Войти

Хроническая интоксикация фосфором и его соединениями

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Фосфора и его соединений (T57.1)
Профессиональная патология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017  года
Протокол № 24

Хроническая интоксикация соединениями фосфора – это хроническое полисиндромное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия фосфора и его соединений на организм в производственных условиях и характеризующееся поражением нервной, пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой, костной, репродуктивной и эндокринной систем, нарушение органов зрения, могут быть клинические проявления поражения кроветворной системы.


NB! По своим физико-химическим свойствам фосфор представляет химический элемент с атомным весом 32. В свободном виде в природе не встречается, в виде соединений (фосфатов) составляет около 0,02% атомов земной коры. Формы элементарного фосфора: желтый (белый), красный и черный.
Наиболее токсичным является желтый фосфор. Он легко режется ножом, хорошо растворим в воде. Хранят, желтый фосфор под водой, так как он легко окисляется и воспламеняется на воздухе. Чрезвычайно ядовит, температура плавления 44,2°С, кипения - 280,5°С. Пары желтого фосфора тяжелее воздуха в 4,3 раза.
Критерием профессиональной этиологии хронической интоксикации соединениями фосфора является причинно-следственная связь ее развития с выполняемой работой. Предельно допустимая концентрация фосфора для производственных помещений составляет 0,03 мг/м3. Пути поступления в организм – ингаляционный и пероральный, реже через поврежденные кожные покровы.
Фосфор, попадая в организм, при реакции с органическими соединениями образует свободные радикалы (гидроксильные, перекисные, супероксид-анион, синглетный кислород). Эти вещества - "фосфоротоксины", способны оказывать токсическое действие на клеточные и субклеточные мембраны организма человека уже в первые годы работы на производстве.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
 
T57.1
 
Хроническая интоксикация соединениями фосфора
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

РКИ рандомизированное клиническое исследование
АЛТ аланинтрансфераза
АСТ аспартаттрансфераза
ГГТП гаммаглутаминтранспептидаза
МРТ магнитно-резонансная томография
КТ компьютерная томография
УЗИ ультразвуковое исследование
УЗДГ ультразвуковая доплер-графия
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ электрокардиография
ЭХОКГ эхокардиография
ЭХО-ЭГ эхоэнцефалография
ЦНС центральная нервная система
ДС дыхательная система
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
УФО ультрафиолетовое облучение
МСЭК медикосоциальная экспертная комиссия
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, профпатологи, невропатологи, токсикологи, врачи скорой помощи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация (С) [1, 2]:
Степень нарушения Клинико-функциональная характеристика нарушений
Легкая степень
(I стадия)
·                  Сочетание функциональных нарушений: со стороны желудочно-кишечного тракта в форме гастритов с измененной секреторной функцией (чаще повышенной) и кинетикой, а также печени по типу персистирующего легко выраженного гепатита. Характерны нарушения вегетативной нервной системы, в виде нейроциркуляторной дистонии либо легко выраженного астеновегетативного синдрома. Возможны изменения со стороны верхних дыхательных путей, определяются катаральные гипертрофические, реже субатрофические изменения слизистой оболочки носа, глотки, гортани, реже бронхов. Уже на данной стадии заболевания больные жалуются на выраженные преходящие боли в костях (при отсутствии рентгенографических признаков поражения костей), мышечную слабость и снижение потенции.
Умеренно-выраженная степень
(II стадия)
·                  На основании прогрессирования патологических изменений, диагностируются усиления субъективной и объективной симптоматики, в виде органических изменений в желудочно-кишечном тракте и нервной системе: усиливаются проявления гастрита, сопровождающегося болевым синдромом, частыми обострениями при наличии снижения секреции. В ряде случаев при эндоскопическом исследовании выявляются множественные эрозии, которые чаще отмечаются при сниженной секреции и атрофическом гастрите, а иногда и язвенном процессе. Со стороны гепатобилиарной системы - увеличение признаков токсического гепатита: стойкий болевой синдром, объясняющийся наличием дискинетических расстройств в желчевыводящих путях. Нарастают изменения со стороны печеночных проб, характеризующих состояние тех или иных видов обмена и нарушения секреторно-экскреторной функции гепатоцитов. Астеновегетативный синдром становится более выраженным, приобретает клинику астеноневротического синдрома. Нарастают клинические признаки дистрофических изменений верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести с различной степенью дыхательной недостаточности, проявляясь главным образом атрофическими процессами в слизистой оболочке. Присоединяются постоянные, часто нестерпимые боли в костях и мышцах, признаки миокардиодистрофии. Однако рентгенологические изменения в костях выявляются редко. При полном прекращении контакта с фосфором и лечении возможно частичное восстановление или стабилизация процесса.
Выраженная степень
(III стадия)
·                  Диагностируется тяжелые необратимые изменения с суб- и декомпенсацией важнейших физиологических систем. При этом могут иметь место выраженные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде ограниченного или редко генерализованного остеосклероза с ограничением подвижности позвоночника и суставов конечностей. Боли в костях и мышцах постоянные, нестерпимые. Наблюдаются повторные патологические переломы различных костей. Выявляются рентгенологические изменения в костях в виде остеопороза и пародонтоза. Характерно тяжелое агрессивное течение токсического гепатита с возможным переходом в цирроз печени, органическое поражение нервной системы в форме токсической энцефалопатии, в большинстве случаев протекающей по типу психоорганического синдрома. У всех больных этой стадии заболевания диагностируется выраженное снижение половой функции, тяжелые изменения развиваются и в мышце сердца. 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии: зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с соединениями фосфора в концентрациях, в пределах ПДК и превышающих их значения:
профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;
санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае на производстве.
·               Изменения в нервной системе (клиника астено-вегетативного синдрома - АВС):
-              начальные признаки АВС: головные боли, быстрая утомляемость, перепады настроения, бессонница, страхи, депрессии, боль и стеснение в грудной клетке, повышенная потливость, учащение сердцебиения, дрожь в теле и конечностях, частые вздохи;
-              легкий АВС: усиление вышеуказанных астено-невротических жалоб и присоединение слабовыраженного вегетативно-сосудистой дисфункции;
-              умеренно-выраженный АВС: преобладание невротических (симптом раздражительной слабости) проявлений и нарастание вегетативно-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса;
-              выраженный АВС: усиление астенизации и нарастание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
·               Изменения в гепатобилиарной системе:
-              проявления токсического гепатита:
-              боли в правом подреберье, ноющего, тупого характера с присоединением диспепсических явлении (постоянная тошнота, снижение аппетита, горечь во рту и метеоризм);
-              в выраженной степени (III стадия) интоксикации хронический токсический гепатит переходит в цирроз печени. Дискинезия желчевыводящих путей по гипо- или гиперкинетического типа.
·               Изменения в желудочно-кишечном тракте:
-              Эзофагит; гастрит со склонностью к атрофии; язва желудка и двенадцатиперстной кишки токсического генеза с присоединением Нр-ассоциированности.
·               Изменения в полости рта:
-              Пародонтоз; гингивит; множественные адентии в верхних и нижних челюстях.
Изменения в дыхательной системе:
·               Поражение верхних и нижних дыхательных путей: катаральный, гипертрофический, атрофический ринит; хронический синусит; фарингит, тонзиллит и ларингит; хронический токсико-химический бронхит, проявляющийся кашлем со скудной слизистой мокротой; одышка; обструктивный, рестриктивный тип нарушения.
·               Изменения в сердечно-сосудистой системе:
-              признаки нейроциркуляторной дистонии – кардиальные боли, колющие, ноющие, сжимающие, без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, учащенное сердцебиение, перебои, чувство «остановки сердца», нестабильность уровня артериального давления;
-              признаки токсической миокардиодистрофии – снижение сократительной способности миокарда; нарушение проводящей системы сердца.
·               Изменения в костно-суставной системе:
Оссалгии верхних и нижних конечностей, часто постоянные, ноющие, усиливающие в ночное время, спонтанные переломы трубчатых костей, мышечная слабость, скованность и судороги верхних и нижних конечностей. На рентгенограмме остеосклероз, остеопороз трубчатых костей, очаговый остеопороз и некроз костей нижней челюсти.

Диагностические критерии на стационарном уровне:
·               экспертиза причинно-следственной связи заболевания с профессией при первичном поступлении;
·               экспертиза повторная - с целью уточнения характера течения заболевания, присоединения осложнений, отягощающей общесоматической патологии, функционального состояния перед освидетельствованием органами медико-социальной экспертизы;
·               снятие обострения, стабилизация патологического процесса.
·               определение тактики медицинской реабилитации.

Жалобы: на головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, снижение памяти (забывчивость), чувство страха, учащенный пульс, раздражительность, подавленное настроение (заторможенность), судороги, асимметрия носогубных складок, девиация языка, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, боли в области сердца, парестезии верхних конечностей, чувство ползания мурашек, кожные высыпания, слезотечение, першение в носоглотке, кашель, в тяжелых случаях – присоединяются одышка, приступы удушья, мнестические и психоэмоциональные нарушения, тремор век и пальцев вытянутых рук, анизорефлексия, неустойчивость в позе Ромберга.

Анамнез заболевания:
длительный контакт (более 8 лет) с соединениями фосфора в условиях производства;
дополнительные факторы риска: органические и функциональные поражения головного мозга, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы;
постепенное начало заболевания, причинно-следственная связь заболевания с профессией.

Физикальное обследование:
Отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, пораженная поверхность – студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждёнными тканями нет, рвота, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгких, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой синдром. Объективно – субиктеричность склер и кожных покровов, сухость кожных покровов, увеличение печени, тахикардия, в тяжелых случаях: признаки декомпенсации дыхательной, нервной и гепатобилиарной системы – боли, одышка, приступы удушья, цианоз, гиперпигментация. В неврологическом статусе в зависимости от степени интоксикации выявляется очаговая симптоматика: анизокория, нистагм, асимметрия лица, гипо- или гиперестезия, патологические знаки, пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, синдром полинейропатии.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
-              развернутый анализ крови (определение ретикулоцитов);
-              определение базофильной зернистости эритроцитов;
-              определение осмотической резистентности эритроцитов.
Биохимический анализ крови:
-              повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
-              снижение белково-синтетической функции (гипопротеинемия, определение общего белка, белковых фракций);
-              наличие синдрома холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, ГГТП);
-              наличие желтушного синдрома (повышение уровня билирубина прямой и непрямой фракции)
-              наличие признаков метаболического ацидоза (определение кислотно-щелочного состояния)
-              наличие поражения почек (определение мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации);
-              определение маркеров вирусного гепатита В, С и D на амбулаторном уровне.
-              определение фосфора и кальция в крови на стационарном уровне.

Инструментальные исследования:
МРТ и/или КТ головного мозга – сосудистые изменения, микроочаговые изменения диэнцефальной области;
УЗДГ брахеоцефальных сосудов – сосудистые изменения;
рентгенография органов грудной клетки – умеренно-выраженный перибронхиальный, периваскулярный пневмофиброз в медиальных средних зонах легких, пневмосклероз, эмфизема легких;
Спирография – изменения функции внешнего дыхания  по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу;
ЭХО-ЭГ – признаки внутричерепной гипертензии;
ЭЭГ – признаки заинтересованности диэнцефальной области;
ЭХОКГ – наличие миокардиодистрофии;
УЗИ гепатодуоденальной зоны – признаки токсического гепатита, дискинезия желчевыводящих путей, увеличение размеров печени, особенно левой доли;
ФГДС – признаки гастрита с пониженной секреторной функцией;
рентгенография костей нижней челюсти и трубчатых костей – изменения в костях в виде очагового пародонтоза и некроза костей нижней челюсти и в виде остеосклероза и остеопороза трубчатых костей.

Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм для первичных пациентов на амбулаторном уровне:

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Интоксикация соединениями фосфора Наличие контактного анамнеза, объективных данных, характерных для поражения ЦНС, ДС, ЖКТ и опорно-двигательного аппарата Определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, ФГДС, Рентгенография костей нижней челюсти и трубчатых костей. Картина атрофических изменении на ФГДС. Рентгенологические признаки остеосклероза, остеопороза
Кровотечения, язвенная болезнь, расширение вен пищевода, и др. Наличие язвенного анамнеза, отсутствие объективных данных, характерных для химического поражения ЖКТ Определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения), ФГДС Отсутствие данных химического поражения на ФГДС. Рентгенологических изменений нет
Отравление кислотами и щелочами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, наличие гемолиза эритроцитов (возможно отсутствие) Исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения), Определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, мочевины и креатинина, ФГДС Характерная картина ожога ЖКТ (коагуляционный некрозом) на ФГДС. Рентгенологических изменений нет
 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
  • купирование симптомов интоксикации;
  • стабилизация функций жизненно важных органов и систем;
  • лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии).
 
Немедикаментозное лечение:
  • Режим: III.
  • Диета: Стол № 5.
 
Медикаментозное лечение в зависимости от степени тяжести заболевания:
  • дезинтоксикационная терапия способствует защите клетки от токсического действия свободных радикалов, обезвреживает экзогенные токсичные соединения;
  • анксиолитическая терапия – устраняет тревожное состояние, нарушение сна, пограничные расстройства;
  • при наличии хронического бронхита: муколитическая, бронхолитическая терапия;
  • при наличии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта  –антисекреторные препараты;
  • при полиневритическом синдроме – противовоспалительная терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию для регуляции обмена кальция в организме, средства, улучшающие усвоения кальция в организме.

Перечень основных лекарственных средств:
декстроза;
натрия хлорид;
урсодезоксихоливая кислота;
токоферол ацетат;
ретинол;
тофизопам;
пентоксифиллин;
бетагистин;
пиридоксин гидрохлорид;
тиамин хлорид;
цианокоболамин;
аскорбиновая кислота.

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущего синдрома):
ипратропия бромид;
тиотропия бромид;
ацетилцистеин;
омепразол;
пантопразол;
эзомепразол;
панкреатин
метоклопрамид;
кальция карбонат/ холекальциферол

Таблица сравнения препаратов:

№ п/п Название МНН Доза Количество (амп, фл
и т.д.)
Способ введения Продолжи
тельность
лечения
Примечание УД
Основные лекарственные средства
 
Дезинтоксикационная терапия
1. декстроза 500,0 10 в\в кап. 10 дней способствует защите клетки от токсического действия свободных радикалов, обезвреживает экзогенные токсичные соединения В
2. натрия хлорид 0,9%-400,0 10 в\в кап. 10 дней С
Препараты для лечения заболеваний печени и желчных путей
3. урсодезоксихоливая кислота 250мг в капсулах 30 внутрь по 1х3р 10 дней уменьшает реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений А
Антиоксиданты*
4. токоферола ацетат 200 мг в капсулах 20 внутрь по 2х3р 10 дней способствует нормализации показателей неспецифической резистентности, иммунитета. С
5. ретинол   20 внутрь по 1х2р 10 дней В
Анксиолитики
6. тофизопам 50мг таб. 20 внутрь по 1х2р 10 дней устраняет различные виды вегетативных нарушений С
Ангиопротекторы*
7. пентоксифиллин 5,0 мл, 2 % 10 в\в кап 10 дней для улучшения микроциркуляции В
8. бетагистина дигидрохлорид 24 мг таб. 20 внутрь 1х2р 10 дней В
Витаминотерапия
9. тиамин, пиридоксин,  цианокобаламин 5,0 20 в\в стр. 5 дней для улучшения обменных процессов В
 
Дополнительные лекарственные средства
Бронходилататоры*
1. ипратропия бромид ингалятор 1 ингаляция по 2х3р 1 мес. для расширения бронхов, улучшения отхождения мокроты В
2. тиотропия бромид 18 мкг, ингалятор 1 ингаляция по 1х1р 1 мес. В
Муколитические средства
3. ацетилцистеин 200 мг, пак, таб. 30 внутрь по 1х3р 10 дней для разжижения и улучшения отхождения мокроты В
Ингибитор Н++-АТФ-азы.
4. омепразол
или
20 мг, таб. 20 внутрь по 1х2р 10 дней блокирует продукцию соляной кислоты в желудке, обладает противомикробной активностью В
5. Пантопразол
или
40 мг, таб. 20 внутрь по 1х2р 10 дней С
6. эзомепразол 40 мг, таб. 20 внутрь по 1х2р 10 дней С
Заместительная терапия
7. панкреатин 100000 Ед в кап. 30 внутрь по 1х3р 10 дней заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности А
Прокинетики
8. метоклопрамид 0,5% 2мл 10   10 дней угнетают секрецию желудочного сока В
Препараты кальция  
9. Кальция карбонат, холекальциферол табл. 20 внутрь по 1х2р 10 дней профилактика, комплексная терапия остеопороза С

Другие виды лечения:
Основные:
дыхательные упражнения – помогают ликвидировать застой в бронхах, снимают воспаление, повышают защитные свойства слизистой бронхов;
массаж грудной клетки – воздействуя на дыхательную мускулатуру, способствует усилению выдоха, расширению бронхов, улучшению функции кровообращения.
гальванический воротник по Щербаку №10 – рефлекторно улучшает кровообращение и трофику головного мозга, снижает возбудимость коры мозга, а также благотворно влияет на функцию ряда внутренних органов;
ионофорез с 10% р-м сульфата магния – оказывает спазмолитическое, успокаивающее, противосудорожное действие, регулирует сон.
электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
УФО грудной клетки - оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
ингаляции с амбробене, травами (настоем термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника, листьев липы) – способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты.

Дополнительные:
электросон – способствует нормализации высшей нервной деятельности, улучшает кровоснабжение головного мозга, оказывает седативное и усыпляющее воздействие;
иглорефлексотерапия – оказывает мощное влияние на органы дыхания, стимулирует дыхательный центр в продолговатом мозге, обладает сильным спазмолитическим действием, улучшает формулу крови, нормализует гормональный фон, обменные процессы, стабилизирует сосудистый тонус, повышает иммунитет и резистентность к инфекциям, оказывает седативное и антидепрессивное действие;
магнитолазеропунктур – улучшают периферическое, региональное и центральное кровообращение, оказывают болеутоляющее действие, улучшают трофику тканей, нормализуют нейрогуморальную регуляцию и нарушенные иммунные процессы.

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
Необходима широкая механизация и герметизация производственного (технологического) процесса, вентиляция, обеспечивающая наименьшую концентрацию желтого фосфора (ниже 0,03 мг/м3). Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов с применением мер по их устранению. Проведение санитарно-гигиенического скрининга рабочего места на фосфорном производстве с реализацией мер по предупреждению развития несчастных случаев. К работе максимально не допускаются женщины и лица моложе 18 лет.

Вторичная профилактика:
Среди мер профилактики большое значение имеет обязательный периодический медицинский осмотр с проведением комплекса медицинских, социальных, психологических и санитарно-гигиенических мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности со снижением трудоспособности. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры и массажа и других лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения. Строгое запрещение приема пищи, питья и курения в рабочих помещениях, тщательный уход за полостью рта и зубами, тщательное мытье лица и рук, приемы душей. Не реже одного раза в месяц должны проводиться осмотры состояния зубов и в соответствующих случаях - полная санация рта. Основным принципом профилактики интоксикации соединениями фосфора является применение полноценного оздоровительного питания и ведение здорового образа жизни.

Мониторинг состояния пациента:
Тактика ведения больного с профессиональным заболеванием:
анализ данных санитарно-эпидемиологических характеристик условий труда и профессионального маршрута;
работа с медицинскими документами с места жительства (амбулаторная карта, выписки из истории болезни и т.д.), выборка из указанных документов;
установление причинно-следственной связи между особенностями формирования, течения, характера патологического процесса и конкретными вредными производственными факторами;
уточнение наличия осложнений, отягощающей общесоматической патологии.

Индикаторы эффективности лечения
улучшение клинико-функциональных показателей;
улучшение качества жизни больного.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
·               Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
·               Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
·               Симптоматическая терапия.
·               При развитий осложнений – лечение поражённого органа.

Маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный режим при развитии осложнений в соматогенной фазе.
Диета: Стол №1.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания:

Перечень основных лекарственных средств:
анксиолитики – тофизопам 150-20 0мг/сут 10 дней (УД С);
сосудистая терапия:
бетагистин 48 мг/сут 10 дней (УД В) или пентоксифиллин 100-300мг/сут 10 дней (В);
·   при дискинезии желчевыводящих путей, хронических холециститах:
урсодезоксихолевая кислота 500-750мг/сут 10 дней (УД  А);
метаболическая терапия:
витаминотерапия – тиамин хлорид 30мг/сут (1мл 5% р-ра) 6 дней ч/д (УД С), пиридоксин гидрохлорид (УД С) 20-30мг/сут (1мл 5% р-ра) 6 дней ч/д или цианкобаламин 0,5мг/сут (1мл 0,05% р-ра) 6 дней (УД С);
токоферола ацетат 400 мг/сут 12 дней (УД С) или аскорбиновая кислота 100-200 мг/сут (5-10% - 4-6 мл) 10 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств (в зависимости от ведущих синдромов):
-              при хроническом бронхите агонисты пролонгированного действия:
салметерол 100 мг/сут 10 дней (УД  А) тиотропия бромид 1 доза/сут 10 дней; отхаркивающие – амброксол 90 мг/сут (УД В), ацетилцистеин 3 табл/сут 10 дней; при обострении – антибиотики (УД В): азитромицин 0,5г/сут, полусинтетические пенициллины – амоксициллин клавуланат 1,5г/сут 7 дней, учитывая чувствительность к антибиотикам по результатам бактериологического посева;
-              в зависимости от характера поражения желудка назначается: при хроническом гастрите ингибиторы протонной помпы;
-              при явлениях хронического панкреатита, заместительная терапия:
панкреатин 75 тысяч ЕД/сут 10 дней (УД  А);
-              коррекция нарушений моторной функции желудка метоклопрамид 5 мгх4р 11 дней;
-              регуляция обмена кальция и фосфора в организме и улучшения усвоения, кальция – кальция карбонат, холекальциферол 1 таб. 10 дней.
-              при явлениях пародонтоза: физиотерапия на ультразвуковом аппарате, дарсонвализация, вакуумный массаж десен, гидромассаж, местно – противовоспалительные мази.

Хирургическое вмешательство: нет. 

Дальнейшее ведение
после установления диагноза интоксикации, с развитием (или без) стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профпатолога на уровне ПМСП;
при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем полиорганная недостаточность и др.), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.
 
Индикаторы эффективности лечения.
улучшение качества жизни;
нормализация лабораторных показателей;
улучшение функциональных показателей (купирование бронхо-обструктивного синдрома, болевого синдрома, стабилизация гемодинамики и т.п.);
установление этиологического фактора - экспертиза связи заболевания с выполнением трудовых обязанностей (проведение первичной, повторная экспертизы).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: консервативное лечение

Показания для плановой госпитализации: Обострение, прогрессирование заболевания, экспертиза связи заболевания с профессией и оценка состояния здоровья перед освидетельствованием на МСЭК.
 
Показания для экстренной госпитализации: При попадании вещества (фосфорсодержащего) на кожу показана госпитализация в ожоговое отделение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Г.А. Кулкыбаев Руководство для врачей «Профессиональные заболевания» 2005г. 2) В. Г. Артамонова, Н. А. Мухин «Профессиональные болезни», 2006г. 3) Н.Ф. Измерова Руководство по профессиональным заболеваниям, 2015 г. 4) Стандарты диагностики и лечения больных с профессиональными заболеваниями, часть II, ФБУН Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека, 2012г. 5) Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходулова «Неотложные состояния при острых отравлениях», 2001г. 7) Т.Ш. Шарманов, А.А. Мамырбаев «Токсикология фосфора, фтора и их неорганических соединений (защитная роль пищи)», 1992г. 8) Г.Н. Ужегов «Острые отравления», 2001г. 9) Е.А. Лужников «Неотложная терапия острых отравлений и энотоксикозов», 2011г. 10) М.Д. Машковский «Лекарственные средства», 2004г. 11) А.Л. Костюченко «Эфферентная терапия», 2003г. 12) Ш.Т. Байзолданова «Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экстракции», 2003г. 13) Mamyrbayev A.A. Toxicology of phosphorus, fluorine and their inorganic compounds, 2015г. 14) Journal of Toxicology, Clinical Toxicology, Volume 38-41, 2008г. 15) Jamal F, Haque SQ, Singh S. Impact of pesticides on liver and kidney functions in professional Sprayers rural Malihabad, Lucknow (India). 2016г. 16) Maryam A. Aluminums phosphide poisoning and ignition in a court case. Topical 2: 2015. 17) Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis // European Commission, 2009, 282 с. 18) International Labour Office (ILO). List of Occupational Diseases (revised 2010), Geneva, International Labour Office, Geneva, 8 с. 19) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 28 февраля 2015 года № 175. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 8 мая 2015 года № 10987 «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры» 20) Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 128 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров». 21) Руководство Р 2.2.013-94 "Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса" (утв. Первым заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора РФ - Заместителем Главного государственного санитарного врача 12 июля 1994 г.) – 45 с. 22) Приказ Министра Национальной экономики Республики Казахстан № 440 от 23 июня 2015 года «Об утверждении Правил расследования случаев инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений населения»; 23) Приказ Министра национальной экономики РК от 24 июня 2015 года № 451 «Об утверждении правил регистрации, ведения, учета случаев инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений, и правил ведения отчетности по ним»; 24) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан № 374 от 25 мая 2012 года «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по профессиональной патологии населению РК» (далее Приказ №374); 25) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №379 от 22 мая 2015 года «Об утверждении Перечня медицинских противопоказаний для заключения трудовых договоров в сфере тяжелых работ, работ с вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда, на подземных работах, а также для допуска лиц декретированной группы населения к работе»; 26) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №1032 от 28 декабря 2015 года «Об утверждении Стандарта организации медицинской помощи по профессиональной патологии в Республике Казахстан»; 27) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XI. — М.: «Эхо», 2010.— 944 с.; 28) Приложение 25 Приказа Министра национальной экономики Республики Казахстан от 30 мая 2015 года № 415 «Об утверждении форм учетной и отчетной документации в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения»; 29) Приказ от 03 июля 2010 года № 492 «Об утверждении Инструкции по организации плановой госпитализации в стационар в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи через Портал бюро госпитализации». 30) Interventions for treating phosphorus burns http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008805.pub3/full

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)  Аманбекова Айгуль Укеновна – доктор медицинских наук, профессор РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК, заместитель директора по клинической работе, главный внештатный профпатолог МЗ РК, председатель Республиканской ассоциации профпатологов.
2)  Аскаров Куандык Аккалович – кандидат медицинских наук, доцент, директор Южно-Казахстанского филиала РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК, главный внештатный профпатолог УЗ ЮКО.
3)  Отарбаева Марал Балтабаевна – доктор медицинских наук, доцент, секретарь Республиканской ассоциации профпатологов.
4)  Бойко Любовь Александровна – заведующая отделением профессиональной терапии РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК.
5)  Ибраева Айнагуль Сериковна – врач-профпатолог, РГКП « Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК.
6)  Кранина Елена Николаевна – врач-рентгенолог консультативно-диагностического отделения РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК.
7)  Сейтахметова Рахат Нуралиевна – врач-стоматолог РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК.
8)  Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Жанадилов Шайзында – профессор кафедры внутренних болезней и скорой помощи Факультета постдипломного образования Международного казахско-турецкого университета имени Х.А. Ясави.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх