Хроническая болезнь почек у взрослых

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
   1. 1) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150. 2) Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобков И.Н., Колина И.Б., Камышова Е.С. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: методическое руководство для врачей. г. Москва, 2012. 1-82. 3) Simon Steddon, Alistair Chesser, John Cunningham, and Neil Ashman. Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. Second Edition. Oxford: Oxford University Press, 2014; 191-271. 4) Mustafa Arici.Management of Chronic Kidney Disease. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014; 1-513. 5) Loghman-Adham, Mahmoud & Kiu Weber, Agnes Chek Ing & Ciorciaro, Cornelia & Mann, Jessica & Meier, Matthias. (2012). Detection and management of nephrotoxicity during drug development. Expertopinionondrugsafety. 11. 581-96. 10.1517/14740338.2012.691964. 6) Хроническаяболезньпочек (ХБП). Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов, Россия, 2019. 1-169. 7) Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia /N Engl J Med 2015; 372:1832-1843. 8) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for theManagement ofBlood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidneyinter.,Suppl. 2012; 2: 337–414. 9) Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 279–335. 10) Provenzano R, Garcia-Mayol L, Suchinda P, et al. Once-weekly epoetin alfa for treating theanemia of chronic kidney disease. Clin Nephrol 2004; 61:392. 11) Piccoli A, Malagoli A, Komninos G, Pastori G. Subcutaneous epoetin-alpha every one, two,and three weeks in renal anemia. J Nephrol 2002; 15:565. 12) Provenzano R, Bhaduri S, Singh AK, PROMPT Study Group. Extended epoetin alfa dosing as maintenance treatment for the anemia of chronic kidney disease: the PROMPT study.ClinNephrol 2005; 64:113. 13) Benz R, Schmidt R, Kelly K, Wolfson M. Epoetin alfa once every 2 weeks is effective forinitiation of treatment of anemia of chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:215. 14) McGowan T, Vaccaro NM, Beaver JS, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles of extended dosing of epoetin alfa in anemic patients who have chronic kidney disease andare not on dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1006. 15) Pergola PE, Gartenberg G, Fu M, et al. A randomized controlled study comparing onceweeklyto every-2-week and every-4-week dosing of epoetin alfa in CKD patients withanemia. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:598. 16) Hahn D, Esezobor CI, Elserafy N, et al. Short-acting erythropoiesis-stimulating agents foranaemia in predialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1:CD011690. 17) Jeffrey S Berns (2020). Treatment of anemia in nondialysis chronic kidney disease. UpToDate. Retrieved July 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-anemia-in-nondialysis-chronic-kidney-disease 18) Jeffrey S Berns (2020). Treatment of anemia in hemodialysis patients. UpToDate. Retrieved July 20, 2020, fromhttps://www.uptodate.com/contents/treatment-of-anemia-in-hemodialysis-patients/print 19) Chapter 1: Diagnosis and evaluation of anemia in CKD. Kidney Int Suppl (2011) 2012; 2:288. 20) NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 4):S1. 21) Locatelli F, Hannedouche T, Fishbane S, et al. Cardiovascular Safety and All-Cause Mortality of Methoxy Polyethylene Glycol-Epoetin Beta andOther Erythropoiesis-Stimulating Agents in Anemia of CKD: A Randomized Noninferiority Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1701. 22) Cases A, Egocheaga MI, Tranche S, Pallarés V, Ojeda R, Górriz JL, et al. Anemia en la enfermedad renal crónica:Protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología. Nefrologia. 2018;38:8–12. 23) Yuriy S. Milovanov, Lidia V. Lysenko (Kozlovskaya), Ludmila Y. Milovanova, Victor Fomin, Nikolay A. Mukhin, Elena I. Kozevnikova, Marina V. Taranova, Marina V. Lebedeva, Svetlana Y. Milovanova, Vasiliy V. Kozlov and Aigul Zh. Usubalieva (December 20th 2017). Anemia in Chronic Kidney Disease and After Kidney Allotransplantation (Systematic Review), Current Topics in Anemia, Jesmine Khan, IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.69746. Available from: https://www.intechopen.com/books/current-topics-in-anemia/anemia-in-chronic-kidney-disease-and-after-kidney-allotransplantation-systematic-review- 24) В.М. Ермоленко, С. Батэрдэнэ. Активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия в лечении анемии у больных с хронической болезнью почек. //Москва. Клиницист. 4’2008. 25) Шилов Е.М., Смирнова А.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации// 2020г. 26) Раснянский В.Ю., Шостка Г.Д., Кулаева Н.Н. Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (Принципы современной диагностики и лечения)// Санкт-Петербург, 2013г. 27) [Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000 Jun; 35(6 Suppl 2):S1-140.]. 28) D Craig Brater, MDDavid H Ellison (2021).Loop diuretics: Dosing and major side effects. UpToDate. Retrieved February 1, 2021, fromhttps://www.uptodate.com/contents/loop-diuretics-dosing-and-major-side-effects/print?search=ckd 29) «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек».Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов, Россия, 2014. 1-74. 30) BritishMedicalJournal (BMJ) BestPractice. ChronicKidneyDisease.Straighttothepointofcare.Lastupdated: Jul 02, 2020. 31) Лайонел Х. Опи, Бернард Дж. Герш. Лекарства в практике кардиолога//Москва, 2010 32) Kalani L. Raphael. Metabolic Acidosis in CKD: Core Curriculum 2019.Am J Kidney Dis. 74(2):263-275. Published onlineApril 26, 2019.doi: 10.1053/j.ajkd.2019.01.036 33) Клинический протокол диагностики и лечения «Артериальная Гипертензия» 2019г. 34) Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов, Россия, 2021. 1-223. 35) KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Translated to Russian by Alexey Denisov, ed. by Elena Zakharova. Nephrologу and Dialуsis. Suppl. 2021;23(2):9-121. https://doi.org/10.28996/2618-9801- 2021-2suppl-9-121

1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель отдела внутренней медицины, НАО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой внутренних болезней №4, врач нефролог высшей категории, председатель РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов», главный внештатный нефролог МЗ РК.
2) Алтынова Венера Ханапиевна – кандидат медицинских наук, Корпоративный фонд «University Medical Center», директор департамента по медицинским и регуляторным вопросам, врач нефролог высшей категории, член экспертной комиссии по заместительной почечной терапии РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
3) Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, НАО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедрой внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии, председатель экспертного совета РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов», главный внештатный нефролог Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан.
4) Гайпов Абдужаппар Эркинович – кандидат медицинских наук, врач нефролог высшей категории, ассоциированный профессор Школы Медицины Назарбаев Университета, председатель экспертного совета РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
5) Капинос Елена Викторовна – КГП на ПХВ «Областная клиническая больница» Управление здравоохранения Карагандинской области, заведующая отделением нефрологии, врач нефролог высшей категории, руководитель терапевтической службы, главный внештатный нефролог Управление здравоохранения Карагандинской области.
6) Мурсалова Жанар Шарапидтиновна – ТОО «Нефрос Азия» Diaverum Kazakhstan, медицинский директор, врач нефролог высшей категории, член экспертной комиссии по заместительной почечной терапии РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
7) Карибаев Еркебулан Абильбаевич – ТОО «Fresenius Medical Care Казахстан», медицинский директор, врач-нефролог, член РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
8) Канафина Шолпан Мейрмановна – врач нефролог первой категории, член экспертной комиссии по заместительной почечной терапии РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
9) Ильясова Сауле Сериковна - врач нефролог высшей категории, член РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов», главный внештатный нефролог Управление здравоохранения Акмолинской области.
10) Абишева Жанар Аттаровна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач нефролог высшей категории.
11) Сергазы Шынгыс Даулетханулы – PhD, National Laboratory Astana, АОО «Назарбаев Университет» старший научный сотрудник лаборатории микробиома человека и долголетия, клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1) Султанова Багдат Газизовна – доктор медицинских наук, профессор, врач консультант нефролог высшей категории.
2) Шепетов Абай Мусаевич – доктор медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой нефрологии.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 


Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола Хроническая болезнь почек

ГЕМОДИАЛИЗ
 
I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Показания к плановому переводу на программный гемодиализ:

• СКФ<10 мл/мин (KDIGO 2014) при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемое гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;
• СКФ < 6 мл/мин, если даже отсутствуют признаки уремии и проводится лечение в преддиализном периоде;
• СКФ < 20 мл/мин пациенты при наличии сахарного диабета в анамнезе;
• пациентам высокого риска (не контролируемые отеки), может быть эффективным раннее начало диализа при достижении уровня СКФ <20 мл/мин;
• необходимо стремиться начинать диализ до того, как СКФ снизится до 6мл/мин (СКФ 8-10 мл/мин).\

2. Показания к экстренному и внеочередному гемодиализу:

• нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ по эндогенному креатинину ниже 5 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 10 мл/мин);
• развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (ВЕ) - меньше -10 ммоль/л;
• некоррегируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л с характерными изменениями в ЭКГ;
• анурия более 12-24 часов у пациентов с ХБП;
• угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

• медикаментозно некоррегируемая гиперфосфатемия;
• неконтролируемые отеки (гипергидратация) и гипертензия;
• Kt/vниже 1,0 несмотря на 12 часовой гемодиализ в неделю, при отсутствии других причин недодиализа (недостаточность сосудистого доступа, рециркуляция, технические неполадки аппаратов и другие);
• беременность с ХБП (втечение всего периода беременности).

• геморрагический синдром любого происхождения;
• выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность, невозможность выведение крови в экстракорпоральный контур;
• инфекционные       заболевания  любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
• онкологические заболевания любой локализации с метастазированием в терминальной стадии;
• нарушения психического состояния больного.

3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

4. Методика проведения процедуры/вмешательства:

1. Программа гемодиализа

Рекомендации EBPG:

• стандартная доза диализа - 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза, выраженная Kt/Vдостигнута;
• независимо от применяемых программ общий Kt/Vдолжен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.

2. Подготовка к сеансу гемодиализа:

• заблаговременное обеспечение сосудистого доступа (постоянный и временный);
• антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы 25-50 ЕД/кг нагрузочная доза и остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса 10ЕД/кг/час, или гепарин непрерывно вводится 20 до 30 МЕ/кг/ч через артериальную линию. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда. Низкомолекулярный гепарин можно вводить в дозе 1 мг/кг в виде болюса в начале сеанса диализа.
• процедура проводится по индивидуально подобранной программе: скорости кровотока, потока диализирующего раствора, проводимости и температуры диализирующего раствора, времени и объема ультрафильтрации;
• пункция артерио-венозной фистулы. Расстояние между иглами должно составлять не менее 3-5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови;
• болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью;
• проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока;
• возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль;

3. Лечение осложнений гемодиализа:

• интрадиализная артериальная гипотензия – пациенту придать позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.
• для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов, препараты центрального типа действия.
• мышечные судороги - рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 100-500 мл, при необходимости ввести гипертонический раствор хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл.
• тошнота и рвота - необходимо устранить причину развития осложнения.
• головная боль – исключить дисэквилибриум синдром, нормализация артериального давления. При необходимости введение анальгетиков внутрь или парэнтерально.
• боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода.
• кожный зуд - рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами.

4. Показания для консультации специалистов:

• сосудистый хирург - при осложнениях сосудистого доступа;
• кардиолог - при прогрессировании сердечной недостаточности.

5. Требование для проведения онлайн гемодиафильтрации (оГДФ):

Одним из разновидностей гемодиализной терапии является онлайн гемодиафильтрация (оГДФ), которая проводится при наличии соответствующего оборудования в конкретных ситуациях.
Показания к оГДФ:

• медикаментозно некоррегируемая гиперфосфатемия;
• В2 – микроглобулиновый амилоидоз
• MIA – синдром
• интрадиализная нестабильность гемодинамики
• сохранение остаточной функции почек
• анемия

оГДФ выполняется аппаратами имеющие соответствующие технические характеристики производителя.
Необходимо иметь систему очистки воды, соответствующие международным рекомендациям требований для проведения онлайн гемодиафильтрации - предварительная очистка с двойной RO (Doublepass RO) система и эндотоксин, захватывающие UF фильтры.
 

6. Аппаратура для программного гемодиализа

• для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий:
Системы очистки воды
Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков - блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:

1. картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
2. фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);
3. угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
4. смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).

Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после — предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов.
Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.
 

Безопасность воды для гемодиализа в эпидемическом отношении определяется ее соответствием требованиям по микробиологическим показателям и содержанию эндотоксинов (см. таблица 1 и таблица 2), установленным в согласно Приложение 7 приказа МЗ РК от 11 августа 2020г № ҚР ДСМ-96/2020  «Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения»

Таблица 1- Безопасность воды для гемодиализа в эпидемическом отношении

 Таблица 2  - Физико-химические показатели воды для гемодиализа

Расходные материалы для гемодиализа:
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же диализирующие растворы.
Выбор диализатора:
Гемодиализатор (диализатор) - предпочтительней синтетические мембраны. Диализатор должен иметь площадь соответственно весу и площади поверхности тела пациента, с условием заполнения объема экстракорпорального контура не более 10% ОЦК.
Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико­-лабораторным показателям (таблица 3).

Таблица - 3. Характеристика диализаторов

1* - площадь поверхности мембран 2* - объем заполнения кровью, мл КУ - коэффициент ультрафильтрации.
Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600)- т.н. lowflux мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса средне молекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми (highflux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является тип аппарата —искусственная почка”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию.
 
п. Сосудистый доступ для проведения гемодиализа
Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Первые применяются для экстренного подключения пациента к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают очищение крови пациентов и тем самым возможность полноценной жизни.
Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Срок использования временных катетеров 14-21 день.
Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио­венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа.

Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа - основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов —«Искусственная почка».
Формирование АВФ проводится в плановом порядке и выдерживается время на их «созревание».
В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.

Таблица - 4. Использование различных сосудистых доступов для гемодиализа

5. Индикаторы качества услуги гемодиализа:
Таблицы полугодового отчета медицинской организации,  выполняющейпрограммный гемодиализ:
Kt/V мочевина

Средний показатель 6 месячных измерений Kt/Vдолжен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество пациентов с уровнем Kt/Vниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/Vрассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (Kмл/мин) на время (t- длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).
 
Сывороточный альбумин

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 35 г/л не должно превышать 25%.
 
Гемоглобин

Средний показатель 6-месячных измерений  уровня гемоглобина 100 - 120 г/л должен быть в пределах  55%, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Фосфор

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 - 1.78 ммоль/л, при этом количество пациентов с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40%, в том числе уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л - 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Гепатиты Bи C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg(+) и anti-HCV(+) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.


Приложение 2
к типовой структуре
Клинического протокола Хроническая болезнь почек
 
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
 
I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРАИ ЛЕЧЕНИЕ

Основные показания к выбору метода перитонеального диализа:

• выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
• сложности сосудистого доступа для гемодиализа;
• сахарный диабет в терминальной стадии;
• пожилой возраст;
• детский возраст;
• отдаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
• предпочтение пациента (родителей) выбор ПД.

Абсолютные противопоказания для ПД:

• документированная потеря функции перитонеальной мембраны/выраженные спайки в брюшной полости, препятствующие перемещению диализата;
• отсутствие подходящего помощника - физическая/умственная неспособность проводить перитонеальный диализ;
• некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа/увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, несращение передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря);
• онкологические заболевания любой локализации;
• туберкулез внутренних органов;
• язва желудочно-кишечного тракта     в фазе обострения;
• тяжелые поражения печени.

Относительные противопоказания для ПД:

• недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, недавнего вентрикулярно-перитонеального шунтирования);
• подтекание диализата из брюшной полости;
• непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;
• воспалительные или ишемические заболевания кишечника;
• инфекции кожи или брюшной стенки;
• тяжелое истощение (кахексия);
• частые эпизоды дивертикулита;
• дыхательная недостаточность.

Противопоказаниями к самостоятельному ПД:

• отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
• ограничение движений/зрения у больного;
• тяжелые социальные/санитарно-гигиенические условия жизни.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Этап - 1. Подготовка к процедуре ПД:
Необходимые элементы для смены раствора:

• пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °с. проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
• дезинфицирующий колпачок перитонеального катетера;
• антисептик для обработки рук;
• маска лицевая;
• два зажима для катетера;
• марлевый шарик для    обработки рабочей поверхности;
• полотенце.

Этап - 2. Подсоединение системы для проведения ПД:

• снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол;
• обработайте руки антисептиком;
• проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками;
• снимите ленту с дренажного пакета. разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера;
• возьмите магистраль в руку;
• снимите фиксаторы и расправьте магистраль;
• положите магистраль под пакет с раствором;
• установите зажим на магистраль заполнения;
• сломайте прозрачный пластиковый фиксатор;
• введите магистраль в пакет с раствором;
• извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия;
• обработайте руки антисептиком;
• возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель;
• любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо;
• снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой;
• подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной - ложится на пол.

Этап - 3. Дренирование брюшной полости для ПД:

• откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости;
• визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.

Этап - 4. Промывка и введение раствора для ПД в брюшную полость:

• по завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе;
• снимите зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива);
• после завершения промывки пережмите дренажную магистраль зажимом;
• обработайте руки антисептиком;
• откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки);
• по окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.

Этап - 5. Завершение процедуры:

• обработайте руки антисептиком;
• закройте роликовый зажим на удлинителе;
• откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке;
• возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок - вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора;
• взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес (жидкости в граммах) в дневнике.

1. Техника имплантации перитонеального катетера для ПД:

Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость. Грыжи следует прооперировать до/во время имплантации. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной стационара/амбулаторного хирургического отделения. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcusaureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Тенкхофа прямые/с завитком. Место имплантации выбирается с таким расчетом, чтобы внутренний конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа/слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка/немного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюшную полость в направлении малого таза, нижняя дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиной, для более надежной фиксации можно укрепить кисетным швом к брюшине. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее наружный конец катетера проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез.Наружная дакроновая манжетка должна расположиться за 2 см от наружного места выхода катетера. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек (при ОПН возможно начало сразу или через 1 час после имплантации). Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 - 20 мл/кг (для взрослых - 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость подбирается программа режима ПД, обучение самого пациента/родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях.

2. Растворы для ПД:

• сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа (производятся промышленным способом в пластиковых мешках контейнерах, пакетах различного объема - от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД).

3. Другие компоненты для ПАПД:

Комплект для проведения перитонеального диализа:

• удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
• колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора;
• многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
• дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
• нагреватели перитонеального раствора;
• маски для лица;
• использование всех компонентов технологии                                                       
• ПАПД носит обязательный

характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.

Осложнения ПАПД и их лечение:
Диализный перитонит (ДП) - это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.

Таблица - 1. Симптомы диализного перитонита (ДП) (D.J. Leeheyetal., 1994)

Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:

• боль в животе;
• мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм³) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
• положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.

Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:

• промывание брюшной полости - проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления.
• гепаринотерапия - гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при каждом обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера;
• антимикробная терапия - Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

Антибактериальная терапия ПД
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм- положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм- положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные - цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.
 
Рисунок - 1. Алгоритм лечения перитонита при ПД


1   У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
2  * MRSA - метициллин-резистентный стафилококк.
При интермиттирующем интраперитонеальном введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию.

В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД.
 
Таблица - 2. Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов

Таблица - 8. Интермиттирующее введение антибиотиков при автоматическом перитонеальном диализе

Препарат	Доза для интраперитонеального введения
Ванкомицин	Нагрузочная доза 30 мг/кг в длительную заливку, повторное введение 15 мг/кг каждые 3-5 дней в длительную заливку,
Цефазолин	20 мг/кг каждый день в длительную заливку
Тобрамицин	Нагрузочная доза 1,5 мг/кг интраперитонеально в длинную заливку, затем 0,5 мг/кг каждый день в длинную заливку
Флюконазол	200 мг интраперитонеально в 1 обмен в день каждые 24-48
Цефепим	1 г интраперитонеально в 1 обмен в день

 

Рисунок - 2. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам- положительной флоры.



Рисунок -3. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры

 

Тактика ведения перитонита при отсутствии клинического улучшения в течение 72 часов терапии:

• необходимо повторить анализ диализата на цитоз, посев диализата и отделяемого из места выхода перитонеального катетера, окраску по Граму, оценить динамику воспалительной реакции по общему анализу крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и биохимическому (уровень С- реактивного белка);
• исключить наличие абдоминальной и гинекологической патологии;
• взять повторные анализы на грибы и микобактерии;
• у пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, компьютерная томография;
• у пациентов с мутным диализатом через 4-5 дней подходящей антибактериальной терапии следует констатировать рефрактерный (устойчивый к лечению) перитонит, и катетер должен быть удален.

1. Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:

• грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
• грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
• при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.

Рисунок -4. Инфекция места выхода катетера.
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера: