Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (J44.0) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов (определение согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ - 2011 - GOLD - 2011).

По мнению большинства авторов, ХОБЛ является лишь частично обратимым или полностью необратимым, прогрессирующим заболеванием.

Респираторная инфекция - группа заболеваний дыхательных путей, вызванных инфекционными агентами.

В настоящее время обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ является одной из основных причин, по которым больные обращаются за медицинской помощью.
При частом развитии обострений у больных ХОБЛ наблюдается длительное (до нескольких недель) ухудшение показателей функции дыхания и газообмена, более быстрое прогрессирование заболевания, значимое снижение качества жизни больных .
Респираторные инфекции у больных ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний.

Тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): не указан

Описание:

Время появления симптомов зависит от вида инфекционного агента и формы респираторной инфекции. Минимальный скрытый период характерен для вирусной инфекции (например, для вируса гриппа); максимальный (более 5-7 дней) - для поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу обострения, не связанного изначально с респираторной инфекцией.

Классификация

Классификация респираторных инфекций нижних дыхательных путей при ХОБЛ отсутствует.

Возможно разделение по этиологии, локализации, клиническим и другим признакам. Поскольку основным проявлением респираторной инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) при ХОБЛ является пневмония, допустимо применение различных классификации пневмоний.

По этиологии:
- вирусная;
- бактериальная;
- смешанная.
По имеющимся данным, вирусная ИНДП (грипп А) у больных ХОБЛ уже на 3-5 сутки осложнялась бактериальной суперинфекцией, выделяемой в диагностическом титре при бронхоальвеолярном лаваже. Поэтому исключительно вирусный характер ИНДП является наименее вероятным.

Для эмпирического выбора антибактериальной терапии является важным разделение пневмоний по условиям возникновения:
1. Внебольничная.
2. Внутрибольничная:
2.1. Вентилятор-неассоциированная пневмония;
2.2. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП):
- ранняя ВАП (при продолжительности ИВЛ менее 5-7 дней);
- поздняя ВАП ( при продолжительности ИBЛ более 5-7 дней).

Этиология и патогенез

Этиология

Спектр возбудителей, преимущественно вызывающих острую респираторную инфекцию нижних дыхательных путей у больных с ХОБЛ, значительно различается в зависимости от:
- возраста;
- степени тяжести ХОБЛ и частоты обострений;
- условий возникновения (вне больницы, внутри больницы, при применении ИВЛ и т.д.);
- наличия и частоты в анамнезе эпизодов предыдущей антибактериальной терапии;
- эпидемиологической обстановки (например, во время эпидемии гриппа).

Перечень основных подозреваемых инфекционных агентов:

1. Вирусы - частота 8-30%. В основном вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус. Риновирус и вирус гриппа А являются наиболее выявляемыми вирусными агентами.

2. Бактерии. Наиболее важное значение при обострении ХОБЛ принадлежит следующим микроорганизмам:
- нетипируемые Haemophilus influenzae;
- Streptococcus pneumoniae;
- Moraxella catarrhalis.
Согласно исследованиям, у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ чаще могут встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Роль атипичных микроорганизмов (M.pneumoniae и C.pneumonie) в развитии обострений ХОБЛ невелика. В ряде исследований острая инфекция C. pneumoniae была выявлена у 7-22% больных с обострением ХОБЛ, при этом в некоторых исследованиях атипичные микроорганизмы обнаружены не были.

Некоторые данные указывают на наличие взаимосвязи между тяжестью обострения ХОБЛ (по данным ОФВ1) и характером выделенной микробной флоры.
В частности, среди пациентов с обострением хронического обструктивного бронхита с показателями ОФВ1 более 50% от должного в качестве основного этиологического фактора инфекционного обострения выступали S. pneumoniae и S. aureus, выявленные в 46,7% случаев. По мере ухудшения бронхиальной проходимости (ОФВ1 от 35 до 50% от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus составлял 26,7%, а при ОФВ1 ниже 35% от должного уменьшался до 23,1%.
Частота выделения из мокроты H.influenzae и M.catarrhalis среди пациентов с различной выраженностью бронхиальной обструкции (23,3%-33,3% и 13,5% соответственно) была приблизительно одинаковой. Одновременно с этим, отмечалось, что при увеличении тяжести обострения (по данным ОФВ1) возрастала этиологическая роль грамотрицательных микроорганизмов (Enterobacteriaceae, P.aeruginosa) – 30,5%-40% и 63,5% соответственно.
Преобладание P.aeruginosa и H.influenzae у больных c обострением хронического обструктивного бронхита при ОФВ1 ниже 50% от должного, было также показано и в другом исследовании, авторами которого было предложено рассматривать снижение ОФВ1 менее 50% в качестве прогностического показателя и фактора высокого риска указанных инфекций.

Данные о наличии зависимости между тяжестью обострения ХОБЛ и характером микробной флоры могут иметь важное значение при выборе эмпирической антибактериальной терапии у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ.

Согласно ряду исследований, у больных с тяжелым обострением ХОБЛ доля инфекций грамотрицательными энтеробактериями составляла от 20 до 64%. Наибольшее внимание следует уделять инфекции Pseudomonas spp., поскольку она требует специфической и более длительной антимикробной терапии. Высокий риск возникновения данной инфекции может быть обусловлен следующими причинами:
- низкие функциональные легочные показатели больных;
- прием системных стероидов;
- частые курсы антимикробной терапии;
- низкий питательный статус;
- наличие бронхоэктазов.

Патогенез

Для объяснения связи обострений ХОБЛ с инфекцией, различной выраженности и тяжести обострений, причин и сроков развития рецидивов была предложена гипотеза "падения и подъема". Данная гипотеза основывается на количественной роли микроорганизмов в мокроте или бронхиальном содержимом больных ХОБЛ. Предполагается, что у больных ХОБЛ присутствует определенный порог микробной нагрузки, при превышении которого начинается развитие воспалительной реакции, что приводит к клинической манифестации обострения. Этот порог индивидуален и может зависеть от таких факторов как выраженность бронхиальной обструкции, возраст больных, наличие сопутствующей патологии, нарушения в системе местной защиты, тип патогена и прочих.

Эпидемиология

По некоторым данным, 50% всех осложнений ХОБЛ развиваются в результате респираторной инфекции нижних дыхательных путей. В 30% этиология осложнений ХОБЛ является смешанной (инфекционной и неинфекционной). Приблизительно в трети случаев этиологию обострения ХОБЛ установить не удается.

Факторы и группы риска

- тяжелая форма ХОБЛ;
- сопутствующие заболевания;
- возраст более 65 лет;
- предыдущие эпизоды приема антибиотиков;
- выделение синегнойной палочки (P.aeruginosa) в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания;
- недавняя госпитализация;
- искусственная вентиляция легких;
- общие риски заражения респираторной инфекцией.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

усиление кашля, нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени ее гнойности, лихорадка, интоксикация, ринит, признаки инфекции верхних дыхательных путей, усиление или/и изменение характера хрипов в фокусе пневмонии.

Cимптомы, течение

Основные клинические проявления обострения ХОБЛ:

- усиление кашля;
- увеличение количества отделяемой мокроты;
- изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);
- усиление одышки;
- усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;
- декомпенсация сопутствующей патологии;
- лихорадка;
- интоксикация.

Все обострения ХОБЛ разделяются по следующим клиническим типам (N. Anthonisen и соавт., 1987):

1. Первый тип характеризуется наличием трех симптомов:
- нарастание одышки;
- увеличение продукции мокроты;
- повышение степени гнойности мокроты.
2. Второй тип - характерно наличие двух симптомов из указанных для первого типа.
3. Третий тип - устанавливается на основании одного симптома, указанного для первого типа, и, как минимум, дополняется одним из следующих проявлений:
- воспаление верхних дыхательных путей (боль в горле, ринит);
- лихорадка;
- свистящие хрипы;
- усиление кашля;
- повышение дыхательных движений или числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.

Разделение пациентов с обострением ХОБЛ на группы имеет важное клиническое значение при эмпирическом назначении антибиотиков, поскольку имеются доказательства неодинаковой их эффективности для различных групп в период лечения обострения.

В целом для респираторной инфекции нижних дыхательных путей при ХОБЛ, наряду с описанными выше, характерны все классические признаки бронхита, бронхиолита и/или бронхопневмонии.
Следует иметь в виду, что у пациентов пожилого возраста, пациентов на искусственной вентиляции легких, иммунокомпрометированных пациентов может отсутствовать лихорадка, а клинические и физикальные признаки бронхопневмонии (кашель, интоксикация, мелкопузырчатые хрипы в фокусе, ослабление дыхания) могут маскироваться физикальными признаками ХОБЛ.
Не является диагностическим критерием и только изменение цвета мокроты с прозрачного на желтый, так как это проявление определяется зачастую цитолитическими ферментами лейкоцитов.

Таким образом, при клинической диагностике респираторной инфекции нижних дыхательных путей при ХОБЛ следует учитывать практически все данные - анамнез, факторы риска, изменения клинических проявлений, изменения физикальных данных, изменения лабораторных и инструментальных данных.

Диагностика

1. Спирометрия. В период обострения не рекомендуется, поскольку может быть трудновыполнима, а полученные измерения могут быть недостаточно точны.

2. Электрокардиография - применяется для диагностики сопутствующих нарушений работы сердца.

3. Рентгенография грудной клетки - используется для исключения альтернативных диагнозов, подтверждения диагноза бронхопневмонии (появление "свежих" инфильтратов у пациентов).

4. Компьютерная томография грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике. КТ высокого разрешения применяется для дифференциальной диагностики при наличии сомнений в диагнозе ХОБЛ или инфекции верхних дыхательных путей.

5. Бронхоскопия - проводится по показаниям для дифференциальной диагностики, биопсии и получения материала для выделения возбудителя. Для выделения возбудителя бронхоальвеолярный лаваж является более чувствительным методом, а "защищенная" браш-биопсия - более специфичным. Наилучшие результаты демонстрирует комбинация обоих методов.

6. Пульсоксиметрия - применяется для предварительной оценки, мониторинга и выявления показаний к исследованию газов крови и/или проведению искусственной вентиляции легких.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром (развивается при тяжелом течении ХОБЛ и характерен для бронхитического типа):

- повышение числа эритроцитов;
- высокий уровень гемоглобина;
- низкая СОЭ;
- повышение гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%);
- повышенная вязкость крови.
При обострении обычно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ.
При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается.

2. Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты применяется для выяснения характера и выраженности воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток (в связи с пожилым возрастом большинства больных, всегда присутствует онкологическая настороженность).
Используется метод исследования индуцированной мокроты (собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия), более информативный для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, ее главные клеточные элементы - макрофаги. При обострении мокрота становится гнойной и более вязкой. Признаками обострения инфекционного воспалительного процесса являются увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет.

3. Выделение культуры. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя осуществляют оценку результатов при окраске мазков по Граму. Культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить для подбора рациональной антибиотикотерапии с случае, когда наблюдается неконтролируемое прогрессирование инфекционного процесса.
Определенные сложности вызывает выделение культуры на фоне респираторной поддержки, как метода лечения обострения ХОБЛ. Возникающая в этом случае вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) требует в идеале бактериологического подтверждения.

При искусственной вентиляции легких следует помнить, что выделение культуры возбудителя из плевральной жидкости у больного с инфильтративно-очаговыми изменениями легочной ткани и плевральным выпотом безусловно подтверждает факт наличия пневмонии.
Гемокультура у пациентов с очагово-инфильтративными изменениями на рентгенограмме также указывает на высокую вероятность пневмонии, хотя, по некоторым данным, встречается всего в 15% случаев ВАП.
При заборе материала из бронхиального дерева следует иметь виду, что бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ) является более простым методом и в общем ничем не уступает "защищенной" браш-биопсии (ЗББ). БАЛ более чувствителен, ЗББ более специфична. Наилучшие результаты отмечаются при использовании обоих методов.
Количественная оценка обсемененности предполагает диагностический титр минимум 10³-10⁴КОЕ/мл. Этот показатель не постоянен в различные стадии течения инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ и отражает в целом текущее преобладание возбудителя или иммунитета.
Повышение титра возможно при контаминации исследуемого образца содержимым носо- и ротоглотки, где уровень локальной плотности микроорганизмов на 4-5 порядков выше.
Снижение титра возможно при эффективной антибактериальной терапии, активации естественных факторов иммунитета.
Таким образом, по мнению многих авторов, в качестве диагностического титра следует применять значения 10⁵-10⁶КОЕ/мл.

4. Исследование газов крови - проводят при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 < 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. Дыхательная недостаточность определяется при РО₂< 8.0 кРа (< 60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО₂.

5. Исследование кислотно-щелочного состояния - выявляется респираторный ацидоз, его тяжесть, степень компенсации.

6. Коагулограмма - необходима для получающих антикоагулянты пациентов или перед их назначением.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ХОБЛ согласно GOLD-2011

Диагноз	Предположительные признаки
ХОБЛ	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. В анамнезе курение табака или воздействие других типов дыма.
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы широко варьируют ото дня ко дню. Симптомы усугубляются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, ринит и/или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе.
Застойная сердечная недостаточность	При рентгенографии грудной клетки наблюдаются расширение сердца, отек легких. При функциональных легочных тестах выявляется объемная рестрикция, а не обструкция бронхов.
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. При рентгенографии грудной клетки/КТ наблюдаются расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. При рентгенографии грудной клетки наблюдается легочный инфильтрат. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов. Наблюдается после трансплантации легких или костного мозга. При КТ на выдохе выявляются области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит	Наблюдается преимущественно у пациентов азиатского происхождения. Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. При рентгенографии грудной клетки и КТ высокого разрешения выявляются диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляция.

Примечание. Указанные признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); бронхиальная астма может возникнуть у взрослых и даже у пожилых пациентов.

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма.

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки	ХОБЛ	Бронхиальная астма
Возраст начала болезни	Как правило, старше 35-40 лет	Чаще детский и молодой¹
Курение в анамнезе	Характерно	Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии²	Нехарактерны	Характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют медленно	Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме	Нехарактерна	Характерна
Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима
Суточная вариабельность ПСВ	< 10%	> 20%
Бронхолитический тест	Отрицательный	Положительный
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Нехарактерно
Тип воспаления³	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8⁺T-лимфоцитов	Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD⁺Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления	Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли	Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС	Низкая	Высокая

¹Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
² Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
³Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).

2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).

3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония
Поскольку пациенты с ХОБЛ на искусственной или неинвазивной вентиляции легких подвергаются множеству других инвазивных процедур, возникновение лихорадки с лейкоцитозом у таких больных может быть вызвано не только инфекцией нижних дыхательных путей, но и инфекционным поражением другой локализации. Например, колонизация ротоглотки патогенными микроорганизмами может привести к положительным бактериологическим находкам в эндотрахеальных аспиратах, микроаспирация секрета носоглотки в нижние отделы дыхательных путей может вызвать усиление трахеобронхиальной секреции, наличие очагово-инфильтративных изменений в легких также может быть вызвано различными факторами.

Осложнения

- острая дыхательная недостаточность;
- ТЭЛА;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- острая церебральная гипоксия/гипоксемия;
- острая полиорганная недостаточность;
- сепсис.

Лечение

Цель терапии: эрадикация возбудителя, уменьшение дыхательной недостаточности, купирование обострения.
Лечение проводится амбулаторно или в условиях стационара.

Респираторная поддержка, фармакотерапия, дополнительная терапия и пр. см. Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (J44.1)

Антибактериальная терапия (АБТ)

Согласно имеющимся в настоящее время доказательствам, АБТ показана в следующих случаях:

- пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим 3 кардинальных признака (Anthonisen): усиление одышки, увеличение объема и усиление гнойного характера мокроты;

- пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим 2 кардинальных признака обострения, если один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты;

- пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

При обострении ХОБЛ в основной массе случаев АБТ назначают на эмпирической основе. Эмпирическая терапия основывается на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам.
С учетом факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных было предложено несколько классификационных схем обострений ХОБЛ, позволяющих рекомендовать терапию (см. таблицу ниже).

АБТ при обострении ХОБЛ (Martinez et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2006, 4: 101-24)

Показания	Возбудители	Препараты
I. Обострение ХОБЛ без факторов риска (простое)
- Возраст ≤ 65 лет - ОФВ1 > 50% - < 4 обострений в год - Нет сопутствующих заболеваний	H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniae C.pneumoniae M.pneumoniae Вирусы	- Макролиды - Амоксициллин/клавуланат - Цефалоспорины II-III
II. Осложнение ХОБЛ с факторами риска (осложненное)
- Возраст > 65 лет - ОФВ1 < 50% - > 4 обострений в год - Сопутствующие заболевания - Прием антибиотиков в последние 3 месяца	Группа I + Klebsiella spp.+ другие грамотрицательные бактерии высокорезистентные к бета-лактамам	- Амоксициллин/клавуланат - Респираторные фторхинолоны
III. Обострение ХОБЛ, риск P.aeruginosa (осложненное)
- ОФВ1 < 35% - Частые курсы антибиотиков - Частые курсы системными ГКС - Бронхоэктазы	Группа II + P.aeruginosa и мультирезистентные Enterobacteriaceae	- Антибиотики с антисинегнойной активностью

Наибольшее значение для терапии обострений ХОБЛ имеют три группы антибактериальных препаратов: макролиды, фторхинолоны и амоксициллин/клавуланат.
Макролиды являются наименее применяемыми; обсуждается вопрос об обязательности назначения цефалоспоринов II-III поколения, однако это не исключает возможности и необходимости их применения.

Длительность АБТ: для пациентов, которые не нуждаются в респираторной поддержке, стандартная длительность АБТ составляет 5-7 дней в амбулаторных и госпитальных условиях. Имеются также данные об эффективности более коротких курсов - в течение 3-5 дней.
Короткие курсы АБТ обеспечивают более высокий комплайенс по сравнению с традиционной продолжительностью, особенно в амбулаторных условиях. Важность этого фактора обуславливается тем, что пропуск приема препаратов или незапланированное прерывание курса терапии снижает эффективность терапии и повышает вероятность селекции резистентных микроорганизмов.
При АБТ пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) длительность и пути введения препаратов определяются динамикой ВАП, видом респираторной поддержки и состоянием пациента.

Эффективность АБТ

Эффективность комплексной терапии, включающей антибиотики, бронхолитики и ГКС, проявляется в первую неделю лечения.

Параметры оценки эффективности АБТ:
- сроки наступления и частота последующих обострений ХОБЛ;
- тяжесть последующих обострений (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточность, необходимость госпитализации и прочее);
- потребность в назначении антибактериального препарата;
- качество жизни больных после купирования обострения ХОБЛ;
- затраты на лечение, связанное с наступившим обострением.

Эффективность антибактериального препарата при обострениях ХОБЛ определяется его эрадикационной способностью. Степень микробной эрадикации влияет на длительность безрецидивного периода заболевания.
Полная эрадикация возбудителя позволяет удлинить период, который требуется в дальнейшем для достижения количества микроорганизмов, превышающего порог клинической манифестации. В результате у больных наблюдается более продолжительная ремиссия.
При неполной эрадикации микроорганизмов применение препарата уменьшает микробную нагрузку до значения ниже порога клинической манифестации, но обеспечивает нестойкие и непродолжительные ремиссии.
Таким образом, АБТ должна не только купировать текущее обострение ХОБЛ, но и обеспечивать профилактику последующих.

Причины неэффективности АБТ
Приблизительно 10-20% больных не отвечают на АБТ. Основные причины:
- выбор неадекватного антибактериального препарата;
- отсутствие эрадикации микроорганизма;
- наличие резистентных штаммов основных возбудителей;
- наличие новых штаммов основных возбудителей;
- наличие более редких возбудителей;
- несоблюдение рекомендаций больными.

Прогноз

Внутрибольничная летальность у пациентов, поступивших в стационар с обострением ХОБЛ, которое проявляется гиперкапнией с ацидозом, составляет приблизительно 10%.
Летальность через 1 год после выписки у пациентов, которым требовалось вентиляционное пособие, составляет 40%.
Летальность через 3 года после госпитализации (при наличии отягощающих факторов) составляет 49%.

Госпитализация

Потенциальные показания к госпитализации (GOLD-2011)
- значительное увеличение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);

- тяжелые формы ХОБЛ;

- возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);

- обострение невозможно купировать первоначально используемыми лекарственными средствами;

- серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);

- частые обострения;

- пожилой возраст;

- недостаточная помощь дома.

Показания к госпитализации в ОРИТ:

- тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;

- изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);

- персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO₂< 5,3 кПа или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH < 7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;

- необходимость в искусственной вентиляции легких;

- гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах.

Критерии выписки из стационара:

- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;

- прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;

- больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате;

- больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;

- клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов;

- стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов;

- больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов;

- решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием);

- больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту.

После выписки амбулаторно оцениваются следующие параметры:

- оценка способности жить в привычном окружении;

- величина ОФВ1;

- повторная оценка техники ингаляций;

- оценка понимания рекомендованного режима лечения;

- повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера;

- способность к поддержанию физической и повседневной активности;

- показатели CAT и mMRC;

- статус сопутствующих заболеваний.

После выписки наблюдение проводится по правилам ведения больных ХОБЛ стабильного течения:
- контролирование отказа от курения;
- мониторирование эффективности каждого лекарства и изменений спирометрических параметров.

При условии посещения больных медицинскими сестрами на дому возможна более ранняя выписка после обострения ХОБЛ без риска увеличения частоты повторных госпитализаций.

Прогностические факторы для повторной госпитализации:
- предшествующая госпитализация;
- применение таблетированных ГКС;
- длительная кислородотерапия;
- низкое качество жизни, связанное со здоровьем;
- недостаточная повседневная физическая активность.

Амбулаторное лечение

Лечение обострений ХОБЛ более чем в 80% случаев может осуществляться амбулаторно. Фармакотерапия должна включать бронхолитики, ГКС и антибиотики.
Риск смерти от обострения ХОБЛ связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и потребностью в вентиляционном пособии. Если данные факторы отсутствуют, риск смерти больного невысок.
Помощь в домашних условиях, осуществляемая медицинскими сестрами эффективна и может быть альтернативой госпитализации у ряда больных при обострении ХОБЛ без дыхательной недостаточности, которая сопровождается ацидозом (уровень доказательности А).
Рекомендации при амбулаторном лечении аналогичны рекомендациям по стационарному лечению.

Профилактика

Основой профилактики инфекций нижних дыхательных путей при ХОБЛ является вакцинация.
Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной - обязательный компонент фармакотерапии этого заболевания. Вакцинация позволяет снизить показатели смертности больных примерно на 50%, способствует снижению частоты и выраженности обострений заболеваний на фоне гриппозной инфекции, и уменьшает потребность в госпитализации больных.
Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных о пользе ее применения пока недостаточно.
Недопустимым считается превентивное применения антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном состоянии с целью профилактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период вирусных инфекций.

Информация

Источники и литература

The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
Зборовский А.Б, Зборовская И.А. Внутренние болезни в таблицах и схемах /под ред. Комарова Ф.И. Справочник, 3-ред, МИА, 2011.
Полли Э.Парсонз, Джон Э.Хеффнер Секреты пульмонологии/ пер. с англ. под ред. Колодкиной О.Ф., М.: МЕДпресс-информ, 2004
Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
"Инфекционные обострения ХОБЛ" Дворецкий Л.И., журнал "Лечащий врач", №3, 2007
"Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких" Лаптева И.М., журнал "Медицинские новости", №2, 2006
"Типы обострений хронической обструктивной болезни легких и эффективность лечения" Осипова Е.А., Идимешева С.В., сборник статей по материалам Международной 63-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова, Томск, 2004
consilium-medicum.com
1. "Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ: что необходимо знать терапевту?" Авдеев С.Н. - Пульмонология, №1, 2009
2. "Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью" Авдеев С.Н. - т.8, №3, 2006
3. "Медикаментозная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких" Дворецкий Л.И. - Инфекции и антимикробная терапия, т. 07, №1, 2005

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.