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Данные за деменцию или другое ОПР должны отсутствовать.

Независимо от клинической формы заболевания выявляют характерные для шизофрениипризнаки дефекта личности, которые характеризуют утрату или снижение нормальных психических функций [30-36]:
·                    Уплощённый аффект - снижение интенсивности эмоциональных реакций и самовыражения, лицо пациента может выглядеть совершенно неподвижным, безжизненным, «одеревенелым», больной практически не поддерживает зрительный контакт и говорит монотонным приглушенным голосом.
·                    Алогия- бедность речи, односложные ответы на вопросы, получение от больного достаточно подробной информации может потребовать многочисленных вопросов.
·                    Ангедония - отсутствие удовольствия, пациенты могут не испытывать интереса к тем видами деятельности, которые доставляли им удовольствие в прошлом.
·                    Асоциальность - социальная отгороженность, снижение заинтересованности и удовольствия от социального взаимодействия, а также пренебрежение повседневными обязанностями.
·                    Абулия - отсутствие мотивации, целеполагания или способности исполнять намеченное

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляется.
 
Лабораторные исследования: не информативны.
 
Инструментальные исследования: диагностически значимых изменений не выявляется.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация психолога (ЭПО) – для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году - необходимость оценки качественных и количественных параметров психических функций (для уточнения диагноза, оценки прогноза и эффективности терапии). Для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния
 
Диагностический алгоритм (схема):

• формирование и укрепление комплаенса;
• привлечение к трудотерапии, психообразованию, проведение психореабилитации.

• непсихотический уровень психопатологических расстройств. Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 20
• приближение (в динамике) балла по шкале PSP к 80 и более.
• отсутствие повторных госпитализаций в течение не менее года (после последней выписки)
• отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропныхсредстви в отношении качества психиатрической помощи.

• Проведение необходимых для установления диагноза инструментальных и лабораторных обследований и консультаций специалистов (не позже 10-го дня от даты поступления пациента) - с обязательным обоснованием необходимости проведения обследований.

• Установление клинического диагноза (не позже 10-го дня от даты поступления пациента).
• Ежедневный осмотр (клиническая оценка психического, соматического и неврологического статуса) врачом-психиатром в течение первых 10 календарных дней, затем в последующем – не реже 2-х раз в неделю.

• общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
• режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
• режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
• усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
• строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

• Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь)
• Минимальный курс для оценки начального эффекта купирующей терапии – 10-14 дней.
• При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры.
• При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости - проведение серий «одномоментных отмен».
• Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков является полипрагмазией.
• Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры.
• Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии. Препаратом выбора являются атипичные антипсихотики.

1. Индивидуальной переносимостью пациента.
2. Психопатологической структурой ведущего синдрома.
3. Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину.
4. Продолжительностью заболевания.
5. Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее.
6. Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности.

• Непсихотический уровень психопатологических расстройств. Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40.
• Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств и  в отношении качества психиатрической помощи.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2-3]

Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация

• Психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, которые не купируются в амбулаторных условиях или
• Решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК)

– наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:

• непосредственную опасность для себя и окружающих;
• беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
• существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

постановлению следственных органов и\или прокураторы.
Принудительная госпитализация гражданина в психиатрический стационар осуществляется в соответствии с положениями главы 20, ст.125 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV и главы 38, ст.ст. 335-340 ГПК РК, 2016г.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.