Уход за маловесными новорожденными младенцами

H-P-038

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Крайне малая масса тела при рождении (P07.0)

Общая информация

Краткое описание


К маловесным младенцам относятся:
1. Недоношенные новорожденные (родившиеся при сроке гестации до 37 недель) и среди них можно выделить:
- недоношенных, имеющих массу тела при рождении, соответствующую сроку гестации;
- недоношенных, имеющих массу тела ниже и длину тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста (маловесный для рассчитанного гестационного срока).
2. Доношенные новорожденные, имеющие первоначальную массу до 2500 г (маленькие для гестационного срока, с задержкой внутриутробного роста).
 
Код протокола: H-P-038 "Уход за маловесными новорожденными младенцами"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Р05 Замедленный рост и недостаточность питания плода
Р05.0 Маловесный для гестационного возраста
Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении – масса тела при рождении 999 г и менее
Р07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении – масса тела при рождении 1000- 2499 г
 
 

Классификация

 
Согласно МКБ- Х:
I. Малая масса тела при рождении – масса тела при рождении менее 2500 г (до и включая 2499 г).
II. Очень малая масса тела при рождении – масса тела при рождении менее 1500 г (до и включая 1499 г).
III. Чрезвычайно малая масса тела при рождении – масса тела при рождении менее 1000 (до и включая 999 г).
 
Особенности маловесных детей:
- биологическая незрелость (особенно выраженная у недоношенных);
- маленькие ра

Лечение

 
Специальная подготовка к рождению маловесного новорожденного младенца

Когда ожидается рождение маловесного новорожденного младенца:
- температура воздуха в родзале должна быть 28ºС (включить дополнительные обогреватели, приготовить теплые пеленки, шапочку, носочки и другую соответствующую детскую одежду);
- готовность всего оборудования для реанимации;
- команда неонатологов, владеющих всеми методами реанимации, так как маловесные новорожденные чаще нуждаются в реанимации.

Уход за маловесными новорожденными младенцами в родильной палате:

1. Применение универсальных мер предосторожности (профилактика внутрибольничных инфекций) – правильное и тщательное мытье рук, использовать только стерильные инструменты, избегать ненужных инвазивных процедур.

2. Профилактика гипотермии:
- температура воздуха в родильной палате/операционной 28ºС;
- тщательно обсушить младенца теплой пеленкой и быстро ее удалить;
- немедленно выложить младенца на живот матери и оценить характер дыхания и ЧСС на животе матери;
- надеть на ребенка теплую шапочку и носочки и накрыть его и мать теплым одеялом вместе;
- контролировать температуру тела младенца каждые 30 минут, в течение первых 2-х часов после рождения.

3. Профилактика гипогликемии после рождения: начинать грудное вскармливание не позже 1 часа после рождения для обеспечения адекватного потребления калорий.

4. Наблюдение за младенцем каждые 30 минут в течение первых 2-х часов после рождения:
- послушать, нет ли стонущего выдоха;
- подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин., или более 60 в/мин., пересчитать вновь;
- проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа.
Никогда не оставлять мать и новорожденного без присмотра!

Уход за маловесными новорожденными младенцами в послеродовом отделении:

1. Согревание и совместное пребывание в послеродовой палате:
- очень теплая палата, с температурой воздуха 25-28ºС, без сквозняков, детская кроватка не должна стоять у стены/окна;
- научить мать контролировать температуру тела ребенка через каждые 4 часа и осуществлять контакт «кожа к коже» при температере тела младенца 36,5ºС или, если у него холодные ступни;
- следить, чтобы ребенок был постоянно сухим, рекомендуется использовать одноразовые подгузники;
- ребенок должен быть тепло одет (шапочка, носочки, теплая одежда), но не пеленать, так как при тугом пеленании ребенок быстро охлаждается;
- не купать маловесного младенца.

2. Профилактика гипогликемии и обеспечение адекватного потребления калорий путем раннего и частого грудного вскармливания:
- поощрять мать к кормлению младенца грудью каждые 2-3 часа;
- ежедневно оценивать грудное вскармливание (правильность прикладывания, эффективность сосания, длительность и частоту кормлений, удовлетворенность ребенка);
- ежедневно взвешивать ребенка и оценивать динамику его массы тела;
- при использовании альтернативных методов кормления – оценивать ежедневное количество потребляемого молока.

3. Ежедневный мониторинг состояния маловесного младенца:
- измерять и записывать температуру тела и массу;
- оценивать дыхание (ребенок при этом должен быть спокойным, не кричать);
- послушать, нет ли стонущего выдоха;
- подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин., или более 60 в/мин., пересчитать вновь;
- проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа;
- проверить, нет ли желтухи.
 
4. Использовать универсальные меры гигиены и предосторожности:
- настаивать на том, чтобы мать сама ухаживала за ребенком (переодевала, мыла, измеряла температуру);
- обучить мать и персонал правильной технике мытья рук и следить за ее выполнением;
- пуповина должна быть сухой;
- свести к минимому инвазивные процедуры (забор крови), если они необходимы;
- правильно обработать ранку;
· обеспечить последующий материнский уход за младенцем.

5. Согревание гипотермичных младенцев труднее, чем предотвращение гипотермии.

При умеренной гипотермии (32ºС-36ºС) необходимо обеспечить:
- контакт «кожа к коже»;
- теплую комнату и теплую постель;
- согревание в кувезе.
Согревать до достижения нормальной температуры. Измерять температуру каждые 15-30 минут.

При тяжелой гипотермии (менее 32ºС):
- быстрое согревание с поднятием температуры тела на 1ºС в час;
- использование матраса с термостатическим контролем, установленным на 37-38ºС;
- раннее начало грудного вскармливания для адекватного потребления жидкости и обеспечения энергетических потребностей;
- следует иметь в наличии кислород, поскольку потребление его увеличивается.
 
6. Ведение детей с гипогликемией:
- если уровень глюкозы 1,1 ммоль/л и менее – в/в струйная инфузия 2 мл/кг 10% глюкозы медленно, более 5 минут;
- далее - в/в капельная инфузия 10% глюкозы в объеме суточной потребности, согласно возрасту ребенка;
- повторить анализ через 30 минут;
- если уровень глюкозы остается ниже 1,1 ммоль/л – повторить струйное в/в введение и далее продолжить капельную инфузию;
- если уровень глюкозы больше 1,1 ммоль/л, но меньше 2,6 ммоль/л – продолжить капельную инфузию и повторять анализ каждые три часа до уровня глюкозы 2,6 ммоль/л и более в двух последовательных измерениях;
- если ребенок продолжает получать инфузию по любой причине – повторять анализ уровня глюкозы каждые 12 часов;
- не прекращайте вливание глюкозы резко!
- после нормализации показателей и прекращения инфузии, необходимо 2-х-кратное измерение уровня глюкозы крови в течение 12 часов;
- если уровень глюкозы выше 2,6 ммоль/л – прекратить измерения.

7. Вскармливание маловесных новорожденных детей
Цель: поддержание нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики для обеспечения процессов роста и развития маловесных новорожденных детей.
Маловесные новорожденные достаточно часто имеют проблемы вскармливания, что обусловлено недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов.
Установлено, что эти рефлексы созревают во время третьего триместра беременности:
- сосательный рефлекс окончательно созревает около 32-34 недели;
- глотательный рефлекс неплохо развит к 28-30 неделе, однако он очень быстро истощается и его полное созревание отмечается около 34 недели;
- координация сосания и глотания полностью созревает в 36-38 недель.

Режимы вскармливания маловесных новорожденных:
1. Энтеральное питание (грудное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком альтернативными методами: через зонд, или с помощью чашки, ложки).
2. Полное парентеральное питание.

Показания и противопоказания к началу энтерального питания:
1. Энтеральное питание нежелательно и относительно опасно при состояниях, вызывающих гипоксию кишечника и/или нарушающих его кровоток (общая гипоксия и гипоксемия, снижение системного артериального давления, диастолическое «обкрадывание» кишечного кровотока при открытом артериальном протоке).
2. Энтеральное питание маловесного новорожденного можно начинать при отсутствии у него аномалии кишечника, примеси желчи в желудочном содержимом, вздутия живота, при хорошем прослушивании перистальтики кишечника, а также при наличии мекония.
 
Для поддержания нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики грудное молоко является идеальным питанием для новорожденных и особенно для маловесных, так как в молоке их матерей содержится больше белка за счет большего содержания иммуноглобулинов. Даже несколько капель молозива чрезвычайно полезны для новорожденного. Необходимо помнить, что координация сосания и глотания быстрее и лучше происходит у новорожденных, получающих грудное вскармливание.

Методика вскармливания:
1. Необходимо накормить младенца как можно раньше после рождения, но не позже первых 2-х часов и после этого повторять кормления через каждые 3 часа у младенцев с массой тела при рождении 1,25 – 2,5 кг (не менее 8 раз в сутки) и через каждые 2 часа у младенцев с массой тела при рождении менее 1,25 кг (12 раз в сутки), чтобы предупредить развитие гипогликемии.
2. Убедите мать держать ребенка у груди более продолжительное время, позволяя удлинять паузы между сосанием.
3. Если у матери еще не появилось молозиво, кормите ребенка донорским грудным молоком, а если это невозможно, то раствором глюкозы.
4. Важно научить мать сцеживанию грудного молока с первого дня после родов, для стимуляции лактации.
5. При кормлении зрелым грудным молоком рекомендуется сцедить переднее молоко в течение первых двух минут и для кормления маловесных использовать заднее молоко, отличающееся большим содержанием жизненно необходимых жирных кислот и иммуноглобулинов.
6. Если ребенок не может вскармливаться грудью, дайте сцеженное грудное молоко (СГМ), используя альтернативный метод вскармливания (чашка, ложка, зонд).

Способ кормления зависит от первоначальной массы тела новорожденного младенца, имеющейся патологии, зрелости рефлексов сосания, глотания и их скоординированности:
- у младенцев с массой тела при рождении от 1,75 до 2,5 кг и без наличия серьезных проблем грудное вскармливание возможно сразу после рождения;
- у младенцев с массой тела при рождении менее 1,75 кг и без наличия серьезных проблем чаще используются альтернативные методы вскармливания сцеженным грудным молоком либо через зонд, либо из чашки/ложки.
 
Рекомендуемые объемы сцеженного молока приведены в таблицах 1,2

Таблица 1 - Объем грудного молока у новорожденного с массой тела при рождении от 1,5 до 1,749 кг, состояние ребенка стабильное
 
  День жизни  
  1 2 3 4 5 6 7
Объем питания через каждые 3 часа (мл на кормление)
 12     18 22  26  30 33 35
 








- используя альтернативный метод вскармливания, кормите младенца сцеженным грудным молоком, ежедневно увеличивая объем молока на 1 кормление;
- при улучшении состояния ребенка переходите на грудное вскармливание как можно быстрее.

Таблица 2 - Объем грудного молока у новорожденного с массой тела при рождении от 1,25 до 1,49 кг, состояние ребенка стабильное
 
  День жизни  
  1 2 3 4 5 6 7
Объем питания через каждые 3 часа (мл на кормление) 10      15 18  22 26 28 30
 








- используя питательный зонд, кормите младенца сцеженным грудным молоком, ежедневно увеличивая объем молока на 1 кормление;
- при улучшении состояния ребенка переходите на кормление из чашки/ложки, как только ребенок сможет глотать, не захлебываясь и не поперхиваясь.
 
У младенцев с массой тела при рождении менее 1,25 кг наиболее выражено нарушение механизмов координации сосания и глотания, снижены функциональные возможности желудочно-кишечного тракта, недостаточно развиты некоторые ферментные системы, участвующие в обмене аминокислот. Раннее начало энтерального питания у этих детей способствует развитию язвенно-некротического энтероколита, а усиленное парентеральное питание в раннем постнатальном периоде вызывает метаболические нарушения. Поэтому дети с массой тела менее 1,25 кг в первые 48 часов после рождения не получают энтеральное питание. В этот период времени проводится парентеральное питание (табл.3):
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 3.
2. С 3-го дня вводите сцеженное грудное молоко с помощью питательного зонда, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости.
3. Постепенно переходите к питанию из чашки/ложки, как только ребенок сможет глотать не захлебываясь и не поперхиваясь.

Таблица 3 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для всех новорожденных (без проблем и больных) с массой тела менее 1,25 кг
 
  День жизни  
  1 2 3 4 5 6 7
Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час)
 4       4 3 3 2 2 0
Объем питания через каждые 2 часа (мл/ на кормление)
 0*       0* 3 5 8 11 15
 














*- минимальное энтеральное вскармливание возможно при относительно стабильном состоянии.

У маловесных новорожденных с наличием серьезных проблем и показаний к проведению инфузионной терапии для расчета необходимого объема питания и жидкости используйте нижеприводимые таблицы (4-6).
У маловесных новорожденных с массой тела при рождении 1,75 – 2,5 кг и наличием проблем:
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 4.
2. Со 2-го дня вводите сцеженное грудное молоко, используя альтернативный метод, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости и увеличивая объем сцеженного грудного молока, согласно таблице 4.
3. Постепенно переходите к грудному вскармливанию.

Таблица 4 – Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для больного ребенка с массой тела 1,75 – 2,5 кг
 
  День жизни  
  1 2 3 4 5 6 7
Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час )
 5      4 3 2  0 0 0
Объем питания через каждые 3 часа (мл на 1 кормление)
 0      6 14 22 30  35 38
 














У маловесных новорожденных с массой тела при рождении 1,5 – 1,749 кг и наличием проблем:
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 5.
2. Со 2-го дня вводите сцеженное грудное молоко, используя альтернативнй метод, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости и увеличивая объем сцеженного грудного молока, согласно таблице 5.
3. Постепенно переходите к грудному вскармливанию

Таблица 5 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для больного ребенка с массой тела 1,5 – 1,749 кг
 
  День жизни  
  1 2 3 4 5 6 7
Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час) 4      4 3  2 2 0 0
Объем питания через каждые 3 часа (мл на 1 кормление) 0       6 13 20 24 33 35
 














У маловесных новорожденных с массой тела при рождении 1,25 – 1,49 кг:
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 6.
2. Со 2-го дня вводите сцеженное грудное молоко, используя питательный зонд, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости и увеличивая объем сцеженного грудного молока, согласно таблице 6.
3. Постепенно переходите к вскармливанию из чашки/ложки, как только ребенок сможет глотать, не поперхиваясь.

Таблица 6 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для больного ребенка с массой тела 1,25 – 1,49 кг
 
  День жизни  
Наименование 1 2 3 4 5 6 7
Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час ) 3       3 3 2 2 0 0
Объем питания через каждые 3 часа (мл на 1 кормление) 0       6 9 16 20 28 30
 
















У маловесных новорожденных с массой тела при рождении менее 1,25 кг следовать рекомендациям, приведенным в таблице 3.

Взвешивая ребенка ежедневно, оцените процент потери первоначальной массы тела и последующие ее прибавки:
- новорожденные с массой тела при рождении 1,5 – 2,5 кг в течение первых 4-5 дней после рождения могут потерять до 10% от первоначальной массы;
- новорожденные с массой тела при рождении до 1,5 кг в течение первых 7-10 дней после рождения могут потерять до 15% от первоначальной массы;
- минимальная ежедневная прибавка массы тела составляет 15 г/кг в течение трех дней с того момента, когда прекращается потеря первоначальной массы тела.

После восстановления первоначальной массы тела, дальнейшее ее увеличение должно быть в следующих пределах:
- 150-200 г в неделю для детей с массой тела при рождении менее 1,5 кг (то есть 20-30 г в день);
- 200-250 г в неделю для детей с массой тела при рождении 1,5 – 2,5 кг (то есть 30-35 г в день).
 
Если ребенок после 7-го дня нуждается в альтернативном методе вскармливания, но усваивает необходимый объем пищи: увеличивайте объем молока по 20 мл/кг в день, до тех пор, пока он не достигнет 180 мл/кг массы тела.

Если прибавка в массе тела недостаточная (менее 15 г/кг массы тела в день, в течение трех дней): увеличьте объем молока до 200 мл/кг массы тела в день.

Лечение недостаточной прибавки массы
Если ребенок не прибавляет в массе в течение более одной недели, получая 200 мл/кг массы тела в день грудного молока, начинайте лечение недостаточной прибавки массы.
Проверьте и устраните причину недостаточной прибавки массы тела:
- убедитесь в том, что ребенок вскармливается достаточно часто (то есть не менее 8 раз в сутки) и особенно ночью. Если ребенок кормится одним из альтернативных методов, убедитесь, что получаемый им объем пищи достаточный и соответствует расчетам вышеприведенных таблиц (соответственно массе тела при рождении);
- убедитесь, что температура окружающей среды оптимальная, так как если в помещении холодно или жарко, ребенок будет расходовать больше энергии на терморегуляцию и меньше на процессы роста;
- проведите тщательное обследование ребенка на возможное наличие заболевания.

Если была подтверждена недостаточная прибавка массы тела, но не найдены очевидные ее причины или, если причина установлена и было начато лечение, но прибавка массы тела по-прежнему остается недостаточной, поработайте с матерью в течение трех дней (научите правильному положению ребенка у груди и его правильному прикладыванию к груди, сцеживанию грудного молока), чтобы у нее увеличилось количество грудного молока.

Если средняя прибавка массы тела в течение трех дней составляет не менее 15 г/кг в день:
1. Объясните матери существующие правильные подходы вскармливания ребенка и какую прибавку массы тела она может ожидать у ребенка (см выше).
2. Если нет никаких других проблем, требующих дальнейшей госпитализации, выпишите ребенка домой при условии:
- у него нет дыхательных нарушений и других проблем, с которыми невозможно справиться в амбулаторных условиях;
- температура его тела стабильно удерживается в пределах 36,5-37,5°С;
- мать уверена в том, что она способна самостоятельно ухаживать за ребенком;
- ребенок хорошо сосет грудь, или мать умеет пользоваться одним из альтернативных методов вскармливания;
- ребенок стабильно прибавляет в массе;
- посоветуйте матери немедленно вернуться с ребенком в стационар, если у малыша возникнут любые проблемы.

Если средняя прибавка массы тела в течение трех дней составляет менее 15 г/кг в день, несмотря на предпринятые перечисленные выше меры:
1. Научите мать сцеживать грудное молоко между кормлениями и докармливайте ребенка этим молоком, применяя один из альтернативных методов, после предварительного кормления грудью.
2. Если мать не может сцедить грудное молоко, дайте малышу 10 мл молочной смеси, предназначенной для недоношенных или маловесных младенцев.
3. Продолжайте докорм ребенка сцеженным грудным молоком или молочной смесью до тех пор, пока ежедневная прибавка его массы будет составлять не менее 15 г/кг непрерывно в течение трех дней; после этого необходимо уменьшить докорм до 5 мл на каждое кормление в течение двух последующих дней.

Если прибавка массы тела продолжает быть достаточной (15 г/кг массы тела в день) еще два дня, полностью прекратите докорм.
 
Если прибавка массы тела опять становится недостаточной (менее 15 г/кг массы тела в день):
1. Начинайте опять докармливать после каждого кормления 10 мл сцеженного грудного молока или молочной смеси и повторите весь процесс заново.
2. Взвешивайте ребенка еще три дня и, если он прибавляет в массе тела с той же скоростью, хорошо усваивает пищу и отсутствуют проблемы, требующие дальнейшей госпитализации, выпишите его домой.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. Список использованной литературы: Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.

Информация


Список разработчиков: Чувакова Т.К.

Прикреплённые файлы

1. ( H-P-038-Уход_за_маловесными_новорожденными_младенцами.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх