Шизофрения > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики),длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
F20.0	Параноидная шизофрения
F20.1	Гебефренная шизофрения
F20.2	Кататоническая шизофрения
F20.3	Недифференцированная шизофрения
F20.6	Простая шизофрения
F20.8	Другая форма шизофрении (сенестопатическая)
F22.0	Хроническое бредовое расстройство

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017г)

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
ВВК	военно-врачебная комиссия
в\м	внутримышечно
в\в	внутривенно
ГМ	головной мозг
Кодекс	Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV
КТ	компьютерная томография
ЛС	лекарственные средства
МЗ	Министерство здравоохранения
МНН	международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ	магнитно-резонансная томография
МСЭК	медико-социальная экспертная комиссия
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОКИ	острые кишечные инфекции
ПЭТ	позитронно-эмиссионная томография
РЭГ	реоэнцефалография
РК	Республика Казахстан
Р-р	раствор
СИОЗС	селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК	судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ССС	сердечно-сосудистая система
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭПО	экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ	электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ	эхоэлектроэнцефалограмма
BPRS	Brief Psychiatric Rating Scale (Краткая шкала оценки психического состояния)
PSP	Personaland Social Performance Scale (Шкала социально-ориентированного и социального функционирования)

Пользователи протокола: психиатры, детские психиатры, наркологи, психотерапевты.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация [1,8-10]

По течению	непрерывное течение
	эпизодическая с нарастающим дефектом
	эпизодическая со стабильным эффектом
	другой тип течения
	течение не определено, период наблюдения слишком короток
По клиническому типу	параноидная
	гебефреническая
	кататоническая
	простая

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,8-10]

Диагностические критерии[1,8-10]

Жалобы - ощущение преследование, нарушение восприятия.

Анамнез:
Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:
I. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне, или минимум два признака из перечня.
Минимум один из следующих признаков:
·          "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
·          бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
·          галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела;
·          стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).
или минимум два признака из числа следующих:
·          хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
·          неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
·          кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
·          "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.
II. Наиболее часто используемые критерии исключения:
·          Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30- ) или депрессивного эпизода (F32- ), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.
·          Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1х.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4).

Параноидная шизофрения:
·          Должны выявляться (F20.0-F20.3) общие критерии шизофрении;
·          Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации);
·          Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Гебефренная шизофрения:
А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
Б. Должны отмечаться (1) или (2):
1) отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;
2) отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.
В. Должны отмечаться (1) или (2):
1) поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;
2) отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью
Г. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Кататоническая шизофрения:
А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.
Б. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:
1) ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;
2) возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);
3) застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);
4) негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);
5) ригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее);
6) восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);
7) автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

Недифференцированная шизофрения:
А. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
Б. Одно из двух:
1) симптоматика недостаточна для выявления критериев любого из подтипов F20.0, F20.1, F20.2, F20.4 или F205;
2) симптомов так много, что выявляются критерии более чем одного из подтипов, вышеперечисленных в Б (1).

Простая шизофрения.
А. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:
1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
2) постепенное появление и углубление "негативных" симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
Б. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в I в F20.0-F20.3, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.
В. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F00-F09.

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляется.

Лабораторные исследования: не информативна.

Инструментальные исследования: диагностически значимых изменений не выявляется.

Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация психолога (ЭПО) – для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году - необходимость оценки качественных параметров психических функций (для уточнения диагноза, оценки прогноза и эффективности терапии).Для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Органическое психотическое (галлюцинаторное или бредовое) расстройств	1.Нарушения сознания 2.Атипичная динамика психоза 3.Неврологические нарушения (в т.ч. очаговые)	1. Клинический осмотр, 2. ЭПО, КТ ГМ, МРТ ГМ	1.При бредовом синдроме отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций 2.Наличие органических изменений головного мозга 3.Часто - указания на травму или иное повреждение головного мозга
Интоксикационный психоз	1.Нарушения сознания 3.Нарушения деятельности ССС 2. Обилие истинных нарушений восприятия	1. Клинический осмотр 2. Наличие в анамнезе употребления/отравления токсическими/психоактивными веществами.	4. Наличие в анамнезе употребления/отравления токсическими/психоактивными веществами.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Агомелатин (Agomelatine)
Амисульприд (Amisulpride)
Амитриптилин (Amitriptyline)
Арипипразол (Aripiprazole)
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) (Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine)
Вальпроевая кислота (Valproic Acid)
Венлафаксин (Venlafaxine)
Галоперидол (Haloperidol)
Диазепам (Diazepam)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Кветиапин (Quetiapine)
Клозапин (Clozapine)
Ламотриджин (Lamotrigine)
Левомепромазин (Levomepromazina)
Миртазапин (Mirtazapine)
Оланзапин (Olanzapine)
Палиперидон (Paliperidone)
Рисперидон (Risperidone)
Сертралин (Sertraline)
Тиоридазин (Thioridazine)
Топирамат (Topiramate)
Тразодон (Trazodone)
Тригексифенидил (Trihexyphenidyl)
Трифлуоперазин (Trifluoperazine)
Флувоксамин (Fluvoxamine)
Флуоксетин (Fluoxetine)
Флуфеназин (Fluphenazine)
Хлорпромазин (Chlorpromazine)
Хлорпротиксен (Chlorprothixene)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4-7,9,12-22]

Амбулаторный этап является ключевым этапом оказания психиатрической помощи.
Стратегическая цель – превенция регоспитализаций, трудовая и социальная компенсация (реконвалесценция).
Общие принципы – монотерапия антипсихотиком, удобство применения и непрерывность терапии для пациента, мониторинг эффективности и безопасности терапии, превенция госпитализаций, психобразование и психореабилитация

Немедикаментозное лечение
Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.

Медикаментозное лечение[4-7,9,12-22]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антипсихотики пролонгированного действия
Палиперидон^2,3, суспензия для внутримышечного введения пролонгированного действия (1 раз в мес)	Инициация: 1-й день 150мг. в\м, 8-й день-100мг. в\м, далее поддерживающее лечение 100 мг. (или 150мг) в\м ежемесячно. Рекомендуемая поддерживающая доза 75 мг -1 раз в месяц, эффект может наблюдаться от приема больших или меньших доз, в диапазоне 25-150 мг в зависимости от индивидуальной переносимости и/или эффективности. С 18 лет.	С
Палиперидон^2,3, суспензия для инъекций c пролонгированным высвобождением (1 раз в 3 мес)	Индивидуальный подбор доз. 350 мг. или 525 мг. 1 раз в 3 мес. в\м Для пациентов со стабильным клиническим состоянием на фоне приема суспензии палиперидона с кратностью введения 1 раз в мес. в\м). С 18 лет.	С
Рисперидон^2,3, порошок для приготовления суспензии пролонгированного действия для внутримышечного введения в комплекте с растворителем (2 мл в шприце)	Индивидуальный подбор доз. 25мг или 37,5 мг в\м 1 раз в 2-4 недели. С 18 лет	С
Галоперидол^1,2, раствор для внутримышечного введения масляный 50 мг/мл	Индивидуальный подбор доз. 25-75 мг в\м 1-2 раза в месяц в\м Пожилым может быть достаточно 12,5 – 25 мг 1 раз в\м в месяц, по состоянию.	С
Флуфеназин^1,2, раствор для внутримышечного введения масляный 25 мг/мл	Индивидуальный подбор доз. 25-50 мг\ 1 раз в\м в 2-4 недели. Максимальная однократная доза не более 100 мг. Дети: 5-12 лет - по 3.125-12.5 мг каждые 1-3 недели, 12 лет и старше - по 6.25-25 мг 1 раз в 1-3 недели. только с 12 лет: 6,25 -18,75 мг х в\м 1 раз в неделю, максимальная разовая доза 25 мг. с частотой 1 раз в 1-3 недели	С
Арипипразол^2,3,таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта	Индивидуальный подбор доз. До 10-15мг\сутки внутрь х 1 раз в сутки. Дети: старше 15 лет – 10-15 мг/сут х 1 раз внутрь.	С
Антипсихотики для ежедневного приема
Палиперидон^1,2, таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой	Индивидуальный подбор доз. 3-9мг\сутки внутрь Дети: с 15 лет 3мг-6 мг\сутки за 1 прием.	С
Рисперидон^2,3, таблетки, раствор для приема внутрь	Индивидуальный подбор доз. 0,5-4 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: с 5 лет. Масса тела менее 50 кг – 0,25-0,75 мг\сутки; Более 50 кг – 0,25-2 мг\сутки	С
Арипипразол^2,3, таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта	Индивидуальный подбор доз. До 10-15 мг\сутки внутрь Дети: старше 15 лет – 10-15 мг/сут х 1 раз внутрь.	С
Оланзапин^2,3,4, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 5-10мг.\сутки внутрь С 18 лет	С
Амисульприд^2,3,4, таблетки, раствор для приема внутрь	Индивидуальный подбор доз. 50-400 мг.\сутки внутрь за 1-2 приема При преобладании негативной симптоматики: 50-300 мг\сутки. С 18 лет.	С
Хлорпромазин^1,2, таблетки, драже	Индивидуальный подбор доз. 25-100мг\сутки внутрь. Дети: 1-5 лет –250 мкг\кг\сутки внутрь, с 12 лет по 25 мг 1-3 раза в день. с массой тела >90 кг доза как у взрослых.	С
Клозапин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 25-100 мг\сутки внутрь 2 – 3 раза в день. Дети: 6 – 8 лет — 15 – 20 мг\сутки; 8 – 15 лет до 30 мг\сутки, 2 – 3 раза в день,	С
Трифлуоперазин таблетки	Индивидуальный подбор доз. 5 - 10мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: в возрасте 6 лет и старше - по 1 мг 2-3 раза/сутки	С
Галоперидол^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 0,5-15 мг\сутки внутрь в 1-3 приема, более 40 мг\сутки в редких случаях (короткое время). Дети: с 3-х лет 25-75 мкг/кг/сут в 2-3 приема.	С
Левомепромазин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 25- 100мг\сутки внутрь за 1-2 приема Дети: старше 12 лет - 250 мкг/кг/сутки в 2-3 приема.	С

¹Противопоказан во время беременности
²Противопоказан в период лактации
³Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
⁴Безопасность применения у детей не установлена.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антидепрессанты
Амитриптилин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 25-75 мг\сутки внутрь Дети: с 6 лет до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-5 мг/кг/сутки дробно. в подростковом возрасте - до 75 мг/сут. – 1 -4 раза в сутки	С
Флуоксетин^1,2,4, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 20-60 мг\сутки внутрь 1-3 раза С 18 лет	С
Флувоксамин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 50-100 мг\сутки внутрь на ночь Дети: с 8 лет – 25-50 мг\сутки	С
Миртазапин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 15-30 мг\сутки внутрь С 18 лет.	С
Агомелатин*^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 25-50мг\сутки внутрь х 1 р. вечером С 18 лет	С
Венлафаксин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 37,5-150 мг\сутки внутрь х 1 раз, при дозе 150 мг\сутки в 2 приема. С 18 лет.	С
Сертралин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 50-100мг\сутки внутрь за 1-3 приема С 18 лет	С
Тразодон^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 150-300 мг\сутки, внутрь в 3 приема, основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном. С осторожностью до 18 лет.	С
«Малые» нейролептики
Хлорпротиксен^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 15-100мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: с 6 лет - от 5 мг до 50 мг\сутки	С
Тиоридазин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 10- 200мг\сутки внутрь за 1-4 приема. Дети: 6-7 лет: 10-20 мг/сутки, х 1-2 раза в день; 8-14 лет: 20-30 мг/день, х 2-3 раза в день; 15-18 лет: 30-50 мг/день, х 3-4 раза в день	С
Нормотимики
Топирамат^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 50-150 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут за 1-3 приема	С
Карбамазепин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 200-600 мг\сутки внутрь – за 1-3 приема Дети: младше 6 лет - 10-20мг на 1кг массы тела 2-3 раза в день. 6-12 лет – 100 мг\сутки 2 раза в день. Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки - 2-3 раза в день.	С
Вальпроевая кислота^1,2	Индивидуальный подбор доз. 300-600 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: более 17 кг - 30 мг/кг/сутки за 1-3 приема	С
Ламотриджин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 50-100 мг\сутки внутрь С 18 лет.	С
Транквилизаторы
Диазепам^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 2,5-10 мг\сутки внутрь за 1‑3 раза в день. Дети: с 6 лет 2,5-7,5 мг\сутки внутрь за 1-3 приема	С
Феназепам^1,2,4, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 0,5-1мг\сутки внутрь. Максимальная 3 мг\сутки	С
Центральный холинолитик
Тригексифенидил^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 4-8мг\сутки внутрь Кратность приема - 3-6 раз в сутки.	С

* применять с осторожностью при наличии суицидальной настроенности пациента
¹Противопоказан во время беременности
²Противопоказан в период лактации
³Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
⁴Безопасность применения у детей не установлена.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
·          формирование и укрепление комплаенса;
·          привлечение к трудотерапии, психообразованию, проведение психореабилитации.

Индикаторы эффективности лечения:
·          непсихотический уровень психопатологических расстройств.Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 20
·          приближение (в динамике) балла по шкале PSP к 80 и более.
·          отсутствие повторных госпитализаций в течение не менее года (после последней выписки)
·          отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропныхсредстви в отношении качества психиатрической помощи.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2-7,9,12-29]

В случае принудительной госпитализации
Тактика при принудительной госпитализации определяется в соответствии с нормативно-правовыми актами и с учетом клинического состояния пациента.
В случае добровольной госпитализации:
Тактическая цель – скорейшее купирование психотических проявлений и перевод пациента на амбулаторный этап

Немедикаментозное лечение:
Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

Медикаментозное лечение [4-7,9,12-29]
Длительность купирующего этапа лечения (но не периода госпитализации) – до 3 мес.(в ср. 6-8 недель).
А) Общие принципы терапии нейролептиками -
·          Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь)
·          Минимальный курс для оценки начального эффекта купирующей терапии – 10-14 дней
·          При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры
·          При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости - проведение серий «одномоментных отмен».
·          Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков является полипрагмазией.
·          Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры.
·          Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии
Препаратом выбора являются атипичные антипсихотики.

Б )Выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются:
1.       Индивидуальной переносимостью пациента.
2.       Психопатологической структурой ведущего синдрома.
3.       Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину.
4.       Продолжительностью заболевания.
5.       Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее.
6.       Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности.

Перечень основных лекарственных средств:

Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антипсихотики для купирующего лечения
Палиперидон^1,2, таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой	Индивидуальный подбор доз . 3-12 мг\сутки внутрь Дети: с 15 лет 3мг\сутки за 1 прием. с весом <51 кг: максимальная доза - 6 мг\сутки внутрь. с весом >51 кг: максимальная доза - 12 мг\сутки внутрь	С
Рисперидон^2,3, таблетки, раствор для приема внутрь	Индивидуальный подбор доз. 0,5-6 мг \сутки внутрь Максимальная доза 10 мг\сут. Дети: с 5 лет. Масса тела менее 50 кг – 0,25-0,75 мг\сутки; Более 50 кг – 0,25-2 мг\сутки	С
Оланзапин^2,3,4, таблетки, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 5-30мг\сутки.внутрь и в\м С 18 лет.	С
Амисульприд^2,3,4, таблетки, раствор для приема внутрь	Индивидуальный подбор доз. 600-1200 мг\сутки внутрь за 2-3 приема С 18 лет	С
Хлорпромазин^1,2, таблетки, драже, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 25-600мг \сутки внутрь за 1-4 приема. Для купирования возбуждения 50-100мг\сутки в\м В случае малоэффективности: 700-1000 мг/сутки, в некоторых, крайне резистентных случаях без соматических противопоказаний - 1200-1500 мг/сутки. Длительность курса лечения большими дозами не должна превышать 1-1,5 месяца, Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 300 мг, суточная 1500 мг. Ослабленные и пожилые – до 300 мг\сутки Дети: 1-5 лет –250-500 мкг\кг\сутки внутрь или в\м с 12 лет по 25 мг 1-3 раза в день. с массой тела >90 кг доза как у взрослых.	С
Кветиапин, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 400-800мг\сутки внутрь	С
Клозапин^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 25-200 мг\сутки внутрь 2 – 3 раза в день. Разовая — 50 – 200 мг\сутки, начальная — 150 – 300 мг\сутки, максимальная доза 600 мг\сутки. Дети: 6 – 8 лет — 15 – 30 мг\сутки; 8 – 15 лет — 30 – 60 мг\сутки, 2 – 3 раза в день, максимальная доза — 100 мг\сутки.	С
Трифлуоперазин^1,2таблетки, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 2-20 мг\сутки внутрь, в 1-3 приема в зависимости от дозы Дети: в возрасте 6 лет и старше - по 1 мг 2-3 раза/сут, при необходимости доза может быть увеличена до 5-6 мг/сут. В/м взрослым - по 1-2 мг каждые 4-6 ч. Детям - по 1 мг 1-2 раза/сут. Максимальные дозы: взрослым при приеме внутрь – 40 мг/сут, в/м - 10 мг/сут.	С
Галоперидол^2,3, таблетки, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 1,5-10мг\сутки внутрь при необходимости до 20 мг\сутки в\м за 2-3 приема. Высокие дозы (более 40 мг/сут) применяют в редких случаях, в течение короткого времени и при отсутствии сопутствующих заболеваний. Максимальная доза 100 мг\сутки внутрь. в/м: начальная разовая доза составляет 1-10 мг, интервал между повторными инъекциями - 1-8. Максимальная доза в/м – 100 мг\сутки. В/в введение: разовая доза - 0.5-50 мг, частота введения и доза при повторном введении зависят от показаний и клинической ситуации. Дети: Для детей - 25-75 мкг/кг/сут в 2-3 приема.	С
Арипипразол^2,3, таблетки, таблетки диспергируемые в полости рта	Индивидуальный подбор доз. До 10-15мг\сутки внутрь х 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 30 мг\сутки Дети: старше 15 лет – 10-15 мг/сут х 1 раз внутрь.	С
Левомепромазин^2,3, таблетки, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 25-100мг\сутки внутрь за 1-2 приема. Максимальная суточная доза 200-300 мг\сутки внутрь в несколько приемов. При в\в или в\м введении 25-200 мг\сутки х 1-4 раза При в\в введении обязательно разбавить 50-100мг препарата в 250мл физиологического раствора или изотонического раствора глюкозы и вводить медленно через капельницу. Для купирования возбуждения 50-100мг\сутки в\м. Дети: 250 мкг/кг/сутки в 2-3 приема. Максимальная суточная доза при приеме внутрь для детей в возрасте до 12 лет составляет 40 мг. Противопоказан лицам старше 65 лет!	С
Центральный холинолитик
Тригексифенидил^1,2, таблетки	2-6 мг\сутки внутрь за 2-6 приемов в сутки Максимальная доза – 8-10 мг\сутки	С
Антипсихотики пролонгированного действия (исключительно при подготовке перевода больного на амбулаторный этап)
Палиперидон, суспензия для внутримышечного введения пролонгированного действия (1 раз в мес)	Инициация: 1-й день 150мг. в\м, 8-й день-100мг. в\м, далее поддерживающее лечение 100 мг. (или 150мг) в\м ежемесячно. Рекомендуемая поддерживающая доза 75 мг -1 раз в месяц, эффект может наблюдаться от приема больших или меньших доз, в диапазоне 25-150 мг в зависимости от индивидуальной переносимости и/или эффективности. С 18 лет.	С
Рисперидон, порошок для приготовления суспензии пролонгированного действия для внутримышечного введения в комплекте с растворителем (2 мл в шприце)	Индивидуальный подбор доз. 350 мг. или 525 мг. 1 раз в 3 мес. в\м Для пациентов со стабильным клиническим состоянием на фоне приема суспензии палиперидона с кратностью введения 1 раз в мес. в\м). С 18 лет.	С
Галоперидол, раствор для внутримышечного введения масляный 50 мг/мл	Индивидуальный подбор доз. 25-75 мг в\м 1-2 раза в месяц в\м не более 100-150 мг в месяц. Пожилым может быть достаточно 12,5 – 25 мг 1 раз в\м в месяц, по состоянию.	С
Флуфеназин, раствор для внутримышечного введения масляный 25 мг/мл	от 12,5 до 50 мг 1 раз в мес. в\м, при повышении больше 50 мг в\м шаг наращивания 12,5 мг для каждой последующей дозы, максимальная доза до 100 мг в\м Дети: В/м или п/к: в виде депо-формы у детей в возрасте 5-12 лет - по 3.125-12.5 мг каждые 1-3 недели, 12 лет и старше - по 6.25-25 мг 1 раз в 1-3 недели.	С

¹Противопоказан во время беременности
²Противопоказан в период лактации
³Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
⁴Безопасность применения у детей не установлена.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антидепрессанты
Амитриптилин^2,3, таблетки, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 25-150 мг\сутки внутрь, 1-4 в сутки (большая часть доза на ночь), максимальная доза – 300 мг/сутки, в исключительных случаях до 400 мг\сутки в\м – 10-30 мг\сут 1-4 раза в сутки, максимальная доза – 150 мг\сутки Дети: от 6 до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-5 мг/кг/сутки дробно, в подростковом возрасте - до 100 мг/сут. – 1 -4 раза в сутки	С
Флуоксетин^1,2,4, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 20-60 мг\сутки внутрь Частота приема - 1-3 раза/сутки. Максимальная суточная доза 80 мг\сутки	С
Флувоксамин^2,3, таблетки	50-100 мг\сутки внутрь (рекомендуется принимать на ночь), может быть увеличена до 150-200 мг\сут. Максимальная суточная доза - 300 мг. Если доза более 100 мг\сутки, то в 2-3 приема в сутки. Дети: с 8 лет - 25 - 50 мг/сутки на 1 прием. Максимальная суточная доза составляет 200 мг\сутки, более 100 мг/сутки в 2-3 приема	С
Миртазапин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 15-45 мг\сутки внутрь, преимущественно 1 раз на ночь. С 18 лет	С
Агомелатин*^2,3, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 25-50мг\сутки внутрь х 1 раз вечером С 18 лет.	С
Венлафаксин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 37,5-150 мг\сутки внутрь х 1 раз, при дозе 150 мг\сутки и выше в 2 приема. Максимальная доза - 375 мг/сутки	С
Сертралин^2,3, таблетки	50-100мг\сутки внутрь – 1-2 раза в сутки, максимальная суточная доза 200 мг\сут С 18 лет.	С
Тразадон^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 150-300 мг\сутки, максимальная 600 мг\сутки внутрь в 3 приема, основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном.	С
«Малые» нейролептики
Хлорпротиксен^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 10-150мг\сутки внутрь за 1-3 приема. Максимальная доза – 600 мг\сутки внутрь Дети: с 6 лет - от 5 мг до 200 мг\сутки	С
Тиоридазин^1,2, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 10- 200мг\сутки внутрь за 1-4 приема. Максимальная доза 300 мг\сутки Дети: 6-7 лет: 10-20 мг/сутки, х 1-2 раза в день; 8-14 лет: 20-30 мг/день, х 2-3 раза в день; 15-18 лет: 30-50 мг/день, х 3-4 раза в день	С
Нормотимики
Топирамат^1,2, таблетки, капсулы	Индивидуальный подбор доз. 50-150 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут за 1-3 приема	С
Карбамазепин³, таблетки	Индивидуальный подбор доз. 200-600 мг\сутки внутрь – за 1-3 приема Дети: младше 6 лет - 10-20мг на 1кг массы тела 2-3 раза в день. Максимальная доза 400мг\сутки. 6-12 лет – 100 мг\сутки 2 раза в день. Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки - 2-3 раза в день.	С
Вальпроевая кислота^1,2	Индивидуальный подбор доз. 300-600 мг\сутки внутрь за 1-3 приема Дети: более 17 кг - 30 мг/кг/сутки за 1-3 приема	С
Ламотриджин^2,3	Индивидуальный подбор доз. 50-200 мг\сутки внутрь Дети: 12 лет — 25 – 200 мг в сутки в 2 приема; детям 2 – 12 лет — 2 – 15 мг/кг в сутки в 2 приема	С
Транквилизаторы
Диазепам^2,3, таблетки, ампулы	Индивидуальный подбор доз. 2,5-10 мг\сутки внутрь за 1‑3 раза в день. В отдельных случаях максимальная разовая доза - 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 60 мг\сутки. Дети: от 3 до 5 лет - 0,2-0,5 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 10-15 мин; старше 5 лет: 0,2 мл/кг - 1 мг/кг в/м, при необходимости повторяют через 5-15 мин. Высшая разовая доза для введения детям от 3 до 5 лет не должна превышать 5 мг диазепама, старше 5 лет −10 мг диазепама. Таблетки, внутрь от 6 лет и старше назначают по 2,5-5 мг. Суточная доза составляет 5-10 мг\сутки. Длительность курса не более 7-14 дней	С

* применять с осторожностью при наличии суицидальной настроенности пациента
¹Противопоказан во время беременности
²Противопоказан в период лактации
³Назначение у беременных возможно, если польза оправдывает потенциальный риск
⁴Безопасность применения у детей не установлена.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: наблюдение пациента на амбулаторном этапе.

Индикаторы эффективности лечения:
· Непсихотический уровень психопатологических расстройств.Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40.
· Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств и в отношении качества психиатрической помощи.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2-3]

Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация
·          Психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          Решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК)

Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Принудительная госпитализация - по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ,2005. 2) Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV 3) Приказ МЗ РК № 96 от 08.02.2016 «Об утверждении Стандарта оказания психиатрической помощи в Республике Казахстан». 4) Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5) Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6) Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр. 7) Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 стр. 8) Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9) Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999 10) Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11) Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12) Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с 13) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с 14) Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15) [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США) 16) [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17) American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of PatientsWithSchizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18) Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of theefficacy of second-generationantipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564 19) Ли Ю.С., Чунг С.,. Ли Й.-Н,. Квон Ю.С., Ким Д.Х., Ким Ч.Е., Ён К.С. О, Я.-В., Ли М.-С., Лим М.Х., Чанг Х.-Р., Ким Ч.Ё.. Эффективность и переносимость арипипразола: 26-недельное исследование перевода с терапии пероральными антипсихотиками.//Социальная и клиническая психиатрия 2014, т. 24, № 1. С . 49-52. 20) Мосолов СН и соавт., Социальная и клиническая психиатрия, т20, №3, 2010 21) Флейшхакер В.В., МакКвейд Р.Д., МаркусР Н., Арчибалд Д., Сванинк Р., Карсон В.Х.. Двойное слепое рандомизированное исследование направленное на сравнение арипипразола и оланзапина у пациентов с шизофренией. 22) Adam J. Savitz et al.Efficacy and Safety of PaliperidonePalmitate 3-Month Formulation for Patients with Schizophrenia: A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Noninferiority Study// International Journal of Neuropsychopharmacology, (2016) 19(7): 1–14 23) Bhattacharjee J, El-Sayeh HG. Aripiprazole versus chlorpromazine for people with schizophrenia and schizophrenia-like psychoses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012072. 24) Bhattacharjee J, El-Sayeh HG.Aripiprazole versus haloperidol for people with schizophrenia and schizophrenia-like psychoses (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012073. 25) JorisBerwaerts et al. Efficacy and Safety of the 3-Month Formulation of PaliperidonePalmitatevs Placebo for Relapse Prevention of Schizophrenia A Randomized Clinical Trial // JAMA Psychiatry. 2015;72(8):830-839 26) Khanna P, Suo T, Komossa K, Ma H, Rummel-Kluge C, El-Sayeh HG, Leucht S, Xia J. Aripiprazole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD006569.DOI: 10.1002/14651858.CD006569.pub5. www.cochranelibrary.com 27) Kolli VB, Bestha DP, Madaan V, Byreddy S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010786. 28) Stefan Leucht et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis// Lancet 2013; 382: 951–62 29) Expert Rev. Clin. Pharmacol. 4(2), 181–196 (2011) Trazodone: properties and utility in multiple disorders

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)      Алтынбеков Куаныш Сагатович – кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК.
2)      Жусупова Эльмира Темержановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
3)      Логачева Наталья Николаевна – старший врач РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК.
4)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Каражанова Анар Серикказыевна – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Бланк регистрации терапевтической динамики по Шкале краткой психиатрической оценки (BPRS)

Ф.И.О.______________________________________ №и/б:____
Диагноз (шифр)_______________________________

№	Дата
1	Соматическая озабоченность
2	Тревога
3	Эмоциональная отгороженность
4	Концептуальная дезорганизация
5	Чувство вины
6	Напряженность
7	Манерность и поза
8	Идеи величия
9	Депрессивное настроение
10	Враждебность
11	Подозрительность
12	Галлюцинации
13	Моторная заторможенность
14	Отказ от сотрудничества
15	Необычные мысли
16	Притупление аффекта
17	Возбуждение
18	Дезориентация
	Общий балл

Прикреплённые файлы

1. ( Шизофрения.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.