Хроническая сердечная недостаточность

• СН с сохраненной (СН-сФВ);
• со средней (СН-срФВ) ФВ;
• со сниженной (СН-нФВ) ФВ.

• одышка;
• затруднение дыхания в горизонтальном положении;
• эпизоды ночного удушья;
• снижение толерантности к нагрузке;
• усталость;
• утомляемость;
• повышенное время восстановления после физической нагрузки;
• отеки на лодыжках.

• ночной кашель;
• свистящее дыхание;
• ощущение вздутия;
• потеря аппетита;
• затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте);
• учащенное сердцебиение;
• головокружение;
• обморок;
• затруднение дыхания при наклоне вперед.

1. Следующие диагностические тестыдолжны бытьрассмотрены для первоначальной оценки  пациента с впервые диагностированной  СН с целью оценки возможности лечения конкретными методами, также с целью   выявления обратимых/излечимых причин  СН и сопутствующих заболеваний:
   • общий анализ крови: гемоглобин менее 110 г/л и эритроциты менее 3,5х10¹² /л  (IC) (анемия как причина и следствие ХСН);
   • биохимический анализ крови на содержание электролитов: натрий, калий, мочевина, креатинин - пределы выше или ниже референсных границ аккредитованной лаборатории (креатинин - с обязательным расчетом СКФ)(IC)
   • билирубин, АСТ, АЛТ – выше референсных границ аккредитованной лаборатории (IC)
   • глюкоза венозной плазмы выше 6,1 ммоль/л, HbA1c выше 5,9% (IC)
   • гормоны щитовидной железы и ТТГ - выше референсных границ аккредитованной лаборатории(IC)
   • Альбумин, общий белок.

2. Натрийуретический пептид (IIA) (см. таблицу 8)

• 12-канальная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов с СН (IC). (см. табл. 9)

• Суточное мониторирование ЭКГ:
• Нагрузочные тесты:

• Рентгенография органов грудной клетки.  Рекомендуется у пациентов с СН для обнаружения  застоя в малом круге кровообращения, что важно при  подозрении   на СН в острой фазе (УД – IC);
• Катетеризация правых отделов сердца:

• Ультразвуковое исследование легких и плевральной полости может быть рассмотрено для подтверждения перегрузки по малому   кругу кровообращения и наличия плеврального выпота у пациентов с ОСН (УД – IIbC).
• Ультразвуковое измерение диаметра нижней полой вены могут рассматриваться для оценки   волемического статуса пациентов с СН (УД – IIbC).

• Трансторакальная эхокардиография:

• Чреспищеводная ЭхоКГ.В случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.
• МРТ сердца:

• Компьютерная томография сердца может рассматриваться   у пациентов с СН и с низкой и средней  предтестовой вероятностью ИБС или у пациентов с сомнительными результатами неинвазивных стресс-тестов, с целью исключения стеноза коронарной артерии (УД – IIbС);
• ОФЭКТ следует рассматривать для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации(УД – IIbB);
•  ПЭТ следует рассматривать для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (УД – IIbB).

• Инвазивная коронарография:

• Эндомиокардиальная биопсия должна   быть рассмотрена у пациентов с быстро   прогрессирующей СН, несмотря на стандартную терапию, когда существует вероятность специфического   поражения сердца, которое может быть   подтверждено только гистологическими результатами, для последующего назначения специфической терапии (УД – IIaC).

• консультация аритмолога – при наличии показаний к интервенционному лечению аритмий;
• консультация кардиохирурга – при наличии показаний к кардиохирургическому лечению;
• консультация невропатолога – при симптомах цереброваскулярных осложнений;
• консультация пульмонолога – наличие осложнений со стороны органов дыхания;
• консультация нефролога – при почечных осложнениях;
• консультация эндокринолога – при сопутствующей эндокринной патологии.

 
Диагностический алгоритм ХСН: (схема)


Рисунок 1. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов у нелеченных больных с симптомами, характерными для СН



Рисунок 2.  Алгоритм диагностики ХСН с неострым началом

• Генетическое тестирование (амилоидоз, ГКМП и др.)
• Протеинурия Бенс-Джонса (амилоидоз)
• Эозинофилия, рецептор IL-2, ACE (саркоидоз)
• Высокочувствительные тропонины, КФК, МB КФК (миокардит)
• BorelliaburgdorferiIgM (боррелиоз)
• Серология ВИЧ (кардиомиопатия ВИЧ)
• Серология Tryponosomacruzi (болезнь Шагаса)
• Ферритин сыворотки, генетическое тестирование (гемохроматоз)
•  Активность альфа-галактозидазы в лейкоцитах (болезнь Фабри).

• ферритин, сатурация трансферрина - ниже референсных границ аккредитованной лаборатории, общая способность связывания железа - выше референсных границ аккредитованной лаборатории (IC) (только у пациентов с анемией).
• g-глютамил-транспептидаза - выше референсных границ аккредитованной лаборатории (IC).
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая;
• Преальбумин (транстиретин).
• BNP - 100–400 пк/мл

• ограничение потребления соли всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью до 2-3 г в день (УД – IC), при более выраженной сердечной недостаточности и наличии симптомов задержки жидкости ограничить потребление соли до 1-2 г в день (УД – IC);
• при симптомах задержки жидкости ограничить потребление жидкости до 1,5-2 л в день (УД – IC), проводить ежедневное взвешивание и определение диуреза;
• нормализация и контроль массы тела;
• отказ от курения и алкоголя;
• регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов ТШХ.

1. ИАПФ рекомендованы в дополнение к ББ у симптоматических пациентов с СН-нФВ   для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IA).
2.  ББ рекомендованы в дополнение к иАПФ у пациентов со стабильной, симптоматической СН-нФВ для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IA).
3. АРМ рекомендованы пациентам   с СН-нФВ, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение ББ и иАПФ, для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IA).
4. БРА для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с симптомами и толерантностью к иАПФ (также должны   получать ББ и АРМ) (УД – IB). БРА могут рассматриваться для   уменьшения риска госпитализации и смерти у пациентов с симптомами, несмотря на лечение ББ, с толерантностью к АРМ (УД – IIbC).
5. Ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина (Сакубитрил/валсартан) рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA Class II-IV) и сниженной фракцией выброса (УД – IA). Назначается вместо иАПФ или БРА.
6. Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов и толерантности к физической нагрузке у пациентов с признаками и/или симптомами застоя (УД – IB). Следует рассматривать для   уменьшения риска госпитализации   у пациентов с признаками и/или   симптомами застоя (УД – IIаВ).
7. Блокатор If-каналов  Ивабрадин следует рассматривать для   уменьшения риска госпитализации  и смерти от сердечно-сосудистых  причин у пациентов с симптоматикой,  с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, несмотря на лечение  оптимальными доказанными дозами ББ (или максимально переносимыми  дозами), ИАПФ, АРМ (УД – IIаВ) Ивабрадин следует рассматривать для  уменьшения риска госпитализации  и смерти от сердечно-сосудистых  причин у пациентов с наличием  симптомов, с ФВ ≤35%, синусовым  ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, которые  толерантны к лечению ББ. Пациенты должны также получать иАПФ и АРМ (УД – IIаС).
8. Гидралазин и изосорбид адинитрат должны рассматриваться у пациентов с ФВ ≤35% или ФВ <45% в комбинации с дилатацией ЛЖ III-IVкласса поNYHA, несмотря на лечение иАПФ, ББ и АРМ, для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IIаВ).  Г-ИДН может рассматриваться у пациентов с симптоматикой СН-нФВс толерантностью к иАПФ, АРМ, БРА(или при наличии противопоказаний), для снижения риска смерти (УД – IIbB).

1. Дигоксин   может рассматриваться   у пациентов с симптомами, с синусовым   ритмом, несмотря на лечение иАПФ, ББ и АРМ, для снижения риска госпитализации (как по поводу СН, так и других причин) (УД – IIbB).
2.  Препарат омега-3-ПНЖКможет   рассматриваться у пациентов с симптомами СН для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин (УД – IIbB).

1. Тиазолидиндионы (глитазоны) не следует применять, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН(УД – IIIА).
2. Не рекомендуется назначать НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 пациентам с СН, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН (УД – IIIА).
3.  Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН (УД – IIIА).
4.  Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ с АРМ не рекомендуется из-за риска почечной дисфункции и гиперкалиемии (IIIА)

Рис 3.  Терапевтический алгоритм для пациентов с симптоматической СН-нФВ.

Примечание: серый цвет -Iкласс рекомендаций; темно-серый — IIa класс рекомендаций. a- cимптоматикаII-IV класс NYHA, b—СН-нФВ = ФВЛЖ <40%, c—при толерантности/непереносимости к иАПФ, назначать БРА, d—если есть толерантность/непереносимость к АРМ, назначать БРА, e—при госпитализации по поводу СН в течение последних 6 месяцев или при повышении NP (BNP>250 пг/мл или ProBNP>500 пг/мл у мужчин и 750 пг/мл у женщин), f—при повышенном уровне NP в плазме (BNP ≥150 пг/мл или Pro-BNP≥600 пг/мл, или при госпитализации по поводу СН за последние 12 месяцев BNP ≥100 пг/мл или Pro-BNP≥400 пг/мл),
g—в дозировке эквивалентной эналаприлу 10 мг 2 р/день, h—при госпитализации по поводу СН в течение предыдущего года, i—СРТ рекомендуется, если комплекс QRS≥130 мс и БПНПГ (при синусовом ритме), j—СРТ может быть рассмотрена, если QRs ≥130 мс без БПНПГ (при синусовом ритме) или у пациентов с ФП.

Таблица 11.Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

1. Должны быть назначены всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ <40%.
2. Являются препаратами первой линииу пациентов с СН II–IVФК, необходимо назначить асимптоматичным пациентам при наличии систолической дисфункции левого желудочка.
3. Противопоказания:анамнез ангионевротического отека; двусторонний стеноз почечной артерии;беременность или вероятность беременности, аллергические реакции.
4. Необходима осторожность и консультация специалистов при гиперкалиемии>5 ммоль/л, значимой почечной дисфункции (креатинин>221 мкмоль/л/ СКФ<30 мл/мин/1,73м²,  симптоматической или тяжелая бессимптомной гипотензии (САД<90 мм рт. ст.).
5. Избегать взаимодействий с калиевыми добавками, калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен),ингибиторами ренина, НПВП, триметоприм/триметоприм-сульфаметоксазол и заменителями соли с высоким содержанием калия.
6. Перед назначением оценитьфункцию почек(креатинин/СКФ) и электролитов (калий).
7. Начните с низкой дозы (см таблицу 11).
8. Удвойте дозу с интервалом не менее 2 недель в амбулаторных условиях, более быстрое повышение дозы может проводиться у пациентов в стационаре или у тех, кто тщательно контролируется и имеет хорошую переносимость.
9. Необходимо титрование до целевых доз (см. табл 11) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозе
10. Необходимо мониторировать биохимические показатели (калий, кретиин) 1 раз в 4 месяца.
11. Специально обученная медсестра(ПУЗ) должна обучить пациента, наблюдать (лично или по телефону), проводить мониторинг лабораторных показателей и титровать дозы аппаратов.
12. Бессимптомная гипотензия обычно не требует каких-либо изменений в терапии.
13. Признаки симптоматической гипотензии (головокружение) часто проходят со временем - пациентов следует успокоить. Пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов, и другие сосудорасширяющие средства и уменьшите дозу/прекратить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретика.
14. Кашель, вызванный АПФ, не всегда требует прекращения лечения.К огда возникает неприятный кашель (например, когда пациент перестает спать), и может быть доказано, что он вызван ингибированием АПФ (т.е. рецидив после ACE-I вывод и повторный вызов), рекомендуется замена АРА.
15. Некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия возможны; если увеличение небольшое и бессимптомное, никаких действий не требуется.
16. Увеличение креатинина до 50% выше исходного уровня или 266 мкмоль/л  /рСКФ<25 мл / мин / 1,73 мв зависимости от того, что меньше, является приемлемым. Допускается увеличение калия до ≤5,5 ммоль / л.
17. Если уровень мочевины, креатинина или калия действительно повышается, подумайте о том, чтобы прекратить прием сопутствующих нефротоксических препаратов (например, НПВП) и другие добавки калия или удерживающие агенты (триамтерен, амилорид) и, если нет признаков застойных явлений, снижение дозы диуретика.
18. Если повышение креатинина или калия выше, чем указано выше, сохраняется, несмотря на корректировку сопутствующих препаратов, дозу АПФ-I (или ARB) следует уменьшить вдвое и повторно проверить химию крови в течение 1-2 недель; если ответ все еще неудовлетворительный, следует обратиться за советом к специалисту.

• Если калий повышается до> 5,5 ммоль / л или креатинин увеличивается на> 100% или до> 310 мкмоль / л (3,5 мг / дл) / рСКФ<20 мл / мин / 1,73 м2

1. Назначают для улучшения симптомов, снижения риска госпитализации с СН и увеличения выживаемости пациентам со стабильной легкой или умеренной систолической сердечной недостаточностью (ФВЛЖ <40%) (NYHA Класс II-III). Лечение первой линии, наряду с АПФ I и АМР, у пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью; начать как можно раньше.
2. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью также имеют пользу от назначения бета блокаторов, но начало лечения должно проводиться под наблюдением специалистов.
3. Противопоказания: AV-блокада второй или третьей степени (при отсутствии постоянного кардиостимулятора),критическая ишемия конечностей, астма (относительное противопоказание): если показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы, астма не обязательно является абсолютным противопоказанием, но эти лекарства должны использоваться только под пристальным медицинским наблюдением специалиста с учетом рисков за и против их использования; аллергические реакции.
4. Предостережения/когда обратиться к специалисту: Тяжелая (NYHA Класс IV) СН, текущее или недавнее (<4 недели) обострение сердечной недостаточности (например, госпитализация с ухудшением сердечной недостаточности), блокада сердца или ЧСС<50 ударов в минуту, если сохраняются признаки застойных явлений, гипотонии (систолическое <90 мм рт), повышенное центральное венозное давление, асцит, периферические отеки - попробуйте облегчить застойные явления и достичь «эволемии» перед назначением  бета-блокатора. Необходимо учитывать взаимодействие таких препаратов как верапамил, дилтиазем (следует прекратить),дигоксин, амиодарон, ивабрадин(из-за риска брадикардии / атриовентрикулярной блокады).
5. Начало терапии бета-блокаторами с низкой дозы при стабильном состоянии. Необходимо удвоить дозу с интервалом не менее 2 недель (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо титрование до целевой дозы или, если она не достигнута, до наиболее переносимой дозы (помнить: некоторые бета-блокаторы лучше, чем никакие бета-блокаторы).Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние (симптомы, признаки - особенно признаки застойных явлений, массу тела).
6.  Прекратить титрование, уменьшить дозу, прекратить лечение при ухудшении или появлении симптомов (например, увеличение одышки, усталость, отек, увеличение веса), если усиливается застой, усталость (или брадикардия), ЧСС <50 ударов в минуту и ​​ухудшение симптомов. Проверить потребность в других медикаментах, замедляющих сердечный ритм (например, дигоксин, амиодарон, дилтиазем или верапамил).
7. Снять электрокардиограмму, чтобы исключить блокаду сердца.
8. Если имеется головокружение, или спутанность сознания и низкое АД надо пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов и других вазодилататорах и уменьшить/отменить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика.
9. Симптоматическое улучшение может развиваться медленно после начала лечения, иногда через 3–6 месяцев или дольше. Временное симптоматическое ухудшение может возникнуть во время фазы инициации или повышения титрования; в долгосрочной перспективе бета-блокаторы улучшают самочувствие.
10. Следует рекомендовать не прекращать терапию бета-блокаторами без консультации с врачом.
11. Во время титрования для раннего выявления и лечения потенциального ухудшения состояния пациентов следует рекомендовать ежедневное взвешивание(после того, как проснулся, перед одеванием, после мочеиспускания, перед едой) и увеличивать дозу мочегонного средства, если вес увеличился стойко (> 2 дня) на> 1,5–2,0 кг/ день.

1. Сакубитрил/валсартан рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA Class II-IV) и сниженной фракцией выброса (класс рекомендации I, УД –A).
2. Являются одним из препаратов первой линии (наряду с ИАПФ и БРА) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.
3. Сакубитрил/валсартан рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса при условии переносимости.
4. Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии.
5. Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг).
6. Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозе.
7. Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5.4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст.
8. иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано.
9. Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%.
10. В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб.

• Назначают пациентам с сохраняющимися симптомами   II-IV ФК СН и ФВ ≤35%, несмотря на лечение ИАПФI (или БРА) и бета-блокаторами.
• Необходимо оценить показатели креатинина и калия. Требуется особая осторожность при назначении у пациентов при гиперкалиемии и почечной дисфункции.
• Начинать с низкой дозы, рассмотреть повышение дозы, титруя до оптимальной   через 4-8 недель.
• Проверьте, биохимический анализ крови на 1 и 4 неделе после начала/ увеличения дозы и через 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; затем каждые 4 мес. месяца.
• Если К + выше 5,5 ммоль / л или креатинин повышается до 221 мкмоль/л/ СКФ<30 мл/мин/1,73м², вдвое снизить дозу и контролировать б/х показатели.
• Если К + > 6,0 ммоль/л или креатинин> 310 мкмоль/ СКФ <20 мл/мин  1,73 м2,  отменить   и немедленно консультация специалистов.
• Специально обученная медсестра должна обучить пациента, обеспечивать своевременный контакт, биохимический мониторинг и титрование дозы.
• Избегать назначения других калийсберегающих диуретиков (амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС).
• не рекомендуется комбинация ИАПФ+ ИРАПФ+ АМК
• не рекомендуется прием калийсодержащих биодобавок.

• Возможно назначение пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA Class II – IV) и  ФВ ≤35%  с синусовым ритмом у которых ЧСС в покое остается ≥70 ударов в минуту, несмотря на оптимальное  медикаментозное лечение (ИАПФ или АРА, бета-блокаторы и АМК).
• Противопоказаны у нестабильных пациентов (ОКС, инсульт/ТИА, тяжелая гипотензия), при тяжелой дисфункции печени или почек (нет данных о безопасности или фармакокинетике при клиренсе креатинина<15 мл / мин), при беременности или кормлении грудью.
• Требуют осторожности при тяжелой СН (NYHA Class IV), текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН, ЧСС<50 ударов в минуту, умеренной дисфункции печени, хронических заболеваниях сетчатки, в том числе пигментный ретинит,  при совместном применении со следующими препаратами из-за потенциального риска брадикардии и индукции удлинения  QT: верапамил, дилтиазем (оба должны быть прекращены), бета-блокатор, дигоксин, амиодарон.  
•  Начальная доза 5 мг два раза в день, целевая доза 7,5 мг два раза в день.
• В основном назначаются стабильным пациентам в NYHA Class II – III. Назначение пациентам из класса IV NYHA или пациентам с недавним обострением сердечной недостаточности должно быть обсуждено со специалистами.
• У пациентов старше 75 лет может быть использована более низкая начальная доза 2,5 мг два раза в день.
•  Суточная доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в день или снижена до 2,5 мг два раза в день или терапия прекращена в зависимости от ЧСС.
• Удвоение дозы не чаще, чем с 2-недельными интервалами (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования). Необходимо достижение целевой дозы или оптимально переносимой дозы по ЧСС. Если ЧСС в покое составляет от 50 до 60 ударов в минуту, текущая доза должна сохраняться.
• Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние.
• Специальная обученная медсестра может помочь в обучении пациента, контроле ЧСС, наблюдении (лично или по телефону) и повышении дозы.
•  Лечение должно быть прекращено, если ЧСС в покое ниже 50 ударов в минуту или появляются симптомы брадикардии.  В этом случае необходимо пересмотреть препараты, влияющие на ЧСС, на метаболизм в печени, снять ЭКГ,провести скрининг вторичных причин брадиаритмий (например, дисфункция щитовидной железы).
• Если у пациента развивается ФП во время терапии ивабрадином, лечение следует прекратить.
• Посоветуйте пациенту своевременно сообщать о побочных эффектах врачу или медсестре. Побочные эффекты, обусловленные симптоматической брадикардией: одышка, усталость, обмороки, головокружение; другие побочные эффекты: световые визуальные явления.

• Дигоксин рекомендован только для лечения пациентов с СН-нФВ и ФП с ускоренной частотой сокращения желудочков (ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии!
• Должны назначаться под наблюдением специалиста.
• Необходимо соблюдать осторожность при назначении женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек.
• Противопоказания для назначения сердечных гликозидов являются:
• брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
• Дигоксин у пациентов ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).
• При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина.

• Назначаются пациентам с симптомами и признаками застойных явлений независимо от ФВЛЖ.
• Всегда следует использовать в сочетании с ACE-I (или ARB), бета-блокатором и MRA у пациентов с HFrEF (если ни один из этих препаратов не противопоказан)
• Тиазидные диуретики могут использоваться у пациентов с сохраненной функцией почек и легкими симптомами застойных явлений. Большинство пациентов нуждаются в петлевых диуретиках (или в сочетании с тиазидным диуретиком и MRA) из-за выраженности симптомов СН и неуклонного нарушения функции почек.
• Противопоказания: 1. Не назначаются при отсутствии симптомов или признаков застойных явлений. 2. Аллергические реакции
• Требуют осторожности при:1. Гипокалиемия≤3,5ммоль/л) - может ухудшиться при лечении мочегонными. 2. Почечная дисфункция (креатинин>221 ммоль/л илиСКФ<30мл/мин/1,73м2) - может ухудшиться из-за диуретика (особенно тиазидный диуретик). 3. Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) - может ухудшиться из-за вызванной диуретиками гиповолемии. 4. Взаимодействие препаратов: комбинация с ACE-I ARB или ингибиторами ренина - риск гипотонии (как правило, не проблема), комбинация с другими диуретиками (например, петлевые плюс тиазидные) - риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и почечной недостаточности; НПВП - может ослаблять действие диуретиков.
• Перед назначением проверьте функцию почек и электролитов, начните с низкой, но с эффективной дозы для пациента для достижения положительного диуреза с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в день.

• Отрегулируйте дозу в соответствии с симптомами и признаками застоя, АД и функции почек.
• Используйте минимальную дозу, необходимую для поддержания эволемии - (т.е. чтобы пациент не имел симптомов и признаков застойных явлений).
•  Доза, возможно, должна быть увеличена или уменьшена в зависимости от состояния объема пациента (помните, что чрезмерный диурез более опасен, чем сам отек).
•  Повторно проверьте биохимические показатели крови через 1-2 недели после начала и после любого увеличения дозы (мочевина / BUN, креатинин, K +).
• Пациентов можно обучить изменять дозу мочегонного средства в зависимости от необходимости (на основании симптомов, признаков и изменений веса.
• Специальная обученная медсестра может помочь с обучением пациента, наблюдением (лично или по телефону), биохимическим мониторингом и корректировкой дозы (в том числе обучением пациента корректировке дозы).
• При развитии бессимптомной гипотензии доза может быть уменьшена, если нет симптомов или признаков застойных явлений. При симптоматической гипотензии (головокружение) - уменьшите дозу, пересмотрите потребность в нитратах, АК и других вазодилататорах. Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к специалисту.
• При развитии гипокалиемии/гипомагниемии возможно увеличение дозыИАПФ/АРА, добавление АМК, препаратов калия, магния.

• контроль состояния   не реже 1 раза в 1 месяц, в 2, затем в 3 месяца. Чаще при ухудшении течения основного заболевания. Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в месяц;
• вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;
• поощрение   пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;
• поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);
• достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.);
• достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом(гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л);
• ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона);
• контроль уровня калия и креатинина не реже1 раза в 3месяца, при лабильных цифрах чаще;
• поддержка регулярной физической активности;
• физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;
• вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

• достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
• улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий ФК (по шестиминутному тесту ходьбы);
• снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
• стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90-130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин).
• безопасные показатели уровня калия и креатинина.

• Улучшение гемодинамики и перфузии органов.
• Восстановление оксигенации.
• Лечение симптомов.
• Ограничение повреждения сердца и почек.
• Предупреждение тромбоэмболии.
• Минимизация длительности пребывания в ОИТ.

• Определение этиологии и соответствующих коморбидных состояний. (см. пункт1.8). При наличии осложнений в виде нарушений ритма   см. соответствующие клинические протоколы диагностики и лечения («Фибрилляция и трепетание предсердий»,«Желудочковые нарушения ритма», «Синкопе»).
• Титрование терапии для контроля симптомов и застой и оптимизации АД (см. пункт 3).
• Начало и подбор дози болезнь — модифицирующей фармакологической терапии (см. пункт3).
• Решение вопроса девайс - терапии у соответствующих пациентов.

• Составить план включающий:

• Включить в программу по лечению болезни, обучить и приступить к соответствующему изменению образа жизни.
• Профилактика   повторной ранней госпитализации.
• Улучшить симптомы, качество жизни и выживаемость.

• Интервенционное и хирургическое вмешательство.

• Вторичная профилактика. Для снижения риска ВСС и смертности  от других причин ИКД рекомендован   пациентам, перенесшим гемодинамически  значимую желудочковую аритмию,  и ожидаемая продолжительность  жизни которых более 1 года с хорошим   функциональным статусом (УД – IA).
•  Первичная профилактика.  Для снижения риска ВСС и смертности от других причин ИКД рекомендован пациентам с симптомами СН (II-IIIФК) и ФВ ≤35% несмотря на ОМТ более 3 месяцев, в случае если предполагаемая продолжительность жизни с хорошим функциональным статусом составляет более одного года, и у них имеется:

•  Установка ИКД не рекомендуется пациентам в течение 40 дней после ИМ, т. к. имплантация в этот период не улучшает прогноз (УД – IIIA).
• ИКД не рекомендуется пациентам с СН IV ФК поnYHA, с тяжелыми рефрактерными к медикамендозной терапии симптомами, за исключением пациентов, являющимися кандидатами на СРТ, имплантацию вспомогательных желудочковых устройств или трансплантацию сердца (УД – III C);
• Перед заменой генератора пациенты должны быть тщательно обследованы опытным кардиологом, поскольку цели лечения, потребности пациента и его клинический статус могли измениться (УД – IIaB);
• Упациентов с высоким риском развития ВСС можно обсуждать использования съемных ИКД на определенный период времени, в качестве переходного момента до имплантации устройства.

• СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IA);
• Следует рассмотреть установку  СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs ≥150 мс, без БЛНПГи ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
• СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря  на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности.i b 266, 273;
• Следует рассмотреть установку СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs130-149 мс, без БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности.iib b ;
• СРТ, а не электрокардиостимуляция ПЖ, рекомендована пациентам с СН-нФВ независимо от функционального класса СН поnYHA, имеющим показания к желудочковой электрокардиостимуляции и высокую степень АВ-блокады с целью снижения смертности. Это касается и пациентов с ФП (УД – IA);

• СРТ следует рассматривать у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, СН iii-iV ФК поnYHAdне смотря на ОМТ с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности, если они имеют ФП и длительность комплекса QRs ≥130 мс, при условии, что у пациента ожидается возвращение к синусовому ритму.iia b 275, 278-281;
• СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД, и у которых, не смотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также у которых имеется высокая частота ПЖ стимуляции. Это не относится к пациентам со стабильным течением СН.iib b 282;
• СРТ противопоказана пациентам с продолжительностью комплекса QRs<130 мс.iii A 266, 283-285.

1. Трансплантация сердца.

• возраст 18-65 лет;
• резистентность сердечной недостаточности к медикаментозной терапии;
• фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <30%.

• онкологические заболевания;
• ВИЧ/СПИД;
• зависимость от искусственной вентиляции легких;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• варикозная болезнь нижних конечностей, сопровождающаяся трофическими нарушениями и/или тромбозами;
• клинические проявления декомпенсированного нарушения артериального кровообращения брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей;
• нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;
• сахарный диабет: инсулин нуждающийся и/или с выраженными необратимыми изменениями (нефропатия, полинейропатия, ангиопатия);
• выраженное ожирение (ИМТ>45кг/м2);
• алкоголизм;
• наркомания;
• психические заболевания;
• почечная недостаточность (клубочковая фильтрация ≤30 мл/мин);
• цирроз печени.

• легочное сосудистое сопротивление (далее-ЛСС)> 6 единиц по Вуду и/или транспульмональный градиент (далее-ТПГ)> 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры;
• инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);
• злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;
• пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;
• уровень креатинина в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина< 30 мл/мин;
• уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;
• выраженное ожирение (ИМТ> 30);
• тяжелые первичные заболевания легких;
• выраженные психические расстройства;
• амилоидоз;
• активная инфекция;
• неизлеченная бактериемия;
• неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров;
• значительная сердечная кахексия;
• геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;
• отказ от прекращения курения.

2. Имплантацию механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD).

• острый кардиогенный шок или остановка сердца с неясным неврологическим статусом;
• абсолютное противопоказание к трансплантации сердца, если целью лечения не является имплантация LVAD в качестве постоянной терапии (как альтернатива трансплантации сердца) или «моста к выздоровлению» (когда есть шансы на восстановление насосной функции сердца);
• несистолическая сердечная недостаточность;
• сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни <2 лет;
• терминальная тяжелая сопутствующая патология; например, заболевание почек (гемодиализ или креатинин>2,5-5 мг/дл), метастатический или распространенный рак, тяжелое заболевание печени (МНО >2,5, билирубин >5 мг/дл или цирроз или портальная гипертензия), тяжелое легочное заболевание (тяжелая обструктивная или рестриктивная болезнь), тяжелая патология периферических артерий, неразрешенный инсульт или тяжелое нейромышечное расстройство;
• острая неконтролируемая системная инфекция или наличие значительного риска развития инфекции;
• активное тяжелое кровотечение;
• постоянное количество тромбоцитов <50 000*10⁹/л;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения, подтвержденная наличием антител;
• правожелудочковая сердечная недостаточность, не являющаяся вторичной вследствие недостаточности левого желудочка;
• тяжелая дисфункция правого желудочка;
• умеренная или тяжелая аортальная недостаточность, которая не будет скорректирована;
• механический протез аортального клапана, который не будет заменен на биопротез;
• тромб левого желудочка, который невозможно удалить;
• анатомические аспекты такие, как гипертрофическая кардиомиопатия, большой дефект межжелудочковой перегородки или врожденный порок сердца;
• непереносимость антикоагулянтной терапии, специфичной для данных устройств;
• площадь поверхности тела 1,2-1,5 м² или другие размерные или технические ограничения;
• невозможность оценить риски и преимущества и предоставить информированное согласие.

• контроль состояния   не реже 1 раза в 1 месяц, в 2, затем в 3 месяца. Чаще при ухудшении течения основного заболевания. Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в месяц;
• вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;
• поощрение   пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;
• поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);
• достижение целевых уровней АД (120-130 и  70-80 мм.рт.ст.);
• достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом(гликированный   гемоглобин <7,0 ммоль/л);
• ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона);
• контроль уровня калия и креатинина не реже1 раза в 3 месяца, при лабильных цифрах чаще;
• поддержка регулярной физической активности;
• физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;
• вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

• Достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности).
• Улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий (по шестиминутному тесту ходьбы).
• Снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике.
• Стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90-130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин).
• Безопасные показатели уровня калия и креатинина.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ[4]

Показания для плановой госпитализации:

• неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;
• рефрактерность к проводимому лечению;
• тяжелая декомпенсация ХСН;
• появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
• необходимость проведения инвазивных вмешательств (ультрафильтрция, гемосорбция и др.);
• возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию;
• показания к проведению к проведение интервенционного лечения (имплантация ИКД, ЭКС, СРТД, РЧА и др.);
• решение и проведение хирургического лечения ХСН (имплантация VAD, TAH, трансплантация сердца или постановка на лист ожидания на трансплантацию сердца).

• симптомы острой декомпенсации с развитием клиники острой сердечной недостаточности;
• осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости;
• тромбоэмболические осложнения.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.