Хронический вирусный гепатит В у детей

Клиническая классификация [5]:

Вид гепатита с серологическими маркерами:
·                   Хронический вирусный гепатит В (дикий штамм) – HBsAg, HBeAg, анти-HBcor Ig G, ДНК HBV;
·                   Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) – HBsAg, анти-HBe,
Анти – HBcor Ig G, ДНК HBV;
·                   Хронический гепатит Д – HBsAg, анти – HDV, ДНК HBV, РНК HDV;
·                   Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV;
·                   Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV.

Аутоиммунный:
Тип 1 – Антитела к ядерным АГ;
Тип 2 – Антитела к микросомам печени и почек;
Тип 3 – Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно – панкреатическому АГ.
Лекарственно–индуцированный – Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто – АТ.
Криптогенный - нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов.
 
Степень активности (по уровню АЛТ):
·                   Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
·                   Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
·                   Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
·                   Выраженная (выше 10 раз от нормы).
 
Степень фиброзирования:
·                   Нет фиброза;
·                   Слабовыраженный фиброз;
·                   Умеренный фиброз;
·                   Выраженный фиброз;
·                   Цирроз.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,6,10] (УД - В):

·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               Биохимический анализ крови –  общий билирубин и его фракции, уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
·               ИФА для определения маркеров  ХГВ,  ХГД
·               ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
·               УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки)
 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):
·               УЗИ щитовидной железы;
·               Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
·               Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.
 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·               Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.
 
Дополнительные  диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·               Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
·               При холестазе – холестерин, β-липопротеиды, щелочная фосфатаза
·               Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени  (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
·               Определение синдрома  шунтирования (повышение содержания аммиака, фенолов, свободных  аминокислот;
·               Фибросканирование печени;
·               ФЭГДС (по показаниям);
·               Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
·               МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
·               Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10]
·               Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] (УД А):
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
·                   METAVIR;
·                   система Исхака.
 
Определение стадии хронического гепатита

Примечание: лечение рекомендуют METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.
 
·               Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
·               УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
·               Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
·               КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
·               Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
·               Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, гипертиреоза;
·               Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке;
·               Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
·               Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
·               Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
·               Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.

Лабораторные исследования:

·               общий анализ крови – анемия, лейкопения, норма/увеличение СОЭ мм/час, лимфоцитоз;
·               общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
·               биохимический анализ крови – увеличение АЛТ, повышение общего билирубина за счет прямой фракции. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина; 
·               ИФА исследование крови для выявления маркеров ХГВ,  ХГД:

                            
Интерпретация результатов исследования

·               В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
·               Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
·               Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
·               Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности  ПВТ.

Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):

Цель лечения:

·                купирование клинических  проявлений при активизации процесса;
·                улучшение качества жизни;
·                нормализация биохимических показателей;
·                сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
·                предупреждение осложнений ХВГ;
·                снижение смертности;
·                улучшение гистологической  структуры печени.
 
Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):

Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
·               кровотечения;
·               боли в животе;
·               появление желтухи;
·               головная боль с нарушением сознания;
·               у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги  в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
 
Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
·               начало противовирусной терапии ХГВ;
·               побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
·               длительно удерживающаяся гипертермия;
·               обострение хронических заболеваний;
·               снижение гематологических показателей ниже допустимых;
·               выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
·               тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
·               декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.
 
Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
 
Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).
 
Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
·               «дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
·               женский пол;
·               «горизонтальный» путь инфицирования;
·               небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
·               высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
·               низкая концентрация вируса в крови;
·               отсутствие иммуносупрессии;
·               отсутствие дополнительно дельта - агента при ХГВ;
·               отсутствие цирроза печени;
·               отсутствие ожирения.
 
Показания к назначению ПВТ при ХГ:
·               HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10⁴МЕ/мл или ≥1х10⁵ копий/мл;
·               HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х10³МЕ/мл или ≥1х10⁴ копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
·               больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз  F2 и выше).
 
Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
·                   ХГВ – Интрон - А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю
начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед. при HBeAg-негативном-  может продлиться до 2-3 лет;
·                   Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет - 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.




Противопоказания к ПВТ:

Абсолютные:
•                    аутоиммунный гепатит;
•                    тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
•                    гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
•                    тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
•                    психические заболевания в анамнезе;
•                    печеночная недостаточность;
•                    беременность.

Относительные:
·                   Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога.
 
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
•                    Тромбоцитопения;
•                    Лейкопения;
•                    Нейтропения;
•                    Депрессия;
•                    Гипотиреоз;
•                    Гипертиреоз;
•                    Похудение;
•                    Бессонница;
•                    Аллопеция;
•                    Раздражительность;
•                    Боль в мышцах;
•                    Лихорадка;
•                    Нарушение зрения.
 

 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных  условиях: 
·                   при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
·                   трансплантация печени.
 
Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
·                   Подавление репликации HBV;
·                   Нормализация АЛТ;
·                   Клиренс или сероконверсия HBeAg;
·                   Клиренс или сероконверсия HBsAg;
·                   Уменьшение степени фиброза;
·                   Улучшение качества жизни;
·                   Профилактика цирроза печени.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Ламивудин (Lamivudine)

Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)

Энтекавир (Entecavir)

Профилактические мероприятия:
·                   вакцинация против гепатита В;
·                   соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
·                   избегать контактов с инфекционными больными;
·                   тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
·                   соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
·                   санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В.
 
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

1. Хронический вирусный гепатит В у детей ( ХРОНИЧ_ВИРУСНЫЙ_ГЕПАТИТ_В_У_ДЕТЕЙ.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.