Войти

Токсическая энцефалопатия у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Токсическая энцефалопатия (G92)
Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Острая токсическая энцефалопатия [1] — комплекс потенциально-обратимых неврологических расстройств на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, сопровождающихся нарушением функции многих органов и систем, возникающий в ответ на действие инфекционных бактериально-вирусных агентов, токсинов и нейротропных ядов. Наиболее частым типичным вариантом токсической энцефалопатии у детей является нейротоксикоз.
Нейротоксикоз - токсическая энцефалопатия, наиболее частый вариант токсикоза у детей, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточностей периферической гемодинамики, вариант течения периода генерализованной реакции. Чаще всего он возникает при неспецифических респираторно-вирусных (грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция) и специфических (корь) инфекциях, особенно тяжело протекает у детей до 3 лет.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Токсическая энцефалопатия у детей
Код протокола:

Код МКБ-10:
G 92 Токсическая энцефалопатия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
AЛаT - аланинаминотрансфераза
AСаT- аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПГ – вирус простого герпеса
ВСК- время свертывания крови
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ГТКС – генерализованные тонико-клонические судороги
ДЗН - диск зрительного нерва
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КЩР(С) – кислотно-щелочное равновесие
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭ - менингоэнцефалит
НСГ – нейросонография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ПИТ – палата интенсивной терапии
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЩЖ – щитовидная железа
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
ЭЭГ-видеомониторинг – видеомониторинг электроэнцефалограммы

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: дети

Пользователи протокола: детский невропатолог, детский инфекционист, педиатр и врач общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Классификация


Клиническая классификация

По периодам:
1. Продромальный – короткий период, чаще на фоне ОРВИ. Клиника: нарушение сна, беспокойное поведение, отказ от кормления, частые срыгивания;
2. Период разгара – нейротоксикоз I-III степени;
3. Период обратного развития [1,2].

По степени тяжести [2]

Степень тяжести Клиническая картина Лабораторные данные
I степень - легкая
Двигательное беспокойство, тремор, гиперестезия, гипертермия, тахипноэ, тахикардия, срыгивания, однократная рвота, кратковременные клоникотонические судороги, выбухание и пульсация большого родничка
Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, состав нормальный
II степень – средняя
- Гипертермия, торпидная к жаропонижающим препаратам
- Угнетение сознания: сомноленция, сопор
- Выраженные общемозговые симптомы: многократная рвота, головная боль
очаговая симптоматика
- Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского
- Тахипноэ до 60–80/1 мин, тахикардия до 200/1 мин
- Умеренное повышение или снижение АД
- Стойкая бледность с акроцианозом, пастозность в области бедер и внизу живота
Олигурия меньше чем 1 мл/кг/час
умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз
III степень – тяжелая
- Сопор или кома
- Судороги
- Нарушение дыхания: тахипноэ, жесткое дыхание, множество влажных хрипов
нарушение сердечной деятельности: брадикардия, брадиаритмия, АД снижено, нитевидный пульс
- Температура тела может быть очень высокой или снижается до субнормальной
кожные покровы серо-бледно-цианотичные с мраморным рисунком, положительный симптом «белого пятна», возможны петехиальные геморрагии
возможен парез кишечника II–III степени
- Снижение диуреза до анурии
- Коагулология – ДВС синдром II-III
- Гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз

 


Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне при диспансерном наблюдении:
• ОАК (6 параметров);
• НСГ(у детей 1-го года жизни);
• ЭЭГ;
• Офтальмоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне при диспансерном наблюдении:
• электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях).

Минимальный перечень обследований, необходимый для плановой госпитализации на первичную реабилитацию:
• офтальмоскопия.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

При экстренной госпитализации:
• ОАК;
• Определение ВСК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, общего билирубина, прямого билирубина, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, общего белка, С-реактивного белка, общей альфа-амилазы, общего холестерина, триглицеридов;
• определение газов и электролитов с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин);
• коагулология (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, фибриногена в плазме, фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);
• люмбальная пункция;
• исследование спинномозговой жидкости;
• НСГ(у детей 1-го года жизни);
• МРТ/КТ головного мозга;
• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
• ЭЭГ.

При плановой госпитализации на первичную реабилитацию:
• НСГ;
• МРТ/КТ головного мозга;
• ЭЭГ;
• Офтальмоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

При экстренной госпитализации:
• бактериологическое исследование крови на стерильность;
• бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
• определение IgM, Ig G к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типов в сыворотке крови ИФА-методом;
• обнаружение цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов в биологических материалах методом ПЦР;
• бактериологическое исследование отделяемого из зева;
• копрология;
• УЗИ гепатобилиопанкреатической области.

При плановой госпитализации на первичную реабилитацию:
• Видео-ЭЭГ мониторинг;
• УЗДГ сосудов головы;
• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• сбор жалоб и анамнеза;
• физикальное обследование;
• определение глюкозы в сыворотке крови экспресс-методом.

Диагностические критерии

Опорные пункты для постановки диагноза:
• неврологические расстройства различной степени при острых инфекционных заболеваниях в сочетании с признаками полисистемного поражения;
• нарушение сознания (сопор, кома) при наличии клинико-лабораторных признаков отека-набухания мозга;
• недостаточность периферического кровообращения различной степени, подтвержденная клинико-лабораторными показателями;
• гипертермия, стойкая, плохо поддающаяся терапии;
• обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики.

Жалобы и анамнез

Жалобы:
• нарушение сознания – резкая слабость, сонливость, заторможенность, отсутствие реакции;
• интенсивная головная боль;
• беспокойное поведение, гиперестезия, нарушение сна, отказ от кормления (у детей раннего возраста);
• срыгивания или рвота;
• повышение температуры.

Анамнез: текущая вирусная или вирусно-бактериальная инфекция, коревая инфекция; предшествующая вакцинация; наличие фоновых заболеваний (анемия, аллергический диатез, гипотрофия, рахит, отягощенный неврологический анамнез).

Физикальное обследование:
• нарушение сознания – сомноленция, сопор, кома, делирий;
• общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, покраснение склер, общее беспокойство;
• очаговая стволовая симптоматика: гнусавость голоса, покашливание, поперхивание, нарушение глотания, срыгивания, нарушения дыхания, нарушения ритма сердечных сокращений;
• судороги, судорожный статус;
• гиперкинезы – тремор, миоклонии.

Лабораторные исследования:
• показатели лабораторных исследований крови являются неспецифическими и соответствуют заболеванию, на фоне которого развился нейротоксикоз, например, при вирусных, вирусно-бактериальных инфекциях – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкограммы, лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ; при специфической вирусной инфекции – обнаружение специфических противовирусных антител в крови, вирусного антигена в биоматериалах; на фоне анемии – снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя; на фоне вакцинации, диатеза, аллергии – эозинофилия;
• суточный диурез: олигоурия, анурия;
• КЩР: метаболический ацидоз;
• газовый состав крови: гипоксемия, гиперкапния;
• коагулология: ДВС синдром I-III ст.;
• ликворология: показатели в пределах нормы

Инструментальные исследования

Нейрорадиологические исследования - МРТ/КТ головного мозга:
• отек паренхимы мозга;
• размеры желудочков уменьшены или нормальные отек.

Ультразвуковые исследования – НСГ:
• отек паренхимы мозга.

Офтальмологические исследования – офтальмоскопия:
• нейроангиопатия сетчатки;
• отек ДЗН.

Люмбальная пункция:
• повышение ликворного давления (250-500 мм.вод.ст).

Показания для консультации узких специалистов:
• невропатолог – оценка, коррекция и мониторинг неврологических нарушений;
• офтальмолог – для диагностики и коррекции офтальмологических нарушений, профилактика осложнений;
• кардиолог – оценка, коррекция и мониторинг сердечно-сосудистых нарушений;
• эндокринолог – для диагностики и коррекции эндокринных и метаболических нарушений, профилактика их осложнений;
• инфекционист – оценка тяжести инфекционного процесса, определение объема противовирусной и антибактериальной терапии, для проведения
• дифференциальной диагностики с острыми нейроинфекциями;
• психиатр – оценка и коррекция психических нарушений, проведение дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз


  Токсическая энцефалопатия НМК по геморрагическому типу
Острый
вирусный МЭ
Эпилепсия, статусное течение
Общемозговая симптоматика ++++ ++++ +++ ++
Очаговая симптоматика + +++ ++ +
Повышение температуры Всегда, до 39-40 С Субфебрильная, редко - фебрильная Субфебрильная, редко – фебрильная В редких случаях
Судороги ГТКС, на фоне нарушенного сознания ГТКС, фокальные
Полиморфные,
на фоне нарушенного сознания
Полиморфные, предшествуют нарушению сознания
Характер
спинномозговой жидкости
Клеточно-белковый состав в норме, признаки значительного повышения давления Эритроциты в ликворе, значительное повышение белка Умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое повышение белка Клеточно-белковый состав в норме, признаки повышения давления
Нейровизуали-
зация
Отек паренхимы мозга САК, внутри- мозговая гематома, ВЖК Отек паренхимы мозга, очаги повышенного сигнала в гемисферах Отек паренхимы мозга на фоне органического поражения (дисплазии мозга, атрофические изменения)

 


Лечение


Цели лечения
• купирование угрожаемых жизни нарушений: восстановление сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;
• купирование судорог;
• стабилизация общего состояния;
• профилактика осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
• строгий постельный режим;
• зондовое кормление;
• физические методы охлаждения;
• опорожнение кишечника (очистительная клизма);
• оксигенотерапия увлажненным кислородом;
• профилактика трофических нарушений.

Медикаментозное лечение:
• нестероидные противовоспалительные средства;
• дегидратационная терапия – с целью борьбы с отеком мозга (маннитол, глюкокортикостероиды, диуретики, ацетазоламид);
• противосудорожное (производные вальпроевой кислоты, бензодиазепины, оксибат натрия, магния сульфат);
• седативные средства (бензодиазепины, оксибат натрия);
• коррекция ДВС синдрома (гепарин);
• инфузионная терапия, терапия, направленная на коррекцию электролитных нарушений (растворы натрия, калия, декстран, декстроза);
• симптоматическая терапия (по рекомендациям узких специалистов).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном этапе в остром периоде

Перечень основных лекарственных средств, используемых в 100%
Фармакологические
группы/МНН
Суточные дозы Форма выпуска
парацетамол
6-12 лет: 1,0 г
12-18 лет: 1,5 - 2,0 г
таблетки 500 мг
3 мес-3 год: 80-100 мг
3 года – 6 лет: 125-150 мг
старше 6 лет: 250-300 мг
суппозитории ректальные 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг, 300 мг
2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 2,4 % - 120 мг/5 мл
ибупрофен
12-18 лет:
таблетки 200 мг, 400 мг
старше 3 мес: 80-300 мг суппозитории ректальные 80 мг, 150 мг, 300 мг
2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл
преднизолон 1-2 мг/кг раствор для инъекций 25 мг/мл
Перечень дополнительных лекарственных средств менее 100%
диазепам 0,2 – 0,5 мг/кг раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл;


Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном этапе в остром периоде

Перечень основных лекарственных средств, используемых в 100%
Фармакологические
группы/МНН
Суточные дозы Форма выпуска
магния сульфат
0,1-0,2 мл/кг раствор для инъекций 25%
фуросемид
1-2 мг/кг
раствор для инъекций 1%
маннитол
0,25-0,5 г/кг раствор для инфузий 10%, 15%
преднизолон
3-5 мг/кг раствор для инъекций 25 мг/мл
дексаметазон
1-2 мг/кг раствор для инъекций 4 мг/мл
декстроза
6-15 г/кг раствор для инфузий 5% , 10%
декстран
5 мл/кг раствор для инфузий 6%, 10%; раствор для инфузий 200 мл, 400 мл
натрия хлорид
20-30 мл/кг раствор для инфузий 0,9%
калия хлорид
0,5-1,0 г раствор для внутривенного введения 4%
гепарин
3-6 лет: 600 МЕ/кг
6-15 лет: 500 МЕ/кг
раствор для инъекций 5000 ЕД/мл; раствор для инъекций 5000 МЕ/мл
Перечень дополнительных лекарственных средств, менее 100%
натрия оксибат
50–100 мг/кг раствор для инъекций 20%
диазепам
0,2 – 0,5 мг/кг раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл;
вальпроевая кислота
10-15 мг/кг (болюсно);
1-2 мг/кг/час
раствор для внутривенного введения
ацетазоламид
1-3 года: 50-125 мг
4-18 лет: 125-250 мг
таблетки 250 мг
калия и магния аспарагинат
300-600 мг таблетки 350 мг, 300 мг
парацетамол
 
6-12 лет: 1,0 г
12-18 лет:1,5 - 2,0 г
таблетки 500 мг
3 мес-3 год: 80-100 мг
3 года – 6 лет: 125-150 мг
старше 6 лет: 250-300 мг
суппозитории ректальные 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг, 300 мг
2,5-7,5 мл
суспензия для приема
внутрь 2,4 % - 120 мг/5 мл
ибупрофен 12-18 лет: таблетки 200 мг, 400 мг
старше 3 мес: 80-300 мг суппозитории ректальные 80 мг, 150 мг, 300 мг
2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл


Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Перечень лекарственных средств
Фармакологические
группы/МНН
Суточные дозы Форма выпуска
магния сульфат
0,1-0,2 мл/кг раствор для инъекций 25%
фуросемид
1-2 мг/кг раствор для инъекций 1%
маннитол
0,25-0,5 г/кг раствор для инфузий 10%, 15%
преднизолон
3-5 мг/кг раствор для инъекций 25 мг/мл
натрия оксибат
50–100 мг/кг раствор для инъекций 20%
диазепам
0,2 – 0,5 мг/кг раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл

 
Другие виды лечения – не проводится.
 
Хирургическое вмешательство – не проводится.

Профилактические мероприятия
Факторы риска:
• патологические состояния в системе мать-плацента-плод в периоде беременности, родов и неонатальном периоде
• часто болеющие дети
• атопический дерматит, экссудативно-катаральный диатезы
• несбалансированное питание
• несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима

Профилактика на уровне ПМСП:
• проведение своевременной диспансеризации и обеспечение качественной медицинской помощью детей из групп риска;
• профилактика вирусных инфекций, анемии, диатеза, рахита;
• профилактика поствакцинальных реакций и осложнений;

Дальнейшее ведение
Диспансеризация, кратность посещения специалистов:
• детский невропатолог – 4 раза в год;
• педиатр – 4 раза в год;
• врач общей практики – 4 раза в год;

Первичная реабилитация на уровне стационара: 1-2 раза в год

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• восстановление сознания, стабилизация состояния – круглосуточный мониторинг;
• купирование общемозговой симптоматики: судорог, головной боли, рвоты, головокружения – неврологический осмотр в зависимости от тяжести состояния 1-2 раза в день (стационарное лечение), диспансерное наблюдение;
• купирование очаговой симптоматики - неврологический осмотр в зависимости от тяжести состояния 1-2 раза в день (стационарное лечение), диспансерное наблюдение;
• уменьшение выраженности отека ДЗН, отсутствие осложнений: атрофии зрительного нерва – офтальмологическое обследование 2 раза: первичное и в динамике (стационарное лечение), диспансерное наблюдение.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
• нарушение сознания;
• нарастание общемозговой и очаговой симптоматики;
• стойкая гипертермия.

Показания для плановой госпитализации:
• первичная реабилитация на уровне реабилитационного центра.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Заболевания нервной системы у детей. В 2-х т./Под ред. Ж.Айкарди и др.: перевод с англ.-М.:Издательство Панфилова: БИНОМ, 2013.-1036 2. Петрухин А. С. Неврология детского возраста / под ред. А. С. Петрухин. – М: Медицина, 2004. – 784 с. 3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. Практическое руководство. Москва, 2000. – 301 с. 4. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2001.- Т. 5 - № 1. – С. 24-29 5. Нейрофармакология: основные лекарственные препараты и их возрастные дозы. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. - 2005 г. 6. Трошин В.Д. Неотложная неврология, 3 изд. М., 2010.-592с.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Мырзалиева Бахыткуль Джусупжановна – АО «Казахстанский Медицинский Университет Непрерывного Образования» ассистент кафедры детской неврологии с курсом медицинской генетики, детский невропатолог первой квалификационной категории.
2) Текебаева Латина Айжановна – кандидат медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением ранней неврологии.
3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют

Рецензенты:
Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» директор по
стратегическому развитию, главный внештатный детский невропатолог МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх