Туберкулез центральной нервной системы у детей с множественной лекарственной устойчивостью

В зависимости от распространенности и локализации патологического процесса выделяют 3 основные формы ТМ:

• базилярный менингит;
• туберкулезный менингоэнцефалит;
• цереброспинальный лептопахименингит (спинальный).

• осложненный;
• неосложненный.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
·          головная боль (локализация, интенсивность, характер);
·          повышение температуры;
·          тошнота и рвота, центрального генеза;
·          снижение (отсутствие) аппетита и массы тела;
·          патологическая сонливость;
·          вялость;
·          недомогание;
·          раздражительность, плаксивость;
·          запоры.
 
Анамнез:
·     контакт с больным ТБ, МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
·     сведения о ранее перенесенном туберкулезе/инфицировании МБТ и
проведенном лечении (химиотерапия, химиопрофилактика);
·     данные о вакцинации/ревакцинации БЦЖ, наличие поствакцинального знака БЦЖ, сведения об иммунологических тестах (туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным);
·     сопутствующая патология с высоким риском заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска», перенесенная черепно-мозговая травма).
·     анамнез заболевания (начало и симптомы заболевания, течение, проведенное обследование и лечение, его эффективность до установления ТБ этиологии) 
 
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
·     пациент сонливый, заторможен /без сознания;
·     лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
·     симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
·     общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
·     бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
·     нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
·     снижение тургора тканей;
·     вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
·     выбухание родничка и пульсация, расхождение шов черепа (у детей раннего возраста), увеличение окружности головы;
·     дефицит массы тела (истощение) (УД – В).
 
Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
·     положительные менингеальные симптомы: ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца), Брудзинского (верхний, средний, нижний), Кернига (с обеих сторон);
·     патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), клонус стоп;
·     поражение черепно-мозговых нервов:
а) III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
б) VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
в) VII пара (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса»,  девиация языка;
г) II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
д) поражение бульбарных нервов (IX,X,XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
·     поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга;
·     нарушение функции тазовых органов.
 
Лабораторные исследования
Изменения в ликворограмме:
·               повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
·     ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
·     повышение содержания белка (до 1,5-2  при норме 0,33промилли);
·     плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм³ (100-300), лимфоцитарный, смешанный в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке ликворных  путей высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
·     снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
·     снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
·     выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
·     реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
·     СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +,++,+++);
·     молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ-/ТБ+, устойчивость к R//HAIN – test – ТБ-/ТБ+, устойчивость к HR;
·     бактериологический – рост культуры МБТ (выделение чистой культуры) на плотной и жидкой средах, с определением чувствительности, по меньшей мере, к рифампицину, или к рифампицину и изониазиду;
·     ОАК: зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
·     ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны– нормальные показатели.
 
Инструментальные исследования
Рентгенография черепа в 2 проекциях: пальцевые вдавления, расхождение швов у детей раннего возраста.
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга; воспалительные изменения в виде тени очагов и/или фокусов затенения с четкими контурами, полости распада в ткани головного мозга;
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга. 
 
Консультации узких специалистов- по показаниям
 
Диагностический алгоритм[1]:

1. Стандартный режим лечения.

• интенсивная фаза – 8-12 месяцев: капреомицин/канамицин/амикацин + левофлоксацин (моксифлоксацин) + протионамид + циклосерин (ПАСК) + пиразинамид + этамбутол;

• поддерживающая фаза – 12 месяцев: левофлоксацин (моксифлоксацин) + протионамид + циклосерин (ПАСК) + пиразинамид.

2. Индивидуальный режим лечения назначается детям с МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ с учетом результатов ТЛЧ (детям с подозрением на МЛУ ТБ основывается на ТЛЧ источника инфекции) и переносимости ПТП.

• в первую неделю х 2 раза;
• последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
• на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
• на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

• после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
• срок наблюдения больных - 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
• дополнительные методы обследования по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

• санация ликвора;
• положительная клиническая динамика;
• положительная неврологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;
• лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;
• рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;
• исход лечения –  «лечение завершено». 

• легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;
• массаж конечностей при гемипарезе;
• фонофорез с 5% раствором гидрокортизона;
• фонофорез с лидазой 32 и 64 ЕД;
• электростимуляция конечностей.

• улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
• профилактику отека и набухания головного мозга;
• профилактику парезов и параличей;
• профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
• профилактику пролежней.

• изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
• легкий общий массаж;
• противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
• ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
• обработка полости рта фурацилином 1:5000.

• массаж сгибательных  и разгибательных групп мышц;
• массаж суставов конечностей;
• фиксирование конечностей в физиологическом положении.

• глазная мазь;
• пассивное закрывание глаз лентой;
• прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

• антибактериальная  терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
• антимикотическая терапия  с учетом чувствительности выделенной Candida.

1. Стандартный режим лечения.

• интенсивная фаза – 8-12 месяцев: капреомицин/канамицин/амикацин + левофлоксацин (моксифлоксацин) + протионамид + циклосерин (ПАСК) + пиразинамид + этамбутол;

• поддерживающая фаза – 12 месяцев: левофлоксацин (моксифлоксацин) + протионамид + циклосерин (ПАСК) + пиразинамид.

2. Индивидуальный режим лечения назначается детям с МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ с учетом результатов ТЛЧ (детям с подозрением на МЛУ ТБ основывается на ТЛЧ источника инфекции) и переносимости ПТП.

• в первую неделю х 2 раза;
• последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
• на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
• на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

• применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
• увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
• при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
• при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
• симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
• после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
• при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
• при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

• увеличение белка  в СМЖ > 1 г/л;
• текущий воспалительный процесс в головном мозгу;
• толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.

• по IВ группе – в течение всего курса лечения;

• во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
• при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
• в IГ группе – больные, не подлежащие лечению  ПТП.

• санация ликвора;
• положительная клиническая динамика;
• положительная неврологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;
• лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;
• рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;
• исход лечения –  «лечение завершено». 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: не проводится
 
Показания для экстренной госпитализации:

• наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, вероятность реанимации – 90%.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.