Фиброз печени (K74.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Фиброз печени (K74.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Фиброз печени - состояние, характеризующееся разрастанием соединительной (коллагеновой) ткани в печени без изменения ее структуры. При фиброзе в печени можно обнаружить неизмененные печеночные дольки, окруженные широкими тяжами фиброзной соединительной ткани. В большинстве случаев фиброз представляет собой сопутствующий морфологический синдром, сопровождающий любое хроническое заболевание печени. Реже он может быть первичной формой патологического процесса (например, нецирротический фиброз - синдром Банти).

Фиброз не является синонимом цирроза и не всегда является его предшественником. Например, врожденный фиброз печени и синдром Банти (нецирротический портальный фиброз) не сопровождаются развитием цирроза. Цирроз также не возникает при фиброзе зоны 3 при сердечной недостаточности; при фиброзе зоны 1, характерном для обструкции желчных путей; при междольковом фиброзе, наблюдающемся при гранулематозном поражении печени.


Примечание
 
В подрбрику К74.0 включены фиброзы печени неуточненной или неуказанной этиологии, диагностированные морфологически и/или лабораторно.

Из данной подрубрики исключены:
- алкогольный фиброз печени (K70.2); 
- склероз печени вследствие заболевания сердца (K76.1); 
- фиброз печени в сочетании со склерозом печени (K74.2);
- врожденный цирроз печени  (P78.81);
- нарушения обмена железа (E83.1);
- кистозная болезнь печени (фиброзно-кистозная болезнь печени) - Q44.6;
- токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом (K71.7);
- "Шистосомоз [бильгарциоз]" B65 -.+  K77.0* "Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках".

Классификация


I. Фиброз печени классифицируют по этиологии. Все уточненные по этиологии формы кодируются в соответсnвующих подрубриках и приведены только с описательными целями. 


Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) одобрила следующую классификацию фиброза, основанную на этиологическом принципе:

1. Врожденный фиброз печени.
2. Фиброз, вызванный некоторыми химикатами, лекарствами и радиационным воздействием. 
3. Алкогольный фиброз.
4. Фиброз при болезнях накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона, амилоидоз, липидозы).
5. Фиброз как один из исходов вирусного гепатита, а также в результате шистосомоза.
6. Фиброз вследствие билиарной обструкции.
7. Застойный фиброз.
8. Гепатопортальный склероз, известный как синдром Банти, тропическая спленомегалия, селезеночная анемия.


II. Нецирротический фиброз печени (первичный гепатопортальный склероз, также называемый "идиопатическая портальная гипертензия", "нецирротический портальный фиброз", "синдром Банти") дополнительно разделяют следующим образом:

1. Идиопатическая портальная гипертензия, синдром Банти, нецирротический фиброз встречается в трех вариантах и может кодироваться в соответствующих подрубриках  ("Фиброз печени в сочетании со склерозом печени" - K74.2,  "Флебит и тромбофлебит других локализаций в зависимости от формы" - I80.8):
- внутрипеченочный флебосклероз и фиброз;
- склероз воротной и селезеночной вен;
- тромбоз воротной и селезеночной вен.
 
2. Врожденный фиброз печени ("Другие врожденные аномалии печени" - Q44.7):
2.1. Фиброз печени с портальной гипертензией.
2.2. Фиброз печени с холангитом.
2.3. Смешанные формы фиброза печени. 

3. Шистоматоз с пресинусоидальной портальной гипертензией ("Шистосомоз [бильгарциоз]" - B65 + "Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках" - K77.0*).


III. Фиброз печени может начать свое развитие в различных участках печеночной дольки. В зависимости от причины и распространенности фибротического процесса различают следующие формы фиброза печени:
 
1. Венулярный и перивенулярный фиброз. Развивается в центре долек. Характерен для хронического алкогольного гепатита, хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
 
2. Перицеллюлярный (вокруг гепатоцитов). Перицелюллярный фиброз наблюдается при хронических вирусных гепатитах и алкогольной болезни печени.
 
3. Септальный фиброз возникает на месте массивной гибели клеток печени - некрозов (например, при вирусном гепатите). Образующиеся фиброзные септы соединяют соседние портальные тракты (порто-портальные септы) или портальные тракты и центральные вены (порто-центральные септы), что приводит к нарушению долькового строения печени. В септах можно увидеть сосуды-анастомозы (шунты), по которым кровь из ветвей воротной вены и печеночной артерии напрямую поступает в центральные (печеночные) вены в обход функционально-активной паренхимы печени.
 
4. Портальный и перипортальный фиброз - характерный признак хронического гепатита (вирусного, алкогольного, аутоиммунного).
 
5. Перидуктальный фиброз - концентрическое разрастание фиброзной ткани вокруг желчных канальцев разного калибра. Наблюдается при склерозирующем холангите (первичном и вторичном) и имеет важное диагностическое значение.
 
6. Смешанный – самая частая форма фиброза, при которой представлены в разных соотношениях остальные формы фиброза.


IV. Классификация по морфологическим признакам (стадиям) фиброза любой этологии

В классификации фиброза, могут быть использованы шкалы Кнодель (KNODELL), Метавир (METAVIR), Исхак (ISHAK), изначально предназначенные для определения стадии поражения печени при вирусных гепатитах. Для подсчета индекса введена бальная оценка. 

Степень активности хронического гепатита чаще всего оценивают полуколичественным гистологическим индексом активности (МГА), известным также как система Кноделя (балльная оценка разных компонентов повреждения). Этот метод широко используется для определения фазы различных заболеваний печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырех отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс.


Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах от 0 до 10.
Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4.
Комбинация этих трех маркеров указывает на степень воспаления печени.

- 0 = отсутствие воспаления
- 1- 4 = минимальное воспаление
- 5- 8 = небольшое воспаление
- 9-12 = умеренное воспаление
- 13-18 = значительное воспаление

Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз). 
Первые три составляющие отражают степень активности, четвертая отражает только стадию процесса (см. таблицу 1) .
 

 Таблица 1. Индекс гистологической активности

Компоненты Диапазон цифровой оценки
1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них 0-10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз 0-4
3. Портальное воспаление 0-4
4. Фиброз 0-4


Система баллов Метавир была специально разработана для пациентов с гепатитом С. Эта система предусматривает использование стадирования и градации. Степенью характеризуют активность инфекции или уровень воспаления, а стадия (фаза) дает представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания. 
Каждой степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов ("0" означает отсутствие воспаления, а "3" или "4" указывают на тяжелое воспаление). Так как воспаление печени является предшественником фиброза, такая количественная оценка воспаления очень важна.


Шкала Метавир 
- F0  - Отсутствие фиброза.  
- F1 - Фиброз без образования септ.
- F2 - Фиброз с единичными септами.
- F3 - Фиброз с множественными септами без цирроза.
- F4 - Фиброз с множественными септами с циррозом.
 

Таблица 2.  Шкала Метавир. Стадии гистологической активности 

Ступенчатые некрозы Лобулярное воспаление ИГА
 
0 (нет)		 0 (нет или мягкое) А0
1 (умеренное) А1
2 (выраженное) А2
1 (мягкие) 0, 1 А1
2  
А2
2 (умеренные) 0, 1
2  
А3
3 (выраженные) 0, 1, 2
 
Таблица 3. Шкала Исхак
  Индекс
Фиброза нет 0
Распространение фиброза на некоторые портальные тракты ± короткие фиброзные септы 1
Распространение фиброза на большинство портальных трактов ± короткие фиброзные септы 2
Распространение фиброза на большинство портальных трактов и единичные портопортальные септы 3
Распространение фиброза на портальные тракты с множественными портопортальными и портоцентральными септами 4
Выраженный мостовидный фиброз с единичными узлами (неполный цирроз) 5
Вероятный или определенный цирроз 6
Максимальное значение индекса 6


Дополнительные изменения, которые следует указывать: интраацинарный фиброз, перивенулярный фиброз, флебосклероз терминальный печеночных венул.
 

Таблица 4. Фиброз печени. Стадии фиброза печени по шкале Кнодель, Исхак, Метавир

Баллы KNODELL ISHAK METAVIR
0 Фиброз отсутствует Фиброз отсутствует Фиброз отсутствует
 
1
  
Фиброзное расширение портальных трактов		  
Фиброзное расширение портальных трактов с или без коротких фиброзных септ		  
Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
 
2
  
Расширение портальных трактов + портопортальные септы		 Фиброзное расширение  большинства портальных трактов с или без коротких фиброзных септ  
Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами
 
3
  
Мостовидный фиброз - портопортальные или портоцентральные септы		 Фиброзное расширение  большинства портальных трактов с единичными мостовидными портопортальными септами  
Многочисленные портоцентральные септы без цирроза
 
4
  
Цирроз		 Фиброзное расширение  портальных трактов с выраженными мостовидными портопортальными и портоцентральными  септами  
Цирроз
5 - - -
6 - Цирроз, вероятный или достоверный -

Этиология и патогенез


Этиология
 
См. раздел "Классификация". Зачастую причину фиброза установить невозможно, так как имеет место комбинация этиологических факторов или они неизвестны.


Патогенез


Фиброз, как патологический процесс, является результатом повторяющегося во времени процесса повреждения-восстановления печеночных клеток. Клетки паренхимы регенирируют после острого повреждения (например, вирусного гепатита)  и замещают некротизированные или подвергшиеся апоптозу гепатоциты. Этот процесс ассоциируется с воспалительным ответом и ограниченным накоплением белков экстрацеллюлярного матрикса.
При персистенции повреждающего фактора замедляется регенерация, в результате гепатоциты замещаются избыточным количеством белков экстрацеллюлярного матрикса, включая фибриллярный коллаген. Его распределение зависит от повреждающего фактора.

При хронических вирусных гепатитах и хронических холестатических заболеваниях печени, фиброз первоначально локализуется вокруг портальных трактов. При алкогольной болезни печени фиброз локализуется в перицентральной или перисинусоидальной области. Прогрессирование заболевания печени вызывает трансформацию коллагеновых волокон в мостовидный фиброз и, в конечном итоге, приводит к развитию цирроза.

При печеночном фиброзе наблюдается изменение количества и качественного состава экстрацеллюлярного  коллагенового матрикса (ЭКМ). В случае выраженного фиброза печени содержание ЭКМ (включая коллагены 1, 3 и 4 типов, фибронектин, ундулин, эластин, ламинин, гиалуронан и протеогликаны) возрастает приблизительно в 6 раз по сравнению с нормой. Аккумуляция ЭКМ является результатом снижения деградации его элементов и повышения  их синтеза. Основным продуцентом ЭКМ в поврежденной печени выступают звездчатые клетки печени (ЗКП). Другие печеночные клетки, отличные от ЗКП, также могут иметь фиброгенный потенциал. 
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.3


Фиброз как морфологический синдром
Распространенность приблизительно соответствует распространенности гепатитов и гепатозов любой этиологии. Преимущественно мужской пол.
В связи с вакцинацией от гепатитов в детском возрасте, распространен в основном у взрослых.


 

Факторы и группы риска

 
Генетические и негенетические факторы могут значительно ускорять процесс фиброза различной этиологии. Предполагается, что они же могут влиять на степень нецирротичекого фиброза печени.
К негенетическим факторам относятся алкоголь, сахарный диабет второго типа, ожирение, токсические и инфекционные агенты.


Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

снижение аппетита; умеренная гепатомегалия; диспепсия; тошнота; боли в правом боку; боли в верхней части живота; слабость; вялость; утомляемость

Cимптомы, течение


Для фиброза печени характерно медленное развитие. Считается, что от начала формирования фиброза до возникновения клинических симптомов проходит несколько лет. Зачастую быстрое развитие может быть спровоцировано дополнительными гепатотоксичными факторами или инфекцией. В начальных стадиях протекает бессмптомно или с минимальными проявлениями. 

К общим признакам относятся:
- снижение аппетита, вплоть до анорексии;
- умеренная гепатомегалия и/или спленомегалия;
- диспепсия;
- тошнота;
- боли в правом боку и/или в верхней части живота;
- слабость, вялость, утомляемость.
 

Диагностика


При сборе анамнеза следует обращать внимание на возраст, в котором начали проявляться признаки фиброза печени (врожденный фиброз печени), а также важно установить причину, которая могла привести к фиброгенезу (этиология). Поскольку некоторые формы фиброза носят наследственный характер, также возможно выявление фиброза (или неуточненной патологии печени) у родственников пациента.

Подозрение на фиброз печени должно возникать, когда у пациента отмечаются признаки заболевания печени, портальной гипертензии, спленомегалия, присутствуют биохимические признаки, а также имеются данные визуализирующих методов исследования (например, ультразвукового), свидетельствующие о хроническом поражении печени.

Окончательная диагноз устанавливается  при гистологическом исследовании биоптата печени. С развитием диагностики, сравнимые с исследованием биопсии результаты можно получить при сочетании диагностической панели ФиброТест и некоторых методов визуализации (магнитно-резонансная эластография и/или непрямая ультразвуковая эластография).
 
Неинвазивные методы визуализации

1. УЗИ
Эхография при первичном портальном фиброзе выявляет признаки диффузных изменений паренхимы печени в виде небольшого увеличения размеров печени, неоднородности ее структуры и смешанной эхогенности; изменения сосудистого рисунка. В области ворот печени могут отмечаться портопортальные коллатерали - анастомозы между магистральным стволом воротной вены и ее мелкими ветвями в воротах и паренхиме печени, минуя фиброзированные участки (могут быть в виде гиперэхогенных "пятен" в проекции ворот). Такие изменения  с высокой степенью достоверности также могут быть обнаружены при  использованиии допплеровских методик и при эхографии в В-режиме. 
Перспективным методом является УЗИ с контрастированием, однако его диагностическая ценность пока неясна.

2. Компьютерная томография показывает адекватную чувствительность и специфичность только при далеко зашедшем заболевании с признаками портальной гипертензии.

3. МРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - являются одними из наиболее перспективных методов, чувствительность и специфичность которых изучаются. 
Диагностическую ценность при необходимости разграничения здоровой печеночной ткани и начальных стадий фиброза показала магнитно-резонансная эластография.   Высокая точность и специфичность метода сопоставимы с биопсией печени. Среди недостатков метода - его дороговизна. МРЭ селезёнки показала свою эффективность только при портальной гипертензии.

4. Непрямая ультразвуковая эластография - метод в основе которого лежит свойство волн механического колебания распространяться с различной скоростью в средах с разной плотностью. Поскольку при прогрессировании фиброза печени уменьшается ее эластичность и увеличивается плотность, измерение плотности печени позволяет с объективизировать выраженность фибротического процесса. 
Исследование при данном методе проводится с помощью ультразвукового датчика, установленного по оси с источником колебаний. Колебания вызывают сдвиговую деформацию волны, распространяющуюся сквозь подлежащую ткань печени. Скорость распространения волны напрямую зависит от плотности ткани печени и распространенности фиброза.

Недостатки метода:
- при нецирротическом фиброзе - исследование примерно 1/500 объема печени;
- несовместимость метода с ожирением или асцитом;
- внепеченочный холестаз вызывает увеличение плотности печени независимо от наличия фиброза.
 
Инвазивные методы

1. Биопсия. Является "золотым" стандартом диагностики. Может выполняться при лапароскопии, черескожным и трансюгулярным доступами. Биопсия проводится только в отсутствие противопоказаний к ней (в первую очередь, коагулопатии).
Количество диагностических ошибок колеблется в зависимости от многих факторов (включая опыт врачей) и составляет в среднем не менее 1,5%.
Серьезные осложнения проведения биопсии (включая летальные исходы) колеблются в районе 0,3-0,58%. Выраженый болевой синдром после чрескожной биопсии отмечен в 3-10%, транзиторные боли у 20% пациентов.
Количество осложнений зависит от подготовки врача, техники проведения (количество пассов при заборе ткани), методики (чрескожная, трансюгулярная, лапароскопическая).

2. Измерение HPVG - градиента между давлением в воротной вене и внутрибрюшной частью нижней полой вены. Измеряется сердечным катетером, который проводят из нижней полой вены в одну из печеночных вен до заклинивания внутрипеченочной вены небольшого диаметра, при этом на кончик катетера передается синусоидальное венозное давление. 
Свободное портальное давление (СПД), определяемое путем катетеризации или пункции основного ствола воротной вены, и внутриселезеночное давление отражают давление в пресинусоидальных разветвлениях воротной вены.  

Значения HPVG:
1. Нормальное значение HVPG составляет от 1 до 5 мм рт.ст.. Более высокое давление определяет наличие портальной гипертензии, независимо от клинических признаков. 
2. HVPG> или = 10 мм рт.ст. (клинически значимая портальная гипертензия) является предиктором развития осложнений цирроза печени, включая смерть. 
3. HVPG выше 12 мм рт.ст. является порогом давления для варикозных разрывов. 

Основные преимущества HVPG - простота, воспроизводимость и безопасность метода.

Лабораторная диагностика


Непрямые маркеры фиброза печени (не всегда отражают изменения обмена веществ во внеклеточном матриксе печени):
- количество тромбоцитов;
- АСТ;
- МНО;
- ГГТП;
- билирубин;
- альбумин;
- холестерин.

Прямые маркеры фиброза печени (непосредственно отражают уровень обмена веществ во внеклеточном матриксе печени):
- N-концевая последовательность проколлагена III;
- проколлаген IV типа;
- гиалуроновая кислота;
- YKL-40 (хрящевой гликопротеин);
- матричные металлопротеазы (MMPs) 2 и 9;
- тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) 1 и 2;
- ламинин.

Маркеры прогрессирования фиброза: повышение уровней коллагена IV, гиалуроновой кислоты, проколлаген-III-пептида и ТИМП-1.

Маркеры стабильного течения фиброза: снижение в сыворотке крови коллагена IV и гиалуроновой кислоты.

Маркер   Фиброгенез Фибринолиз 
Проколаген -III-пептид  + (+)
Коллаген IV  +  -
Коллаген VI  + (+) 
Коллаген XVI  + (портальный) -
Ламинил  +  (+) 
Тенасцин  + (лобулярный)  -
Гиалуроновая кислота  (+)  (+) 
ТИМП-1  +  - 
МП-1  -  + 
МП-2  +  (+) 
МП-9  (+)  (+) 
ТИМП - тканевые ингибиторы металлопротеиназ
МП - металлопротеиназы
 

Для лабораторной оценки степени фиброза разработано несколько шкал (ELF, MP3, SHASTA, FCII), которые включают в себя различные сывороточные биомаркеры фиброза. Шкалы Hepascore, FibroMax  включают в себя также пол и возраст пациента. И хотя большинство этих шкал тестировались на пациентах с хроническим гепатитом С или с неалкогольным стеатогепатитом, они могут быть применены и для фиброзов невирусной этиологии.

Комплексный тест ELF (Enhanced Liver Fibrosis) объединяет в себе три  биомаркера сыворотки, которые достоверно коррелируют с уровнем фиброза печени и служат для оценки  без проведения биопсии печени. Биомаркеры:
- гиалуроновая кислота (HA);
- проколлаген III амино-пептидов терминала (PIIINP);
- тканевой ингибитор металлопротеиназы-1 (TIMP-1).

 
Примечания
1. Лабораторная диагностика инфекционных и паразитарных агентов описана в соответствующих подрубриках.
2. При изолированном фиброзе (без склероза, цирроза, гепатита, холестаза, печеночной недостаточности, выраженной портальной гипертензии) изменения в лабораторных тестах расцениваются как незначительные или умеренные.  Высокие значения трансаминаз и ГГТП (увеличение более чем в 10 раз) скорее всего свидетельствуют об эпизоде цитолиза (гепатит), а высокие значения ЩФ, ГГТП, билирубина скорее всего о холестазе различной этиологии или токсическом поражении печени (включая алкоголь и лекарства). 
 

Дифференциальный диагноз


Общие положения:
1. "Золотым стандартом" дифференциальной диагностики фиброза, как морфологического процесса, и других патологических процессов в печени остается биопсия печени. 
2. В случае выявления этиологического фактора, который может привести к фиброзу, и клинических данных, подозрительных на поражение печени, возможно использование в комплексе УЗИ- и/или МРТ-эластографии (-эластометрии) и панелей "ФиброТест" или иных маркеров фиброза.


I. Фиброз печени дифференцируют со следующими заболеваниями:

1. Цирроз и склероз печени различной этиологии (гипердиагностика цирроза остается значительной проблемой). 

2. Фиброз печени уточненной этологии. Краткий перечень заболеваний, вызывающих фиброз печени включает в себя:

2.1 Заболевания с прямым повреждением печени:

2.2.1 Некоторые наследственные заболевания:
- дефицит альфа-1-антирипсина;
- болезнь Коновалова-Вильсона;
- фруктоземия;
- галактоземия;
- болезни накопления гликогена (типы 3,4,6,9,10);
- гемохроматоз;
- нарушения липидного обмена (например, болезнь Гоше);
- пероксисомные болезни (синдром Цельвегера);
- тирозиноз;
- врожденный фиброз печени (фиброзно-кистозное поражение печени, болезнь Кароли).

2.2.2 Инфекции:
- бактериальные (например, бруцеллез, микоплазма, сифилис);
- паразитарные (например, эхинококкоз, шистосомоз);
- вирусные  (например, гепатиты В, С, ЦМВ, герпес).

2.2 Нарушения, влияющие на печеночный кровоток:
- синдром Бадда-Киари;
- сердечная недостаточность;
- окклюзионные заболевания вен печени;
- тромбоз воротной вены.

2.3 Лекарственные препараты и химические вещества:
- алкоголь;
- амиодарон;
- хлорпромазид;
- изониазид;
- метотрексат;
- метилдопа;
- оксифенизатин;
- витамин А;
- токсины и яды (например, соли железа и меди, пары поливинилхлорида, неорганические препараты мышьяка, применяемые для лечения псориаза, бериллий).

2.4 Системные заболевания:
- мастоцитоз;
- саркоидоз;
- талассемия.


II. Наиболее часто нецирротический фиброз следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
- алкогольное  поражение печени;
- хронический гепатит С;
- неалкогольный стеатогепатит;
- синдром Банти (гепатопортальный склероз);
- первичный билиарный цирроз печени;
- врожденный фиброз.


III. Существует несколько сходных с врожденным фиброзом печени заболеваний. Некоторые авторы отчетливо отделяют их от врожденного фиброза печени, другие считают очень сходными (в частности, по сочетанию поражения печени и почек) вариантами врожденной фиброзно-кистозной болезни ("Кистозная болезнь печени" - Q44.6).

1. Гепаторенальный поликистоз инфантильного типа - проявляется у новорожденных или грудных детей наличием кист различного количества и величины, расположенных в печени и почках (реже - в поджелудочной или щитовидной железе, в легких).  Размер почек может быть настолько увеличен, что это затрудняет родоразрешение. Кроме того, отмечается значительное увеличение печени.
Данная форма приводит (чаще всего) к  ранней почечной недостаточности и смерти.

Некоторые авторы основанием для отличия этого заболевания от врожденного фиброза печени считают наличие настоящих кист поверхностного расположения, не связанных с желчными путями и деформирующих печень.
На аутопсии не обнаруживаются гистологические изменения, характерные для врожденного фиброза печени. 

Существует ряд публикаций, в которых отмечалось сочетание в пределах одной семьи врожденного фиброза печени и гепаторенального поликистоза инфантильного типа. Так как оба заболевания передаются по аутосомно-рецессивному типу, некоторые авторы считают гепаторенальный поликистоз инфантильного типа ранней летальной формой врожденного фиброза печени. При данном заболевании выживают только дети с нерезким поражением почек, которое дает время для развития врожденного фиброза печени и портальной гипертензии. 

2. Поликистоз взрослого типа значительно отличается от врожденного цирроза печени. Кисты имеют очень большой размер и видимы на поверхности печени. Они не сообщаются с желчными путями. Отсутствует портальная гипертензия. Прогноз зависит от опасности развития прогрессирующей почечной недостаточности.
При операциях по поводу портальной гипертензии у больных с врожденным фиброзом печени никогда не наблюдались кисты печени. Однако описано несколько случаев врожденного фиброза печени, когда у подростков находили поликистоз почек взрослого типа. 

3. Кистозная дилатация внутрипеченочных желчных путей - впервые выделена в 1958 году и к настоящему времени описано около 30 случаев заболевания у детей и у взрослых. В своей чистой форме она обычно имеет такие проявления, как холангит с приступами болей в правом подреберье, лихорадка, изредка желтуха и увеличение печени. 
Диагноз ставится на основании холангиографии, выявляющей мешкообразные полости с диаметром в несколько сантиметров, которые "прикреплены" к внутрипеченочным желчным путям в одной или обеих долях печени. Эти полости сообщаются с внутрипеченочными желчными путями и иногда представляют собой лакуны с образованием желчных камней. 

Наряду с самостоятельными формами  кистозной дилатации внутрипеченочных желчных путей, встречаются и формы в сочетании с врожденным фиброзом печени (чаще всего).  Ранние сроки и частота проявлений инфекционных обострений (типа холангита) напрямую зависят от степени дилатации внутрипеченочных желчных путей и наличия в полостях конкрементов и иногда даже камней. 
Формы без дилатации внутрипеченочных желчных путей или с малым их расширением остаются совершенно латентными до тех пор пока сочетание с фиброзом печени и/или изменения междольковых вен не приведут к развитию портальной гипертензии. 
У всех больных присутствует поражение почек, которое способно изменить течение заболевания. 
 

Осложнения


1. Склероз, как крайняя форма фиброза.
2. Цирроз печени.
3. Синдром портальной гипертензии, который представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки ("голова медузы"), асцитом (накоплением больших объемов свободной жидкости в брюшной полости).
При нецирротическом фиброзе печени (синдром Банти) является первичным по отношению к фиброзу, который формируется позже на его фоне.

Клинически портальная гипертензия подразделяется на 4 стадии.
 I Стадия - доклиническая: тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.
II Стадия - выраженные клинические проявления: тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.
III Стадия - резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, в том числе асцита, при отсутствии выраженных кровотечений.
IV Стадия - стадия осложнений: плохо поддающийся терапии асцит; массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен внутренних органов.
 

Лечение


Общие положения. Обратимость фиброза печени считается подтвержденной большинством специалистов. В связи с этим у исследователей появился стимул к разработке антифиброзных препаратов. К сожалению,  большинство препаратов используется в основном по традиции, нежели на основании доказательных клинических исследований.

Цели немедленной антифиброзной терапии: ингибиция фибропродуцирующих клеток и/или предупреждение накопления внеклеточных матриксных протеинов.
Несмотря на то, что много терапевтических методик эффективны в экспериментальной модели фиброза, их эффективность и безопасность у человека неизвестны.

Устранение причинного агента является наиболее действенным методом воздействия на фиброз печени в настоящее время. Подобная стратегия продемонстрирована для большинства заболеваний печени с известной этиологией.  

Антиоксиданты (такие, как витамин Е, силимарин,  фосфатидилхолин и S-аденозил-L-метионин) ингибируют активацию звездчатых клеток печени, защищают гепатоциты от апоптоза и способствуют уменьшению экспериментального фиброза печени. Антиоксиданты демонстрируют хороший эффект у пациентов с алкоголь-индуцированными заболеваниями печени и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Такая же эффективность  при фиброзе в эксперименте и у пациентов с НАСГ отмечается у тиазолидиндиона.

Потенциальное значение в лечении фиброза имеют субстанции, ингибирующие ключевые сигнальные пути фиброгенеза печени. Они включают пентоксифиллин (ингибитор фосфодиэстеразы), амилорид (ингибитор натрий-водородной помпы). 

В качестве возможной наиболее обещающей стратегии в лечении фиброза печени выступает ингибирование ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы ренин-ангиотензина широко применяются как антифибротические агенты у пациентов с хроническими заболеваниями почек и сердца. Они являются достаточно безопасными,  когда назначаются на длительный период времени.

В качестве противовоспалительного препарата, при тяжелых формах в сочетании с гепатитом, очень редко используются  кортикостероиды (СГКС) - преднизолон, метипред.

Колхицин, рекомендуемый многими авторами, не имеет достаточных доказательств эффективности.

Некоторые препараты показали свою эффективность только в эксперименте. Исследований, подтверждающих их эффективность и безопасность на людях, не проводилось или они имеют недостаточную доказательную базу. 

При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводится эндоскопическое склерозирование, лазерная или коагуляционная методика или гастротомия с прошиванием этих вен.

Резюме

1. Основную роль в лечении фиброза играет этиотропная терапия.

2. Диета и изменение образа жизни могут играть значительную роль в течении фиброза печени.
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5  г/кг белка и 35-40  ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сут. для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью  (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны, а в некоторых исследованиях парадоксально негативны. 
Некоторые пробиотики, в предварительных исследованиях, показали себя перспективным направлением терапии. Наряду с недоеданием у пациентов с фиброзом может встречаться и избыток массы тела, ассоциированный с перееданием, метаболическим синдромом, дис-/гиперлипидемией, сахарным диабетом и /или другими эндокринологическими состояниями. Диета и физическая активность в этих случаях подбираются индивидуально.

3. Не существует доказано эффективных медикаментов (кроме системных ГКС и, отчасти, пентоксифиллина) в лечении собственно фибротического процесса. Системные ГКС (преднизолон, метипред) крайне редко имеют показания к их применению при фиброзе. Ответ на пентоксифиллин, который применяется при противопоказаниях к системным ГКС, зависит от этиологии фиброзного процесса.

4. Гепатотропные препараты, фосфолипиды, витамины и прочее не имеют четкой доказательной базы и могут применяться врачом, исходя из собственных суждений, или на основании рекомендаций по ведению пациентов с фиброзом печени в каждом отдельном регионе или клинике.
 

Прогноз


Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени. Прогноз определяется видом фиброза.

Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая обуславливается следующими факторами: возраст пациента, длительность процесса, пол, уровень воздействия этиологических факторов, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% - более 20 лет.

 

Госпитализация


При развитии кровотечений - в экстренном порядке.

Информация

Источники и литература

  1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Кафедра ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
  4. "Diagnostic accuracy of FibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers in chronic viral hepatitis: A multicenter prospective study (the FIBROSTIC study)", Journal of Hepatology, dec. 2010
    1. Paul Perez, Bruno Roche, Amel Mahmoudi, Julien Asselineau, Helene Voitot, Pierre Bedossa
  5. "Фиброз печени" Рамон Баталлер, Дэвид А. Бреннер, "The Journal of Clinical Investigation", Vol.115 №2, февраль 2005
  6. http://old.smed.ru/guides/43943/doctor/#Tzeli_diagnostiki
  7. http://www.hv-info.ru/gepatit-s/analizy/biopsia.html
  8. "Hepatic venous pressure gradient measurement: time to learn!" Kumar A, Sharma P, Sarin SK, Indian J Gastroenterol, 27(2), 2008 .
  9. "Standardization of ROC curve areas for diagnostic evaluation of liver fibrosis markers based on prevalences of fibrosis stages", "Clin Chem", 53(9):1615-22, Sep 2007
    1. Poynard T, Halfon P, Castera L, Munteanu M, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Benhamou Y, Bourlière M, de Ledinghen V
  10. "Неинвазивные методы диагностики фиброза печени" Ягмур В. Б., научный обзор, журнал "Гастроэнтерология", (279) 2009 (тематический номер)
  11. "Нецирротический фиброз печени (обзор литературы, клиническое наблюдение)" Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., Российский Гастроэнтерологический журнал, № 4, 2000
  12. "Оценка прогрессирования фиброза у пациентов с гепатитом C" Фабио Марра (Department of Medicine University of Florence), доклад на White Nights of Hepatology 2010

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх