Войти

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Анкилозирующий гиперостоз Форестье (M48.1), Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией (M50.1), Поражение других костей при болезни Педжета (M88.8), Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (G99.2*) (M50.0+), Спинальный стеноз (M48.0)
Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника – это метод хирургического вмешательства, который позволяет провести декомпрессию структур позвоночного канала и произвести стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

Код(ы) МКБ-10
Код Название
М48.0 Спинальный стеноз.
M48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье
М50.0 Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с миелопатией.
М50.1 Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела с радикулопатией.
M88.8 Поражение других костей при болезни Педжета
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП антибиотикопрофилактика
АлТ аланинтрансаминаза
АсТ аспартаттрансаминаза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
СМ спинной мозг
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПДС позвоночно-двигательный сегмент
ЭКГ электрокардиограмма
ЭНМГ электронейромиография
ЭОП электронно-оптический преобразователь

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые, дети.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Клиническая классификация: нет.

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

  • обеспечение стабильности позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника в отдаленном периоде;
  • обеспечение полноценной декомпрессии структур позвоночного канала шейного отдела позвоночника;
  • регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома) в отдалённом периоде;

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:
  • прогрессирующий миелопатический синдром;
  • радикулоишемический синдром;
  • корешковый болевой синдром;
  • данные МРТ, КТ свидетельствующие о патологии позвоночника и спинного мозга.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
  • сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
  • наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ);
  • коагулограмма;
  • анализ крови на ВИЧ;
  • анализ крови на гепатиты В, С;
  • микрореакция на кардиолипиновый антиген;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • ФГДС;
  • ЭНМГ;
  • рентгенография органов грудной клетки или флюорография легких;
  • КТ;
  • МРТ;
  • рентгенография с функциональными пробами (сгибание и разгибания);
  • консультация терапевта;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • бронхоскопия;
  • люмбальная пункция;
  • анализ спинномозговой жидкости;
  • биохимический анализ крови (электролиты крови, осмолярность крови и мочи, СРБ, креатининфосфокиназа, лактат, пируват, три-гидроксибутират);
  • кровь на ревмо-фактор;
  • кровь на реакцию Райта-Хедельсона;
  • бак посев с послеоперационной раны, мокроты, спинномозговой жидкости и т.д. с определением чувствительности к антибиотикам;
  • консультация узких специалистов по показаниям.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Основные требование к техническому оснащению:

  • рентген негативный полифункциональный операционный стол;
  • современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
  • ЭОП (С-дуга);
  • высокоскоростная дрель;
  • набор микрохирургических инструментов;
  • набор инструментов для ламинопластики;
  • набор инструментов системы фиксации позвоночника;
  • интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга.
Дополнительные

(на усмотрение врача) требования к техническому оснащению:

  • навигационная система для позвоночника.

Требования к расходным материалам:
  • комплект фиксирующих винтов, гаек и специальных стержней;
  • комплект для ламинопластики;
  • комплект межтеловых имплантов;
  • набор насадок для фрезера с алмазным напылением;
  • комплект гемостатических материалов;
  • одноразовые стерильные чехлы для операционного микроскопа и ЭОПа.

Требование к подготовке пациента:
  • вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
  • в день операции – голод;
  • побрить операционное поле утром в день операции;
  • провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
  • премедикация;
  • стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
  • АП.

Таблица 1. Схема АП (УД-В):
Вид операции Схема АП Альтернативный антибиотик для АП в случае аллергии
 
Спинальная нейрохирургия.
Операции, включающие установку искусственных материалов: остеосинтез, катетеры, электроды
Цефазолин (предпочительнее) 2г, в/в, за 1 час до разреза или Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в, за 1 час, до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы. Ванкомицин 1-2 г, в/в медленная инфузия за 1 ч до разреза.

Методика проведения процедуры:

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника может быть осуществлено посредством следующих оперативных вмешательств, позволяющих добиться декомпрессии структур позвоночного канала:

А. Передний:

  • передняя шейная дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
  • передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

Б. Задний:

  • задняя декомпрессия методом ламинопластики;
  • задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).

Рисунок 1. Алгоритм хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала шейного отдела позвоночника

А. Передний:
·               передняя шейная многоуровневая дискэктомия с проведением межтелового спондилодеза и фиксацией;
·               передняя шейная корпорэктомия (одно- или многоуровневая) с проведением спондилодеза и фиксации.

1 этап. Укладка пациента.
При переднем доступе пациент находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине. Голова разогнута и отведена в сторону.

2 этап. Доступ.
Под общим интубационным наркозом в положении больного на спине на валике разрез по поперечной складке шеи (3,0-4,0 см). Парафарингеальным доступом с использованием специальных ретракторов и дистракторов осуществляется подход к необходимому межпозвоночному диску или телам позвонков под рентген-контролем. (Рисунок 2). 

Рисунок 2. Положение пациента на операционном столе при парафарингеальном доступе.

3 этап. Дискэктомия или корпорэктомия. Производится дискэктомия или корпорэктомия под микроскопическим контролем с использованием микрохирургического инструментария. Удаляются задние отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка, при корпорэктомии производится резекция тела позвонков. С замыкательных пластин удаляются межпозвонковый диск и хрящевая ткань. (Рисунок 3).

Рисунок 3. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после корпорэктомии.

4 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Следующим этапом выполняется декомпрессия. Задняя гипертрофированная продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем, при наличии остеофитов и/или оссифицированой задней продольной связки производится резекция с помощью кусачек (керрисон 2.0) и высокоскоростной дрелью с насадкой с алмазным напылением, с последующим его удалением. При отсутствии твердой мозговой оболочки производится пластика твердой мозговой оболочки искусственным материалом или аутотканью. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя. Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.

5 этап. Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта. Производится подбор импланта для межтелового спондилодеза. Полость импланта заполняется аутокостью. Далее проводится установка импланта в межтеловом промежутке. (Рисунок 4).

Рисунок 4. Рентген снимок боковой проекции шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток.

6 этап. Фиксация.
При установке полого импланта производится передняя фиксация пластиной или задняя винтовая фиксация. (Рисунок 5).

Рисунок 5. КТ снимки шейного отдела позвоночника после установки полого импланта в межтеловой промежуток с фиксацией пластиной.

7 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
 
Б. Задний:

  • задняя декомпрессия методом ламинэктомии с фораминотомией и винтовой фиксации;
  • задняя декомпрессия методом ламинопластики.

1 этап. Укладка пациента.

Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе. (Рисунок 6).

Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе при заднем доступе.

2 этап. Доступ.
Перед выполнением разреза хирург пальпирует наружный затылочный бугор затылочной кости и остистый отросток С7. Производится срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на необходимом уровне. Далее устанавливается кожный расширитель. Далее идет этап скелетирования. (Рисунок 7).

Рисунок 7. Скелетирование задней опорной колонны.

3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия достигается путем ламинэктомии и/или ламинопластики с фораминотомии. Ламинэктомия производиться на уровне стеноза при помощи узких нейрохирургических кусачек и высокооборотистой дрелью. Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных отростков позвонка с обеих сторон:
- позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым стенкам, выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки, далее производится декомпрессия спинного мозга и корешков, мобилизованный дуральный мешок отодвигается, поочередно удаляется компремирующий фактор с одной и противоположной стороны (гипертрофированная и/или оссифицированная желтая связка).
При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка дополняется частичной резекцией смежных дуг.
Ламинопластика заключается в частичной резекции остистых отростков (1/2 высоты) с помощью высокоскоростного бора/костного скальпеля выполняется односторонний сквозной пропил дужек позвонков. На противоположной стороне выпиливается ход шириной 2-3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, по ходу сквозного пропила при помощи микрохирургического инструментария выполняется удаление желтой связки для мобилизации комплекса дужка-остистый отросток. Данный комплекс единым блоком поднимается и фиксируется при помощи микропластин и самосверлящих винтов. Блок дужка- остистый отросток поднимается и фиксируется в положении не менее 30 градусов. (Рисунок 8).
Рисунок 8. Интраоперационные снимки установленных пластин для ламинопластики.


Следующий этап заключается в выполнении фораминотомии на необходимом уровне. Фораминтомия является дополнением к основному этапу и служит профилактикой пареза мышц, иннервируемых корешками. В латеральной части дужек выполняется минимальная резекция кости с последующей флавэктомией и визуализацией места отхождения корешков. Резекция дугоотросчатого сустава должна выполняться менее чем на 25%.

4 этап. Фиксация.
При ламинэктомии производится задняя винтовая фиксация. (Рисунок 9). 
Рисунок 9. Интраоперационный снимок задняя винтовая фиксация с ламинэктомией.


5 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.

В. Комбинированные оперативные вмешательства (передний и задний).
При комбинированном методе оперативного лечения выполняется корпорэктомия и передняя декомпрессия позвоночного канала с установкой полого импланта в межтеловой промежуток. Одномоментно выполняется ламинэктомия и задняя декомпрессия позвоночного канала и винтовая фиксация. (Рисунок 10).

Рисунок 10. Послеоперационная трехмерная КТ реконструкция после комбинированного (переднего и заднего) оперативного вмешательства.

Индикаторы эффективности процедуры:

  • регресс/уменьшение неврологической симптоматики (миелопатического, корешкового, болевого синдрома);
  • восстановление стабильности пораженного ПДС;
  • сохранение биомеханики (объема движения) пораженного ПДС;
  • декомпрессия структур позвоночного канала.  
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1. Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, corresponding author Lindsay A. Tetreault, PhD, K. Daniel Riew, MD, James W. Middleton, MBBS, PhD, and Jeffrey C. Wang, MD. A Clinical Practice Guideline for the Management of Degenerative Cervical Myelopathy: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2017 Sep; 7(3 Suppl): 21S–27S. 2. Michael G. Fehlings, MD, PhD, FRCSC, FACS, Lindsay A. Tetreault, PhD, K. Daniel Riew, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy: Recommendations for Patients With Mild, Moderate, and Severe Disease and Nonmyelopathic Patients With Evidence of Cord Compression. Global Spine J. 2017 Sep; 7(3 Suppl): 70S–83S. 3. Cunningham MR, Hershman S, Bendo J. Systematic review of cohort studies comparing surgical treatments for cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:537. 4. McAfee PC, Reah C, Gilder K, et al. A meta-analysis of comparative outcomes following cervical arthroplasty or anterior cervical fusion: results from 4 prospective multicenter randomized clinical trials and up to 1226 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:943. 5. Park MS, Moon SH, Lee HM, et al. The natural history of degenerative spondylolisthesis of the cervical spine with 2- to 7-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: E205. 6. Harrop JS, Naroji S, Maltenfort M, et al. Cervical myelopathy: a clinical and radiographic evaluation and correlation to cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:620. 7. Machino M, Yukawa Y, Hida T, et al. Persistent physical symptoms after laminoplasty: analysis of postoperative residual symptoms in 520 patients with cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:932. 8. Hirai T, Okawa A, Arai Y, et al. Middle-term results of a prospective comparative study of anterior decompression with fusion and posterior decompression with laminoplasty for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36:1940. 9. Oh MC, Zhang HY, Park JY, Kim KS. Two-level anterior cervical discectomy versus one-level corpectomy in cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:692. 10. Banaszek A, Bladowska J, Podgórski P, Sąsiadek MJ. Role of Diffusion Tensor MR Imaging in Degenerative Cervical Spine Disease: a Review of the Literature. Clin Neuroradiol 2016; 26:265. 11. Sakai K, Okawa A, Takahashi M, et al. Five-year follow-up evaluation of surgical treatment for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament: a prospective comparative study of anterior decompression and fusion with floating method versus laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:367. 12. Delamarter RB, Zigler J. Five-year reoperation rates, cervical total disc replacement versus fusion, results of a prospective randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:711. 13. Acharya S, Srivastava A, Virmani S, Tandon R. Resolution of physical signs and recovery in severe cervical spondylotic myelopathy after cervical laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:E1083. 14. Karpova A, Arun R, Davis AM, et al. Predictors of surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:392. 15. Nassr A, Eck JC, Ponnappan RK, et al. The incidence of C5 palsy after multilevel cervical decompression procedures: a review of 750 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:174. 16. Lee MJ, Konodi MA, Cizik AM, et al. Risk factors for medical complication after cervical spine surgery: a multivariate analysis of 582 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:223.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Керимбаев Талгат Тынышбаевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  2. Алейников Виктор Григорьевич – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  3. Урунбаев Ермек Ахметович – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы, заведующий операционным блоком АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  4. Туйгынов Жандос Мухтарович – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  5. Кенжеғұлов Ерген Нурланұлы – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  6. Бирючков Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, руководитель кафедры нейрохирургии с курсом травматологии НАО «Западно - Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова»;
  7. Суров Владимир Константинович – магистр фармакологии, клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты:
Бывальцев Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, Главный нейрохирург ОАО «РЖД», руководитель центра Нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Заведующий курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета. Профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии Иркутского научного центра хирургии и травматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх