Войти

Хронический вирусный гепатит В у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)
Инфекционные и паразитарные болезни, Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10
 
 
Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей.

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно – дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев [1,2,3,4]. 
 
Код протокола:
 
Код (коды) по МКБ – 10:
В 18 – Хронический вирусный гепатит;
В 18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
В 18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
 
Сокращения, использованные в протоколе:
А-ТПО    -   антитела к тиреоидной пероксидазе;
АГ - антиген;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
Анти – HCVсуммарные антитела к вирусу гепатита С;
Анти – HDVсуммарные антитела к вирусу гепатита дельта;
Анти – HGVсуммарные антитела к вирусу гепатита G;
Анти – HBeсуммарные антитела к HBeAg вируса гепатита В;
Анти – HBsсуммарные антитела к HBsAg вируса гепатита В;
АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину;
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
АФП - альфафетопротеин;
БВО - быстрый вирусологический ответ;
ВГ - вирусный гепатит;
ВГВ - вирусный гепатит В;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;
ВОП - врач общей практики;
ВПГ - вирус простого герпеса человека;
ГГТП - гаммаглютаматтранспептидаза;
гр - грамм;
ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей;
ДНК(DNA) HBV - дезоксирибонуклеаза (геном) вируса гепатита В;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИФА - иммуноферментный анализ;
ИФН - интерфероны;
КТ - компьютерная томография;
РВО - ранний  вирусологический ответ;
мг - миллиграм;
МЕ - международная единица;
мкг - микрограмм;
млн - миллион;
МНО - международное нормализованное отношение;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
НВО - непосредственный вирусологический ответ;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ПВТ - противовирусная терапия;
ПЕГ - пегилированный интерферон;
ПИ - протромбиновый индекс;
ПЦР - полимеразная цепная реакция;
РВО - ранний вирусологический ответ
СВО - стойкий вирусологический ответ;
ССС - сердечно – сосудистая система;
ТТГ - иреотропный гормон;
Т4  - св.тироксин;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ХВГ - хронический вирусный гепатит;
ХГ - хронический гепатит;
ХГВ - хронический гепатит В;
ХГД - хронический гепатит Д;
ЭБ - Эпштейн-Барра вирус;
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия;
EASL - Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HBcAg - антиген ядерный (сердцевинный) вируса гепатита В;
HBeAg– антиген инфекциозности вируса гепатита В;
HBsAg - поверхностный (австралийский) антиген вируса гепатита В;
HBV - вирус гепатита В;
Ig G - иммуноглобулин G;
Ig M - иммуноглобулин М;
РНК(RNA) HCV - рибонуклеаза (геном) вируса гепатита С;
РНК(RNA) HGV - рибонуклеаза (геном) вируса гепатита G;
РНК(RNA) HDV - рибонуклеаза (геном) вируса гепатита дельта (Д).
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети.
 
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские гастроэнтерологи, детские инфекционисты.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.[11]
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика
 

Классификация


Клиническая классификация [5]:

Вид гепатита с серологическими маркерами:
·                   Хронический вирусный гепатит В (дикий штамм) – HBsAg, HBeAg, анти-HBcor Ig G, ДНК HBV;
·                   Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) – HBsAg, анти-HBe,
Анти – HBcor Ig G, ДНК HBV;
·                   Хронический гепатит Д – HBsAg, анти – HDV, ДНК HBV, РНК HDV;
·                   Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV;
·                   Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV.

Аутоиммунный:
Тип 1 – Антитела к ядерным АГ;
Тип 2 – Антитела к микросомам печени и почек;
Тип 3 – Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно – панкреатическому АГ.
Лекарственно–индуцированный – Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто – АТ.
Криптогенный - нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов.
 
Степень активности (по уровню АЛТ):
·                   Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
·                   Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
·                   Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
·                   Выраженная (выше 10 раз от нормы).
 
Степень фиброзирования:
·                   Нет фиброза;
·                   Слабовыраженный фиброз;
·                   Умеренный фиброз;
·                   Выраженный фиброз;
·                   Цирроз.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии постановки диагноза{1,2,6,10] (УД В):

Жалобы и анамнез:
·               Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
·               Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье;
·               Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
·               Мезенхимально – воспалительный синдром – повышение уровня гаммаглобулинов, артралгия, миалгия;
·               Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
·               Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на коже в местах удара;
·               Эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети находящиеся на лечении в отделениях онкогематологий, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи в которой есть больные с хроническими гепатитами, вертикальный путь передачи вируса ВГВ от матери к ребенку, трансплантация органов, татуаж и/или иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
 
Физикальное обследование:
·               осмотр; иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная эритема (ладоней), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице; всех систем и органов;
·               пальпация и перкуссия печени: плотноватость консистенции, острый край и увеличение размеров;
·               пальпация и перкуссия селезенки: консистенция уплотнена, увеличение размеров.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,6,10] (УД - В):
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               Биохимический анализ крови –  общий билирубин и его фракции, уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
·               ИФА для определения маркеров  ХГВ,  ХГД
·               ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
·               УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки)
 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):
·               УЗИ щитовидной железы;
·               Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
·               Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.
 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·               Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.
 
Дополнительные  диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·               Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
·               При холестазе – холестерин, β-липопротеиды, щелочная фосфатаза
·               Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени  (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
·               Определение синдрома  шунтирования (повышение содержания аммиака, фенолов, свободных  аминокислот;
·               Фибросканирование печени;
·               ФЭГДС (по показаниям);
·               Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
·               МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
·               Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10]
·               Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] (УД А):
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
·                   METAVIR;
·                   система Исхака.
 
Определение стадии хронического гепатита
Стадия Система METAVIR Система Исхака
0 Нет фиброза Нет фиброза
1 Перипортальный фиброз                          Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них 
2 Портопортальные  септы (>1 септы)                                       Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3 Портально-центральные септы Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными                                                                                     септами  (мостовидный фиброз)
4 Цирроз Фиброз портальных трактов                                                                                           с выраженным мостовидным                                                                                            фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5 - Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
Примечание: лечение рекомендуют METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3.
 
·               Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
·               УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
·               Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
·               КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
·               Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным методом.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
·               Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза, гипертиреоза;
·               Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке;
·               Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
·               Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
·               Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
·               Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови – анемия, лейкопения, норма/увеличение СОЭ мм/час, лимфоцитоз;
·               общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
·               биохимический анализ крови – увеличение АЛТ, повышение общего билирубина за счет прямой фракции. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов, и снижения альбумина; 
·               ИФА исследование крови для выявления маркеров ХГВ,  ХГД:
·               HBsAg, HBeAg, при отсутствии HBeAg определяют анти-HBe, анти-HBcor IgG, анти-HDV Ig M, G;
·               Определение вируса гепатита В(ДНК)и дельта(РНК) в биологическом материале методом ПЦР качественное исследование;
·               ПЦР количественное определение ДНК гепатита В как для уточнения активности процесса, так и мониторинга ПВТ.
                            
Интерпретация результатов исследования
Маркеры Результат Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg
     Anti-HBcАт
   
     Anti-HBsАт
отрицательный
отрицательный
     отрицательный
Данных за вирусный гепатит В нет
     HBsAg
    
    Anti-  HBcIgG
 
    Anti-HBsАт
 
отрицательный
положительный
     положительный
Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания
    HBsAg
   
    Anti- HBcАт
   
    Anti-HBsАт
отрицательный
отрицательный
     положительный
Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В
     HBsAg
 
     Anti-HBc IgG
 
     Anti-HBc IgM
 
     Anti-HBsАт
 
     HBV DNA
Положительный
отрицательный
     положительный
     отрицательный
положительный
Острый вирусный гепатит В
 
 
HBsAg
     HBeAg
 
     Anti-HBc IgG
 
     Anti-HBsАт
 
     HBV DNA
положительный
положительный
положительный
     отрицательный
    положительный
Хронический гепатит В (дикий штамм)
HBsAg
     HBeAg
 
     Anti-HBeАт
 
     Anti-HBc IgG
 
     Anti-HBsАт
 
     HBV DNA
положительный
отрицательный
положительный
     положительный
     отрицательный
положительный
Хронический гепатит В (мутантный штамм)
     HBsAg
 
     Anti-HBc IgG
 
     Anti-HBsАт
 
     HBV DNA
отрицательный
отрицательный
     положительный
     отрицательный
Выздоровление
Вирусный гепатит Д (обязательное исследование для пациентов, имеющих HBV инфекцию)
     HBsAg
 
     anti-HBc IgM
 
     anti-HDV IgM
HDV RNA
HBV DNA
положительный
положительный
     положительный
     положительный
 
     положительный
Коинфекция (ОГВ+ОГД)
HBsAg
     anti-HBc IgM
   
     anti-HBc IgG
    
     anti-HDV IgM
   
     anti-HDV IgG
    
     HDV RNA
 
 
положительный
отрицательный
     положительный
     положительный
 
     положительный
    
 
     положительный
Суперинфекция (ХГД)
 
·               В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
·               Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
·               Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
·               Определение сывороточного железа – для исключения наследственного заболевания и для прогнозирования эффективности  ПВТ.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: [1,3,4,8] (УД В):

Диагноз или заболевание В пользу диагноза
1.ХГ, вызванный вирусами –цитомегаловирусом, вирусом краснухи, ВПГ 1,2,6 типов, ЭПБ, парвовирусом В19 Врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов, при исключении ВГВ
2.ХГ, вызванный простейшими: токсоплазмоз Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза
3.ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, боррелей Процесс может быть как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации
4.ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз
5.Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора
 
 
 
 
 
 
 
1. При синдроме Жильбера нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску
2.Синдромы Дабина-Джонсона  и Ротора - нарушена экскреция билирубина. Нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых
6.ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация- б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, гемосидероз При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С, для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе – отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%). Б-нь Вильсона-Коновалова наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/дл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), определение меди в суточной моче. Гликогенозы сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени
7.Токсические (лекарственные) гепатиты
 
 
 
 
 
 
 
 
Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия
8.Аутоиммунный гепатит Повреждение печени аутоантителами. Клинически не отличается от ХВГ Выраженная гипергаммаглобулинемия. Имеет значение в диагностике определение маркеров к 3 типам аутоиммунного гепатита и отсутствие маркеров вирусных гепатитов
9.Опухоли или кисты печени или в брюшной полости Длительный желтушный синдром. Имеют значение в диагностике инструментальные методы обследования, определение альфафетопротеина

Лечение

Цель лечения:
·                купирование клинических  проявлений при активизации процесса;
·                улучшение качества жизни;
·                нормализация биохимических показателей;
·                сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
·                предупреждение осложнений ХВГ;
·                снижение смертности;
·                улучшение гистологической  структуры печени.
 
Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):

Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
·               кровотечения;
·               боли в животе;
·               появление желтухи;
·               головная боль с нарушением сознания;
·               у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги  в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
 
Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
·               начало противовирусной терапии ХГВ;
·               побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
·               длительно удерживающаяся гипертермия;
·               обострение хронических заболеваний;
·               снижение гематологических показателей ниже допустимых;
·               выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
·               тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
·               декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.
 
Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
 
Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).
 
Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
·               «дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
·               женский пол;
·               «горизонтальный» путь инфицирования;
·               небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
·               высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
·               низкая концентрация вируса в крови;
·               отсутствие иммуносупрессии;
·               отсутствие дополнительно дельта - агента при ХГВ;
·               отсутствие цирроза печени;
·               отсутствие ожирения.
 
Показания к назначению ПВТ при ХГ:
·               HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х104МЕ/мл или ≥1х105 копий/мл;
·               HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA≥2х103МЕ/мл или ≥1х104 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3, (А2, фиброз F2 и выше);
·               больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита ≥2, по системе Исхака стадия гепатита ≥3 (А2, фиброз  F2 и выше).
 
Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
·                   ХГВ – Интрон - А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю
начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном – 48 нед. при HBeAg-негативном-  может продлиться до 2-3 лет;
·                   Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 лет - 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир. Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.




Противопоказания к ПВТ:

Абсолютные:
•                    аутоиммунный гепатит;
•                    тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
•                    гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
•                    тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
•                    психические заболевания в анамнезе;
•                    печеночная недостаточность;
•                    беременность.

Относительные:
·                   Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога.
 
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
•                    Тромбоцитопения;
•                    Лейкопения;
•                    Нейтропения;
•                    Депрессия;
•                    Гипотиреоз;
•                    Гипертиреоз;
•                    Похудение;
•                    Бессонница;
•                    Аллопеция;
•                    Раздражительность;
•                    Боль в мышцах;
•                    Лихорадка;
•                    Нарушение зрения.
 
Гематологические показатели Уменьшение дозы на 50% Прекращение лечения
Лейкоциты <1500/мкл (Пег-ИФН-α) < 1000 /мкл
Нейтрофилы <750/мкл (Пег-ИФН-α) <500 /мкл
Тромбоциты <50000/мкл (Пег-ИФН-α) <25000 /мкл
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных  условиях: 
·                   при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
·                   трансплантация печени.
 
Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
·                   Подавление репликации HBV;
·                   Нормализация АЛТ;
·                   Клиренс или сероконверсия HBeAg;
·                   Клиренс или сероконверсия HBsAg;
·                   Уменьшение степени фиброза;
·                   Улучшение качества жизни;
·                   Профилактика цирроза печени.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
·                   вакцинация против гепатита В;
·                   соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
·                   избегать контактов с инфекционными больными;
·                   тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
·                   соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
·                   санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов гепатита В.
 
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001 2. Кокорева С.П., Журавец Э.А., Илунина Л.М. Хронические вирусные гепатиты у детей / Методические рекомендации для специалистов. – Воронеж. – 2012. – 42 с. 3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук.: Пер.с нем. / под ред.А.А. Шептулина. // М.: Гэотар медицина, 1999. – 432 4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.: перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с. 5. Международный конгресс гастроэнтерологов. Лос-Анджелес. 1994 6. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей: научно-практическая программа для врачей/ рук. Программы акад. А.А.Баранов. – М., 2002. – 61 с. 7. Jonas M.M., Block JM., Haber BA, Karpen SJ et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options. Hepatology 2010; 52:2192-2205 8. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B/ J. Hepatol. 2009; 50:227 – 242 9. Keeffe E., et.al... Clin. Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897 10.Приказ №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» МЗ РК 11.http://www.cebm.net/index.aspex?o=1025- уровень доказательности 12.M.Pawlowska, W.Halota, E.Swukalska, T.Wozniakowska- Gesica, J. Kups. HBV DNA suppression durinq entecavir treatment in previously treated children with chrjnic hepatitis B. Eur.Jclin.Microbiol Infect.Dis. (2012) 31; 571-574. 13.The Turkish journae of pediatrics 2010. 52; 360- 366. Treatment results of chronic hepatitis B in children: a retrospective study.

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
4. Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
5. Турлыбекова Сауле Сериковна – врач детский инфекционист, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
6. Калиева Мира Маратовна – клинический фармаколог, доцент  кафедры  клинической фармакологии и фармакотерапии  РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх