Хроническая интоксикация фосфором и его соединениями

Классификация (С) [1, 2]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии: зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с соединениями фосфора в концентрациях, в пределах ПДК и превышающих их значения:
профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;
санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае на производстве.
·               Изменения в нервной системе (клиника астено-вегетативного синдрома - АВС):
-              начальные признаки АВС: головные боли, быстрая утомляемость, перепады настроения, бессонница, страхи, депрессии, боль и стеснение в грудной клетке, повышенная потливость, учащение сердцебиения, дрожь в теле и конечностях, частые вздохи;
-              легкий АВС: усиление вышеуказанных астено-невротических жалоб и присоединение слабовыраженного вегетативно-сосудистой дисфункции;
-              умеренно-выраженный АВС: преобладание невротических (симптом раздражительной слабости) проявлений и нарастание вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса;
-              выраженный АВС: усиление астенизации и нарастание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
·               Изменения в гепатобилиарной системе:
-              проявления токсического гепатита:
-              боли в правом подреберье, ноющего, тупого характера с присоединением диспепсических явлении (постоянная тошнота, снижение аппетита, горечь во рту и метеоризм);
-              в выраженной степени (III стадия) интоксикации хронический токсический гепатит переходит в цирроз печени. Дискинезия желчевыводящих путей по гипо- или гиперкинетического типа.
·               Изменения в желудочно-кишечном тракте:
-              Эзофагит; гастрит со склонностью к атрофии; язва желудка и двенадцатиперстной кишки токсического генеза с присоединением Нр-ассоциированности.
·               Изменения в полости рта:
-              Пародонтоз; гингивит; множественные адентии в верхних и нижних челюстях.
Изменения в дыхательной системе:
·               Поражение верхних и нижних дыхательных путей: катаральный, гипертрофический, атрофический ринит; хронический синусит; фарингит, тонзиллит и ларингит; хронический токсико-химический бронхит, проявляющийся кашлем со скудной слизистой мокротой; одышка; обструктивный, рестриктивный тип нарушения.
·               Изменения в сердечно-сосудистой системе:
-              признаки нейроциркуляторной дистонии – кардиальные боли, колющие, ноющие, сжимающие, без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, учащенное сердцебиение, перебои, чувство «остановки сердца», нестабильность уровня артериального давления;
-              признаки токсической миокардиодистрофии – снижение сократительной способности миокарда; нарушение проводящей системы сердца.
·               Изменения в костно-суставной системе:
Оссалгии верхних и нижних конечностей, часто постоянные, ноющие, усиливающие в ночное время, спонтанные переломы трубчатых костей, мышечная слабость, скованность и судороги верхних и нижних конечностей. На рентгенограмме остеосклероз, остеопороз трубчатых костей, очаговый остеопороз и некроз костей нижней челюсти.

Диагностические критерии на стационарном уровне:
·               экспертиза причинно-следственной связи заболевания с профессией при первичном поступлении;
·               экспертиза повторная - с целью уточнения характера течения заболевания, присоединения осложнений, отягощающей общесоматической патологии, функционального состояния перед освидетельствованием органами медико-социальной экспертизы;
·               снятие обострения, стабилизация патологического процесса.
·               определение тактики медицинской реабилитации.

Жалобы: на головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, снижение памяти (забывчивость), чувство страха, учащенный пульс, раздражительность, подавленное настроение (заторможенность), судороги, асимметрия носогубных складок, девиация языка, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, боли в области сердца, парестезии верхних конечностей, чувство ползания мурашек, кожные высыпания, слезотечение, першение в носоглотке, кашель, в тяжелых случаях – присоединяются одышка, приступы удушья, мнестические и психоэмоциональные нарушения, тремор век и пальцев вытянутых рук, анизорефлексия, неустойчивость в позе Ромберга.

Анамнез заболевания:
длительный контакт (более 8 лет) с соединениями фосфора в условиях производства;
дополнительные факторы риска: органические и функциональные поражения головного мозга, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы;
постепенное начало заболевания, причинно-следственная связь заболевания с профессией.

Физикальное обследование:
Отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, пораженная поверхность – студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждёнными тканями нет, рвота, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгких, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой синдром. Объективно – субиктеричность склер и кожных покровов, сухость кожных покровов, увеличение печени, тахикардия, в тяжелых случаях: признаки декомпенсации дыхательной, нервной и гепатобилиарной системы – боли, одышка, приступы удушья, цианоз, гиперпигментация. В неврологическом статусе в зависимости от степени интоксикации выявляется очаговая симптоматика: анизокория, нистагм, асимметрия лица, гипо- или гиперестезия, патологические знаки, пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, синдром полинейропатии.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
-              развернутый анализ крови (определение ретикулоцитов);
-              определение базофильной зернистости эритроцитов;
-              определение осмотической резистентности эритроцитов.
Биохимический анализ крови:
-              повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
-              снижение белково-синтетической функции (гипопротеинемия, определение общего белка, белковых фракций);
-              наличие синдрома холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, ГГТП);
-              наличие желтушного синдрома (повышение уровня билирубина прямой и непрямой фракции)
-              наличие признаков метаболического ацидоза (определение кислотно-щелочного состояния)
-              наличие поражения почек (определение мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации);
-              определение маркеров вирусного гепатита В, С и D на амбулаторном уровне.
-              определение фосфора и кальция в крови на стационарном уровне.

Инструментальные исследования:
МРТ и/или КТ головного мозга – сосудистые изменения, микроочаговые изменения диэнцефальной области;
УЗДГ брахеоцефальных сосудов – сосудистые изменения;
рентгенография органов грудной клетки – умеренно-выраженный перибронхиальный, периваскулярный пневмофиброз в медиальных средних зонах легких, пневмосклероз, эмфизема легких;
Спирография – изменения функции внешнего дыхания  по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу;
ЭХО-ЭГ – признаки внутричерепной гипертензии;
ЭЭГ – признаки заинтересованности диэнцефальной области;
ЭХОКГ – наличие миокардиодистрофии;
УЗИ гепатодуоденальной зоны – признаки токсического гепатита, дискинезия желчевыводящих путей, увеличение размеров печени, особенно левой доли;
ФГДС – признаки гастрита с пониженной секреторной функцией;
рентгенография костей нижней челюсти и трубчатых костей – изменения в костях в виде очагового пародонтоза и некроза костей нижней челюсти и в виде остеосклероза и остеопороза трубчатых костей.

Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм для первичных пациентов на амбулаторном уровне:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амброксол (Ambroxol)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Бетагистин (Betahistine)

Декстроза (Dextrose)

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Омепразол (Omeprazole)

Панкреатин (Pancreatin)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Ретинол (Retinol)

Салметерол (Salmeterol)

Тиамин (Thiamin)

Тиотропия бромид (Tiotropium bromide)

Токоферол (Tocopherol)

Тофизопам (Tofisopam)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Эзомепразол (Esomeprazole)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

• купирование симптомов интоксикации;
• стабилизация функций жизненно важных органов и систем;
• лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии).

 
Немедикаментозное лечение:

• Режим: III.
• Диета: Стол № 5.

 
Медикаментозное лечение в зависимости от степени тяжести заболевания:

• дезинтоксикационная терапия способствует защите клетки от токсического действия свободных радикалов, обезвреживает экзогенные токсичные соединения;
• анксиолитическая терапия – устраняет тревожное состояние, нарушение сна, пограничные расстройства;
• при наличии хронического бронхита: муколитическая, бронхолитическая терапия;
• при наличии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта  –антисекреторные препараты;
• при полиневритическом синдроме – противовоспалительная терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию для регуляции обмена кальция в организме, средства, улучшающие усвоения кальция в организме.

Перечень основных лекарственных средств:
декстроза;
натрия хлорид;
урсодезоксихоливая кислота;
токоферол ацетат;
ретинол;
тофизопам;
пентоксифиллин;
бетагистин;
пиридоксин гидрохлорид;
тиамин хлорид;
цианокоболамин;
аскорбиновая кислота.

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущего синдрома):
ипратропия бромид;
тиотропия бромид;
ацетилцистеин;
омепразол;
пантопразол;
эзомепразол;
панкреатин
метоклопрамид;
кальция карбонат/ холекальциферол

Таблица сравнения препаратов:

Другие виды лечения:
Основные:
дыхательные упражнения – помогают ликвидировать застой в бронхах, снимают воспаление, повышают защитные свойства слизистой бронхов;
массаж грудной клетки – воздействуя на дыхательную мускулатуру, способствует усилению выдоха, расширению бронхов, улучшению функции кровообращения.
гальванический воротник по Щербаку №10 – рефлекторно улучшает кровообращение и трофику головного мозга, снижает возбудимость коры мозга, а также благотворно влияет на функцию ряда внутренних органов;
ионофорез с 10% р-м сульфата магния – оказывает спазмолитическое, успокаивающее, противосудорожное действие, регулирует сон.
электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
УФО грудной клетки - оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
ингаляции с амбробене, травами (настоем термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника, листьев липы) – способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты.

Дополнительные:
электросон – способствует нормализации высшей нервной деятельности, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает седативное и усыпляющее воздействие;
иглорефлексотерапия – оказывает мощное влияние на органы дыхания, стимулирует дыхательный центр в продолговатом мозге, обладает сильным спазмолитическим действием, улучшает формулу крови, нормализует гормональный фон, обменные процессы, стабилизирует сосудистый тонус, повышает иммунитет и резистентность к инфекциям, оказывает седативное и антидепрессивное действие;
магнитолазеропунктур – улучшают периферическое, региональное и центральное кровообращение, оказывают болеутоляющее действие, улучшают трофику тканей, нормализуют нейрогуморальную регуляцию и нарушенные иммунные процессы.

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
Необходима широкая механизация и герметизация производственного (технологического) процесса, вентиляция, обеспечивающая наименьшую концентрацию желтого фосфора (ниже 0,03 мг/м3). Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов с применением мер по их устранению. Проведение санитарно-гигиенического скрининга рабочего места на фосфорном производстве с реализацией мер по предупреждению развития несчастных случаев. К работе максимально не допускаются женщины и лица моложе 18 лет.

Вторичная профилактика:
Среди мер профилактики большое значение имеет обязательный периодический медицинский осмотр с проведением комплекса медицинских, социальных, психологических и санитарно-гигиенических мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности со снижением трудоспособности. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры и массажа и других лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения. Строгое запрещение приема пищи, питья и курения в рабочих помещениях, тщательный уход за полостью рта и зубами, тщательное мытье лица и рук, приемы душей. Не реже одного раза в месяц должны проводиться осмотры состояния зубов и в соответствующих случаях - полная санация рта. Основным принципом профилактики интоксикации соединениями фосфора является применение полноценного оздоровительного питания и ведение здорового образа жизни.

Мониторинг состояния пациента:
Тактика ведения больного с профессиональным заболеванием:
анализ данных санитарно-эпидемиологических характеристик условий труда и профессионального маршрута;
работа с медицинскими документами с места жительства (амбулаторная карта, выписки из истории болезни и т.д.), выборка из указанных документов;
установление причинно-следственной связи между особенностями формирования, течения, характера патологического процесса и конкретными вредными производственными факторами;
уточнение наличия осложнений, отягощающей общесоматической патологии.

Индикаторы эффективности лечения
улучшение клинико-функциональных показателей;
улучшение качества жизни больного.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
·               Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
·               Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
·               Симптоматическая терапия.
·               При развитий осложнений – лечение поражённого органа.

Маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный режим при развитии осложнений в соматогенной фазе.
Диета: Стол №1.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания:

Перечень основных лекарственных средств:
анксиолитики – тофизопам 150-20 0мг/сут 10 дней (УД С);
сосудистая терапия:
бетагистин 48 мг/сут 10 дней (УД В) или пентоксифиллин 100-300мг/сут 10 дней (В);
·   при дискинезии желчевыводящих путей, хронических холециститах:
урсодезоксихолевая кислота 500-750мг/сут 10 дней (УД  А);
метаболическая терапия:
витаминотерапия – тиамин хлорид 30мг/сут (1мл 5% р-ра) 6 дней ч/д (УД С), пиридоксин гидрохлорид (УД С) 20-30мг/сут (1мл 5% р-ра) 6 дней ч/д или цианкобаламин 0,5мг/сут (1мл 0,05% р-ра) 6 дней (УД С);
токоферола ацетат 400 мг/сут 12 дней (УД С) или аскорбиновая кислота 100-200 мг/сут (5-10% - 4-6 мл) 10 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущих синдромов):
-              при хроническом бронхите агонисты пролонгированного действия:
салметерол 100 мг/сут 10 дней (УД  А) тиотропия бромид 1 доза/сут 10 дней; отхаркивающие – амброксол 90 мг/сут (УД В), ацетилцистеин 3 табл/сут 10 дней; при обострении – антибиотики (УД В): азитромицин 0,5г/сут, полусинтетические пенициллины – амоксициллин клавуланат 1,5г/сут 7 дней, учитывая чувствительность к антибиотикам по результатам бактериологического посева;
-              в зависимости от характера поражения желудка назначается: при хроническом гастрите ингибиторы протонной помпы;
-              при явлениях хронического панкреатита, заместительная терапия:
панкреатин 75 тысяч ЕД/сут 10 дней (УД  А);
-              коррекция нарушений моторной функции желудка метоклопрамид 5 мгх4р 11 дней;
-              регуляция обмена кальция и фосфора в организме и улучшения усвоения, кальция – кальция карбонат, холекальциферол 1 таб. 10 дней.
-              при явлениях пародонтоза: физиотерапия на ультразвуковом аппарате, дарсонвализация, вакуумный массаж десен, гидромассаж, местно – противовоспалительные мази.

Хирургическое вмешательство: нет. 

Дальнейшее ведение
после установления диагноза интоксикации, с развитием (или без) стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профпатолога на уровне ПМСП;
при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем полиорганная недостаточность и др.), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.
 
Индикаторы эффективности лечения.
улучшение качества жизни;
нормализация лабораторных показателей;
улучшение функциональных показателей (купирование бронхо-обструктивного синдрома, болевого синдрома, стабилизация гемодинамики и т.п.);
установление этиологического фактора - экспертиза связи заболевания с выполнением трудовых обязанностей (проведение первичной, повторная экспертизы).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: консервативное лечение

Показания для плановой госпитализации: Обострение, прогрессирование заболевания, экспертиза связи заболевания с профессией и оценка состояния здоровья перед освидетельствованием на МСЭК.
 
Показания для экстренной госпитализации: При попадании вещества (фосфорсодержащего) на кожу показана госпитализация в ожоговое отделение.

1. ( Хроническая_интоксикация_фосфором_и_его_соединениями.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.