Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (N11.8)
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 "Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)"
Для стационаров терапевтического профиля
Код протокола: H-Т-039 "Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)"
Для стационаров терапевтического профиля
Коды по МКБ:
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Тубулоинтерстициальный нефрит не уточненный как острый или хронический
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8, N14 Другие тубуло-интерстициальные нефриты
Классификация
Классификация [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:
1. По МКБ (см. выше)
2. По локализации:
- односторонний;
- двухсторонний.
- односторонний;
- двухсторонний.
3. По интактности почек:
- первичный;
- вторичный.
- первичный;
- вторичный.
4. По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQI:
- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
- ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
- ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
- IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
- V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин (ТХПН).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- повышение температуры;
- боли в области пояснице;
- дизурия;
- повышение температуры;
- боли в области пояснице;
- дизурия;
- эпизоды макрогематурии;
- полиурия;
- слабость, недомогание.
- полиурия;
- слабость, недомогание.
Физикальное обследование:
- болезненность при пальпации в области проекции почек;
- болезненность при пальпации в области проекции почек;
- артериальная гипертония.
Лабораторные исследования:
- бактериурия 105;
- лейкоцитурия;
- эритроцитурия;
- протеинурия (β2-микроглобулин);
- снижение функции концентрирования;
- СКФ;
- анемия.
- снижение функции концентрирования;
- СКФ;
- анемия.
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;
- цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;
- нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;
- при неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.
Показания для консультации специалистов:
- ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- аллерголога - при проявлениях аллергии;
- окулиста - для оценки изменений микрососудов;
- выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
- при признаках системности процесса – ревматолога;
- при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;
- СРБ количественным методом;
- посев мочи с отбором колоний и антибиотикограммой;
- определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;
СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;
- определение общего белка, белковых фракций;
- определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;
- определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора;
- исследование кислотно-основного состояния;
- ИФА на зоонозные инфекции;
- общий анализ мочи;
- электрофорез белков мочи (определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче);
- анализ мочи по Зимницкому;
- УЗИ органов брюшной полости;
- допплерометрия сосудов почек;
- соскоб на яйца гельминтов;
- копрограмма.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- исследование кала на скрытую кровь;
- рентгенография грудной клетки (одна проекция);
- ЭКГ, ЭхоКГ;
- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
- ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;
- компьютерная томография;
- биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.
Дифференциальный диагноз
| Признак |
Обострение хронического
тубулоинтер-
стициального нефрита |
Хронический нефритический синдром
|
| Начало заболевания | Острое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефрит |
Постепенное, случайное обнаружение микрогематурии,
повышенного АД
|
| Отеки | Не характерны | Часто |
| Пол | Чаще женщины | Как мужчины, так и женщины |
|
Артериальное давление
|
Не характерно | Чаще повышено |
| Общие симптомы |
Лихорадка, интоксикация выражены, дизурия
|
Отеки, гематурия,
повышение АД |
| Местные симптомы |
Боли в пояснице, в области проекции почек
|
Не выражены |
| Дизурия | Характерна | Не характерна |
| Лейкоцитурия | Выраженная | Не характерна |
| Гематурия | Редко | Постоянно |
| Гиперазотемия | Реже, транзитораная |
Чаще, с постепенным
нарастанием
|
Лечение
Цели лечения:
- ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани (антибактериальная терапия);
- симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;
- ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани (антибактериальная терапия);
- симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии;
- диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
- диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
- режим охранительный.
Дезинтоксикационная терапия:
- обильное питье;
- парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.
- диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
- режим охранительный.
Медикаментозное лечение
Дезинтоксикационная терапия:
- обильное питье;
- парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
Антибактериальная терапия
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.
1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).
4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.
5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).
Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
Профилактические мероприятия:
- профилактика вирусных, грибковых инфекций;
- профилактика нарушений электролитного баланса;
- профилактика обострений.
Дальнейшее ведение:
- контроль фильтрационной, концентрационной функций почек;
- контроль фильтрационной, концентрационной функций почек;
- контроль анализов мочи;
- контроль артериального давления;
- УЗИ почек;
- нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
- контроль артериального давления;
- УЗИ почек;
- нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг
2. Ампициллин – 500 мг, фл.
3. Цефтриаксон 500 мг, 1 г, фл.
4. Имипенемы
5. Флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)
6. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг, таб.
6. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг, таб.
7. Цефуроксим аксетил – 125 мг, 250 мг, таб., суспензии
8. Гентамицин 40 мг, 80 мг, фл.
9. Фурагин 50 мг, таб.
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 г
2. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2г
3. Ко-тримоксазол – 120 мг, 480 мг. таб.
4. Эпоэтин бета, шприц-тюбики по 1000 МЕ и 10 000 МЕ
5. Препараты железа: сульфат, капс. 300 мг, сукрат железа
6. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование симптомов интоксикации;
- санация мочи;
- нормализация артериального давления;
- восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
- отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
- клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
- клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
Минимум обследования при направлении в стационар:
- ОАМ;
- ОАК;
- СРБ количественным методом;
- креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови;
- УЗИ почек.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Борисов И. А., Сура В. В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Тер. архив. 1982. № 7. С. 125-135. 2. Мухин Н. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1985. 3. Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Пиелонефрит. М., 1977. 4. Чиж А. С. Лечение острого и хронического гломерулонефрита: Метод, рекомендации. Мн., 1982. 5. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 6. Kincaid Smith P. Pyelonephritis chronic, Interstitial. Nephritis and Obstructive Uropathy // Nephrology / Ed. Hambyrger et al. Paris, 1979. P. 553-582. 7. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York 8. Gilbert D. Guide to antimicrobial therapy. 2001. USA 9. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 10. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г. 11. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 12. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002
Информация
Список разработчиков:
Кабулбаев Кайрат Абдулла улы ГКБ №7 Консультант-нефролог
Канатбаева Асия Бакишевна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак профессор
Сарсенова Шынар Абилхановна ГКБ №7 З/о нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна НЦПиДХ МЗ РК докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна КазНМУ, кафедра детских болезней леч фак ассистент
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.