Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

• обеспечение стабильности позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника в отдаленном периоде;
• обеспечение полноценной декомпрессии структур позвоночного канала шейного отдела позвоночника;
• регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома) в отдалённом периоде;

• прогрессирующий миелопатический синдром;
• радикулоишемический синдром;
• корешковый болевой синдром;
• данные МРТ, КТ свидетельствующие о патологии позвоночника и спинного мозга.

• сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
• наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ);
• коагулограмма;
• анализ крови на ВИЧ;
• анализ крови на гепатиты В, С;
• микрореакция на кардиолипиновый антиген;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• ФГДС;
• ЭНМГ;
• рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких;
• КТ;
• МРТ;
• рентгенография с функциональными пробами (сгибание и разгибания);
• консультация терапевта;

• УЗИ органов брюшной полости;
• бронхоскопия;
• люмбальная пункция;
• анализ спинномозговой жидкости;
• биохимический анализ крови (электролиты крови, осмолярность крови и мочи, СРБ, креатининфосфокиназа, лактат, пируват, три-гидроксибутират);
• кровь на ревмо-фактор;
• кровь на реакцию Райта-Хедельсона;
• бак посев с послеоперационной раны, мокроты, спинномозговой жидкости и т.д. с определением чувствительности к антибиотикам;
• консультация узких специалистов по показаниям.

согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Основные требование к техническому оснащению:

• рентген негативный полифункциональный операционный стол;
• современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
• ЭОП (С-дуга);
• высокоскоростная дрель;
• набор микрохирургических инструментов;
• набор инструментов для ламинопластики;
• набор инструментов системы фиксации позвоночника;
• интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга.

(на усмотрение врача) требования к техническому оснащению:

• навигационная система для позвоночника.

• комплект фиксирующих винтов, гаек и специальных стержней;
• комплект для ламинопластики;
• комплект межтеловых имплантов;
• набор насадок для фрезера с алмазным напылением;
• комплект гемостатических материалов;
• одноразовые стерильные чехлы для операционного микроскопа и ЭОПа.

• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле утром в день операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• премедикация;
• стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
• АП.

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника может быть осуществлено посредством следующих оперативных вмешательств, позволяющих добиться декомпрессии структур позвоночного канала:

А. Передний:

• передняя шейная дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
• передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

Б. Задний:

• задняя декомпрессия методом ламинопластики;
• задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).

Рисунок 1. Алгоритм хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

А. Передний:
·               передняя шейная многоуровневая дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
·               передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

1 этап. Укладка пациента.
При переднем доступе пациент находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине. Голова разогнута и отведена в сторону.

2 этап. Доступ.
Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см). Парафарингеальным доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску или телам позвонков под рентген-контролем. (Рисунок 2). 

Рисунок 2. Положение пациента на операционном столе при парафарингеальном доступе.

3 этап. Дискэктомия или корпорэктомия. Производится дискэктомия или корпорэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка, при корпорэктомии производится резекция тела позвонков. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань. (Рисунок 3).

Рисунок 3. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после корпорэктомии.

4 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Следующим этапом выполняется декомпрессия. Задняя гипертрофированная продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем, при наличии остеофитов и/или оссифицированой задней продольной связки производится резекция с помощью кусачек (керрисон 2.0) и высокоскоростной дрелью с насадкой с алмазным напылением, с последующим его удалением. При отсутствии твердой мозговой оболочки производится пластика твердой мозговой оболочки искусственным материалом или аутотканью. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя. Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.

5 этап. Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта. Производится подбор импланта для межтелового спондилодеза. Полость импланта заполняется аутокостью. Далее проводится установка импланта в межтеловом промежутке. (Рисунок 4).

Рисунок 4. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток.

6 этап. Фиксация.
При установке полого импланта производится передняя фиксация пластиной или задняя винтовая фиксация. (Рисунок 5).

Рисунок 5. КТ снимки шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток с фиксацией пластиной.

7 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
 
Б. Задний:

• задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации;
• задняя декомпрессия методом ламинопластики.

Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе. (Рисунок 6).

Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе при заднем доступе.

2 этап. Доступ.
Перед выполнением разреза хирург пальпирует наружный затылочный бугор затылочной кости и остистый отросток С7. Производится срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на необходимом уровне. Далее устанавливается кожный расширитель. Далее идет этап скелетирования. (Рисунок 7).

Рисунок 7. Скелетирование задней опорной колонны.

3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия достигается путем ламинэктомии и/или ламинопластики с фораминотомии. Ламинэктомия производиться на уровне стеноза при помощи узких нейрохирургических кусачек и высокооборотистой дрелью. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон:
- позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам, выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки, далее производится декомпрессия спинного мозга и корешков, мобилизованный дуральный мешок отодвигается, поочередно удаляется компремирующий фактор с одной и противоположной стороны (гипертрофированная и/или оссифицированная желтая связка).
При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг.
Ламинопластика заключается в частичной резекции остистых отростков (1/2 высоты) с помощью высокоскоростного бора/костного скальпеля выполняется односторонний сквозной пропил дужек позвонков. На противоположной стороне выпиливается ход шириной 2-3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, по ходу сквозного пропила при помощи микрохирургического инструментария выполняется удаление желтой связки для мобилизации комплекса дужка-остистый отросток. Данный комплекс единым блоком поднимается и фиксируется при помощи микропластин и самосверлящих винтов. Блок дужка- остистый отросток поднимается и фиксируется в положении не менее 30 градусов. (Рисунок 8).
Рисунок 8. Интраоперационные снимки установленных пластин для ламинопластики.


Следующий этап заключается в выполнении фораминотомии на необходимом уровне. Фораминтомия является дополнением к основному этапу и служит профилактикой пареза мышц, иннервируемых корешками. В латеральной части дужек выполняется минимальная резекция кости с последующей флавэктомией и визуализацией места отхождения корешков. Резекция дугоотросчатого сустава должна выполняться менее чем на 25%.

4 этап. Фиксация.
При ламинэктомии производится задняя винтовая фиксация. (Рисунок 9). 
Рисунок 9. Интраоперационный снимок задняя винтовая фиксация с ламинэктомией.


5 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).
При комбинированном методе оперативного лечения выполняется корпорэктомия и передняя декомпрессия позвоночного канала с установкой полого импланта в межтеловой промежуток. Одномоментно выполняется ламинэктомия и задняя декомпрессия позвоночного канала и винтовая фиксация. (Рисунок 10).

Рисунок 10. Послеоперационная трехмерная КТ реконструкция после комбинированного (переднего и заднего) оперативного вмешательства.

Индикаторы эффективности процедуры:

• регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
• восстановление стабильности пораженного ПДС;
• сохранение биомеханики (объема движения) пораженного ПДС;
• декомпрессия структур позвоночного канала.  

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.