Хроническая сердечная недостаточность

 
            В настоящее время  для установления диагноза хронической сердечной недостаточности активно используется классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (31), которая выделяет четыре функциональных класса (ФК) ХСН в зависимости от переносимости физической нагрузки (таблица 2). 

            Таблица 2
           Классификация ХСН по NYHA

            Однако клиническая симптоматика и переносимость физических нагрузок не всегда соответствуют структурным изменениям в сердце. Так, иногда выраженная систолическая дисфункция ЛЖ может протекать без особого ограничения физической активности, и, наоборот, при декомпенсации выраженная одышка может наблюдаться у пациентов с сохраненной ФВ. Кроме того, ФК ХСН может меняться, как в сторону ухудшения (прогрессирование заболевания), так и в сторону улучшения (на фоне лечения). Поскольку структурные изменения в сердце, возникающие при его ремоделировании, носят необратимый характер, ХСН принято считать прогрессирующим состоянием. Поэтому Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов предложена классификация ХСН по стадиям (21,23), которая дополняет классификацию по функциональным классам. Данная классификация по стадиям позволяет также определить цели терапии и тактику ведения этих больных на протяжении всего континуума.



Рисунок 2. Классификация ХСН по стадиям (адаптировано из Hunt S.A. 2009 (21)).
Примечание: БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; и АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; КМП – кардиомиопатии, МС – метаболический синдром.
 
По сути, первые две стадии не являются собственно ХСН, однако выявляют пациентов с высоким риском развития этого осложнения и позволяет врачу целенаправленно проводить профилактические мероприятия по предотвращению развития и прогрессирования ХСН.  Данная классификация не заменяет классификацию ХСН по NYHA, но дополняет ее, показывая стадийность и направленность процесса. Таким образом, больной с наличием клинической симптоматики ХСН в анамнезе (стадия С) уже никогда не перейдет в стадию В, а следовательно даже при отсутствии признаков декомпенсации ХСН (ФК I NYHA) должен будет получать лечение, соответствующее стадии С.
 

 
            Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций. Пусковым фактором в патогенезе ХСН является падение сердечного выброса и развитие гипоперфузии органов и тканей. В ответ на снижение сердечного выброса происходит активация ряда нейроэндокринных систем, направленная на адаптацию сердца к гемодинамическим перегрузкам и поддержание кровотока (30). Схематически патогенез ХСН представлен на рисунке 1.
            При диастолической дисфункции миокарда, несмотря на сохранение сердечного выброса, происходит замедление релаксации желудочка и перераспределение диастолического компонента в пользу предсердного (т.е. значительная часть диастолического кровотока в сердце осуществляется не во время фазы быстрого наполнения, как в норме, а во время активной систолы предсердий). Эти изменения способствуют увеличению давления и размеров предсердия, повышая риск возникновения застоя в венозном русле малого или большого круга кровообращения, что сопровождается клиническими признаками СН, несмотря на нормальную ФВ желудочков. При диастолической дисфункции конечным результатом включения компенсаторных механизмов является повышение давления наполнения желудочков, что обеспечивает достаточный диастолический приток крови к сердцу.
            На начальных этапах развития заболевания активация нейрогормональных систем, возникающая в результате систолической или диастолической дисфункции сердца, носит адаптационный характер и направлена на сохранение достаточного сердечного выброса, системного артериального давления (АД) и перфузии органов и тканей. Этот эффект реализуется благодаря:
-  увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- повышению сердечного выброса за счет гиперфункции с последующей компенсаторной гипертрофией кардиомиоцитов;
- перераспределению кровотока (периферическая вазоконстрикция), для обеспечения адекватного притока к сердцу и поддержания перфузионного давления в почках
- увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) (физиологическая задержка натрия и воды) с целью поддержания адекватного давления наполнения ЛЖ.
- и т.д.

Основными системами, участвующими в патогенезе ХСН являются:

• активация симпатико-адреналовой системы (САС) и повышение концентрации катехоламинов как один из наиболее ранних компенсаторных факторов при возникновении систолической или диастолической СН;
• активация ренин – ангиотензин – альдостероновой системы (РААС) (циркулирующая и тканевая);
• система предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) - своеобразный антагонист вазоконстрикторных систем организма (САС, РААС, АДГ и других), вызывает вазодилатирующий, натрийуретический и диуретический эффекты, угнетает секрецию ренина и альдостерона. Это один из наиболее ранних компенсаторных механизмов, препятствующих чрезмерной вазоконстрикции, задержке Nа+ и воды в организме, а также увеличению пред- и постнагрузки. Однако, несмотря на высокий уровень циркулирующего ПНУП, степень его положительных эффектов при ХСН заметно снижается, что связано, вероятно, с уменьшением чувствительности рецепторов и увеличением расщепления пептида.
• увеличение секреции антидиуретического гормона (АДГ);
• эндотелиальная дисфункция - характеризуется преобладанием вазоконстрикторных эндотелийзависимых влияний (эндотелин-1, тромбоксан А2, простагландин PGH2, ангиотензин II и др.)  и закономерным повышением тонуса сосудистой стенки, ускорением агрегации тромбоцитов и процессов пристеночного тромбообразования, фиброза и гипертрофии кардиомиоцитов;
• и др.

           
Однако в последующем практически все компенсаторные механизмы трансформируются в патогенетические факторы, способствующие еще большему нарушению систолической и диастолической функции сердца и формированию значительных изменений гемодинамики, характерных для ХСН. Таким образом, длительная чрезмерная активация нейрогормональных систем приводит к:
- избыточной задержке натрия и воды в организме и формированию застойных явлений в малом и/или большом круге кровообращения;
- резкому увеличению общего периферического сопротивления с усугублением нарушений перфузии органов и тканей;
- чрезмерному возрастанию пред- и постнагрузки, что ведет к увеличению нагрузки на миокард и дальнейшему снижению функции сердца;
- стимулированию синтеза коллагена и развитию кардиофиброза;
- развитию некрозов кардиомиоцитов, прогрессирующему повреждению сердечной мышцы и формированию патологического ремоделирования и миогенной дилатации сердца.
 
            Таким образом, описанные эффекты гиперактивации нейрогормональных систем вместе с типичными нарушениями гемодинамики лежат в основе и определяют характерную клиническую картину ХСН. Основная патогенетическая терапия должна быть направлена, в первую очередь, на устранение явлений «гиперкомпенсации».



Рисунок 1. Патогенез хронической сердечной недостаточности.
Примечания: АДГ – антидиуретический гормон, А-II –ангиотензин II, ИЛ – интерлейкин, ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление, ОЦК – объем циркулирующей крови, ПНУП – предсердный натриуретический пептид, РААС – ренин-ангиотензин-альдостенроновая система, САС – симпатико-адреналовая система, СВ – сердечный выброс, ФНОα – фактор некроза опухоли, ЦВД – центральное венозное давление

 
            ХСН не является самостоятельным заболеванием. ХСН – это  чаще всего осложнение заболеваний, приводящих к поражению сердечной мышцы (ишемия, воспаление, некроз, повышение сосудистого сопротивления, перегрузка и т.д.). Основные заболевания, которые могут быть этиологическими причинами ХСН приведены ниже.

Таблица 1.
Причины хронической сердечной недостаточности.

           
            Наиболее частыми причинами ХСН являются КБС и АГ (26). В странах Европы и США поражение миокарда связанное с клапанной патологией или воспалением сердечной мышцы встречается достаточно редко, в то время как в условиях нашей республики эти причины достаточно часто приводят к  возникновению ХСН.
            Эндокринные заболевания, такие, как сахарный диабет, гипо-/гипертиреоз и т.д. согласно последним исследованиям также могут приводить к поражению кардиомиоцитов, усугубляя явления апоптоза и способствуя развитию миокардиального фиброза. (27). Кроме того нарушения углеводного обмена тесно связаны с нарушениями жирового обмена, артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудистой стенки, которые являются одними из наиболее значимых факторов развития ХСН (28-29).
            Помимо основных «причинных» факторов, вызывающих повреждение миокарда, выделяют также ряд провоцирующих факторов, способствующих декомпенсации ХСН.
К последним можно отнести лихорадку, анемию, отсутствие приверженности к лекарственному режиму, беременность, острое обезвоживание (кровотечение, диарея и т.д.), чрезмерная гидратация (злоупотребление солью, переливание жидкостей), прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, антагонисты кальция в больших дозах и т.д.), способствующих задержке жидкости или уменьшающих сократительную способность миокарда.
 

 
3.1. Жалобы.
            Специфических жалоб, характерных для ХСН нет. Длительное время ХСН может протекать бессимптомно. Причины, по которым больные с ХСН обращаются за медицинской помощью, условно можно разделить на 3 группы:

1. Синдром снижения толерантности к физической  нагрузке,
   • Быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, в следствии гипоперфузии скелетной мускулатуры, является ранним, но неспецифическим клиническим симптомом
   • Одышка при физической нагрузке – также ранний, но неспецифический признак. Одышка, как правило, носит прогрессирующий характер, с постепенным снижением переносимости физической нагрузки, в последующем начинает беспокоить в покое, более выраженная в горизонтальном положении, вплоть до развития сердечной астмы. Эквивалентом одышки может быть сухой кашель.  Механизм возникновения одышки связан с нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения.
   • Сердцебиения и перебои в работе сердца, возникающие в результате тахикардии и/или нарушений ритма сердца в ответ на физическую нагрузку, как правило, сопровождаются одышкой. Однако, иногда данные симптомы могут быть не связаны с физ. нагрузкой (особенно перебои в работе сердца) и появляться в покое, в положении лежа вследствие усиления венозного притока крови к сердцу.
2. Синдром задержки жидкости в организме.

• Отеки на нижних конечностях, также могут быть одним из первых проявлений заболевания. Механизм возникновения отеков связан с повышением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения. Как правило, отеки при ХСН бывают симметричные, плотные, нарастают снизу вверх вплоть до развития анасарки. При выраженных отеках также могут выявляться трофические изменения кожи голеней. Однако возникновение отеков также не является специфическим симптомом ХСН. Отеки могут в возникать в результате других причин, например венозной недостаточности при варикозном расширении вен нижних конечностей, тромбофлебитах; приеме антагонистов кальция; заболеваниях почек и т.д.
• Тяжесть в правом подреберье, обусловленная увеличением печени.

3. Симптомы другого кардиологического или некардиологического заболевания. В этом случае жалобы, характерные для ХСН у больного могут отсутствовать, однако при обследовании выявляются признаки систолической и/или диастолической дисфункции сердца. 

 
3.2 Анамнез.
            При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание поиску причинных факторов развития ХСН:

• артериальной гипертензии,
• коронарной болезни сердца и атеросклероза периферических артерий,
• сахарного диабета,
• ожирения
• нарушений липидного обмена,
• ревматической лихорадки и клапанных поражений сердца,
• врожденных пороков сердца,
• перенесенного миокардита
• перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваний, которые могут стать причиной миокардита (ОРВИ, дифтерия, скарлатина, ангина и т.д.).
• воздействия кардиотоксических агентов, включая лекарственные препараты (химиотерапия, лечение противотуберкулезными препаратами, винкристином и т.д.)
• приема алкоголя (в настоящем или в прошлом)
• курения
• системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, системные васкулиты и т.д.)
• заболеваний щитовидной железы (гипо- гипертиреоз)
• нарушений дыхания во сне
• и т.д.

При сборе семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие у близких родственников следующих заболеваний:

• перенесенный инфаркт миокарда или мозговой инсульт
• внезапная смерть
• кардиомиопатии
• системные заболевания соединительной ткани

Кроме того необходимо постараться выявить факторы, способствующие декомпенсации ХСН (анемия, лихорадка, чрезмерная физическая нагрузка, обильный прием поваренной соли, прием лекарственных препаратов (НПВС, антагонисты кальция, антиаритмические препараты) и т.д.)
 
3.3. Объективное обследование.

 
Характерные специфические признаки, которые могут быть обнаружены у пациентов с ХСН, также отсутствуют.  В период компенсации ХСН при объективном обследовании, иногда не удается выявить каких либо отклонений. Однако в период декомпенсации появляются симптомы, характерные для задержки жидкости в организме, гемодинамических изменений и гипоперфузии тканей. Таким образом, при объективном осмотре необходимо обратить внимание на признаки, связанные с застоем крови в большом и/или малом кругах кровообращения, в частности на:
 
1. Осмотр:
- акроцианоз – обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями и повышается содержание восстановленного гемоглобина. Акроцианоз у больных с ХСН часто сочетается с похолоданием кожи конечностей, что также указывает на замедление периферического кровотока.
- отеки – симметричные, плотные, длительное время располагаются на нижних конечностях, в области стоп и лодыжек, а затем в области голеней. Однако при выраженном застое в большом круге могут отмечаться массивные отеки с распространением на бедра, нижнюю часть живота, поясницу и т.д. вплоть до анасарки. У тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки могут располагаться преимущественно в области крестца, ягодицах, задней поверхности бедер. При длительном существовании массивных отеков можно также обнаружить трофические изменения, истончение и гиперпигментацию кожи голеней.
Одним из объективных методов оценки задержки жидкости в организме у больных ХСН является взвешивание, что особенно актуально в период подбора доз мочегонных препаратов и назначения поддерживающего лечения диуретиками для предотвращения декомпенсации ХСН. 
- ортопоэ – вынужденное положение больного сидя или полусидя из-за увеличения одышки лежа,  которая уменьшается в вертикальном состоянии. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя. 

2. Исследование органов дыхания: изменения со стороны органов дыхания у пациентов с ХСН можно выявить при наличии признаков застоя в малом круге кровообращения.
- тахипноэ – увеличение частоты дыхания связано с наличием гипоксемии и возбуждением дыхательного центра при застое в малом круге кровообращения. В терминальных стадиях ХСН при развитии выраженной дыхательной недостаточности, метаболического и дыхательного ацидоза и снижении чувствительности дыхательного центра к углекислому газу (СО₂) нередко появляется периодическое дыхание Чейна Стокса.
- аускультативно у пациентов с ХСН можно выслушать жесткое дыхание, мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы  или  крепитацию. Как правило, эти дыхательные шумы выслушиваются симметрично с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких. Крепитация - нередко выслушивается при хроническом интерстициальном застое крови в легких и обусловлена раскрытием на высоте максимального вдоха спавшихся альвеол. Влажные мелкопузырчатые «застойные» хрипы в легких возникают в результате гиперпродукции жидкого бронхиального секрета. При транссудации в альвеолы плазмы крови у больных появляются симптомы альвеолярного отека легких, с распространением влажных хрипов над всей поверхностью легких, появлением средне- и крупнопузырчатых хрипов, свидетельствующих о наличии жидкого пенистого секрета в бронхах среднего и крупного калибра. В этих случаях у больных может появиться клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии. Однако стоит отметить, что иногда у больных даже с выраженной систолической дисфункцией влажные хрипы в легких могут отсутствовать. Поэтому наличие влажных хрипов в легких отражает скорее скорость наступления декомпенсации, чем степень задержки жидкости в организме.
Следует помнить, что в отдельных случаях у больных с хроническим застоем крови в малом кругу кровообращения могут выслушиваться сухие хрипы при полном отсутствии влажных. Сухие хрипы в этих случаях возникают в результате выраженного отека и набухания слизистой бронхов невоспалительного характера. Они могут указывать на наличие застоя крови в легких только в том случае, если в анамнезе отсутствуют указания на сопутствующие бронхиальную астму или хронический бронхит.
- гидроторакс -  нередко у больных с декомпенсированной ХСН отмечается выпотевание транссудата в плевральную полость, которое может быть как односторонним (чаще справа), так и двусторонним. В этих случаях в местах скопления жидкости (чаще нижние отделы) определяется притупление перкуторного звука, снижение голосового дрожания и ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации

3. Исследование сердечно-сосудистой системы:
- набухание шейных вен - является важным клиническим признаком повышения центрального венозного давления (ЦВД) и застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения. В положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) при застое крови в большом круге кровообращения наполнение вен оказывается существенно выше серединного отрезка шеи и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.
- абдоминально-югулярный (или гепато-югулярный) рефлюкс также является надежным показателем высокого ЦВД (32). Абдоминально-югулярная проба оценивается в положении больного лежа с приподнятым головным концом под углом 45⁰ и проводится путем непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области (или в правом подреберье) при спокойном дыхании. У больных с  ХСН со снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения абдоминально-югулярная проба приводит к усилению набухания вен шеи и возрастанию ЦВД в результате увеличения венозного притока крови к сердцу. Положительная абдоминально-югулярная проба косвенно свидетельствует не только об ухудшении гемодинамики правых отделов сердца, но и о возможном повышении давления наполнения ЛЖ, т.е. о выраженности бивентрикулярной ХСН. Отрицательный результат пробы практически исключает сердечную недостаточность, как причину отеков. В этих случаях следует думать о другом генезе отеков (гипоонкотические отеки, тромбофлебит глубоких вен голеней, прием антагонистов кальция и др.).
- артериальное давление. В тех случаях, когда у больного ХСН до появления симптомов сердечной декомпенсации отсутствовала артериальная гипертензия (АГ), уровень АД по мере прогрессирования СН нередко снижается. В тяжелых случаях систолическое АД (САД) достигает 90–100 мм рт. ст., а пульсовое АД — около 20 мм рт. ст., что связано с резким снижением сердечного выброса. У больных АГ цифры АД могут быть повышены, но в терминальной стадии ХСН, как правило, имеется отчетливая тенденция к снижению давления.
Результаты пальпации, перкуссии сердца у больных с ХСН прежде всего определяются характером основного заболевания, осложнившегося развитием сердечной декомпенсации. Тем не менее, при объективном исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на наличие признаков, характерных для дилатации и/или гипертрофии полостей сердца, в частности: смещение, усиление верхушечного толчка, расширение относительной (абсолютной) тупости сердца, наличие эпигастральной и прекардиальной пульсации (за счет гипертрофии/дилатации правого желудочка).  
Аускультация сердца.
- тахикардия  - в результате активации САС, часто выявляется у больных с ХСН. Увеличение ЧСС, как известно, способствует поддержанию более высоких значений сердечного выброса. Кроме того у больных ХСН нередко выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма  в частности, фибрилляция предсердий и экстрасистолия.
- патологический III тон сердца и трехчленный протодиастолический ритм галопа на верхушке сердца - важнейший аускультативный признак объемной перегрузки желудочка, сопровождающейся его дилатацией. Он возникает у больных ХСН с выраженной систолической дисфункцией и дилатированным желудочком в конце фазы быстрого наполнения в результате гидравлического удара о стенку желудочка порцией крови, перемещающейся из предсердия. У больных с систолической формой ХСН ритм галопа - это “крик сердца о помощи” по образному выражению В.П. Образцова. Он появляется при резком ухудшении сократимости, снижении амплитуды и скорости диастолического расслабления сердечной мышцы.
- патологический IV тон сердца и пресистолический ритм галопа менее характерны для систолической ХСН и возникает только при значительной ригидности стенки желудочка, обусловленной гипертрофией миокарда, фиброзом сердечной мышцы или выраженной ишемией, и свидетельствует о наличии сопутствующей диастолической дисфункции ЛЖ и повышении давления наполнения.
  Кроме того, аускультация сердца помогает выявить патологические дополнительные шумы, характерные для поражения клапанов сердца, врожденных пороков.

4. Исследование других органов
- гепатомегалия: при повышении давления в венах большого круга кровообращения очень часто наблюдается «застойное» увеличение печени. Печень при пальпации увеличена, край ее закруглен. Если застой в венах большого круга развивается достаточно быстро, печень может быть болезненной при пальпации. Со временем может развиваться так называемый кардиальный цирроз печени. Край печени тогда становится заостренным, а сама печень очень плотной.
- асцит выявляется, как правило, в тяжелых случаях правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности. Его появление при систолической ХСН свидетельствует о наличии выраженной надпеченочной портальной гипертензии.
 
Таким образом, симптоматика ХСН весьма многообразна и позволяет, прежде всего, составить представление о преимущественном поражении левых или правых отделов сердца и застое крови в соответствующем круге кровообращения. Однако следует помнить, что перечисленные ниже признаки лево- и правожелудочковой недостаточности не исчерпывают всей клинической картины ХСН.

Тщательное лабораторное и инструментальное исследование больных с клиническими признаками ХСН проводится со следующими целями.

1. Диагностика основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН.
2. Уточнение характера и степени морфологических изменений желудочков и предсердий сердца.
3. Количественная оценка систолической и диастолической функции желудочков сердца, а также степени нарушений гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.
4. Объективная оценка степени активации САС, РААС и других нейрогормональных систем организма.
5. Оценка степени системной гипоперфузии жизненно-важных органов (почек, печени и т.д.)
6. Объективный контроль эффективности лечения больных ХСН.

 
3.4.1.  Лабораторные тесты
Сами по себе лабораторные тесты у больных с ХСН не позволяют выставить или исключить диагноз ХСН. Однако проведение лабораторной диагностики позволяет оценить функцию внутренних органов, наличие провоцирующих факторов, уточнить наличие основного сердечно-сосудистого заболевания, провести дифференциальную диагностику, определить тактику и оценить эффективность лечения, а также провести мониторинг побочных эффектов лекарственных средств.
Перечень лабораторных тестов, необходимых у больных с ХСН представлен в таблице 3.

Таблица 3
Перечень основных лабораторных тестов у больных с ХСН

Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, МНО – международное нормализованное отношение, ПТИ – протромбиновый индекс, СРБ – С реактивный белок
 
Тщательный лабораторный контроль необходим на всех этапах лекарственной терапии, назначаемой по поводу ХСН: в момент ее инициации, при повышении доз препаратов, при наблюдении за ходом лечения. В первую очередь, это касается уровня электролитов крови и функции почек, поскольку гипокалемия является достаточно частым побочным эффектом терапии диуретиками и может стать причиной фатальных нарушений ритма, а также увеличивает риск развития дигиталисной интоксикации. В то же время гиперкалемия может развиться на фоне длительного приема ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина АII (БРА) и антагонистов альдостерона. Развитие гипонатриемии и анемии может быть признаком прогрессирования ХСН и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
При снижении функции почек может потребоваться коррекция доз препаратов (диуретики, ИАПФ, препараты дигиталиса и т.д). При увеличении уровня креатинина в крови целесообразно определение почечной фильтрации, которая в большинстве случаев более точно отражает степень нарушения функции почек. Для этого чаще всего используется формула Cockroft и Gault, представленная ниже.
 

 (мкмоль/л)

 
* - у женщин полученное значение следует умножить на 0,85
 
Возможно определение клиренса креатинина также по формулам MDRD (мл/мин/1,73м²), CKD-EPI (мл/мин/1,73м²), используя калькулятор доступный в интернете: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm. Однако чувствительность данных методик падает при снижении мышечной массы (кахексия) и у лиц пожилого возраста. В связи с чем у этой категории больных возможно определение  клиренса креатинина при помощи пробы Реберга-Тареева.
Возможные результаты лабораторных тестов и их интерпретация у больных с ХСН представлена в таблице 4.

 Таблица 4
 Возможные результаты лабораторных анализов и их интерпретация

Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, и-АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, БАР – блокаторы рецепторов ангиотензиа II, ЛПВП-ХС – холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПНП-ХС – холестерин липопротеиннов низкой плотности, МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы, МНО – международное нормализованное отношение, ОХС – общий холестерин, ПТИ – протромбиновый индекс, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, СРБ – С реактивный белок, ТГ – триглицериды
 
3.4.1.1. Определение натрийуретических пептидов.
 

 
В настоящее время для диагностики ХСН активно используется тест на определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP). Содержание этих пептидов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса. Натрийуретические пептиды имеют относительно продолжительный период полувыведения, поэтому внезапное изменение давления наполнения ЛЖ обычно не приводит к столь же быстрому изменению их концентрации.
            Повышенный уровень натрийуретических пептидов ассоциировался со снижением ФВ ЛЖ (34), гипертрофией ЛЖ, увеличением давления наполнения в ЛЖ, острым ИМ и ишемией. Кроме того повышение BNP может наблюдаться также при других клинических состояниях, например при эмболии легочной артерии и хронических обструктивных заболеваниях легких. Уровень натрийуретических пептидов чувствителен и к другим биологическим факторам, таким как возраст, пол, масса тела и функция печени (35). Повышенный уровень BNP повышает вероятность наличия дисфункции миокарда и гемодинамических нарушений, связанных с СН (36). Клинические исследования показали целесообразность определения этих маркеров в комбинации с другими диагностическими критериями для дифференциальной диагностики одышки, обусловленной ХСН, у пациентов, находящихся в ургентных отделениях (37). Выявлено, что их определение способствует снижению затрат на лечение и времени пребывания больного в стационаре (38). Повышение уровня BNP, однако, оказалось менее значимым при ХСН с сохранной ФВ и у больных с ожирением (39-40). В то же время концентрация натрийуретических пептидов может быть повышена у женщин и пациентов старше 60 лет без ХСН, поэтому в этих группах необходимо осторожно подходить к интерпретации результатов. Повышенный уровень натрийуретических пептидов увеличивает вероятность наличия ХСН, когда диагноз не ясен, однако он не должен использоваться изолированно для подтверждения или исключения диагноза ХСН (38,41). Интерпретация результатов анализа по уровню натрийуретических пептидов  представлена в таблице 5.
 
Таблица 5.

Диагностика ХСН по уровню натрийуретических пептидов.
 

При значениях BNP  100-400 пг/мл или proBNP 400-2000 пг/мл диагноз в отношении ХСН не ясен.
 
Показано, что уровень BNP повышается параллельно степени декомпенсации ХСН и обычно выше у пациентов, госпитализированных в ургентные отделения по поводу острой декомпенсации ХСН. В процессе агрессивной терапии их уровень обычно снижается (36). Однако использование уровня BNP для контроля терапии, в настоящее время,  не может быть рекомендовано, поскольку отсутствуют убедительные доказательства, что титрование доз препаратов по уровню BNP улучшает прогноз (42).

3.4.2. ЭКГ
 

 
ЭКГ - это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца. Также как лабораторные исследования ЭКГ не позволяет установить или исключить наличие ХСН. Однако нормальная ЭКГ при ХСН – это исключение из правил (вероятность наличия ХСН при нормальной ЭКГ составляет всего около 10%), таким образом, дисфункция миокарда, так или иначе, находит отражение на ЭКГ  (23).
Наиболее важными для объективизации ХСН являются признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса при КБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ. ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии левого желудочка могут свидетельствовать о наличии, как  систолической, так и  диастолической дисфункции, однако прогностическая мощность этих показателей достаточно низкая. Кроме того, ЭКГ позволяет проводить диагностику аритмий, особенно мерцательной аритмии, которая является частой причиной декомпенсации ХСН. ЭКГ также может служить для оценки медикаментозного влияния (подбор доз β-адреноблокаторов, признаки электролитных нарушений и т.д.). Интерпретация возможных изменений на ЭКГ у больных с ХСН представлена в таблице 6.

Таблица 6

Интерпретация результатов ЭКГ у больных с ХСН

Примечание: БЛППГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ОГК – органы грудной клетки, ОИМ – острый инфаркт миокарда, КБС -  коронарная болезнь сердца, МА – мерцательная аритмия, СССУ – синдром слабости синусового узла, ТТГ – тиреотропный гормон,  ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЧПЭС – чрезпищеводная электростимуляция, ЭФИ – электрофизиологическое исследование. 
 

3.4.2.1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

 
Рутинное использование Холтеровского мониторирования ЭКГ в настоящее время не рекомендовано, поскольку нет доказательств, что анализ альтернации зубцов Т и вариабельности сердечного ритма дает дополнительную информацию в отношении прогноза у больных с ХСН. Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия клинической симптоматики, предположительно связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопальными состояниями в анамнезе и др.) или обнаружении нарушений ритма и проводимости на обычной ЭКГ. В этих случаях  Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий и нарушений проводимости, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение. Кроме того данное обследование позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда (в том числе и безболевой).
Данные суточного ЭКГ мониторивания могут быть использованы для подбора или коррекции терапии (антиаритмической, антиангинальной и т.д.), а  также помочь в решении вопроса о необходимости имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера/дефибриллятора (43).
 
3.4.2.2. Нагрузочные пробы
 
Функциональные нагрузочные тесты не являются собственно методом диагностики ХСН, а отражают лишь неспецифическое, характерное для многих заболеваний, снижение физической работоспособности. Для определения толерантности к физической нагрузке используют велоэргометрическую пробу, тредмил-тест, 6-минутный тест-ходьбу и др. Дополнительная оценка максимального потребления кислорода (VO₂ max), для которой необходима  регистрация газового состава выдыхаемого воздуха в процессе выполнения физической нагрузки, позволяет более надежно классифицировать больных по степени снижения функциональных возможностей. Чем ниже VO₂ max, тем меньше физическая работоспособность больного ХСН и тем тяжелее прогноз заболевания. Величина максимального потребления кислорода используется для объективной оценки функционального класса ХСН по NYHА и прогноза заболевания (23-24).
6-минутный тест-ходьба - это наиболее простой и распространенный способ оценки физической работоспособности у больных ХСН. После измерения исходных АД, ЧСС и регистрации ЭКГ больному предлагают в течение 6 мин ходить по ровной местности (коридору и т.д.) с последующим измерением (в метрах) пройденной дистанции. Темп ходьбы пациенты выбирают самостоятельно с таким расчетом, чтобы после окончания теста они не могли бы продолжать ходьбу без появления одышки, мышечной утомляемости или тяжести в ногах. Если во время отведенных на исследование 6 мин больной пойдет слишком быстро, и появятся перечисленные выше симптомы, он должен снизить темп ходьбы или даже остановиться, причем эта задержка должна включаться в общую продолжительность теста - 6 мин. Интерпретация результатов теста представлена в таблице 7.

Таблица 7
Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК хронической сердечной недостаточности (по NYHА)

 
Другие нагрузочные тесты (велоэргометрическая проба, тредмил тест и т.д.) проводятся главным образом с целью диагностики наличия коронарной недостаточности на ранних стадиях ХСН (ФК I–II по NYHА). Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, у больных с более высокими функциональными классами ХСН (III–IV) нагрузочные тесты для диагностики КБС проводить не следует. Однако пробы с физической нагрузкой с измерением газообмена и сатурации кислородом могут быть рекомендованы у пациентов с тяжелой ХСН, которым планируется пересадка сердца (Класс I, уровень С).
 
3.4.3. ЭХОКГ

Эхокардиография (ЭХОКГ)  - основной метод подтверждения диагноза ХСН и/или дисфункции сердца. Эхокардиографию отличают быстрота выполнения исследования, неинвазивный характер и безопасность, но самое главное - возможность получить исчерпывающую информацию об анатомии сердца (определение объемов камер сердца, их геометрии и массы), сократимости миокарда, о состоянии клапанного аппарата.
 

Проведение ЭХОКГ позволяет получить следующие сведения:

 1. Визуализация структурных изменений сердца:

• измерение размеров и геометрии полостей сердца – наличие дилатации и ремоделиования полостей сердца (предсердий, желудочков)
• измерение толщины стенок левого и правого желудочка, массы миокарда - наличие гипертрофии миокарда 
• оценка локальной сократимости ЛЖ и ПЖ – наличие зон гипокинеза, аневризм
• оценка состояния клапанов сердца – уплотнение, фиброз, наличие стенозирования отверстий, регургитации (в том числе относительной недостаточности при расширении фиброзного кольца)
• наличие дополнительных образований в полостях сердца - тромботические наложения, вегетации, новообразования и т.д.
• наличие врожденных дефектов
• оценка состояния перикарда - выпот, уплотнение листков перикарда и т.д.

2. Оценка систолической функции левого/правого желудочка: ФВ, систолический индекс, ударный и минутный объем сердца
3. Оценка диастолической функции левого/правого желудочков: трансмитральный, транстрикуспидальный, трансаортальный кровоток, кровоток в легочных венах, тканевое допплерографическое исследование (ТДИ), проба Вальсальвы и т.д.
4. Неинвазивная  оценка показателей гемодинамики

• определение систолического и среднего легочного артериального давления (скорость трикуспидальной регургитации, оценка потока в легочной артерии)
• определение показателей наполнения и давления в полостях сердца

5. Оценка межжелудочковой и внутрижелудочковой асинхронии.
 
Таким образом, ЭХОКГ позволяет количественно оценить степень нарушений гемодинамики и уточнить причину ХСН (нарушение локальной сократимости после перенесенного ИМ, клапанные поражения, гипертрофия ЛЖ на фоне АГ и т.д.). Поэтому данное исследование должно быть проведено у всех пациентов с клиническими проявлениями ХСН для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики. Повторное проведение ЭХОКГ исследования показано у лиц  с ХСН при изменении их клинического статуса (ухудшение/улучшение) с целью коррекции проводимого лечения. Ухудшение клинического состояния может свидетельствовать о прогрессировании ХСН или присоединении новых сердечно-сосудистых событий (ИМ, нарушения ритма и проводимости и т.д.). Улучшение клинического состояния может отражать наличие адекватного лечения, а в ряде случаев, выздоровление при некоторых формах вирусного миокардита, гипотиреозе и т.д. Поэтому при улучшении клинического состояния повторное проведение ЭХОКГ исследования целесообразно через 4-6 мес после подбора адекватных доз препаратов. Более ранняя повторная ЭХОКГ возможна при проведении инвазивных методов лечения (реваскуляризация, коррекция клапанных нарушений, имплантация кардиовертера и т.д.), когда ожидается существенное улучшение функции миокарда. 
 
Таблица 8

Интерпретация результатов ЭХОКГ

Примечание: ДКМП – дилятационная кардиомиопатия, ДМПП – дефект межпредсердной перегородки, ИКДО – индексированный конечно-диастодический объем, ИМ – инфаркт миокарда, КДР – конечно-диастоический размер, КСР – конечно-систолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек.

3.4.3.1.  Оценка систолической функции ЛЖ

             Снижение сердечного выброса признано ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН. ЭХОКГ является основным неинвазивным методом оценки систолической функции ЛЖ, с помощью которого возможно определение важнейших гемодинамических показателей: сердечного индекса — СИ (в норме 2,2–2,7 л/мин/м2) и фракции выброса ЛЖ — ФВ (в норме 55–60%). Для оценки систолической функции ЛЖ рутинно используют измерение фракции выброса ЛЖ. Тем не менее, ФВ ЛЖ не должна рассматриваться в качестве синонима индекса сократимости, поскольку прямо зависит от объема ЛЖ, его пред- и постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата. Так, нормальный ударный объем может поддерживаться, несмотря на низкую ФВ ЛЖ, за счет расширения ЛЖ и увеличения его объема. Также необходимо учитывать, что у пациентов с наличием клапанных поражений ФВ ЛЖ по ЭХОКГ не отражает истинной сократимости миокарда и может быть выше за счет наличия сбросов и особенностей внутрисердечной гемодинамики при пороках. Важно помнить, что сохраненная ФВ ЛЖ не исключает наличия ХСН. Так, например, согласно эпидемиологическим данным в российской популяции более половины всех пациентов с ХСН имеют показатель ФВ ЛЖ > 50% (8-9 ).
С практической точки зрения для дифференциации больных с систолической дисфункцией и с сохранной систолической функцией ЛЖ, обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:
      < 45% - очевидно сниженная;
45-50% - «сумеречная зона»;
> 50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
     Эти значения были выбраны, скорее, эмпирически, нежели основываясь на четких доказательствах (24).

3.4.3.2.  Оценка диастолической функции ЛЖ

Эхокардиография играет ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН с  сохраненной ФВ ЛЖ. Для постановки данного диагноза требуется выполнение трех условий:

1. Наличие клинических признаков и/или симптомов ХСН.
2. Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (>45-50%).
3. Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабления ЛЖ или уменьшение его податливости).

Наиболее точная диагностика диастолической дисфункции возможна с помощью инвазивных методов оценки гемодинамики, но на практике применение этих методов ограничено. Неинвазивная эхокардиографическая оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции.

Таблица 9.

Основные  показатели диастолической функции миокарда ЛЖ

Примечание: * - у лиц старше 60 лет
Однако, определение диастолической функции с использованием допплер ЭХОКГ возможно только у больных с синусовым ритмом, отсутствием значимых клапанных поражений (митральная регургитация, стенозы) и отсутствием большого количества жидкости в перикарде. Обычно для оценки диастолических нарушений используют данные трансмитрального/ транстрикуспидального, трансаортального потоков, потока в легочных венах, тканевое допплерографическое исследование (ТДИ),  пробу Вальсальвы и др. (44-46).
У больных с синусовым ритмом выделяют 3 типа нарушения наполнения (рис. 3)



Рисунок 3. Трансмитральный поток в норме и при нарушении диастолической функции левого желудочка (схема). а. замедленное расслабление; в. – рестриктивный тип. (адаптировано из Nagueh S.F. et al, 2009 (44))
 

1. Тип с "замедленным" расслаблением миокарда соответствует начальной стадии диастолической дисфункции и характеризуется снижением максимальной скорости раннего трансмитрального диастолического кровотока (Е), увеличением времени замедления раннего диастолического наполнения (Еdt > 220 мс), компенсаторным увеличением максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий (А) и соответствующим снижением соотношения Е/А (<1) (рис 3, а). Данный тип наполнения чаще всего обнаруживается у больных АГ и у лиц пожилого возраста и ассоциируется с нормальным или пониженным давлением наполнения ЛЖ.
2. При прогрессировании ХСН давление наполнения в ЛЖ увеличивается за счет прогрессирующей дилатации ЛЖ и  развития фиброза миокарда. В связи  с чем соотношение Е/А и время Еdt могут быть в пределах нормальных значений - в таких случаях говорят о «псевдонормальном» типе наполнения. Различить нормальный поток и псевдонормальный тип диастолической дисфункции только по трансмитральному кровотоку невозможно. Для различения этого типа наполнения от нормального определяют дополнительные допплеровские показатели (такие как кровоток в легочных венах, проба Вальсальвы, ТДИ и др). Псевдонормализация трансмитрального кровотока имеет важное прогностическое значение, поскольку часто сопровождается прогрессирующим снижением систолической функции ЛЖ и ухудшением прогноза у этих больных. (44)
3. Дальнейшее прогрессирование ХСН приводит к повышению давления в левом предсердии (что наблюдается при снижении податливости ЛЖ, его объемной перегрузке, недостаточности митрального клапана). В этих случаях при исследовании трансмитрального потока выявляется "рестриктивный" тип наполнения, для которого характерно повышение скорости Е, укорочение времени замедления раннего диастолического наполнения (Еdt < 150 мс) и существенное увеличение соотношения Е/А (>2) (рис. 3, в). Гемодинамически рестриктивный тип нарушения диастолической функции миокарда свидетельствует о ригидности стенок ЛЖ и очень высоком давлении в левом предсердии, что клинически ассоциируется с дилатацией ЛЖ, снижением его систолической функции и является мощным предиктором смертности у этих пациентов, особенно если отсутствует обратная динамика на фоне лечения (47). 

 
Ниже приводится алгоритм диагностики ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, адаптированный из российского руководства по диагностике и лечению ХСН (24).



Рисунок 4. Рекомендуемый алгоритм диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ
Примечания: * - у лиц старше 60 лет,  LVAI – индексированный объем ЛП, LVMI – индексированная масса миокарда ЛЖ,  ДЗЛА – давление заклинивания в легочной аритерии,  ИКДО – индексированный конечный диастолический объем. (адаптировано из Мареев В.Ю, 2011 (24))


Определение диастолической функции у пациентов с нарушениями ритма и проводимости (мерцательная аритмия, высокостепенная атриовентрикулярная/ синоатриальная блокады), наличием клапанных поражений возможно, однако требует более глубокого анализа с измерением дополнительных эхокардиографических параметров, что является задачей специалистов в области эхокардиографии и в настоящем руководстве описываться не будет.
 
В случае недостаточной информативности ЭХОКГ, выполненной в условиях покоя, а также при КБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной ХСН в сочетании с КБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований.

Чреспищеводная ЭХОКГ

Чреспищеводная ЭХОКГ не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболии.

Стресс-ЭХОКГ

Нагрузочная или фармакологическая стресс-ЭХОКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с КБС и систолической СН. Данное исследование проводится преимущественно на третичном уровне здравоохранения, и показания устанавливаются индивидуально для каждого пациента.
 
3.4.4. Рентгенография органов грудной клетки
 

 
При подозрении на ХСН проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки преследует несколько целей:
 1. Дифференциальная диагностика одышки: в первую очередь исключение  инфильтративных, фиброзирующих и обструктивных заболеваний легких, клинические проявления которых могут напоминать клиническую картину ХСН (одышка, тахикардия и др.) или быть причиной изолированной правожелудочковой недостаточности.
2. Оценка гемодинамики малого круга кровообращения: признаки застоя в легких, интерстициальный (интенсивное, гомогенное затемнение корней легких, их значительное расширение и нерезкость очертаний, появление линий Керли) и альвеолярный отек легких, повышение ЦВД (расширение верхней полой вены и v. azygos), признаки легочной артериальной гипертензии (расширение ствола и ветвей легочной артерии, сужение периферических легочных артерий).
3. Оценка размеров полостей сердца: кардиомегалия, увеличение кардиоторакального индекса (>50%), увеличение размеров предсердий и желудочков сердца.
4. Оценка наличия выпота в полости перикарда.
 
Однако необходимо помнить, что рентгенография органов грудной клетки при диагностике ХСН имеет высокую вариабельность, а также  низкую специфичность и воспроизводимость. Поэтому результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда необходимо интерпретировать в контексте клиники ХСН и в комплексе с другими инструментальными методами исследования (ЭКГ, ЭХОКГ и т.д.). С другой стороны, отсутствие изменений при рентгенологическом исследовании не исключает наличия ХСН, поскольку возможно наличие диастолических расстройств, как причины ХСН.
Проведение повторных рентген исследований органов грудной клетки не рекомендовано при ведении пациентов с ХСН, поскольку рентгенологические признаки интерстициального отека легких у половины больных ХСН появляются раньше, чем известные клинические симптомы этого патологического состояния. В то же время после купирования отека легких и восстановления гемодинамики эти изменения на рентгенограммах могут сохраняться еще длительное время (до 3–4 суток), поскольку возвращение отечной жидкости из интерстициальной ткани легких в сосудистое русло происходит постепенно (48).

3.4.5. Инвазивные методы исследования
 
Инвазивные методы исследования при ХСН, в большинстве случаев, направлены на выявление основного заболевания, приведшего к развитию ХСН и инвазивный контроль гемодинамики у тяжелых больных с острой декомпенсацией ХСН. Основные инвазивные методы, используемые при ХСН – коронароангиография (КАГ) с вентрикулографией, эндомиокардиальная биопсия, электрофизиологическое исследование у пациентов с нарушениями ритма и проводимости и инвазивное мониторирование гемодинамики катетером Свана-Ганса. Ни один из вышеперечисленных методов не должен применяться рутинно.
К сожалению, применение инвазивных методов исследования и лечения пациентов, в нашей республике ограничено в связи с их высокой стоимостью, поэтому в данном разделе будет приведена только краткая информация.
Проведение коронароангиографии следует рассмотреть у больных с СН и стенокардией напряжения или при подозрении на ишемическую дисфункцию ЛЖ, у больных, переживших остановку сердца, а также у лиц с высоким риском КБС при отсутствии у них противопоказаний для дальнейшей реваскуляризации (Класс I, уровень В). КАГ может быть выполнена по жизненным показаниям у ряда больных тяжелой СН (кардиогенным шоком или острым отеком легких) или при неадекватном ответе на лечение. КАГ и вентрикулография показаны при рефрактерной СН неизвестной этиологии, а также при тяжелой митральной регургитации или поражении аортального клапана для определения объема последующего хирургического вмешательства.
Основной целью проведения КАГ во всех случаях служит определение дальнейшей тактики ведения пациентов и выбора метода реваскуляризации миокарда. КБС является причиной развития ХСН и прогрессирующего снижения ФВ примерно у 2/3 пациентов. Механизмы, лежащие в основе развития ХСН при КБС – ишемия миокарда, некроз кардиомиоцитов при ИМ и эндотелиальная дисфункция. Проведение коронарографии показано в первую очередь у пациентов ХСН с клиническими признаками КБС, наличием стенокардитических приступов (49-50), поскольку именно у этой категории пациентов проведение реваскуляризации улучшает клиническое течение ХСН и прогноз. Результаты исследований по проведению КАГ у пациентов с ХСН без приступов стенокардии не столь однозначны. Тем не менее показано, что проведение реваскуляризации также улучшает выживаемость и клиническое течение у этой категории больных ХСН. Поэтому пациентам с ХСН с подозрением на КБС или наличием КБС в анамнезе может быть рекомендовано проведение КАГ даже при отсутствии типичных ангинозных приступов, если нет противопоказаний к дальнейшей реваскуляризации  (Класс IIa, уровень C) (51)
Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса чаще используется при острой СН (кардиогенном шоке, отеке легких) а также при острой декомпенсации ХСН. Однако инвазивное мониторирование гемодинамики у больных с ХСН для рутинного использования с целью коррекции терапии не рекомендовано.
Проведение эндомиокардиальной биопсии может быть рекомендовано в случае невыясненного генеза ХСН (при условии исключения ишемии миокарда) для диагностики воспалительного, инфильтративного или токсического повреждения миокарда, если результаты могут повлиять на последующую терапию (Класс IIa, уровень C). Однако следует помнить, что, помимо агрессивного инвазивного характера, другим ограничением к ее широкому использованию являются низкая чувствительность (особенно в случаях мозаичного поражения миокарда) и отсутствие единых общепринятых патоморфологических диагностических критериев.
.
3.4.6. Дополнительные методы диагностики
 
К дополнительным методам диагностики ХСН относится магнитно-резонансная томография, компьютерная (мультидетекторная, позитрон эмиссионная, протон эмиссионная) томография и радиоизотопные методы исследования. Эти методы имеют свои преимущества и недостатки и не рекомендованы в качестве рутинного применения для диагностики ХСН. В основном их применение оправдано у лиц с плохой локацией при ЭХОКГ исследовании (52).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - обладает максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ и превосходит по точности ЭХОКГ и радиоизотопную ангиографию (РИА). Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При этом, учитывая высокую стоимость и наличие ограничений (нарушения ритма, тахикардия, наличие электростимулятора), проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.
Радионуклидная вентрикулография считается весьма точным методом определения ФВ ЛЖ и чаще всего выполняется при изучении перфузии миокарда для оценки его жизнеспособности и степени ишемии. К сожалению, этот метод мало применим при определении объемов камер сердца и расчете тонких показателей систолической и диастолической функции.
 
 

 
Лечение ХСН предполагает, во-первых, этиологическое лечение основного заболевания (коронарной болезни сердца, артериальной гипертонии, приобретенных и врожденных пороков сердца, тиреотоксикоза и др.), во-вторых, терапию клинических проявлений собственно ХСН. Необходимо отметить, что в настоящее время нет существенных различий в лечении больных с систолической и диастолической СН (21-24).
 
ЦЕЛИ лечения ХСН: – максимальное снижение прогрессирования ХСН, риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
 
ЗАДАЧИ:

• Устранение симптомов острой декомпенсации ХСН
• Предупреждение развития острой декомпенсации ХСН 
• Поддержание эуволемического состояния
• Улучшение качества жизни
• Уменьшение госпитализаций
• Улучшение прогноза

 
Стратегия вмешательств, для достижения этих целей и задач, включает:
1.Модификацию образа жизни
2.Медикаментзное лечение
4.Электрофизиологические методы
5.Хирургические методы
 
5.1. Модификация образа жизни
Модификация образа жизни является важнейшей составляющей в лечении ХСН, т.к. состояние пациента напрямую зависит от изменения стиля жизни.
Независимо от этиологии всем пациентам с ХСН должны быть рекомендованы (21-24):

• полный отказ от курения (уровень А);
• полный отказ от алкоголя у больных с алкогольной кардиомиопатией.  У остальных ограничение потребления алкоголя по 1-2 порции в день для мужчин и 1 порцию в день для женщин. 1 порция составляет 10 мл чистого алкоголя (например: 1 стакан вина) (уровень С);
• снижение веса у больных с сопутствующим ожирением (уровень В);
• ограничение потребления жидкости до 1,5 литров в день, если имеются доказательства задержки жидкости. При жаркой погоде допускается потребление до 2-х литров в день (уровень С). Необходимо отметить, что доказательства по ограничению приема жидкости у пациентов с ХСН отсутствуют. Тем не менее, исходя из практического опыта, следует учитывать соотношение выпитой жидкости и суточного количества выделенной мочи во избежание развития «отрицательного диуреза», когда количество выпитой жидкости превышает суточный диурез c учетом совокупной потери жидкости через кожу, легкие и др.;
• ежедневное измерение веса и суточного диуреза с записью в дневнике, что будет способствовать ранней диагностике обострения сердечной недостаточности и правильному титрованию медикаментов, в том числе мочегонных средств;
• оптимальный контроль уровня артериального давления (уровень А);
• оптимальный контроль уровня глюкозы крови (уровень А);
• оптимальный контроль уровня липидов (уровень А);

 
5.1.1. Диета
Диета больного с ХСН должна соответствовать диете №10а. Диета №10а представляет собой полноценную, сбалансированную диету, с ограничением жиров животного происхождения, увеличением в рационе овощей и фруктов, ограничением потребления соли менее 2-3 граммов в сутки, жидкости до 1,5-2,0л/сутки. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и дробными, последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. В диету необходимо вносить соответствующие изменения при наличии хронической почечной недостаточности, дислипидемии, сахарного диабета, анемии, ожирения и других состояний, требующих  специфической коррекции питания (21-24).
 
5.1.2. Режим физической активности.
Установлено, что регулярные динамические физические нагрузки, дыхательные упражнения  увеличивают толерантность к физическим нагрузкам, потребление кислорода, снижают гипоперфузию тканей, улучшают качество жизни, снижают количество госпитализаций, улучшают течение ХСН (21-24). Объем физических нагрузок при ХСН зависит от функционального класса ХСН и индивидуальной исходной толерантности больного. Для определения режима нагрузок необходимо определить функциональный класс сердечной недостаточности, исходную толерантность при помощи простого теста 6-минутной ходьбы. В зависимости от того, сколько метров прошел больной за 6 минут определяется функциональный класс ХСН (см. таблица 7).
Если пациент прошел более 300 метров за 6 минут, т.е. относится к I-II ФК, то показаны динамические, аэробные умеренные физические нагрузки по 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Чаще всего рекомендуется ходьба, темп которой определяется индивидуально. В качестве субъективных критериев при определении темпа физической нагрузки для больного можно рекомендовать ориентироваться на возникновение одышки, сердцебиения, усталости. При появлении этих симптомов необходимо временно прекратить нагрузку до нормализации состояния, затем снизить темп ходьбы. Пациентам III-IVФК рекомендованы регулярные дыхательные упражнения с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. После стабилизации состояния проводится повторно тест 6-минутной ходьбы с дальнейшим расширением физических нагрузок.
Тест с 6 минутной ходьбой безопасен и его можно при необходимости повторять, причем по изменению пройденного расстояния можно будет судить и об эффективности лечения. При выполнении теста у больных с коронарной болезнью сердца нужно иметь с собой нитроглицерин.
Физическая активность противопоказана при активном миокардите, стенозах клапанов, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии.
 
5.1.3. Контроль факторов риска у больных ХСН  

Таблица 10.

Целевые уровни факторов  риска при  ХСН*

*HFSA  Comprehensive Heart Failure Practice Guideline, 2010 (22)
¹ при оценке степени ожирения у больных ХСН необходимо учитывать наличие задержки жидкости в организме
² 1 порция из расчета 10 мл чистого алкоголя (например:  1 стакан вина)
³ АД не следует снижать ниже 110/70 мм. рт. ст.  из-за риска ухудшения фильтрации почек и снижения перфузии головного мозга.
 
5.2. Медикаментозное лечение
I. Основные группы препаратов для лечения ХСН

1. Ингибиторы АПФ
2. Бета-адреноблокаторы
3. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)
4. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны)
5. Диуретики
6. Сердечные гликозиды

II. Дополнительные средства

1. Вазодилятаторы
2. Вазоконстрикторы
3. Антикоагулянты и антиагреганты
4. Антиаритмические средства
5. Ингибиторы if-каналов синусового узла

III. Средства, назначаемые в зависимости от этиологии ХСН

1. Гиполипидемические средства
2. Гипотензивные средства
3. Сахароснижающие средства и др.

 
5.2.1. Ингибиторы АПФ

 
        В настоящее время ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) являются важнейшим классом препаратов, применяющихся для лечения ХСН,  в связи с доказанной их способностью улучшать прогноз. Начиная с 90-х годов прошлого столетия в  многочисленных многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях,  метаанализах была подтверждена высокая эффективность ИАПФ  при лечении ХСН. Ключевые рандомизированные  контролируемые  исследования показали, что ИАПФ снижают смертность от 16% (SOLVD-Treatment), 21%  (SAVE) до 27% (CONSENSUS), на 26%  уменьшается частота госпитализаций (SOLVD-Treatment)  при ХСН. Эти  и другие рандомизированные контролируемые исследования подтвердили, что ИАПФ можно отнести к болезнь-модифицирующим препаратам при ХСН. Так, при длительном назначении они улучшают клиническую симптоматику, замедляют прогрессирование болезни, предотвращают наступление выраженной декомпенсации, снижают заболеваемость, улучшают качество жизни, уменьшают количество госпитализаций, улучшают прогноз. Причем, такой положительный эффект на течение заболевания выявлен  независимо от стадии ХСН, начиная от начальных и заканчивая тяжелой декомпенсацией (53-58). Так в РКИ  SAVE, VALIANT, OPTIMAL, FAMIS, PROGRESS, EUROPA продемонстрировано, что применение ИАПФ предотвращало развитие ХСН (54,58-63). В исследованиях SOLVD, HOPE, ATLAS, CASSIS, ELITE II, V-HeFT, PEP-CHF применение ИАПФ у пациентов с сердечной недостаточностью ранних стадий (ФКI-II (NYHA)) также оказывало болезнь-модифицирующий эффект (56-57,63-68). У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, положительное влияние на прогноз, в том числе  снижение смертности и развития ХСН, было выявлено  в классических исследованиях SAVE, FAMIS, AIRE, TRACE, SMILE (54, 60, 69-71). По данным крупного метаанализа, суммировавшего все значительные РКИ с применением ИАПФ как для профилактики, так и с целью предотвращения прогрессирования ХСН,  препараты данной группы приводят к снижению риска смерти больных с ХСН в среднем на 23% (72).
       Такое комплексное положительное действие обусловлено снижением нейрогуморальной активации за счет блокады активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II. В результате блокады АПФ развиваются следующие эффекты:

• снижение продукции ангиотензина II, т.е. уменьшение активности ренин-ангиотензиновой системы;
• уменьшение синтеза и секреции альдостерона и, следовательно, снижение задержки натрия и воды, уменьшение объема циркулирующей крови;
• повышение содержания ионов калия в сыворотке крови с одновременным выведением из организма ионов натрия и жидкости;
• подавление образования норадреналина, что приводит к снижению активности симпатоадреналовой системы;
• торможение разрушения и повышение содержания в крови и тканях брадикинина, обладающего вазодилатирующим действием. Брадикинин также оказывает натрийуретическое действие, стимулирует секрецию простагландина Е2, простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора, обладающих сосудорасширяющим и антиагрегантным действием;
• повышение секреции и активности предсердного натрий-уретического гормона.

 
Подобное нейрогормональное мощное воздействие на систему РААС приводит в свою очередь к следующим гемодинамическим эффектам:

• системной артериальной вазодилатации (снижению общего периферического сосудистого сопротивления и посленагрузки на левый желудочек),
• венозной вазодилатации (снижение давления наполнения желудочков, т.е. преднагрузки),
• уменьшению пред- и постнагрузки на сердце, способствует улучшению его систолической и диастолической функций,
• предотвращению прогрессирования дилатации левого желудочка и обратному развитию гипертрофии левого желудочка за счет подавления локальной, миокардиальной РААС,
• коронарной вазодилатации (увеличение коронарного кровотока),
• улучшению регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетной мускулатуре, сердце и других органах,
• подавлению гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки, т.е. гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток,
• нормализации функции барорефлекторных механизмов сердца и крупных сосудов,
• оказывает нефропротекторное действие.

 
        Хотя существует эффект группы и дозозависимое воздействие, не все ИАПФ равнозначны при ХСН. Эффективность зависит во многом от фармакокинетических особенностей препаратов: биодоступности, времени полувыведения, путей экскреции.

Таблица 11.
Фармакокинетические параметры ИАПФ с доказанной эффективностью при ХСН

 
При наличии дисфункции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации, хронической почечной недостаточности необходимо отдавать предпочтение препаратам с двойным путем выведения (фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, моэксиприл). Противопоказаны препараты с преимущественной экскрецией через почки (лизиноприл, каптоприл, эналаприл, периндоприл, целазаприл)

Таблица 12.
Целевые дозы ИАПФ с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН

 
Побочные эффекты при применении ИАПФ
1. Повышение уровня  креатинина. Встречается у 5-15% больных, связано с основным механизмом действия ИАПФ, блокадой влияния ИАПФ на уровень почечной фильтрации, что приводит к развитию функциональной почечной недостаточности или усугубляет почечную дисфункцию при исходной ХПН. В связи с чем, при назначении ИАПФ необходим контроль функции почек и уровня калия в крови. Необходимо учитывать помимо уровня калия и степень исходной гипонатриемии, т.к. при тяжелых стадиях сердечной недостаточности у больных  развивается  гипонатриемия  разведения из-за выраженного отечного синдрома, которая усугубляет повреждение тубулоинтерстициального аппарата почек.
Для снижения риска развития/усугубления почечной недостаточности необходимо:
1. Медленное титрование доз ИАПФ, тогда частота развития функциональной почечной недостаточности снижается до 1–2 %;
2. При наличии признаков поражения почек или нарастания ХПН предпочтение следует отдавать препаратам, имеющим преимущественное выведение через ЖКТ.
2. Сухой кашель. Встречается у 5-20 %  больных (у женщин чаще, чем у мужчин) при лечении ИАПФ, связан с блокадой деградации брадикинина Сухой кашель обычно появляется в течение первых 2х недель от начала терапии, и проходит в течение 4х дней после отмены препаратов.  Однако в отдельных случаях кашель может появиться позже (до 6 мес от начала лечения) и сохраняться в течение до 4х недель после отмены.
При возникновении сухого кашля необходимо заменить ИАПФ на блокаторы  рецепторов к ангиотензину (БРА)
3. Симптомная гипотония. В наименьшей степени гипотония первой дозы развивается  у периндоприла (24). При возникновении гипотонии необходимо: - уменьшить дозу, затем титровать дозу медленней, с большими интервалами, максимально приближаясь к целевой.      
 При непереносимости ИАПФ заменить на БРА, если нет выраженной хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии.
 
При практическом применении ИАПФ при ХСН необходимо учитывать следующее:

• лечение ИАПФ начинают с момента выявления сердечной недостаточности, независимо от функционального класса, этиологии и стадии процесса. Их эффективность при ХСН доказана от бессимптомных стадий, с сохраненной функцией левого желудочка до самых поздних, критических стадий патологического процесса.
• Титрование дозы ИАПФ начинают с небольших доз и постепенно доводят до максимально приближенных к эффективным дозам, установленным в клинических рандомизированных исследованиях.
• При  выборе препарата из группы ИАПФ для конкретного больного необходимо учитывать стадию ХСН, возраст, клиренс креатинина, наличие почечной недостаточности, концентрацию калия сыворотки крови.
• дозы  ИАПФ подбирают  под контролем уровня артериального давления
• При  наличии выраженной гипотонии ИАПФ временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата.
• Необходим контроль функции почек и калия крови
• При  тяжелых стадиях ХСН, когда у большинства больных выявляется ухудшение функции почек, снижение клиренса креатинина  противопоказаны препараты с преимущественным почечным выведением (например, лизиноприл, т.к. препарат не метаболизируется в печени и выводится из организма  на 100% почками). В этих случаях предпочтительнее назначать препараты с преимущественным выделением через ЖКТ (см табл 11),
• определение уровня К⁺ крови и функции почек (креатинин/СКФ) должно быть проведено исходно, а затем через 3-7 дней после назначения или изменения дозы ИАПФ. Далее при стабильном течении заболевания контроль указанных показателей должен проводиться не реже 1 раза в 3-6 мес,
• при нарастании уровня креатинина >50% от исходного или невозможности контроля гиперкалемии, необходима консультация нефролога для оценки безопасности дальнейшего приема препаратов и, возможно, необходимости отмены ИАПФ,
• необходимо отменить ИАПФ, если на фоне терапии произошло развитие гиперкалемии или выраженное снижение функции почек (креатинин > 350 мкмоль/л или СКФ < 30 мл/мин).
• Рекомендуется заменить ИАПФ на БРА при наличии сухого кашля, отека Квике или других признаков непереносимости (класс I, уровень А),
• При наличии выраженной ХПН и гиперкалиемии необходимо рассмотреть применение  вместо ИАПФ и БРА комбинации гидралазина с нитратами (класс IIa, уровень С) (23,53).

 
Тактика лечения ИАПФ больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
 

• ангионевротический отек,
• двусторонний стеноз почечных артерий, 
• беременность.

 
5.2.2. Бета-адреноблокаторы
 

Целесообразность применения β-адреноблокаторов при ХСН обусловлена наличием хронической гиперактивации симпатической нервной системы, присутствующей у этих больных. Причем активность САС прогрессивно нарастает с увеличением тяжести декомпенсации и определяет прогноз и смертность при ХСН (57). В то же время доказано, что β-адреноблокаторы помимо блокирующего влияния на катехоламины, оказывают модуляторное воздействие на другие нейрогормональные системы, участвующие в патогенезе ХСН: РААС, системы цитокинов, эндотелинов, дисфункцию эндотелия. Внедрение β-адреноблокаторов в лечение ХСН является значительным прогрессом в терапии пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Наряду с ИАПФ, эта группа препаратов входит в обязательный стандарт лечения больных с ХСН. Блокада симпатоадреналовой системы, наряду с комплексным нейромодуляторным воздействием на РААС, уменьшением степени ремоделирования сердца, снижением потребности сердца в кислороде, антиаритмической активности, отрицательного хронотропного эффекта обусловили получение убедительных доказательств  в снижении общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых осложнений и снижение числа госпитализаций в ряде качественных РКИ при ХСН. Так, начиная с 1970-х годов, было проведено несколько десятков РКИ, в том числе крупномасштабных, включающих более десятка тысяч пациентов со сниженной фракцией выброса  ЛЖ, которые показали способность β-адреноблокаторов снижать смертность у больных с ХСН  в среднем на 29%, т.е. даже больше чем при применении  ИАПФ (73-78). Хотя, следует отметить, что в этих РКИ β-адреноблокаторы назначались на фоне ИАПФ и диуретиков более чем у 90% пациентов.  
         Существует консенсус, что β-адреноблокаторы и ИАПФ должны быть назначены как можно раньше после установления диагноза ХСН, т.к. механизм их воздействия на сердечно-сосудистую и нейрогормональную  системы дополняют друг друга. Отчасти это связано с тем, что ИАПФ имеют скромное влияние на ремоделирование ЛЖ, тогда как β-адреноблокаторы часто приводят к существенному улучшению ФВ (22,23).  Кроме того,  β-адреноблокаторы оказывают антиишемическое  и антиаритмическое  воздействие, поэтому являются более эффективными в снижении риска внезапной сердечной смерти (22). По-видимому,  совокупность вышеперечисленных механизмов действия β-адреноблокаторов,  на фоне хронической гиперактивации симпатической нервной системы при ХСН, приводит к такому выраженному снижению общей смертности(23). Однако, такое благоприятное воздействие β-адреноблокаторов на прогноз было продемонстрировано у пациентов с ФК II - ФК IV (NYHA) только для карведилола, бисопролола и метопролола сукцината (73-78).
         Ключевыми исследованиями, подтвердившими эффективность β-адреноблокаторов при ХСН являются следующие. COPERNICUS - рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование с оценкой эффекта карведилола 6,5-25 мг (неселективный β₁- β₂- α₁-блокатор) на смертность  у 2289 тяжелых пациентов с ХСН, ФВ <25% при длительности наблюдения  10,4 месяца, риск смерти снизился на 35% (78). СAPRICORN - рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование карведилола (6,5-25 мг)  у 1959 постинфарктных больных с ФВ<40% , смертность снизилась на 23% (79). CIBIS-II - рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование β₁-селективного бисопролола (10 мг)  у 2600  больных с ФК III-IV, смертность снизилась на 34% (80). MERIT-HF - рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование c β₁-селективным метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения  (200 мг)  у 3391  больного с ФК II-IV, смертность снизилась также на 34% (75, 81). SENIORS -  рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование c высоко β₁-селективным небивололом (10 мг)  у 2100 пожилых больных, старше 70 лет, с ФК II-IV, показавшее снижение количества госпитализаций, а также смертности на 14%. Дополнительным положительным качеством небиволола является его стимулирующий эффект на выработку оксида азота, улучшение дисфункции эндотелия (82).  В то же время в сравнительном исследовании карведилола и короткодействующего β₁-селективного метопролола тартрата (COMET), включавшем более 3000 больных ХСН, показано преимущество карведилола по снижению риска смерти на 17% (83).
       Терапия β-адреноблокаторами обычно хорошо переносится большинством пациентов с ХСН, даже  с сопутствующими заболеваниями, такими  как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевания периферических сосудов (79, 82-83). Лечение β-адреноблокаторами необходимо начинать как можно раньше после стабилизации состояния мочегонными, вазоактивными средствами, постепенно наращивая дозу до оптимальной, под контролем гемодинамических параметров. В первую очередь, необходим контроль частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, ЭКГ, ЭХОКГ параметров (84-85).
 
Таблица 13.
Дозы β-адреноблокаторов,  рекомендованных для лечения больных с ХСН

необходимо отличать от метопролола тартрата, имеющего короткий период полувыведения и не рекомендованный для лечения ХСН.

 
При практическом применении вышеперечисленных β-адреноблокаторов  необходимо учитывать  следующее:

 
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов
β-адреноблокаторы противопоказаны у больных с ХСН при:
- брадикардии (<55 уд / мин),
- артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст.),
- бронхиальной  астме с активным бронхоспазмом,
- а-v блокаде  II-III степени  (уровень C).
 
5.2.3. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)

        Определяющим патофизиологическим механизмом развития и прогрессирования ХСН считается избыточная активация нейрогормональных систем, прежде всего РААС, САС, требующая адекватного контроля при длительном лечении. На практике при длительном применении ИАПФ или БРА в комбинации с БАБ, даже при использовании максимальных доз, нет адекватного контроля уровня одного из важнейших нейрогормонов, участвующих в возникновении и усугублении ХСН - альдостерона (86). Это приводит увеличению концентрации альдостерона, который влияет не только на регуляцию водно-электролитного обмена. Альдостерон, воздействуя на М-рецепторы в сердце, периферических сосудах, центральной нервной системе вызывает кроме задержки жидкости и выраженных электролитных расстройств, дисфункцию эндотелия, стимуляцию процессов фиброза в сердце и сосудах (87-89). Как установлено в исследовании CONSENSUS, такой спектр отрицательных эффектов приводит к нарастанию клинических симптомов ХСН, возникновению сложных нарушений ритма и внезапной смерти (86-87).
       Антагонисты альдостерона делятся на две группы: конкурентные (альдактон, спиринолактон, эплеренон) и неконкурентные (триамтерен). При ХСН конкурентные антагонисты альдостерона (или калийсберегающие диуретики) рекомендованы к применению  при ХСН II-IV ФК (NYHA), в основном, в качестве нейрогормональных модуляторов для снижения активности РААС. С другой стороны, при использовании в комплексной терапии с диуретиками они оказывают синергичный эффект в отношении диуреза, снижая реабсорбцию натрия, калийурез в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефронов.
        Впервые влияние спиронолактона, на фоне приема ИАПФ, на заболеваемость и смертность изучалась в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании RALES у 1663 пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, ФК III-IV(NYHA). Установлено, что длительное применение низких доз спиринолактона сопровождалось снижением риска смерти на 30% (90). Однако у 10% больных отмечались побочные эффекты в виде гинекомастии, гиперкалиемии и ухудшения дисфункции почек. В настоящее время применяется  препарат  селективного антагониста альдостерона (эплеренон), полностью лишенный нежелательных эффектов, связанных с андрогенными и прогестероновыми рецепторами (гинекомастия, гирсутизм, импотенция, дисменорея), эффективность и безопасность которого была доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях EPHESUS и EMPHASIS-HF (91,92).  
         Исследование EPHESUS, проведенное в течение 16 месяцев у 6642 пациентов с ОИМ, осложнившимся сердечной недостаточностью, на фоне приема ИАПФ или БРА, БАБ, статинов, диуретиков и аспирина, убедительно доказало  положительное влияние на выживаемость и заболеваемость. Так, добавление эплеренона в средней дозе 42,6 мг/сутки,  приводило к снижению риска смерти по любой причине на 15%, риска смерти или госпитализации по сердечно-сосудистой причине на 13%, снижению риска внезапной смерти на 21%  и госпитализаций из-за нарастания ХСН на 15%. Причем, эффект развивался достаточно быстро, с 30 дня и был более выражен у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (ФВ ≤30%) (91). 
         В недавно проведенном клиническом исследовании  EMPHASIS-HF с включением 2737 больных с ХСН ФК II-IV(NYHA), пациенты в группе вмешательства также находились на тройной нейрогормональной блокаде с применением ИАПФ или БРА, БАБ и антагониста альдостерона – эплеренон в дозе 25-50мг/сутки. Установлено, что применение эплеренона, даже у больных с легкой сердечной недостаточностью снижает риск смерти по сердечно-сосудистой причине и/или госпитализации из-за ХСН на 37% (92). Положительный эффект эплеренона отмечается во всех группах больных ХСН: снижение риска смерти по сердечно-сосудистой причине на 24%, числа госпитализаций из-за прогрессирования сердечной недостаточности на 42%, риска смерти из-за прогрессирования ХСН на 32% (92). Повышение уровня калия >5,5 ммоль/л было зарегистрировано у 11,8% больных, однако не отмечалось ухудшения функции почек и гинекомастии.
        Таким образом, добавление к стандартной терапии блокаторов минералокортикоидных рецепторов дополнительно улучшает клиническое течение  и прогноз, снижает частоту госпитализаций  у больных ХСН ФК II-IV(NYHA), но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина сыворотки крови, также как при назначении ИАПФ (см стр 53). На сегодняшний день доказательная база для применения при ХСН имеется только для спиринолактона и эплеренона.
Некоторые различия в фармакологических свойствах блокаторов минералокортикоидных рецепторов  определяют профиль безопасности препаратов.
 
Таблица 14

Фармакологические свойства блокаторов минералокортикоидных рецепторов

 




Таблица 15.
Показания, дозы, продолжительность действия блокаторов минералокортикоидных рецепторов при лечении ХСН

Адаптировано из. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 (23)
 
Побочные эффекты блокаторов минералокортикоидных рецепторов

• Гиперкалиемия
• Усугубление почечной дисфункции, нарастание креатинина
• Гинекомастия, гирсутизм
• Импотенция
• Дисменорея, постменопаузальные маточные кровотечения

 
Противопоказания

• Гиперкалиемия
• Выраженная почечная недостаточность (снижение СКФ < 30 мл/мин)
• Выраженная печеночная недостаточность
• Беременность, кормление грудью
• Возраст до 18 лет

 
5.2.4.  Блокаторы рецепторов ангиотензина II
 

 
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – высокоселективные соединения, избирательно блокирующие рецепторы  АТ-1   ангиотензина II. Кроме классического пути превращения ангиотензина I в ангиотензин II при помощи АПФ, существует дублирующая система с участием различных протеаз, основными в которой являются химазы. Если в системном кровотоке преобладает путь метаболизма ангиотензинов с участием АПФ, то в тканях преобладает химазный путь. Тканевые компоненты РААС обеспечивают долгосрочные эффекты на сосудистый тонус, вызывают такие изменения во внутренних органах-мишенях, как гипертрофия миокарда, гломерулосклероз, пролиферативные изменения сосудистой стенки, стимулируют развитие атеросклероза, активируют факторы роста (93,94). Поэтому эффекты РААС, приводящие к развитию патологических процессов в органах-мишенях, не могут быть полностью нивелированы только при применении ИАПФ. Блокада РААС, достигаемая при помощи БРА, является максимально полной, поскольку предотвращает воздействие на специфические рецепторы ангиотензина II, продуцируемого не только по основному, но и по дополнительным путям. Селективное воздействие на рецепторы ангиотензина II 1 типа сочетается с сохранением метаболизма энкефалинов, брадикинина и других кининов, с которыми связаны  такие нежелательные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек на фоне лечения ИАПФ.
Однако, препараты БРА различаются между собой по химической структуре и особенности метаболизма обусловливают некоторые отличия в их действии на организм. БРА делятся на следующие подгруппы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые производные тетразола (телмисартан), небифениловые нететразолы (эпросартан),  негетероциклические соединения (валсартан).
Впервые возможность применения сартанов в качестве препарата для лечения ХСН была подтверждена в исследованиях ELITE, ELITE–2. Терапия каптоприлом 50 мг три раза в день и лозартаном 50 мг в день у  пожилых больных с ХСН оказывала одинаковое влияние на смертность в исследовании ELITE–2 (10,4% vs 11,7%, соответственно) при на­блюдении в течение 555 дней (66).
В то же время лозартан характеризовался значительно лучшей переносимостью по сравнению с каптоприлом. В группе лозартана вследствие нежелательных явлений были вынуждены прекратить лечение 9,7% пациентов, а в группе ИАПФ – 14,7%. Сходные результаты получены в исследовании OPTIMAAL, в которое включали пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших ин­фаркт миокарда. Установлено, что смертность в группе лозартана при наблюдении в течение 2,7 лет составила 18% и достоверно не отличалась от таковой в группе каптоприла – 16% (58). Эти же результаты подтвердило исследование VALIANT,  в котором 14703 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью были рандомизированы к приему валсартана, каптоприла или их комбинации. Оказалось, ни  валсартан, ни  каптоприл, ни комбинация двух препаратов не обладала преимуществами в отношении смертности и других клинических исходов. В то же время при сочетанном применении ИАПФ и БРА чаще отмечались почечная дисфункция и гипотензия (95-97). В результате ключевых, крупно-маштабных, плацебо-контролируемых исследований (CHARM-Added,  CHARM-Alternative, CHARM-Preserved), в которых у пациентов ХСН  со сниженной и сохранной ФВ левого желудочка изучалась эффективность кандесартана, выявлены сопоставимые с эффективностью ИАПФ данные по снижению риска смерти, госпитализаций, улучшению качества жизни, толерантности к физической нагрузке (98-99). В крупном исследовании Val-HeFT было продемонстрировано, что при комбинированном назначении валсартана с ИАПФ отмечалось уменьшение числа госпитализаций больных ХСН при отсутствии влияния на прогноз (97,100). В то же время  эффективность валсартана у больных, не получавших ИАПФ, превосходила эффективность кандесартана, снижая на 33% риск смерти и на 44% риск смерти плюс повторных госпитализаций в сравнении с плацебо. Кроме того, применение валсартана сопровождалось клиническим улучшением и замедлением ремоделирования сердца (95-97,100). Таким образом, ИАПФ и БРА в одинаковой степени способны улучшать прогноз у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.
Теоретически преимущества действия БРА  заключаются в более селективном подавлении РААС без воздействия на калликреин-кининовую и другие нейрогуморальные системы, играющие роль в патогенезе ХСН. Практическим аспектом является их лучшая переносимость, что выражается в более редком развитии сухого кашля.
 Комбинированное применение ИАПФ и БРА при ХСН в настоящее время не рекомендовано, несмотря на возможность  в большей степени блокировать нейрогормональные системы и процессы ремоделирования, т.к. может приводить к чрезмерному снижению артериального давления, реактивации нейрогормональных систем и кумуляции побочных эффектов  в отношении усугубления почечной дисфункции и гиперкалиемии (22,23,24,100).
 
Таблица 16.
Целевые дозы БРА с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН

 
При практическом применении БРА при ХСН необходимо учитывать следующее:

 
Противопоказания к назначению БРА
- ангионевротический отек,
-  двусторонний стеноз почечных артерий,
-  беременность,
-  выраженная  хроническая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин),
-  гиперкалиемия.
 
5.2.5. Диуретики

 
       Диуретики длительное время с успехом применяются при ХСН для уменьшения признаков застоя, хотя их влияние на смертность и заболеваемость не были столь глубоко исследованы, в отличие от ИАПФ, БРА и антагонистов альдостерона, в том числе и из-за этических мотивов. В систематический Кокрановский обзор, посвященный влиянию диуретиков на смертность при ХСН вошли всего 14 небольших и неоднородных РКИ с мочегонными средствами  (101). В результате селекции доказательной базы данные из нескольких небольших исследований показали, что у пациентов с ХСН мочегонные средства снижают риск смерти и обострения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо. Диуретики, по всей видимости, улучшают толерантность к физической нагрузке (102-104). Тем не менее, не было никаких крупномасштабных рандомизированных клинических испытаний терапии диуретиками с долгосрочным улучшением при ХСН (23,24). В то же время из всех препаратов, применяемых в настоящее время для лечения ХСН, диуретики  оказывают наиболее выраженный симптоматический эффект (105).
Они могут уменьшить одышку, вес, признаки сердечной недостаточности в малом и большом кругах кровообращения в течение нескольких часов или дней, в то время, как  для проявления видимого клинического эффекта ИАПФ или БАБ могут потребоваться недели или месяцы. (106). Диуретики рассматриваются в настоящее время, как препараты первой линии для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, независимо от этиологии, возраста, пола, индивидуальных особенностей пациента, поскольку они оказывают  быстрый клинический эффект.
         Несмотря на то, что диуретики позволяют контролировать симптомы и уменьшать задержку жидкости в организме, в одиночку они не в состоянии поддерживать клиническую стабильность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в течение длительного периода времени (107).  Необходимо назначать диуретики в зависимости от клинической ситуации, но предпочтительнее  в сочетании с болезнь-модифицирующими препаратами, влияющими на нейрогормональную активацию:  ИАПФ(БРА), БАБ, антагонисты альдостерона (21,23).
        Практической целью применения диуретиков является достижение и поддержание эуволемического состояния пациента до так называемого «сухого» веса (компенсации) на максимально возможной низкой дозе диуретика.  По достижении состояния компенсации доза диуретика должна быть скорректирована, чтобы избежать риска развития обезвоживания, артериальной гипотонии и ухудшения почечной функции. Постоянное применение неадекватной минимальной дозы диуретика, необходимой для поддержания компенсации, может снизить сердечный выброс и затруднит использование  ИАПФ(БРА), БАБ, антагонистов альдостерона. В связи с чем, важно обучение пациентов для самостоятельного регулирования дозы диуретиков в амбулаторных условиях на основе мониторинга клинических симптомов сердечной недостаточности, ежедневного измерения веса, суточного диуреза, соблюдения низкосолевой диеты. В клинической практике наиболее востребована классификация диуретиков по локализации действия на уровне нефрона (таблица 17).
 
Таблица 17
Классификация диуретиков, применяемых при ХСН по локализации действия на уровне нефрона

 
    Тиазидные диуретики воздействуют на кортикальный сегмент петли Генле и дистальные канальцы,  ингибируют реабсорбцию Na и воды, снижают активную реабсорбцию хлора, снижают пассивную экскрецию натрия и воды, оказывают выраженное калийуретическое действие, умеренно угнетают активность карбонгидразы. Все вышеперечисленное приводит к умеренному диуретическому и натрийуретическому эффекту. В то же время длительность действия тиазидных диуретиков, по сравнению с петлевыми,  продолжительнее до 12-24 часов. Тиазидные диуретики менее эффективны у больных с нарушенной функцией почек, хотя могут назначаться в комбинации с петлевыми для  лечения рефрактерной сердечной недостаточности ввиду синергичности действия. При назначении высоких доз возможно возникновение побочных эффектов (гипокалиемия, гипомагниемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, метаболический алкалоз, гипонатриемия и дегидратация, дислипидемия), хотя нужно помнить о том, что препараты данной группы различаются как по структуре, так и по механизму действия.     
  Петлевые диуретики занимают лидирующие позиции по применению мочегонных средств  при ХСН, вследствие быстрого и интенсивного эффекта, особенно необходимого при выраженной одышке и  признаках застоя, требующих неотложной терапии. Действие петлевых диуретиков осуществляется в восходящей части петли Генле, где они снижают реабсорбцию натрия, хлора и калия, оказывая мощное натрийуретическое и диуретическое воздействие. Быстрота наступления и сила диуретического эффекта зависит от дозы и фармакокинетических параметров (таблица 18.).

Таблица 18
Фармакокинетические и фармакодинамические параметры петлевых диуретиков

       
            Торасемид, также как и фуросемид, ингибирует реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле. Однако в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия, что способствует снижению вероятности развития нарушений ритма и внезапной смерти. Причем биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в два раза выше, чем у фуросемида. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому можно применять у пациентов  с изначально измененной  функцией почек. Кроме того, в отличие от фуросемида торасемид имеет более длительный период полувыведения, длительность действия достигает 12-16 часов, что обеспечивает эффективный, но продолжительный  мягкий мочегонный эффект. 
        Установлено, что торасемид, помимо натрийуретического и диуретического действия, снижает уровень и эффекты альдостерона, т.е. оказывает нейромодуляторное действие. Снижение активности нейрогормонального профиля при ХСН, наряду с положительным влиянием на D-позицию коллагена, предотвращает развитие фиброза миокардиоцитов, гипертрофию и ремоделирование миокарда. В исследовании TORIC было отмечено, что снижение общей и сердечо-сосудистой смертности в группе торасемида было более выраженным, по сравнению с фуросемидом, однако число пациентов в группах было небольшим. В связи с чем для уточения наличия  преимуществ торасемида по влиянию на конечные точки необходимы дополнительные исследования. (108).

Таблица 19
Показания, дозы, продолжительность действия диуретиков при лечении ХСН

Адаптировано из ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 (23)
       
Ингибиторы карбонгидразы блокируют фермент карбонгидразу в проксимальных канальцах нефрона, что приводит к нарушению обмена между ионами водорода и ионами натрия и бикарбонатами, развитию незначительного и преходящего натрийуретического и диуретического эффекта. При метаболическом алкалозе, когда имеется переизбыток бикарбонатных ионов, диуретическое действие ингибиторов карбоангидразы усиливается и сопровождается активацией ионообмена натрия на водород, блокадой реабсорбции натрия и диурезом. При ХСН ингибиторы карбонгидразы рекомендованы только для коррекции метаболического алкалоза, часто развивающегося у пациентов, получавших длительную или активную терапию петлевыми или тиазидными диуретиками. Используется ацетозоламид  (диакарб) 250мг х 3р курсами 3–5 дней через каждые 10-14 дней (24).

Побочные эффекты диуретиков

• Синдром «рикошета» - снижение диуреза, нарастание признаков сердечной недостаточности после активной диуретической терапии. В ответ на значительную экскрецию натрия развивается резкая активация РААС, приводящая к почечной дисфункции, снижению СКФ, гиповолемии, развитию толерантности к диуретикам и прогрессирующему нарастанию сердечной недостаточности. 
• Гипонатриемия, дегидратация возникает при чрезмерно активной диуретической терапии, длительной диете с малым содержанием соли.
• Гипокалиемия развивается при активной диуретической терапии, форсированном диурезе, без применения калийсберегающих диуретиков, неадекватном введении калия с пищей и в виде препаратов.
• Гиперкалиемия  возникает на фоне дисфункции почек при длительном применении калийсберегающих препаратов, сочетании их с препаратами калия, ИАПФ, БРА.
• Метаболический алкалоз развивается при длительном изолированном использовании активных диуретиков  на фоне  резкого снижения содержания хлора.
• Метаболический ацидоз возникает при длительном изолированном применении калийсберегающих диуретиков.
• Снижение СКФ, нарастание креатинина развивается за счет гиповолемии, снижения сердечного выброса, почечной фильтрации, чрезмерно активной диуретической терапии 
• Гиперурикемия, гипергликемия из-за относительной задержки мочевой кислоты, повышение сахара крови из-за снижения объема циркулирующей плазмы.
• Ототоксичность развивается чаще всего при применении   этакриновой кислоты за счет нарушения транспорта электролитов в эндолимфе внутреннего уха.

Практические рекомендации при лечении ХСН диуретиками

 
        Резистентность к диуретической терапии развивается приблизительно у одной трети больных с ХСН. Резистентность может быть ранней за счет активации нейрогормонов  и поздней за счет гипертрофии апикальных клеток почечных канальцев, гибели тубулоинтерстициальной ткани.
При резистентности к диуретикам необходимо:                                    

• уточнение диагноза, сопутствующих заболеваний;
• уточнить комплаетность  в лечении основными средствами терапии ХСН;
• уточнить прием средств, способствующих сердечной недостаточности, задержке жидкости (НПВП и др.);
• определение креатинина, СКФ, общего белка и альбумина, электролитов, КЩР, суточной экскреции натрия; 
• применять диуретики только на фоне ИАПФ (БРА) и спиринолактона;
• введение большей в два раза от исходной дозы диуретиков и только внутривенно;
• внутривенные инфузии (капельные) диуретиков,  дробное (2-3 раза) болюсное их назначение;
• коррекция  электролитных нарушений;
• сочетать диуретики с инотропными средствами (допамин, добутамин, левосимендан);
• одновременное назначение различных групп мочегонных, действующих на клубочек, проксимальную, дистальную части петли Генле, петлевые;
• механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) рекомендуются только по витальным показаниям;
• изолированная ультрафильтрация (противопоказана при стенозах клапанных отверстий, низком сердечном выбросе, гипотонии).

 
5.2.6. Сердечные гликозиды

         Сердечные гликозиды оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердечных сокращений) и отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости). В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла.  
         Положительное инотропное  действие  обусловлено прямым ингибирующим действием на Na⁺/K⁺-АТФ-азы на мембране кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и, соответственно, снижению ионов калия. Повышенное содержание ионов натрия вызывают активацию натрий-кальциевого обмена, повышению содержания ионов кальция, вследствие чего повышается сила сокращения миокарда. В результате увеличения сократительной способности миокарда увеличивается ударный объем крови, уменьшается конечный систолический и конечный диастолический объемы сердца, что, наряду с повышением тонуса миокарда, приводит к сокращению его размеров и таким образом к снижению потребности миокарда в кислороде.
        Отрицательное хронотропное действие  сердечных гликозидов обусловлено  увеличением активности блуждающего нерва, уменьшением скорости проведения импульсов через атривентрикулярный узел и удлинением эффективного рефрактерного периода, уменьшением  симпатической активности через кардиопульмональные барорецепторы.
        Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности атриовентрикулярного узла, что позволяет использовать при пароксизмах суправентрикулярных тахиаритмий. При мерцательной тахиаритмии способствует замедлению частоты желудочковых сокращений, удлиняет диастолу.
       Дигоксин оказывает прямое вазоконстриктивное действие, которое наиболее четко проявляется при отсутствии застойных периферических отеков. В то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на повышение минутного объема крови и снижение излишней симпатической стимуляции сосудистого тонуса), как правило, превалирует над прямым вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
        Эффективность дигоксина при ХСН связывают не только с инотропным эффектом, но и с отрицательным хронотропным действием, влиянием на нейрогормоны и модулированием барорефлекса. При этом диуретический эффект сердечных гликозидов обусловлен преимущественно улучшением клубочковой фильтрации и частично угнетающим влиянием на реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизмах диуретического действия может иметь значение влияние препаратов данной группы на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида (23).
        Сердечные гликозиды при мерцательной аритмии, за счет замедления атриовентрикулярного проведения, эффективно снижают ЧСС, что сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде, несмотря на увеличение сократительной способности миокарда. Такое воздействие, наряду с  модулирующим влиянием на нейрогормоны  определяет высокую эффективность дигоксина в лечении ХСН у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии (24).

         При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слабее и  повышение сократимости сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде, гипоксией миокарда и провоцированием аритмий, что особенно опасно у больных с коронарной болезнью сердца. Поэтому при синусовом ритме дигоксин не является средством выбора в лечении ХСН.
        Для оценки влияния дигоксина на выживаемость больных с ХСН и синусовым ритмом было проведено крупномасштабное, многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование DIG, в котором оценивали результаты длительного (до 5 лет) лечения дигоксином или плацебо 7788 больных. Важнейшим результатом исследования DIG явился вывод о том, что дигоксин не влияет на прогноз больных ХСН с синусовым ритмом. Ни общая смертность, ни сердечно-сосудистая, ни смертность от прогрессирования ХСН достоверно не менялись. При этом дигоксин достоверно уменьшал заболеваемость и число госпитализаций, связанных с обострением ХСН, на 28 %. Лучший эффект достигался у больных  с ФВ менее 25 %, кардиоторакальным индексом более 55 %, неишемической этиологией ХСН. Таким образом, дигоксин у больных с ХСН и синусовым ритмом  не улучшал выживаемость, но приводил к клиническому улучшению, увеличивал толерантность к нагрузкам и снижал риск обострения декомпенсации (109,110).
         В последние годы большое значение придается нейромодуляторным эффектам сердечных гликозидов, подтвержденных в ряде исследований (111). Общепринятый консенсус о том, что в пределах малых доз (до 0,25 мг/сут) и концентраций (до 1,2 нг/мл), дигоксин у больных с ХСН и синусовым ритмом, в основном, проявляет нейромодуляторное действие, а при превышении этих показателей начинает превалировать положительный инотропный эффект, с которым тесно связано проаритмическое действие и опасность увеличения риска внезапной смерти,  остается неизменным (21,23). При увеличении доз и концентрации дигоксина в плазме выше 1,2 нг/мл его применение сопровождается достоверным (на 11,8%) ростом частоты случаев смерти больных с ХСН (112).
         Среди сердечных гликозидов доказательная база для применения при ХСН имеется только у дигоксина. Другие сердечные гликозиды, в том числе короткодействующие не  были изучены в достаточной мере. Хотя, может быть рассмотрено применение дигитоксина при сопутствующей хронической почечной недостаточности, с учетом преимущественного выведения препарата через желудочно-кишечный тракт.
         Побочные эффекты проявляются в виде гликозидной интоксикации, основными проявлениями которой можно считать возникновение (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости, тошноты и рвоты, а в тяжелых случаях – нарушение зрения, цветоощущения. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГна фоне вышеперечисленных симптомов подтверждает интоксикацию, хотя является и признаком насыщения.
      
  Практические рекомендации при лечении ХСН сердечными гликозидами

5.2.7.1. Периферические вазодилятаторы
        Периферические вазодилятаторы не являются основными средствами для лечения ХСН и назначаются только при наличии дополнительных показаний. Так, нитраты могут назначаться дополнительно больным с КБС и сохраняющимися приступами стенокардии напряжения при неэффективности комбинации БАБ и  амлодипина. Чаще нитраты назначаются при острой декомпенсации ХСН и отсутствии выраженной гипотонии и тахикардии для снижения пред- и посленагрузки, конечно-диастолического давления,  что облегчает работу сердца в целом, уменьшает потребность сердца в кислороде, а следовательно, степень ее ишемии. Хотя нет убедительных доказательств эффективности нитратов при лечении ХСН, они не влияют на прогноз, прогрессирование болезни, количество госпитализаций. Назначают нитраты инфузионно кратковременно, наряду с диуретиками, до стабилизации гемодинамики. Такие побочные эффекты периферических вазодилятаторов как гипотония и тахикардия могут спровоцировать реактивацию РААС и САС, а также затруднить  титрование доз ИАПФ (БРА), БАБ, антагонистов альдостерона, мочегонных средств (21,23). Периферические вазодилятаторы не должны быть использованы при достижении пограничных значений АД, связанных с применением ИАПФ (БРА) и БАБ, обладающих при ХСН болезнь-модифицирующим эффектом, в отличие от нитратов.
         Для комбинации изосорбита динитрата с гидролазином получены доказательства эффективности только для афро-американской этнической группы (Класс I, уровень A) (113). Сочетанное применение  изосорбита динитрата с гидролазином может быть рассмотрено для пациентов других этнических групп при неэффективности адекватной стандартной терапии (уровень С). При лечении периферическими вазодилятаторами необходимо проводить контроль за уровнем АД, ЧСС во избежание гипотонии, тахикардии.
 
Таблица 20.

Дозы и побочные эффекты при применении периферических вазодилятаторов

 
5.2.7.2. Вазоконстрикторы или негликозидные положительные инотропные средства
        Негликозидные положительные инотропные средства используются в лечении острой декомпенсации ХСН кратковременно для стабилизации гемодинамики, улучшения перфузии органов, почечной фильтрации и клинического состояния крайне тяжелых пациентов с ФК III-IV(NYHA), с низкой ФВ, сопровождающейся выраженной гипотонией. Однако, даже кратковременная положительная инотропная поддержка чревата негативным влиянием на прогноз, может индуцировать миокардиальную ишемию, развитие жизнеопасных нарушений ритма и повышает риск смерти таких больных, из-за чего эти средства не рекомендованы для длительного или рутинного применения ((Класс III, уровень В) (114-115, 21, 23-24). Среди положительных негликозидных инотропных средств при острой декомпенсации ХСН и гипотонии для кратковременного применения могут быть рекомендованы добутамин, допамин, левосимендан. По данным мета-анализа сравнительных исследований добутамина и левосимендана выявлены некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти пациентов с тяжелой ХСН. Левосимендан является сенситизатором кальция, улучшает показатели гемодинамики, в отличие от добутамина не имеет негативных взаимодействий с БАБ (116-117, 24). Применение левосимендана на сегодняшний день ограничено из-за высокой стоимости препарата. Чаще всего в клинической практике при острой декомпенсации ХСН назначается допамин,  дозы которого могут титроваться в зависимости от стимуляции различных рецепторов (β-адренорецепторы,  α-адренорецепторы,  ð-допамин-рецепторы) и краткосрочных задач лечения. «Почечные» дозы применяются при рефрактерной ХСН для улучшения почечной фильтрации, увеличения натрийуреза при комбинированном лечении с диуретиками. Собственно инотропный и/или вазопрессорный эффект применяется  по витальным показаниям и  достигается с помощью несколько больших доз.

Таблица 21
Практические рекомендации по применению негликозидных положительных инотропных препаратов

*  -   β- бета-адренорецепторы,  α- альфа-адренорецепторы,  ð- допамин-рецепторы
 
        Перед назначением негликозидных положительных инотропных средств необходимо тщательно учитывать все возможные причины, приведшие к острой декомпенсации ХСН и гипотонии: недостаточная комплаентность лечения, нарушения водно-солевого, электролитного обмена, гипоальбуминемия и др. Возможно их коррекция позволит отказаться от применения этих препаратов, могущих еще более ухудшить прогноз у таких тяжелых больных с ХСН (117-119).
 

5.2.7.3. Антикоагулянты и антиагреганты

 
        Антикоагулянты назначаются при ХСН по общепринятым показаниям при наличии  мерцательной аритмии и/или тромбов в полостях сердца, искусственных клапанов сердца, эпизодов системной тромбоэмболии в анамнезе c расчетом по шкале CHADS-2, применяемой при мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений (120). 
 

 
Если сумма баллов равна двум и более, то при отсутствии противопоказаний, больному рекомендуется назначить антагонисты витамина К. Существуют две группы антагонистов витамина К: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин). В настоящее время большинством экспертов рекомендован к применению варфарин, ввиду наличия у него доказательной базы (21-24). Кроме того, варфарин имеет преимущества перед фенилином благодаря более стабильному и предсказуемому антикоагулянтному действию, однократному приему препарата в течение суток. Для варфарина существенно наличие энтеропеченочной циркуляции, вследствие чего период полужизни составляет 40-50 часов. Пик действия варфарина наступает на 5-6 день приема, продолжительность эффекта -36-72 часа, максимально до 5 дней. Действие варфарина сохраняется в течение некоторого времени после отмены препарата. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Контроль терапии варфарином осуществляется с помощью стандартизации протромбинового теста системой  международного нормализованного отношения (МНО). Величина МНО в норме равна 1,0. Для большинства клинических ситуаций, при которых назначается варфарин, терапевтический диапазон составляет от 2,0 до 3,0. У больных с АГ антитромботическую терапию следует начинать после стабилизации АД в целях снижения риска развития геморрагического инсульта.
 
Показаниями  к назначению варфарина при ХСН с целью профилактики тромбоэмболических осложнений являются наличие:
- постоянной или документированной пароксизмальной форм мерцательной аритмии,
- искусственных клапанов сердца,
- тромбов в полостях сердца,
- эпизодов системной тромбоэмболии в анамнезе.
 
При практическом применении антагонистов витамина К при ХСН необходимо учитывать следующее:

      
Антиагреганты у больных ХСН рекомендуется использовать при наличии КБС для вторичной профилактики осложнений атеротромбоза.
 
5.2.7.4. Антиаритмические средства
        Большинство больных с ХСН имеют различные нарушения ритма, которые считаются основной причиной внезапной смерти у этой категории пациентов (121-122). В то же время лечение антиаритмическими препаратами при ХСН требует осторожности из-за проаритмогенных свойств и негативного влияния их на миокард, с учетом нарушений водно-солевого обмена и других индивидуальных клинических параметров. Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV классов (блокаторы медленных кальциевых каналов) противопоказаны больным с ХСН (класс III, уровень А). В преобладающем большинстве случаев,  у больных с ХСН и нарушениями возбудимости средством выбора являются БАБ, обладающие антиаритмическим и антифибрилляторным эффектами, наряду с благоприятным влиянием на прогноз и  смертность при СН. Однако, лечебного вмешательства при ХСН требуют лишь опасные для жизни и/или симптомные желудочковые нарушения ритма. При купировании суправентрикулярных тахиаритмий, симптомных желудочковых нарушений ритма необходимо рассмотреть вопрос о назначении амиодарона при отсутствии явных противопоказаний (122).  Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у больных с ХСН и желудочковыми аритмиями, но не влияет на риск общей смертности (123-124). Согласно данным, полученным в крупном многоцентровом исследовании SCD-HF, присоединение амиодарона к стандартной терапии больных  ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и последующий его прием в течение 5 лет не улучшал выживаемость пациентов по сравнению с плацебо (125). У пациентов ХСН и синусовой тахикардией с непереносимостью БАБ назначение амиодарона также не может быть признано приемлемым подходом, поскольку его использование в течение неограниченного времени в дозах, способных эффективно подавлять синусовый узел (не менее 400 мг/сут), сопряжено с ощутимым риском развития его побочных эффектов. В таких случаях необходимо рассмотреть вопрос о назначении ивабрадина.
 

 
          Одним из основных клинических признаков ХСН, наряду с застоем в легких, периферическими отеками, кардиомегалией, гепатомегалией, является синусовая тахикардия. Тахикардия относится к разряду признаков ХСН, которые могут провоцировать нарастание симптомов сердечной недостаточности даже при отсутствии выраженной миокардиальной дисфункции. Профилактика и коррекция синусовой тахикардии является одной из важнейших задач при лечении пациентов с ХСН.
        Синусовая тахикардия обеспечивает один из основных механизмов компенсации кровообращения при начальных стадиях сердечной недостаточности, обусловленной снижением насосной функции сердца. Патогенетические причины синусовой тахикардии при ХСН обусловлены увеличенной  активностью  симпатической нервной системы, снижением барорефлекторной чувствительности, наряду с возрастанием уровня натрийуретических пептидов и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
        В то же время при нарастании клинических симптомов ХСН, сопровождающихся системными нейрогормональными нарушениями, тахикардия теряет свое компенсаторное значение и является одним из важнейших факторов прогрессирования сердечной недостаточности. Следовательно, тахикардия при нарастании ХСН может выступать в качестве маркера ухудшения клинического прогноза пациентов с сердечной недостаточностью. Кроме того, риск разрыва коронарной атеросклеротической бляшки прямо коррелирует с ЧСС, что является актуальным для больных с ХСН на почве атеросклеротических заболеваний (126).  
       Механизм действия ингибиторов If тока, основным из которых является ивабрадин, заключается в их способности оказывать отрицательный хронотропный эффект через сложный каскад реакций, снижающих спонтанную диастолическую деполяризацию пейсмейкерных клеток и частоту генерирования ими электрических потенциалов (127-129). Чрезвычайно важным представляется тот факт, что отрицательный хронотропный эффект ивабрадина не ассоциируется со снижением систолической и диастолической функций миокарда. Кроме того, ивабрадин не влияет на уровень артериального давления, синоаурикулярную и атриовентрикулярную проводимость, а также функцию внешнего дыхания. Вышеперечисленные свойства ивабрадина, в отличие от ß-адреноблокаторов,  не ограничивают его применение при сопутствующей гипотонии, синоаурикулярных/атриовентрикулярных блокадах, бронхообструктивном синдроме (130-131). Помимо этого установлено, что ивабрадин не удлиняет потенциал действия и корригированный интервал Q-T, т.е. не увеличивается риск развития эктопической активности желудочков (132-133).
      В настоящее время ивабрадин рекомендован в качестве антиангинального средства больным со стабильной стенокардией напряжения при наличии противопоказаний к назначению ß-адреноблокаторов (134), поскольку в ряде многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях были доказаны его антиишемические и антиангинальные эффекты (135-136).
При ХСН одним из ключевых исследований является BEAUTIFUL, включавшее 10917 пациентов с документированной КБС, ХСН ІІ–ІІІ ФК по NYHA с синусовым ритмом и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 40%) (137). В данном мультицентровом рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние ивабрадина на прогноз, показатели смертности и госпитализации в течение 3 летнего наблюдения в 781 центрах из 33 стран. Медиана длительности наблюдения составила 19 мес. Стандартная терапия ХСН включала ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы, антитромботические средства (ацетилсалициловую кислоту), липидоснижающую терапию. Средний уровень ЧСС у пациентов, включенных в исследование, составил 71 ударов в минуту, при этом у половины пациентов уровень ЧСС превышал 70 ударов в минуту.
По результатам анализа влияния ЧСС >70 ударов в минуту и <70 ударов в минуту на исходы в группе плацебо, повышенная ЧСС являлась маркером риска кардиоваскулярных событий. Так, пациенты с ЧСС >70 ударов в минуту имели достоверно более высокий риск сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или инфаркта миокарда, а также коронарной реваскуляризации. В подгруппе пациентов с ЧСС >70 ударов в минуту ивабрадин снижал частоту вторичных конечных точек – фатального и нефатального инфаркта миокарда – на 36%, а потребность в реваскуляризации – на 30%. Тем не менее, влияния на первичные конечные точки (сердечно-сосудистая смертность и госпитализация по поводу декомпенсации ХСН) в группе лечения ивабрадином выявлено не было (137).
       В другом ключевом исследовании SHIFT проводилась оценка влияния ивабрадина на риск сердечно-сосудистых осложнений у 5500 больных с умеренной и тяжелой ХСН. В этом международном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании были отобраны пациенты с симптоматической ХСН и фракцией выброса левого желудочка ≤ 35%, с синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70 уд / мин, госпитализацией по поводу декомпенсации ХСН в течение предыдущих 12 месяцев и стабильной терапией, включающей при переносимости бета-адреноблокатор. В целом, было рандомизировано 6505 пациентов, из них в группу ивабрадина 3241 (титровался до максимальной дозы 7,5 мг дважды в день), в группу плацебо - 3264. Первичная конечная точка была комбинированной и включала сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу декомпенсации ХСН. Средний период наблюдения составил 22,9 месяцев. В общей сложности, 793 (24,5%) больных в группе ивабрадина и 937 (28,7%) больных в группе плацебо достигли первичной конечной точки (отношение рисков (ОР) 0,82, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.75-0.9, р <0,0001). Основное влияние ивабрадина заключалось в снижении частоты госпитализации по поводу декомпенсации ХСН с 20,6% до 15,9% (ОР, 0,74, 95% ДИ 0.66-0.83, р <0,0001) и смертности от ХСН (ОР, 0,74, 95% ДИ 0.58-0.94, р = 0,014). Тем не менее, влияние на общую и сердечно-сосудистую смертность в исследуемых группах было сопоставимо (в группе ивабрадина снижение сердечно-сосудистой смерти (ОР, 0,91, 95% ДИ 0.80-1.03), и смерти по всем причинам (ОР, 0,90, 95% ДИ 0.80-1.02)), хотя и было более выраженным у пациентов группы ивабрадина с наибольшей ЧСС (138).
        Стратегия снижения ЧСС как одна из терапевтических целей при лечении пациентов с ХСН имеет все основания, т.к. удлинение диастолы улучшает наполнение желудочков и увеличивает ударный объем. Это увеличивает время коронарной перфузии и снижает потребность миокарда в кислороде. С клинической точки зрения это особенно актуально у больных с ХСН коронарной этиологии, при возникновении проблем с назначением β-адреноблокаторов, наклонностью к гипотонии и сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями легких.
Ивабрадин может быть назначен больным ХСН на почве КБС при синусовой тахикардии более 70 ударов в минуту, когда применение БАБ противопоказано либо ограничено, чаще всего это сопутствующая выраженная гипотония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения.
 
При практическом применении ивабрадина при ХСН необходимо учитывать следующее:

      
Побочные эффекты ивабрадина:
-фотопсия, расплывчатость зрения,
- брадикардия,
- a-v блокада Iст.,
- желудочковая экстрасистолия

Противопоказания к назначению ивабрадина:
- повышенная чувствительность к ивабрадину,
- ЧСС в покое ниже 60 ударов в минуту до начала лечения,
- синдром слабости синусового узла,
- синоатриальная блокада,
- атриовентрикулярная блокада III степени,
- наличие искусственного водителя ритма,
- кардиогенный шок,
- острый инфаркт миокарда,
- артериальная гипотензия (САД ниже 90 мм рт.ст. и ДАД ниже 50 мм рт.ст.),
- тяжелая печеночная недостаточность.
 

 
Применение следующих групп препаратов не рекомендовано при ХСН, особенно в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния.

• НПВС (селективные и неселективные) – из-за блокады образования простациклина, что ослабляет эффекты ИАПФ, антагонистов альдостерона и диуретиков, способствуют задержке натрия и воды, ухудшают почечную функцию и сердечную недостаточность (Класс III, уровень В) (139-140);
• Блокаторы медленных кальциевых каналов – недигидропиридиновые антагонисты кальция и короткодействующие дигидропиридины противопоказаны т.к. усугубляют сердечную недостаточность (Класс III, уровень В) (141). Среди дигидропиридинов длительного действия только амлодипин (PRAISE I,II)  и фелодипин (V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз при ХСН (142-143);
• Тиазолидиндионы (глютазоны) не должны применяться при сахарном диабете 2 типа и сопутствующем ХСН, т.к. способствуют задержке натрия и воды, усугубляют сердечную недостаточность и повышают риск повторных госпитализаций (Класс III, уровень В) (144-146)
• Трициклические антидепрессанты – способствуют развитию желудочковых аритмий (147). При сопутствующей депрессии предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (золофт) (147, 23).

 
5.3.Лечение острой декомпенсации ХСН
 
        Острая декомпенсация ХСН является наиболее частой причиной госпитализации больных с ХСН. Причинами развития обострения ХСН являются прогрессирование СН, недостаточная  комплаетность лечения, несоблюдение водно-солевого режима, присоединение инфекций, развитие нарушений ритма, электролитного дисбаланса, ухудшение функции почек, печени, легких и др. Больные с острой декомпенсацией ХСН нуждаются в стационарном лечении. Лечение острой декомпенсации ХСН зависит от  степени выраженности клинических проявлений, гемодинамических параметров, сопутствующих нарушений ритма. Прежде всего, необходимо оценить степень застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, уровень АД, ЧСС, частоту дыханий, суточный диурез, вес, характер нарушений ритма на ЭКГ. По данным  ЭХОКГ оценить состояние центральной гемодинамики, тяжесть нарушений систолической и диастолической функций. Определить сатурацию О₂, основные биохимические параметры (креатинин, СКФ, электролиты, сахар, трансаминазы, общий белок, альбумины крови, при необходимости ТТГ, Т4, мочевую кислоту) (Уровень В) (22).



Примечание: АА – антагонисты альдостерона, БАБ – β адреноблокаторы, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II,  ИАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор, CРT- сердечная ресинхрониизирующая терапия, P- пейсмекер, D – дефибриллятор.

Оксигенотерапия должна проводиться всем больным с ОДСН до стойкого достижения сатурации кислорода ≥95%, при наличии ХОБЛ ≥90%.
Диуретики: при ОДСН назначаются петлевые диуретики, преимущественно фуросемид, торасемид. Необходимо внутривенное введение диуретика, в дозе превосходящей исходную ежедневную дозу, основываясь на выраженности отечного синдрома, суточном диурезе. Назначение и фармакодинамический контроль при лечении диуретиками описаны в главе  5.2.5  (стр 61).
Сердечные гликозиды. При ОДСН назначают только дигоксин. Дигоксин должен назначаться при сопутствующей мерцательной аритмии, тахисистолической форме для контроля ЧСС в сочетании с БАБ. При синусовом ритме дигоксин может быть добавлен к лечению у пациентов с ФВ<35% для контроля ЧСС при неэффективности основных средств терапии ХСН.
Вазодилятаторы (нитроглицерин, изосорбид динитрат) рекомендованы для лечения ОДСН при уровне САД ≥ 90 мм.рт.ст., т.к. снижают давление в малом круге кровообращения, уменьшают пред- и после-нагрузку, улучшают почечную фильтрацию. Лечение вазодилятаторами  должно быть кратковременным до стабилизации гемодинамики,  с как можно ранним подключением ИАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона. Применение и фармакодинамический контроль описаны в главе 5.2.7.1 (стр. 70).
Негликозидные инотропные средства- вазоконстрикторы (допамин, добутамин, левосимендан) рекомендованы кратковременно пациентам  ОДСН с выраженной гипотонией, низкой ФВ, отсутствием эффекта от применения других средств (ИАПФ, БАБ, вазодилятаторов, диуретиков, сердечных гликозидов). Применение и фармакодинамический контроль описаны в главе 5.2.7.2  (стр. 71).
После стабилизации основных гемодинамических параметров начинают титрование основных препаратов, обладающих болезнь-модифицирующими эффектами при ХСН: ИАПФ(БРА), БАБ, антагонисты альдостерона с учетом индивидуальных клинико-лабораторных характеристик.
 
5.4. Инвазивные методы лечения ХСН
 
Инвазивные методы лечения ХСН можно условно разделить на электрофизиологические (имплантация водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилятров, ресинхронизирующая терапия) и собственно хирургические (коррекция клапанных поражений, реваскуляризация миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование), трансплантация сердца, механические методы лечения и т.д.). Однако необходимо отметить, что все инвазивные методы лечения ХСН не являются основными и применяются как дополнение к стандартной медикаментозной терапии (23). Поэтому проведение инвазивных процедур рекомендовано начинать только на фоне максимально активной терапии при недостаточной ее эффективности. С другой стороны все инвазивные процедуры связаны с определенным риском, поэтому при выборе лечения необходимо тщательно взвешивать риск и пользу от вмешательства. В частности  у лиц с терминальной стадией ХСН инвазивные методы лечения (за исключением трансплантации сердца), как правило, неэффективны и не рекомендуются. 
 
5.4.1. Электрофизиологические методы лечения ХСН
 
Имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и имплантрируемых кардиовертеров-дефибриляторов (ИКД) рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.
 
5.4.1.1. Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Около половины всех смертей среди больных ХСН, особенно при отсутствии выраженной клинической симптоматики, случается внезапно, в большинстве случаев в результате развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (43). В связи с чем предупреждение внезапной смерти является важной задачей при лечении ХСН. Тем не менее, применение большинства антиаритмических препаратов при ХСН ассоциируется с увеличением смертности. Поэтому имплантация кардиовертера-дефибриллятора в настоящее время является наилучшим средством профилактики внезапной сердечной смерти больных ХСН.
В качестве вторичной профилактики внезапной смерти показаниями для установки ИКД являются:

1. Наличие желудочковых нарушений ритма, приводящих к нарушению гемодинамики (Класс I, уровень А). (43, 148-149)
2. Документированный эпизод остановки сердца, фибрилляции желудочков и успешной реанимации (Класс I, уровень А). (150-151)

Также имеются доказательства, что у лиц без желудочковых нарушений ритма установка ИКД снижает риск внезапной смерти, как у лиц с ишемической, так и неишемической этиологией ХСН  (21, 23-24, 43). Поэтому при выраженном снижении ФВ (< 35%) и наличии клинической симптоматики ХСН (ФК II-IV NYHA) на фоне адекватной терапии установка ИКД может быть рекомендована даже при отсутствии желудочковых аритмий для первичной профилактики внезапной смерти (Класс I, уровень А) (152). В тоже время при терминальной ХСН установка ИКД не улучшает ни прогноз, ни качество жизни пациентов. В связи с чем данная процедура у данной категории больных не рекомендована (Класс III, уровень А).. 
В нашей республике в стационарах третичного уровня имеются возможности и условия для установки ИКД (НЦКиТ и Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов). Таким образом:
 

 
5.4.1.2. Имплантация искусственного водителя ритма и сердечная ресинхронизирующая терапия
 
У лиц с ХСН при возникновении нарушений проводимости (синдром слабости синусового узла, синоатриальные и атрио-вентрикулярные блокады II-III степени с наличием длительных пауз) показана имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) (153-154).
В целом, показания для имплантации ЭКС у лиц с ХСН такие же, как и при другой сердечно-сосудистой патологии. Однако, учитывая, что длительная стимуляция ПЖ сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, имеются некоторые особенности:

• оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции
• кроме коррекции ритма сердца, установка ЭКС позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН с титрованием дозы БАБ. Однако имплантация ЭКС только для возможности назначение БАБ без наличия других показаний не рекомендована.
• предпочтительно использование двухкамерных ЭКС с активной фиксацией желудочкового электрода в средние отделы межжелудочковой перегородки справа (DDD система предпочтительнее, чем VVI)
• у больного с ХСН при синусовом ритме и наличии показаний к установке ЭКС предпочтительнее проведение СРТ (предсердно-двухжелудочковая стимуляция). Однако данная рекомендация больше основана на физиологических особенностях СРТ, чем на доказательной базе, поскольку исследования, подтверждающие данное утверждение, немногочисленны (23)

 
Эффективность СРТ доказана в крупноцентровых рандомизированных исследованиях в основном у лиц с клинической симптоматикой ХСН (ФК II-IV NYHA), низкой ФВ ЛЖ (<30-35%) и синусовым ритмом. Показано, что применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (Класс I, уровень А), снижать число госпитализаций (Класс I, уровень А) и снижать сердечно-сосудистую смертность (Класс I, уровень В) (21,23, 154-157).
При проведении СРТ используется схема трехкамерной стимуляции сердца - один электрод устанавливается в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атрио-вентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор и ИКД или ЭКС.
СРТ показана пациентам с синусовым ритмом, у которых на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются клинические симптомы ХСН:

1. При наличии блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)

• у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA при ФВ ≤35% и продолжительностью QRS > 120 мс (Класс I, уровень А).
• у лиц с ХСН ФК II NYHA при ФВ ЛЖ ≤30% и продолжительностью QRS > 130 мс   (Класс I, уровень А).

2. При отсутствии блокады ЛНПГ  и продолжительностью QRS > 150 мс (у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA при ФВ ≤35% и у лиц с ХСН ФК II NYHA при ФВ ЛЖ ≤30%)  (Класс IIa, уровень А).
3. При отсутствии блокад ножек пучка Гиса, у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA и ФВ ЛЖ ≤35%, имеющих показания для установки ЭКС, СРТ должна быть рассмотрена для снижения риска прогрессирования ХСН независимо от продолжительности комплекса QRS,  (158) (Класс IIa, уровень С).

  Применение СРТ у лиц с наличием мерцательной аритмии изучено недостаточно. В большинстве РКИ, изучавших эффективность СРТ, пациенты с постоянной формой мерцательной аритмией исключались из исследований.  В РКИ, включавших пациентов с мерцательной аритмией (MUSTIC n-59, RAFT n-229), использование СРТ у лиц с мерцательной аритмией не выявило особых преимуществ по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение (159-161).
У лиц с постоянной формой мерцательной аритмии СРТ может быть рекомендована при ХСН ФК III-IV NYHA  (ФВ ≤35%) и продолжительностью  QRS ≥ 120 мс при:
 - необходимости установки ЭКС при аблации AV узла (Класс IIa, уровень В).
 - при очень редком желудочковом темпе (≤ 60 в покое или ≤90 при физ нагрузках) (Класс IIb, уровень С).
   В настоящее время в нашей республике методика СРТ еще не внедрена, и имплантация ЭКС при наличии соответствующих показаний является на сегодняшний момент единственным доступным методом коррекции брадиаритмий и выраженных нарушений проводимости.
 
5.4.2. Хирургические методы лечения ХСН
 
       Хирургические методы лечения ХСН включают в себя процедуры по реваскуляризации миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование (АКШ)), коррекцию клапанных поражений, трансплантацию сердца и механические методы лечения.
 
5.4.2.1. Вмешательства по реваскуляризаци миокарда
Эффективность проведения процедур по ревакуляризации миокарда (стентирование и АКШ) доказана у лиц с ишемической этиологией ХСН при наличии приступов стенокардии. Выбор метода реваскуляризации решается после проведения КАГ и базируется на выраженности и локализации атеросклеротического поражения коронарных артерий, с учетом риска оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. Показано, что проведение АКШ у лиц с ХСН и симптомами стенокардии и  2-х, 3-х сосудистым поражением или стенозом ствола левой коронарной артерии снижает риск смерти от сердечно-сосудистых событий, в том числе и риск внезапной смерти, а также частоту госпитализаций (Класс I, уровень В) (162-163). Однако, процедуры по реваскуляризации миокарда не эффективны у лиц с терминальной ХСН и должны быть рекомендованы только лицам, которые могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после вмешательства. Результаты АКШ у лиц с ХСН без клинических проявлений ишемии миокарда (приступов стенокардии) неоднозначны, поэтому проведение реваскуляризации у этих больных в настоящее время не рекомендовано (Класс III, уровень C).
 

5.4.2.2. Коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца и клапанных поражений
Учитывая высокую распространенность врожденных и приобретенных пороков сердца на территории Кыргызстана, их хирургическая или транскатетерная коррекция имеет высокую актуальность. В целом, показания для оперативного лечения у лиц с пороками сердца хорошо известны (164-165). При развитии ХСН на фоне порока сердца проведение медикаментозной терапии затруднено, в связи с наличием изменений внутрисердечной гемодинамики и наличием противопоказаний при некоторых пороках для применения основных групп лекарственных средств (ИАПФ, БРА, инотропные препараты, периферические вазодилататоры и т.д.). В связи с чем, необходимо как можно более раннее вмешательство с целью коррекции клапанных поражений. Поэтому все пациенты с врожденными и приобретенными пороками сердца и клинической симптоматикой ХСН (ФК II-IV NYHA) должны быть направлены на консультацию к кардиохирургу (Класс I, уровень С). Исключение составляют пациенты с терминальной стадией ХСН и/или тяжелой сопутствующей патологией, у которых риск оперативного вмешательства очень высокий. Выбор и объем оперативного вмешательства определяется кардиохирургами.
 
5.4.2.3. Трансплантация сердца и механические методы лечения
Хирургические процедуры по изменению геометрии ЛЖ  (операции кардиомиопластики, частичной вентрикулотомии (операция Батисты), хирургическое ремоделирование сердца) оказались неэффективными и, в настоящее время, не рекомендованы для лечения ХСН (23, 166) (Класс III, уровень B).
При терминальной стадии ХСН применяются  механические методы (инотропные устройства, искусственный ЛЖ) лечения и трансплантация сердца для продления и улучшения качества жизни пациентов (167). Тем не менее, существуют серьезные ограничения к проведению трансплантации сердца, главными из которых являются:

•  отсутствие достаточного количества донорских сердец,
• проблема отторжения пересаженного сердца, требующая проведения мощной, дорогостоящей иммуносупрессивной терапии с возможностью развития опасных осложнений,
• болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющая эффективного лечения.

Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. В настоящее время механические искусственные желудочки сердца стали весьма миниатюрными и достаточно надежными в техническом отношении. Они полностью имплантируются в полость тела пациента, а через кожу к ним подходит только провод, подающий электроэнергию от портативной аккумуляторной батареи, которую пациент носит на поясе. В специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного ЛЖ улучшает прогноз больных с терминальной ХСН (уровень В) (168-169). Основными ограничениями данной методики являются высокая стоимость и возможность развития осложнений, главными из которых остаются вторичная инфекция, а также тромбоз аппарата и тромбоэмболические осложнения.
 
 

 
Решение о госпитализации пациентов с ХСН является достаточно сложным вопросом. Большинство пациентов с ХСН должны получать лечение амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

1. Острая декомпенсация ХСН
2. Присоединение новых сердечно-сосудистых событий:

- ИМ/ОКС,
- развитие жизнеугрожающих нарушений ритма  сердца,
- гипертонический криз,
- высокая степень активности кардита при ревматической лихорадке и миокардите,
- появление свежих вегетаций при бактериальном эндокардите и т.д.

3. Рефрактерность к проводимой терапии на амбулаторном этапе, для уточнения диагноза и  подбора терапии
4. Необходимость в инотропной терапии (гипотония, признаки кардиогенного шока и т.д.)
5. Присоединение/обострение нефротического синдрома, прогрессирующее ухудшение функции почек.

 
В то же время больные с терминальной стадией ХСН, где невозможно улучшить прогноз должны получать стандартное лечение и наблюдаться по месту жительства.
 
4.1. Показания для направления на третичный уровень
 

1. Невозможность уточнить диагноз и генез ХСН на первичном/вторичном уровне
2. Проведение инвазивных методов исследования.
3. Необходимость в проведении инвазивного лечения (хирургическая коррекция клапанных поражений, реваскуляризация, имплантация кардиовертера дефибриллятора, электрокардиостимулятора и т.д.) – направление в кардиохирургию
4. Рефрактерность к проводимой терапии, кроме пациентов с терминальной ХСН.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.