Токсическая энцефалопатия у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Острая токсическая энцефалопатия [1] — комплекс потенциально-обратимых неврологических расстройств на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, сопровождающихся нарушением функции многих органов и систем, возникающий в ответ на действие инфекционных бактериально-вирусных агентов, токсинов и нейротропных ядов. Наиболее частым типичным вариантом токсической энцефалопатии у детей является нейротоксикоз.
Нейротоксикоз - токсическая энцефалопатия, наиболее частый вариант токсикоза у детей, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточностей периферической гемодинамики, вариант течения периода генерализованной реакции. Чаще всего он возникает при неспецифических респираторно-вирусных (грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция) и специфических (корь) инфекциях, особенно тяжело протекает у детей до 3 лет.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Токсическая энцефалопатия у детей

Код протокола:

Код МКБ-10:

G 92 Токсическая энцефалопатия

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

AЛаT - аланинаминотрансфераза

AСаT- аспартатаминотрансфераза

АТ – антитела

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПГ – вирус простого герпеса

ВСК- время свертывания крови

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ГТКС – генерализованные тонико-клонические судороги

ДЗН - диск зрительного нерва

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

КЩР(С) – кислотно-щелочное равновесие

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭ - менингоэнцефалит

НСГ – нейросонография

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

ПИТ – палата интенсивной терапии

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

ПЦР – полимеразная цепная реакция

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЩЖ – щитовидная железа

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЭЭГ-видеомониторинг – видеомониторинг электроэнцефалограммы

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: дети

Пользователи протокола: детский невропатолог, детский инфекционист, педиатр и врач общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Классификация

Клиническая классификация

По периодам:

1. Продромальный – короткий период, чаще на фоне ОРВИ. Клиника: нарушение сна, беспокойное поведение, отказ от кормления, частые срыгивания;

2. Период разгара – нейротоксикоз I-III степени;

3. Период обратного развития [1,2].

По степени тяжести [2]

Степень тяжести	Клиническая картина	Лабораторные данные
I степень - легкая	Двигательное беспокойство, тремор, гиперестезия, гипертермия, тахипноэ, тахикардия, срыгивания, однократная рвота, кратковременные клоникотонические судороги, выбухание и пульсация большого родничка	Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, состав нормальный
II степень – средняя	- Гипертермия, торпидная к жаропонижающим препаратам - Угнетение сознания: сомноленция, сопор - Выраженные общемозговые симптомы: многократная рвота, головная боль очаговая симптоматика - Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского - Тахипноэ до 60–80/1 мин, тахикардия до 200/1 мин - Умеренное повышение или снижение АД - Стойкая бледность с акроцианозом, пастозность в области бедер и внизу живота	Олигурия меньше чем 1 мл/кг/час умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз
III степень – тяжелая	- Сопор или кома - Судороги - Нарушение дыхания: тахипноэ, жесткое дыхание, множество влажных хрипов нарушение сердечной деятельности: брадикардия, брадиаритмия, АД снижено, нитевидный пульс - Температура тела может быть очень высокой или снижается до субнормальной кожные покровы серо-бледно-цианотичные с мраморным рисунком, положительный симптом «белого пятна», возможны петехиальные геморрагии возможен парез кишечника II–III степени	- Снижение диуреза до анурии - Коагулология – ДВС синдром II-III - Гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне при диспансерном наблюдении:

• ОАК (6 параметров);

• НСГ(у детей 1-го года жизни);

• ЭЭГ;

• Офтальмоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне при диспансерном наблюдении:

• электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях).

Минимальный перечень обследований, необходимый для плановой госпитализации на первичную реабилитацию:

• офтальмоскопия.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

При экстренной госпитализации:

• ОАК;

• Определение ВСК;

• ОАМ;

• биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, общего билирубина, прямого билирубина, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, общего белка, С-реактивного белка, общей альфа-амилазы, общего холестерина, триглицеридов;

• определение газов и электролитов с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин);

• коагулология (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, фибриногена в плазме, фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);

• люмбальная пункция;

• исследование спинномозговой жидкости;

• НСГ(у детей 1-го года жизни);

• МРТ/КТ головного мозга;

• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);

• ЭЭГ.

При плановой госпитализации на первичную реабилитацию:

• НСГ;

• МРТ/КТ головного мозга;

• ЭЭГ;

• Офтальмоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

При экстренной госпитализации:

• бактериологическое исследование крови на стерильность;

• бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;

• определение IgM, Ig G к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типов в сыворотке крови ИФА-методом;

• обнаружение цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов в биологических материалах методом ПЦР;

• бактериологическое исследование отделяемого из зева;

• копрология;

• УЗИ гепатобилиопанкреатической области.

При плановой госпитализации на первичную реабилитацию:

• Видео-ЭЭГ мониторинг;

• УЗДГ сосудов головы;

• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование;

• определение глюкозы в сыворотке крови экспресс-методом.

Диагностические критерии

Опорные пункты для постановки диагноза:

• неврологические расстройства различной степени при острых инфекционных заболеваниях в сочетании с признаками полисистемного поражения;

• нарушение сознания (сопор, кома) при наличии клинико-лабораторных признаков отека-набухания мозга;

• недостаточность периферического кровообращения различной степени, подтвержденная клинико-лабораторными показателями;

• гипертермия, стойкая, плохо поддающаяся терапии;

• обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики.

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• нарушение сознания – резкая слабость, сонливость, заторможенность, отсутствие реакции;

• интенсивная головная боль;

• беспокойное поведение, гиперестезия, нарушение сна, отказ от кормления (у детей раннего возраста);

• срыгивания или рвота;

• повышение температуры.

Анамнез: текущая вирусная или вирусно-бактериальная инфекция, коревая инфекция; предшествующая вакцинация; наличие фоновых заболеваний (анемия, аллергический диатез, гипотрофия, рахит, отягощенный неврологический анамнез).

Физикальное обследование:

• нарушение сознания – сомноленция, сопор, кома, делирий;

• общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, покраснение склер, общее беспокойство;

• очаговая стволовая симптоматика: гнусавость голоса, покашливание, поперхивание, нарушение глотания, срыгивания, нарушения дыхания, нарушения ритма сердечных сокращений;

• судороги, судорожный статус;

• гиперкинезы – тремор, миоклонии.

Лабораторные исследования:

• показатели лабораторных исследований крови являются неспецифическими и соответствуют заболеванию, на фоне которого развился нейротоксикоз, например, при вирусных, вирусно-бактериальных инфекциях – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкограммы, лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ; при специфической вирусной инфекции – обнаружение специфических противовирусных антител в крови, вирусного антигена в биоматериалах; на фоне анемии – снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя; на фоне вакцинации, диатеза, аллергии – эозинофилия;

• суточный диурез: олигоурия, анурия;

• КЩР: метаболический ацидоз;

• газовый состав крови: гипоксемия, гиперкапния;

• коагулология: ДВС синдром I-III ст.;

• ликворология: показатели в пределах нормы

Инструментальные исследования

Нейрорадиологические исследования - МРТ/КТ головного мозга:

• отек паренхимы мозга;

• размеры желудочков уменьшены или нормальные отек.

Ультразвуковые исследования – НСГ:

• отек паренхимы мозга.

Офтальмологические исследования – офтальмоскопия:

• нейроангиопатия сетчатки;

• отек ДЗН.

Люмбальная пункция:

• повышение ликворного давления (250-500 мм.вод.ст).

Показания для консультации узких специалистов:

• невропатолог – оценка, коррекция и мониторинг неврологических нарушений;

• офтальмолог – для диагностики и коррекции офтальмологических нарушений, профилактика осложнений;

• кардиолог – оценка, коррекция и мониторинг сердечно-сосудистых нарушений;

• эндокринолог – для диагностики и коррекции эндокринных и метаболических нарушений, профилактика их осложнений;

• инфекционист – оценка тяжести инфекционного процесса, определение объема противовирусной и антибактериальной терапии, для проведения
• дифференциальной диагностики с острыми нейроинфекциями;

• психиатр – оценка и коррекция психических нарушений, проведение дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

	Токсическая энцефалопатия	НМК по геморрагическому типу	Острый вирусный МЭ	Эпилепсия, статусное течение
Общемозговая симптоматика	++++	++++	+++	++
Очаговая симптоматика	+	+++	++	+
Повышение температуры	Всегда, до 39-40 С	Субфебрильная, редко - фебрильная	Субфебрильная, редко – фебрильная	В редких случаях
Судороги	ГТКС, на фоне нарушенного сознания	ГТКС, фокальные	Полиморфные, на фоне нарушенного сознания	Полиморфные, предшествуют нарушению сознания
Характер спинномозговой жидкости	Клеточно-белковый состав в норме, признаки значительного повышения давления	Эритроциты в ликворе, значительное повышение белка	Умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое повышение белка	Клеточно-белковый состав в норме, признаки повышения давления
Нейровизуали- зация	Отек паренхимы мозга	САК, внутри- мозговая гематома, ВЖК	Отек паренхимы мозга, очаги повышенного сигнала в гемисферах	Отек паренхимы мозга на фоне органического поражения (дисплазии мозга, атрофические изменения)

Лечение

Цели лечения

• купирование угрожаемых жизни нарушений: восстановление сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

• купирование судорог;

• стабилизация общего состояния;

• профилактика осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

• строгий постельный режим;

• зондовое кормление;

• физические методы охлаждения;

• опорожнение кишечника (очистительная клизма);

• оксигенотерапия увлажненным кислородом;

• профилактика трофических нарушений.

Медикаментозное лечение:

• нестероидные противовоспалительные средства;

• дегидратационная терапия – с целью борьбы с отеком мозга (маннитол, глюкокортикостероиды, диуретики, ацетазоламид);

• противосудорожное (производные вальпроевой кислоты, бензодиазепины, оксибат натрия, магния сульфат);

• седативные средства (бензодиазепины, оксибат натрия);

• коррекция ДВС синдрома (гепарин);

• инфузионная терапия, терапия, направленная на коррекцию электролитных нарушений (растворы натрия, калия, декстран, декстроза);

• симптоматическая терапия (по рекомендациям узких специалистов).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном этапе в остром периоде

Перечень основных лекарственных средств, используемых в 100%
Фармакологические группы/МНН	Суточные дозы	Форма выпуска
парацетамол	6-12 лет: 1,0 г 12-18 лет: 1,5 - 2,0 г	таблетки 500 мг
	3 мес-3 год: 80-100 мг 3 года – 6 лет: 125-150 мг старше 6 лет: 250-300 мг	суппозитории ректальные 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг, 300 мг
	2,5-7,5 мл	суспензия для приема внутрь 2,4 % - 120 мг/5 мл
ибупрофен	12-18 лет:	таблетки 200 мг, 400 мг
	старше 3 мес: 80-300 мг	суппозитории ректальные 80 мг, 150 мг, 300 мг
	2,5-7,5 мл	суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл
преднизолон	1-2 мг/кг	раствор для инъекций 25 мг/мл
Перечень дополнительных лекарственных средств менее 100%
диазепам	0,2 – 0,5 мг/кг	раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном этапе в остром периоде

Перечень основных лекарственных средств, используемых в 100%
Фармакологические группы/МНН	Суточные дозы	Форма выпуска
магния сульфат	0,1-0,2 мл/кг	раствор для инъекций 25%
фуросемид	1-2 мг/кг	раствор для инъекций 1%
маннитол	0,25-0,5 г/кг	раствор для инфузий 10%, 15%
преднизолон	3-5 мг/кг	раствор для инъекций 25 мг/мл
дексаметазон	1-2 мг/кг	раствор для инъекций 4 мг/мл
декстроза	6-15 г/кг	раствор для инфузий 5% , 10%
декстран	5 мл/кг	раствор для инфузий 6%, 10%; раствор для инфузий 200 мл, 400 мл
натрия хлорид	20-30 мл/кг	раствор для инфузий 0,9%
калия хлорид	0,5-1,0 г	раствор для внутривенного введения 4%
гепарин	3-6 лет: 600 МЕ/кг 6-15 лет: 500 МЕ/кг	раствор для инъекций 5000 ЕД/мл; раствор для инъекций 5000 МЕ/мл
Перечень дополнительных лекарственных средств, менее 100%
натрия оксибат	50–100 мг/кг	раствор для инъекций 20%
диазепам	0,2 – 0,5 мг/кг	раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл;
вальпроевая кислота	10-15 мг/кг (болюсно); 1-2 мг/кг/час	раствор для внутривенного введения
ацетазоламид	1-3 года: 50-125 мг 4-18 лет: 125-250 мг	таблетки 250 мг
калия и магния аспарагинат	300-600 мг	таблетки 350 мг, 300 мг
парацетамол	6-12 лет: 1,0 г 12-18 лет:1,5 - 2,0 г	таблетки 500 мг
	3 мес-3 год: 80-100 мг 3 года – 6 лет: 125-150 мг старше 6 лет: 250-300 мг	суппозитории ректальные 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг, 300 мг
	2,5-7,5 мл	суспензия для приема внутрь 2,4 % - 120 мг/5 мл
ибупрофен	12-18 лет:	таблетки 200 мг, 400 мг
	старше 3 мес: 80-300 мг	суппозитории ректальные 80 мг, 150 мг, 300 мг
	2,5-7,5 мл	суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Перечень лекарственных средств
Фармакологические группы/МНН	Суточные дозы	Форма выпуска
магния сульфат	0,1-0,2 мл/кг	раствор для инъекций 25%
фуросемид	1-2 мг/кг	раствор для инъекций 1%
маннитол	0,25-0,5 г/кг	раствор для инфузий 10%, 15%
преднизолон	3-5 мг/кг	раствор для инъекций 25 мг/мл
натрия оксибат	50–100 мг/кг	раствор для инъекций 20%
диазепам	0,2 – 0,5 мг/кг	раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл

Другие виды лечения – не проводится.

Хирургическое вмешательство – не проводится.

Профилактические мероприятия

Факторы риска:

• патологические состояния в системе мать-плацента-плод в периоде беременности, родов и неонатальном периоде

• часто болеющие дети

• атопический дерматит, экссудативно-катаральный диатезы

• несбалансированное питание

• несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима

Профилактика на уровне ПМСП:

• проведение своевременной диспансеризации и обеспечение качественной медицинской помощью детей из групп риска;

• профилактика вирусных инфекций, анемии, диатеза, рахита;

• профилактика поствакцинальных реакций и осложнений;

Дальнейшее ведение

Диспансеризация, кратность посещения специалистов:

• детский невропатолог – 4 раза в год;

• педиатр – 4 раза в год;

• врач общей практики – 4 раза в год;

Первичная реабилитация на уровне стационара: 1-2 раза в год

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• восстановление сознания, стабилизация состояния – круглосуточный мониторинг;

• купирование общемозговой симптоматики: судорог, головной боли, рвоты, головокружения – неврологический осмотр в зависимости от тяжести состояния 1-2 раза в день (стационарное лечение), диспансерное наблюдение;

• купирование очаговой симптоматики - неврологический осмотр в зависимости от тяжести состояния 1-2 раза в день (стационарное лечение), диспансерное наблюдение;

• уменьшение выраженности отека ДЗН, отсутствие осложнений: атрофии зрительного нерва – офтальмологическое обследование 2 раза: первичное и в динамике (стационарное лечение), диспансерное наблюдение.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацетазоламид (Acetazolamide)
Вальпроевая кислота (Valproic Acid)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Маннитол (Mannitol)
Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Фуросемид (Furosemide)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• нарушение сознания;

• нарастание общемозговой и очаговой симптоматики;

• стойкая гипертермия.

Показания для плановой госпитализации:

• первичная реабилитация на уровне реабилитационного центра.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1. Заболевания нервной системы у детей. В 2-х т./Под ред. Ж.Айкарди и др.: перевод с англ.-М.:Издательство Панфилова: БИНОМ, 2013.-1036 2. Петрухин А. С. Неврология детского возраста / под ред. А. С. Петрухин. – М: Медицина, 2004. – 784 с. 3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. Практическое руководство. Москва, 2000. – 301 с. 4. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2001.- Т. 5 - № 1. – С. 24-29 5. Нейрофармакология: основные лекарственные препараты и их возрастные дозы. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. - 2005 г. 6. Трошин В.Д. Неотложная неврология, 3 изд. М., 2010.-592с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Мырзалиева Бахыткуль Джусупжановна – АО «Казахстанский Медицинский Университет Непрерывного Образования» ассистент кафедры детской неврологии с курсом медицинской генетики, детский невропатолог первой квалификационной категории.

2) Текебаева Латина Айжановна – кандидат медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением ранней неврологии.

3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют

Рецензенты:
Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» директор по

стратегическому развитию, главный внештатный детский невропатолог МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Токсическая_энцефалопатия.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.