Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами у детей

Классификация (А) [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997]:

1. По МКБ

2. По течению: острый, хронический.

3. По состоянию функции почек - международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002):

- І - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин.);

- ІІ - СКФ - 89-60 мл/мин.;

- ІІІ - СКФ - 59-30 мл/мин.;

- IV - СКФ - 29-15 мл/мин.;

- V - СКФ - менее 15 мл/мин.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: интоксикация, изменение цвета мочи, боли в пояснице.

Физикальное обследование: интоксикация, артериальная гипертензия, макрогематурия.

Лабораторные исследования: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, высокая СОЭ, нарушение фильтрационной и концентрационной функций почек, анемия, повышение иммуноглобулинов (Е), могут быть явления острой почечной недостаточности.

Инструментальные исследования: УЗИ органов мочевой системы - повышение эхогенности паренхимы почек, увеличенные либо нормальные их размеры, снижение кровотока при допплерометрии сосудов почек.

Необходимые консультации: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога  - при проявлениях аллергии; окулиста - для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при признаках системности процесса - ревматолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции - инфекциониста.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

5. УЗИ почек.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

                               
                               рост, см х коэффициент

СКФ, мл/мин. = -------------------------------------

                             креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент:

- новорожденные - 33-40;

- препубертатный период - 38-48;

- постпубертатный период - 48-62.

4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

7. Исследование кислотно-основного состояния.

8. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.

9. Общий анализ мочи.

10. Определение бета-2- и альфа-1-микроглобулина в моче.

11. Посев мочи с отбором колоний.

12. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

13. Анализ мочи по Зимницкому.

14. УЗИ органов брюшной полости.

15. Допплерометрия сосудов почек.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь.

2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

3. ЭКГ, ЭхоКГ.

4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

5. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E.

6. Определение концентрации вещества в крови.

7. Определение степени гемолиза в крови.

8. Определение степени гемолиза в моче.

9. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

10. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

Тактика лечения

Цели лечения: ликвидация причины (лекарства, тяжелые металлы), уменьшение токсического повреждения почечной ткани. Симптоматическая терапия - коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии. Диуретическая, нефропротективная терапия.

Немедикаментозное лечение: диета №7, обильное питье, режим охранительный.

Медикаментозное лечение:

1. Лекарственный нефрит требует отмены лекарств.

2. Гемосорбция с целью элиминации металлов из крови.

3. Специфические антидоты.

4. При явлениях аллергии - антигистаминные средства.

5. Гепарин, дипиридамол, посиндромная терапия (лечение анемии и др.).

6. Лечение острой почечной недостаточности - см. соответствующий протокол.

Профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных, грибковых инфекций;

- профилактика нарушений электролитного баланса.

Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек. В дальнейшем возможно сочетание тубуло-интерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).

Основные медикаменты: минимум лекарств, возможны инфузии при симптомах отравления.

Дополнительные медикаменты:

1. Амоксициллин+клавулановая кислота, тб 375 мг

2. Фурагин, тб 50 мг

3. Эналаприл (С) 5 мг, 10 мг таб.

4. Дипиридамол, тб 25 мг

5. Железа сульфат, капс. 300 мг

6. Супрастин, тб 25 мг

7. Преднизолон, тб 5 мг

8. Клемастин, тб 1 мг

9. Хлоропирамин, амп.

10. Кокарбоксилаза, амп. 50 мг

11. Унитиол, амп.

12. Токоферола ацетат, капс. 100 мг

13. Калия оротат, тб

14. Цитохром (С), амп. 10 мг

При выраженной почечной недостаточности - гемодиализ.

Индикаторы эффективности лечения:

- восстановление диуреза, функций почек;

- санация мочи;

- нормализация артериального давления;

- купирование или уменьшение отеков;

- отсутствие или купирование осложнений. 

Показания к госпитализации: плановая.

1. Выраженный токсикоз.

2. Выраженный мочевой синдром.

3. Артериальная гипертензия.

4. Нарушение функций почек.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.