Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44), Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41), Хронический бронхит неуточненный (J42), Эмфизема (J43)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М.М.МИРРАХИМОВА 
 
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .
  
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания
 
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения
 
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи
 
Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики
 
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
  
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет
 
Дата создания: Создано в 2015 г.
 
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Шифры МКБ 10

  • J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
  • J42 Хронический бронхит неуточненный
  • J43 Эмфизема легких
  • J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь


Определение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, которое можно предупредить и успешно лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалительным ответом лёгких на патогенные частицы или газы. При ХОБЛ наблюдаются значительные внелегочные (системные) проявления, определяющие прогноз заболевания. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания влияют на тяжесть течения болезни.

Классификация


Классификация ХОБЛ

Для определения степени тяжести и подбора адекватной терапии больных с ХОБЛ предлагается новая классификация, которая основана на проведении комплексной оценки состояния пациента, включающей (GOLD 2011):

  • Оценку клинических симптомов
  • Оценку степени бронхиальной обструкции по спирометрии
  • Оценку риска обострения
  • Оценку сопутствующих заболеваний

Оценка клинических симптомов

Для оценки выраженности симптомов и качества жизни рекомендуется использовать тест оценки ХОБЛ - САТ-тест (COPD Assesment Test) (см. приложение 1) или модифицированную шкалу одышки (Modified Medical Research Council - mMRC) (см. приложение 2).
Оценка спирометрических данных. Степень тяжести ограничения скорости воздушного потока определяется с помощью спирометрии (постбронходилятационных показателей ОФВ1).

Таблица 1. Спирометрическая классификация степени бронхиальной обструкции при ХОБЛ на основе постбронходилятационного значения ОФВ1

GOLD I         Степень I: легкая ОФВ1> 80% от должного
GOLD II        Степень II: умеренная 50% < ОФВ1< 80%от должного
GOLD III       Степень III: тяжелая 30% < ОФВ1< 50% от должного
GOLD IV       Степень IV: крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного

Оценка риска обострения

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за пределы обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений является история предыдущих обострений (сбор анамнеза – частота обострений заболевания за прошедший год).
Оценка сопутствующих заболеваний. Всем пациентам с ХОБЛ необходимо проводить обследование на предмет наличия сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать влияние на смертность и частоту госпитализаций и требуют специального лечения.

Наиболее часто встречающиеся сопутствующие состояния:

  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Дисфункция скелетных мышц
  • Метаболический синдром
  • Остеопороз
  • Депрессия
  • Рак легких

 
Важно знать, что согласно современной классификации ХОБЛ (GOLD 2014), слово «стадия» не употребляется.
Итак, применяя комбинированную оценку ХОБЛ, выделяют 4 группы больных, которые классифицируются как степени тяжести - А, В, С и D (рис.1) для установления которых необходимо:

  • оценить выраженность клинических симптомов по показателям шкалы mMRC (0, 1 или ≥ 2) или/и по вопроснику САТ (<10 или >10);
  • определить степень тяжести ХОБЛ по величине постбронходилятационного ОФВ1 (<50% или >50%);
  • подсчитать частоту обострений ХОБЛ в течение года (см. рис. 1).

Рис. 1. Классификация ХОБЛ, основанная на спирометрических показателях, тяжести клинических симптомов и наличии обострений заболевания.


Примечание: ** обострения, потребовавшие госпитализации
                         * обострения, без госпитализации
 
Классификация ХОБЛ, согласно GOLD 2014, позволяет лечащему врачу не только определить степень тяжести заболевания, но и оценить риск обострения ХОБЛ. Исходя из представленной схемы оценки риска обострения ХОБЛ (см. рис. 2), пациент, у которого из анамнеза заболевания установлено 2 и более обострения в течение года или 1 обострение, потребовавшее госпитализации, или величина постбронходилятационного значения ОФВ1< 50% от должной страдает тяжелой ХОБЛ (С или D) и подвержен высокому риску обострения заболевания. Обращаем внимание на то, что высокий риск обострения ХОБЛ может быть у больного с незначительно выраженными симптомами заболевания (по шкале одышки mMRC < 2 и оценочному тесу САТ <  10).

Рис. 2. Оценка риска обострения ХОБЛ


Примечание: В случае несовпадения уровня риска по данным спирометрии и по количеству госпитализаций, уровень риска следует определять методом, указывающим на более высокий показатель.

Резюмируя, мы представляем следующие 4 группы больных с ХОБЛ:

Категория пациента Характеристика Спирометрическая характеристика Количество обострений в году САТ-
тест		 mMRS
A низкий риск обострений, симптомы мало выражены  
GOLD I-II		  
≤ 1		  
< 10		  
0-1
B низкий риск обострений, симптомы выражены  
GOLD I-II		  
≤1		  
≥ 10		  
≥ 2
C высокий риск обострений, симптомы мало выражены  
GOLD III-IV		 ≥2
или 1
(с госпитализацией)		  
< 10		  
0-1
D высокий риск обострений, симптомы выражены  
GOLD III-IV		 ≥2
или 1
(с госпитализацией)		  
≥ 10		  
≥ 2

Ниже представлена модель оценки ХОБЛ на основе симптомов, величины ограничения скорости воздушного потока (степени обструкции), риска обострений и наличия сопутствующих заболеваний.

Рис. 3. Оценка ХОБЛ.


Примечание: наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сердечно- сосудистые заболевания, депрессия и остеопороз.

Пример формулировки диагноза:

  1. ХОБЛ IV степени (крайне-тяжелое течение), высокий риск обострений (D). Хроническая дыхательная недостаточность II степени. Вторичная легочная артериальная гипертензия. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. СН ФК III (NYHA).
  2. ХОБЛ II степени (средне-тяжелое течение), низкий риск обострений (В).

Факторы и группы риска


Основные факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания
  • Табачный дым
  • Загрязнение воздуха внутри жилища (дым от сгорания биоорганического топлива, открытые очаги огня, курение внутри помещений).
  • Загрязнение атмосферного воздуха (промышленная пыль и др. раздражающие вещества)
  • Инфекции дыхательных путей в раннем возрасте
  • Генетические факторы (в том числе – дефицит α1-антитрипсина).

 
 

Диагностика


Диагностика
 
Клинические симптомы:
  • Одышка: персистирующая, прогрессирующая, усиливающаяся при физической нагрузке и при обострении.
  • Хронический кашель, который может быть как продуктивным, так и непродуктивным.
  • Хроническое отделение мокроты с кашлем, которая в периоды обострения увеличивается в количестве и может приобретать гнойный характер (желтого или зеленого цвета).
  • При аускультации: сухие хрипы (гудящего или свистящего тембра).
На поздних стадиях присоединяются:
  • Признаки эмфиземы легкого: эмфизематозная грудная клетка с высокорасположенным верхним плечевым поясом с горизонтально идущими межреберными промежутками, коробочный звук, опущение нижних границ легких и ограничение их подвижности.
  • Признаки дыхательной недостаточности: диффузный цианоз, изменения концевых фаланг: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»
  • Похудание.
  • Гипотрофия мышц.
Примечание:
  • в каждом конкретном случае требуется индивидуальная оценка клинических признаков с учетом имеющихся факторов риска и исключения других заболеваний, проявляющихся хроническим кашлевым синдромом
  • в некоторых случаях ХОБЛ может протекать без хронического кашля и отхождения мокроты (если преобладают изменения эмфизематозного характера).

Обязательные методы исследования:
  • Спирометрия – проводится для постановки диагноза и контроля эффективности лечения (по доступности): определение объема форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ1, и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Постбронходилятационное значение   ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 от должной величины   - признак обструкции и критерий наличия ХОБЛ
  • Рентгенография органов грудной клетки при первом обращении. Далее по показаниям, но не реже 1 раза в год.
  • Пульсоксиметрия показана больным с ОФВ1<50%, а также в период обострения и пациентам с одышкой в покое (по доступности)
  • Электрокардиография – могут быть признаки перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца
  • САТ-тест (для оценки выраженности симптомов и качества жизни больного)
  • Оценка выраженности одышки по шкале mMRC
  • Тест Фагерстрома (всем курильщикам, для определения степени табачной зависимости)
Исследования по показаниям:
  • Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты – при неконтролируемом прогрессировании респираторной инфекции для идентификации инфекционного агента (в случае отсутствия эффекта от проводимой эмпирической терапии).
  • ЭХОКГ – показания:
  • всем больным с ХОБЛ III-IVст.;
  • наличие признаков дыхательной недостаточности;
  • наличие признаков правожелудочковой сердечной недостаточности;
  • обнаружение изменений на ЭКГ (признаки ГПЖ).

Осложнения

Обострение ХОБЛ

 
Обострением ХОБЛ принято считать ухудшение состояния больного в течение 2-х и более последовательных суток, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением её цвета, появлением/нарастанием одышки.
 

Причины обострений ХОБЛ:



 

Примечание:
Ирританты - группа веществ (слезоточивого или раздражающего действия), вызывающих раздражительные реакции при попадании на слизистую оболочку или кожные покровы, и воздействии на дыхательные пути (респираторный эффект).

Полютанты – это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека и животных.

.
Оценка тяжести обострения базируется на данных анамнеза, клинических симптомах и результатах некоторых лабораторно-инструментальных исследований (по-возможности).
 

Таблица 5. Оценка тяжести обострения: анамнестические данные.
  • Степень обструкции.
  • Выраженность и прогрессирование уже имеющихся или появление новых симптомов.
  • Количество предыдущих обострений (общее/потребовавших госпитализации).
  • Сопутствующие заболевания.
  • Объем получаемой базисной терапии
  • Ранее получаемая ИВЛ или НИВЛ

Таблица 6. Оценка тяжести обострения: клинические признаки.
  • Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
  • Парадоксальное движение передней брюшной стенки.
  • Появление или нарастание диффузного цианоза.
  • Появление периферических отеков.
  • Нестабильность гемодинамических показателей.
  • Нарушение сознания.

Исследования для оценки тяжести обострения ХОБЛ.

На первичном уровне:
  • Пульсоксиметрия - неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом
  • Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)
  • ЭКГ (по показаниям)
  • Общий анализ крови (лейкоцитоз)
На вторичном уровне:
  • Определение уровня оксигенации артериальной крови – показано пациентам с тяжелой формой дыхательной недостаточности (при наличии признаков энцефалопатии, SaO2<90%) для решения вопроса о НИВЛ или ИВЛ и длительной кислородотерапии.
  • Микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (при отсутствии эффекта от эмпирической антибактериальной терапии)
  • Биохимические показатели, включая СРБ, электролитный баланс, гликемию (по показаниям)
Примечание:

Спирометрия во время обострения не рекомендуется в связи с трудностью её осуществления и высокой вероятностью погрешности результатов

Лечение обострения ХОБЛ
Лечение обострений ХОБЛ требует существенного изменения количественных и качественных параметров проводимой ранее терапии.

Лечение


Лечение ХОБЛ – это длительный, чаще пожизненный процесс. Лечение проводится преимущественно амбулаторно и базируется на определении группы пациента – А, B, С, или D (таблицы 2 и 4).
Основная цель – предупреждение прогрессирования заболевания.
 
Основные компоненты лечения
  1. Нефармакологическое воздействие
  1. Образовательные программы.
  2. Снижение влияния факторов риска (в том числе – прекращение курения).
  1. Лекарственная терапия:
  1. Бронхолитические препараты
  2. Противовоспалительные препараты (ингаляционные глюкокортикостероиды)
  3. Антибактериальные препараты (только при инфекционном обострении)
  4. Муколитические препараты
  1. Длительная оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция лёгких (по доступности).

Таблица 2. Нефармакологические воздействия на ХОБЛ в зависимости от тяжести и группы заболевания
GOLD 2010 GOLD 2014  
Основные (активные) меры		  
Рекомендательные		 В зависимости от региональных
программ
I A Прекращение курения (с применением
фармакологических препаратов)		 Физические нагрузки Противогриппозная и пневмококковая вакцинация
II B Прекращение курения (с применением фармакологических
препаратов). Легочная реабилитация		  
 
-//-		  
 
-//-
III C -//- -//- -//-
IV D -//- -/- -//-

Лечение стабильной (вне обострения) ХОБЛ
Базисная терапия ХОБЛ – бронходилатирующие препараты. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании с базисной терапией.

 
Рекомендации по применению бронходилятаторов вне обострения ХОБЛ:

  • Лучше использовать ингаляционные препараты в виде дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсером или через небулайзеры (особенно у тяжелых больных). Клиническая эффективность спейсеров и небулайзеров одинаковая.
  • Предпочтение отдается β-2-агонистам и холинолитикам пролонгированного действия. Теофиллин - показан в качестве альтернативного препарата в случае, если другие пролонгированные бронходилататоры недоступны (начальная доза 10мг/кг, максимальная 400-600мг/сутки).
  • Бронходилататоры назначаются либо «по потребности», либо применяются систематически для предотвращения или уменьшения выраженности симптомов.
  • Комбинации бронходилататоров повышают эффективность лечения и снижают риск побочных эффектов в сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии.

 
Перечень медикаментов, рекомендуемых для лечения больных с ХОБЛ в соответствии с программой GOLD 2014, представлен в таблице 3.
 
Таблица 3. Перечень медикаментов, применяемых для лечения больных с ХОБЛ (GOLD, 2014)

 
Препараты		 Рекомендуемые разовые дозы  
Длительность действия, ч
Ингаляторы, мкг Небулайзеры,
мг/мл		 Per os, мг
β2-агонисты
Короткодействующие
Фенотерол 100-200 (ДАИ) - - 4-6
 
Сальбутамол		 100-200 (ДАИ, ДПИ)  
2,5-5,0		  
4		  
4-6

 
Длительно действующие
Формотерол 4,5-12 (ДАИ,
ДПИ)		 - - 12
Индакатерол 150-300 (ДПИ) - - 24
Антихолинергические препараты
Короткодействующие
Ипратропия бромид 40-80 (ДПИ) 0,25-0,5 - 6-8
Длительно действующие
Тиотропия бромид 18 (ДПИ)   - 24
Комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов
Фенотерол/ ипратропия
бромид		 200/80 (ДАИ) 1,25/0,5 - 6-8
Сальбутамол/ ипратропия
бромид		 - 2,5/0,5 - 6-8
Метилксантины
Теофиллин (SR) - - 100-600 Различная, до 24
Ингаляционные глюкокортикоиды
Беклометазон 50-500 (ДАИ,
ДПИ)		 0,2-0,4 - -
Будесонид 100, 200, 400
(ДПИ)		 0,25; 0,5; 1 - -
Флютиказон 50-500 (ДАИ,
ДПИ)		      
Комбинация длительно действующих β2-агонистов и глюкокортикоидов в одном ингаляторе
Формотерол/ будесонид 4,5/160 (ДПИ)
9/320 (ДПИ)		 - - -
 
Сальметерол/ флютиказон		 50/100, 250, 500 (ДПИ)
25/50, 125, 250
(ДФИ)		  
-		  
-		  
-
 
Формотерол/мометазон		 10/200 мкг и
10/400 мкг (ДАИ)		  
-		  
-		  
-
Системные глюкокортикоиды
Преднизолон - - 5-60  
Метилпреднизолон - - 4, 8, 16  
ДАИ- дозированный аэрозольный ингалятор, ДПИ – дозированный порошковый ингалятор, SR- медленное высвобождение
 
Примечание:
  • Мукорегуляторные препараты (Ацетилцистеин, Карбоцистеин, Амброксол, Бромгексин) назначаются только при часто повторяющихся обострениях (риск обострения – С или D), в случае наличия вязкой, трудноотделяемой мокроты с целью улучшения мукоцилиарного клиренса. Не рекомендуются для рутинной практики.
  • Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо.
  • Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилатационного значения ОФВ1 и частоте обострений заболевания в течение года. Схема медикаментозной терапии ХОБЛ дана в таблице 4.

Таблица 4. Начальная тактика лекарственной терапии при ХОБЛ
Группа
пациентов		 Терапия первой линии Терапия второй линии Альтернатива*
А Короткодействующий антихолинергический препарат по потребности или короткодействующий β2- агонист по потребности Длительнодействующий антихолинергический препарат или
длительнодействующий β2-агонист или
короткодействующий антихолинергический препарат + короткодействующий β2-агонист		 Теофиллин
В Длительнодействующий антихолинергический препарат
или длительнодействующий β2- агонист		 Длительнодействующий антихолинергический препарат
+ длительнодействующий β2- агонист		 Короткодействующий β2-агонист
и/или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин
С Ингаляционный ГКС + длительнодействующий β2- агонист или длительнодействующий антихолинергический препарат Длительнодействующий антихолинергический препарат
+ длительнодействующий β2- агонист		 Короткодействующий β2-агонист и/или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин
D Ингаляционный ГКС + длительнодействующий β2- агонист и/или длительнодействующий антихолинергический препарат Ингаляционный ГКС + длительнодействующий β2-агонист + длительнодействующий антихолинергический препарат
или Длительнодействующий
антихолинергический препарат
препарат   + длительнодействующий β2-агонист или		 Карбоцистеин
 
N-ацетилцистеин
 
Короткодействующий β2-агонист и/или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин
*Препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации     с другими препаратами из первого или второго столбцов

Критерии эффективности лечения стабильной ХОБЛ
  1. Повышение качества жизни больного.
  2. Замедление прогрессирования заболевания.
  3. Снижение количества обострений.
  4. Сохранение функции легких.
  5. Сохранение трудоспособности больного.

Лечение (амбулатория)


Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях
  1. Бронхорасширяющие препараты. Увеличение частоты или дозы принимаемого препарата или добавление бронхолитического препарата другой группы. Для повышения эффективности препаратов рекомендуется их прием с помощью небулайзера или спейсера. Примечание: Теофиллин в дозе 10мг/кг является «терапией второй линии» в случае недостаточного ответа на бронхорасширяющие препараты короткого              действия.
  2. Глюкокортикоиды. Перорально 30-40мг/сут преднизолона в течение 5 дней с последующей полной одномоментной отменой, показано если:
  • исходная ОФВ1<50% должного;
  • исходная   ОФВ1>50%   должного,   при   наличии   тяжелого   обострения   с     выраженной симптоматикой, в том числе, по данным mMRS и САТ-теста.
  1. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ назначается при наличии признаков гнойного бактериального воспаления в бронхиальном дереве (1- появление гнойной мокроты; 2 - увеличение ее количества; 3 - усиление одышки).
           Антибиотик показан:

- при наличии всех трех признаков;
                                                 - при наличии двух признаков, один из которых – гнойность мокроты.
          Антибиотик не показан: - при наличии только одного признака.
          Применяют антибиотики широкого спектра действия.
 
Препараты выбора:
Бета-лактамы:

  • Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
или
Макролиды:
  • Азитромицин по 0,5г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня или
  • Кларитромицин 0,5г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
или
  • Доксициклин в таблетках. 0,2г 1 раз в сутки внутрь 7-10 дней

 
Альтернативные антибиотики назначаются пациентам с ХОБЛ с факторами риска плохого прогноза (наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая ХОБЛ, частые обострения (≥ 2 в год) и использование антибиотиков в течение последних 3-х месяцев) :
Ингибиторозащищенные β-лактамы:

  • Амоксициллин/клавуланат 0,625г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7- 10 дней
или
Цефалоспорины 2-го поколения:
  • Цефуроксим аксетил в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней

 

Критерии эффективности лечения обострения ХОБЛ

  • Купирование признаков обострения
  • Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества мокроты, уменьшение одышки)

Лечение (стационар)


Лечение обострения ХОБЛ в стационаре.
  1. Бронходилататоры с повышением дозировки и кратности приема. Растворы Ипратропия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами Сальбутамола (2,5—5,0 мг) или Фенотерола — 0,5—1,0 мг (0,5—1,0 мл: 10—20 капель).
  2. Глюкокортикостероиды: внутрь 30—40 мг/сут. Преднизолона в течение 5 дней, при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут.
  3. Антибактериальная терапия назначается при признаках бактериальной инфекции (показания – см. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях); препаратами выбора являются Амоксициллина клавуланат, цефалоспорины II-III поколения.
  4. Ингаляции кислорода, если насыщение крови кислородом менее 90%.
  5. Неинвазивная вентиляция легких – показана при:
    • тяжелой одышке с клиническими признаками усталости дыхательных мышц (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное втяжение живота или втяжение межреберных промежутков)
    • pH≤ 7,35 (артериальная кровь) или CO2 ≥ 45 mmHg.
  6. Искусственная вентиляция легких показана при:
    • неэффективности неинвазивной вентиляции легких
    • угрожающей жизни гипоксемии (РаО2 < 40 мм.рт.ст.)
    • гиперкапнии (РаСО2 > 60 мм.рт.ст.)
    • остановке дыхания
    • нарушении сознания
    • психомоторном возбуждении, не контролируемом седативными препаратами
    • массивной аспирации
    • сердечно-сосудистых осложнениях (гипотензия, шок, сердечная недостаточность), не поддающихся коррекции вазоактивными препаратами
    • тяжелых желудочковых аритмиях
    • других осложнениях (сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный плевральный выпот).
 
Диспансеризация
  1. Больные с ХОБЛ должны находиться под наблюдением семейного врача.
  2. По показаниям - консультация пульмонолога, аллерголога, оториноларинголога.
  3. Пациент должен быть обучен правилам пользования дозированным ингалятором, спейсером, небулайзером, пикфлоуметром, при необходимости – кислородным концентратором.
  4. Регулярная вакцинация противогриппозными и антипневмококковыми (Str. Pneumonia) вакцинами
  1. На каждом врачебном приеме, если пациент курит, должна проводиться 3-х минутная беседа с курильщиком о вреде курения с рекомендацией бросить курить.

Медицинская реабилитация


Реабилитация пациентов с ХОБЛ
  • Обучение пациента включает темы: прекращение курения, польза физических упражнений, роль медикаментов, навыки использования дозированных аэрозольных ингаляторов/спейсеров, управление обострениями (и когда надо обратиться за помощью), навыки правильного дыхания.
  • Физические упражнения (переносимость может быть оценена и прослежена самостоятельно, 6-минутный тест ходьбы). Разрешается подбадривать пациентов. Пациент ходит в обычном темпе до появления симптомов (одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах), отдыхает и опять продолжает ходьбу. Всё упражнение, включая ходьбу и отдых, занимает 20 минут. Рекомендуется ежедневная (или через день) ходьба по 20 минут (включая перерывы на отдых).
  • Физические упражнения для тренировки дыхательных мышц:
    • дыхание через сомкнутые губы или дыхание с сопротивлением на выдохе,
    • диафрагмальное дыхание
  • Диета. Для пациентов со сниженным индексом массы тела (ИМТ) или ИМТ<20, рекомендуется высококалорийное питание, частый и дробный прием пищи (с или без пищевых добавок).

Госпитализация


Показания к госпитализации
  1. Тяжелое обострение ХОБЛ (развитие одышки в покое), которое не отвечает на увеличение дозы короткодействующих бронходилататоров.
  2. ОДН (признаки гипоксемии, SaO2≤88%)
  3. ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения с прогрессированием декомпенсированного легочного сердца (например, присоединение цианоза, периферических отеков, впервые появившиеся сердечные аритмии).
  4. Серьезные сопутствующие заболевания, пожилой возраст (старше 65 лет).
  1. Сомнения в диагнозе.
  2. Выявление признаков ЛАГ (ЛАДср > 30 мм.рт.ст. по данным ЭХОКГ) является основанием для направления пациента в специализированный центр с целью подбора терапии.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:
  1. тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии
  2. спутанное сознание, кома
  3. постоянная или нарастающая гипоксемия (РаО2<50 мм.рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая гиперкапния (РаСО2>70мм.рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (рН<7,3)

Профилактика

Профилактика
Первичная профилактика

ХОБЛ включает здоровый образ жизни, прекращение курения, исключение влияния пассивного курения, а также различных атмосферных и домашних поллютантов, производственных вредностей.
Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении и своевременном лечении ХОБЛ.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD// Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Available from: www.goldcopd.org

Информация


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
БА - Бронхиальная астма
БАС - Баллонная предсердная септостомия
БК - Бациллы Коха
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ- Индекс массы тела
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
СИ - Сердечный индекс
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
Sat02, - Сатурация кислорода
 

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ
 
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
 
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
 
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУ
Акматалиева М. м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С. врач пульмонолог НЦКиТ. Эстебесова Б.М. врач пульмонолог НЦКиТ. Осмонов Б.Р. врач пульмонолог НЦКиТ. Кыдырова Ж. врач аллерголог НЦКиТ. Шералиев У. врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О. м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ
 
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. – зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор
Маасаидова А.Ю. – зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР
Сатарова Ч.О. – зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК
 
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицине
Алдашев А.А. – вице-президент НАН КР, директор НИИ молекулярной биологии и медицины, д.б.н., профессор, академик НАН КР.
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха, старший доктор. Со-координатор проекта «Респираторные заболевания в условиях высокогорья»
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
 
Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.

Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек
Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 56 79
E-mail: sooronbaev@inbox.ru
 
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2010 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
 
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов меди- цинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
 
Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).

Стратегия поиска

В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com,
Сайт www.UpToDate.com
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org
Сайт GINA www.ginasthma.org Сайт GOLD www.goldcopd.org Сайт ARIA www.aria.org
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org
 
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:

  1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012// Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org
  2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma// EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013
  3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD// Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Available from: www.goldcopd.org
  4. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263
  5. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538
  6. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management// Am J RespirCrit Care Med. 2011; 183: 788-824
  7. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2014, доступно на: http//www.aria.org/.


Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.
Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
 

Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях

Категория доказательства Источник доказательства / Определение
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.
В Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.
С Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию.
D Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов
 


Предложенные к внедрению индикаторы:
  1. % лечебных учреждений первичного и вторичного звена здравоохранения, оснащенных спирометрами/ небулайзерами/ пульсоксиметрами/ кислородными концентраторами
  2. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ с правильно сформулированным диагнозом согласно протоколу (комплексная оценка ХОБЛ) (цель=100%)
  3. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ, которым проведена спирометрия с бронходилятационной пробой для уточнения степени бронхиальной обструкции (цель=100%)
  4. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ- курильщиков, которым проведена оценка степени табачной зависимости с помошью теста Фагерстрома (цель=100%)
  5. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ, которым проведена оценка выраженности симптомов и качества жизни с помощью САТ-теста или шкалы mMRS (цель=100%)
  6. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ, получающих базисную терапию согласно тяжести состояния
  7. % амбулаторных карт больных ХОБЛ, которым проведено обучение по применению дозированных ингаляторов/ спейсеров/ небулайзеров/ пикфлоуметров (согласно опросам пациентов) (цель=100%)

Приложение 1

Тест оценки ХОБЛ (CAT-ТЕСТ)



Результаты оценки теста:
Баллы от 0 до 10 –      Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
Баллы от 11 до 20 –    Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
Баллы от 21 до 30 –    Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
Баллы от 31 до 40 -     Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента


Приложение 2
 
Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)

Cтепень Описание
0 нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1 лёгкая Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на небольшое возвышение
2 средне-тяжёлая Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности
3 тяжёлая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4 очень тяжёлая Одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании

Прикреплённые файлы

1. ( Клинические_протоколы_по_пульмонологии.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх