Хроническая обструктивная легочная болезнь (ХОБЛ)

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
5. 07. 2012  №768

Настоящий клинический протокол диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (далее-ХОБЛ)  предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006-2011 гг.), основана на том, что легочные проявления болезни обусловлены хроническим воспалительным процессом с преимущественной локализацией в дистальных отделах дыхательных путей, поражением паренхимы легких, формированием обструктивного бронхита и эмфиземы легких. При этом нарушения функции внешнего дыхания характеризуются персистирующим ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивным воспалением дыхательных путей в ответ на воздействие факторов риска (курение, промышленные и бытовые поллютанты). Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Современная трактовка предполагает, что ХОБЛ можно предотвратить, достаточно успешно лечить, и что тяжесть течения и прогноз определяются осложнениями и cистемными проявлениями. Механизмы, лежащие в основе системных проявлений, достаточно многообразны, среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты.

Ключевые моменты ХОБЛ:
ограничение воздушного потока;
неполная обратимость;
постоянное прогрессирование;
воспалительный эффект в ответ на воздействие повреждающих факторов.

Ремоделирование  дистальных отделов дыхательных путей – ключевой фактор необратимости бронхиальной обструкции при ХОБЛ и ее особенность. Отек и гиперсекреция слизи способствуют усилению бронхиальной обструкции. Когда эмфизема становится более выраженной, потеря эластичности в компоненте необратимости бронхиальной обструкции выходит на первый план.

Гиперинфляция (воздушные ловушки) вследствие эмфиземы является тем центральным механизмом, который оказывает патологическое влияние на состояние и качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Основная концепция патологических процессов при ХОБЛ имеет три звена:
оксидантный (оксидативный) стресс.
нарушение апоптоза.
протеазный/антипротеазный  дисбаланс.

Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44):
хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
(ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа) (J44.0);
хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без уточнения причины обострения)  (J44.1);
хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема). ДН III  (J44.8)
хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение; бронхитический тип (центриацинарная эмфизема); хроническое легочное сердце. ДН III, Н III)  (J44.8);
хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение; не уточненная; эмфизема легких;  хроническое легочное сердце; ДН III, Н II)  (J44.9).

Примечание: шифры J40–43 – не относятся к ХОБЛ; шифры J44.8 и J44.9 рекомендуется применять при тяжелом течении ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных - наличия факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ1). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Основные диагностические признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в таблице.

ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность, причем для каждой из стадий характерна соответствующая динамика клинических, функциональных и морфологических характеристик. Основные составляющие лечения ХОБЛ – это уменьшение влияния факторов риска, лечение при стабильном состоянии и лечение обострения болезни.

Основные принципы ведения пациентов при стабильном течении ХОБЛ: ступенчатое увеличение объема терапии в соответствии с  тяжестью течения ХОБЛ, обучение пациентов и уменьшение или исключение влияния факторов риска. Медикаментозная базисная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.

Основные принципы ведения пациентов при обострении ХОБЛ: бронхолитическая терапия (изменение доз, кратности и способа приема лекарственных средств), оксигенотерапия, использование антибактериальной терапии при инфекционном эпизоде, применение глюкокортикоидных препаратов, в том числе, в комбинации с длительнодействующими β₂-агонистами, респираторная поддержка.

1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
2. www.minzdrav.gov.by