Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела

 

Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависят от глубины повреждения тканей и площади пораженной поверхности.

Различают следующие степени ожогов:

Ожоги I степени – стойкая гиперемия и инфильтрация кожи.

Ожоги II степени – отслаивание эпидермиса и образование пузырей.

Ожоги IIIа степени – частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов.

Ожоги IIIб степени – гибель всех структур кожи (эпидермиса и дермы).

Ожоги IV степени – омертвение кожи и глубжележащих тканей.

Определение площади ожога:

1. «Правило девятки».

2. Голова – 9%.

3. Одна верхняя конечность – 9%.

4. Одна нижняя поверхность – 18%.

5. Передняя и задняя поверхности тела – по 18%.

6. Половые органы и промежность – 1%.

7. Правило «ладони» - условно, площадь ладони составляет примерно 1% общей площади поверхности тела.

 

1. Природа агента.

2. Условия получения ожога.

3. Время воздействия агента.

4. Величина ожоговой поверхности.

5. Многофакторные повреждения.

6. Температура окружающей среды.

 

Диагностические критерии

Глубина поражения при ожоге определяется на основании следующих клинических признаков.

Ожоги I степени проявляются гиперемией и отеком кожи, а также чувством жжения и болью. Воспалительные изменения проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени сопровождаются выраженным отеком и гиперемией кожи с образованием пузырей, наполненных желтоватым экссудатом. Под эпидермисом, который легко снимается, находится ярко-розовая болезненная раневая поверхность. Для химических ожогов II степени образование пузырей не характерно, так как эпидермис разрушается, образуя тонкую некротическую пленку, либо полностью отторгается.

При ожогах IIIа степени вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожогах пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (воздействие пара, горячей воды). Иногда формируются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом.

При ожогах IIIб степени омертвевшие ткани формируют струп: при ожогах пламенем – сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями и паром – бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.

Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания.

При глубоких ожогах кислотой обычно формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3 суток мягкий (колликвационный некроз), серого цвета, а в дальнейшем он подвергается гнойному расплавлению или высыхает.

Электроожоги практически всегда бывают глубокими (IIIб- IV степени). Ткани повреждаются в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в зоне заземления, так называемые «метки тока», имеющие вид белесоватых или коричневых пятен, на месте которых формируется плотный струп, как бы вдавленный по отношению к окружающей неповрежденной коже.

Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой электрической дуги, воспламенением одежды.

 

Дифференциальный диагноз проводится на основании оценки местных клинических признаков. Определить глубину поражения, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, достаточно сложно. Необходимо учитывать природу агента и условия получения травмы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном; исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют, что поражение не менее чем IIIб степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий (IV степени). 

При химических ожогах границы поражения обычно четкие, нередко образуются потеки – отходящие от периферии основного очага узкие полосы пораженной кожи. Внешний вид участка ожога зависит от типа химического вещества. При ожогах серной кислотой струп коричневый или черный, азотной – желто-зеленого оттенка, соляной – светло-желтый. В ранние сроки может также ощущаться запах вещества вызвавшего ожог.

 

Тактика лечения

Целью лечения  является стабилизация жизненно-важных функций организма. Прежде всего, необходимо прекратить действие поражающего агента и удалить пострадавшего из зоны действия теплового излучения, дыма, токсических продуктов горения. Обычно это уже сделано до прибытия скорой помощи. Пропитанная горячей жидкостью одежда должна быть немедленно сброшена. 

 

Местная гипотермия (охлаждение) обожженных тканей сразу после прекращения действия термического агента способствует быстрому снижению внутритканевой температуры, что ослабляет ее повреждающее действие. Для этого могут быть использована вода, лед, снег, специальные охлаждающие пакеты, особенно при ограниченных по площади ожогах. 

 

При химических ожогах после удаления одежды, пропитанной химическим веществом, и обильного обмывания в течение 10-15 минут (при запоздалом обращении не менее 30-40 минут) пораженной области большим количеством проточной холодной воды, приступают к применению химических нейтрализаторов, которые повышают эффективность первой помощи. Затем на участки поражения накладывают сухую асептическую повязку. 

 

Нейтрализующие вещества, рекомендуемые при некоторых видах химических ожогов (сводные данные: Р.И.Муразян, Н.Р. Панченков, 1983; В.М. Бурмистров, А.И. Буглаев, 1986)

При термических повреждениях одежду с обожженных участков не снимают, а разрезают и осторожно удаляют. После этого накладывается повязка, а при ее  отсутствии используется любая чистая ткань. Перед наложением повязки нельзя очищать обожженную поверхность от прилипшей одежды, удалять (прокалывать) пузыри. 

 

Для снятия болевого синдрома, особенно при обширных ожогах, пострадавшим обязательно вводят седативные – диазепам* 10 мг-2,0 мл в/в (седуксен, элениум, реланиум, сибазон, валиум), обезболивающие – наркотические анальгетики (промедол (тримепиридина гидрохлорид) 1%-2,0 мл, морфин 1%-2,0 мл, фентанил 0,005%-1,0 мл в/в), а при их отсутствии - любые болеутоляющие средства (баралгин 5,0 мл в/в, анальгин 50% - 2,0 в/в, кетамин 5% - 2,0* мл в/в)  и антигистаминные препараты -  дифенгидрамин 1%-1,0 мл* в/в (димедрол, дипразин, супрастин).  

 

Если у больного нет тошноты, рвоты, даже если у него нет жажды, его необходимо убедить выпить 0,5-1,0 л жидкости. 

 

Тяжелобольным, имеющим ожоги общей площадью более 20% поверхности тела, немедленно начинают инфузионную терапию: внутривенно струйно глюкозосолевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида*, трисоль*, 5-10% раствор глюкозы*),  в объеме, обеспечивающем стабилизацию гемодинамических показателей. 

 

Показания для госпитализации:
- ожоги I  степени более 15-20%  поверхности тела;

- ожоги II степени на площади более 10% поверхности тел;
- ожоги IIIа степени на площади более 3-5%  поверхности тела;
- ожоги IIIб-IV  степени;
- ожоги лица, кистей, стоп, промежности;
- химические ожоги, электротравма и электроожоги.

 

Все пострадавшие,  находящиеся в состоянии ожогового шока с выраженными нарушениями гемодинамики  (слабый и частый пульс,  резкая и устойчивая гипотония, озноб, жажда, рвота), с ингаляционными поражениями дыхательных путей, с отравлением угарным газом, с общей гипертермией, нарушением сердечного ритма нуждаются в оказании срочной реанимационной помощи.  Во время транспортировки таким пострадавшим необходимо обеспечить мониторинг сердечной деятельности или периодический ЭКГ-контроль. 

 

Перечень основных медикаментов: 

1. *Диазепам 10 мг -2,0 мл, амп.

2. *Кетамин 5% -1,0 мл, амп.

3. *Дифенгидрамин 1%-1,0 мл, амп.  

4. *Промедол 1%-2,0 мл, амп.

5. *Натрия хлорид 0,9% -10 мл, амп.

6. *Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл.

 

Перечень дополнительных медикаментов: 

1. *Перманганат калия 3 г, фл. 

2. *Натрия гидрокарбонат 4% 200,0 мл, фл.

3. *Натрия тиосульфат 30%-10,0 мл, амп.

4. *Этиловый спирт 70%-10,0, фл.

5. *Борная кислота 3%-10,0 мл, фл.

6. *Кальция гипохлорид, пор. 

7. *Фентанил 0,005% -1,0 мл, амп.

8. *Морфин 1%-1,0 мл, амп.

9. *Сибазон 10 мг-2,0 мл, амп.

10. * Глюкоза 5%-500,0 мл, фл.

11. * Трисоль – 400,0 мл, фл.