Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Стеноз анального канала и прямой кишки - стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктурой. 

Функциональный (мышечный) стеноз обусловлен гипертрофией или спазмом мышечных волокон сфинктера.
Истинный стеноз обусловлен рубцовыми процессами с замещением эпителия и мышечных слоев фиброзной тканью.


Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища" (Q42.3);
- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз прямой кишки без свища" (Q42.1);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100



В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

Классификация


Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза:
1. Слабый - при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный - требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый - введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.  

Стеноз по уровню поражения:
- низкий - 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
- средний - промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
- высокий - 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
- диффузный - анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев). 

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
- кольцеобразные (протяженность до 2 см);
- трубчатые (протяженность более 2 см). 


Примечание. Имя одного из авторов классификации может встречаться в различных вариантах написания, например Maziner, Mazire, Maziew. 

Этиология и патогенез


Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже - фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:
- облучение (лучевой проктит);
- разрыв прямой кишки;
- хроническая диарея;
- последствия операций на заднем проходе / нижнем отделе прямой кишки;
- новообразования (рак заднего прохода или перианальной области, лейкоз, болезнь Боуэна, болезнь Педжета);
- воспалительные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, амёбиаз, венерическая лимфогранулёма, актиномикоз);
- спастические причины (хроническая анальная трещина, ишемия).

Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функцио­нальные нарушения расслабления анального сфин­ктера, а не морфологический стеноз.
 

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1


Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента - 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.  
Различий по полу не выявлено. 

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска


- оперативные вмешательства на дистальной части прямой кишки и анальном канале;
- колиты различной этиологии;
- опухоли заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

запоры; уменьшение диаметра вы­деляющихся каловых масс; затруднение дефекации, требующее избыточного натуживания; неполное опорожнение; гематохезия; постпрандиальное вздутие живота

Cимптомы, течение


Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
- запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс ("тонкий", "узкий" стул; стул в виде карандаша) - встречаются в около 77% случаев;
- затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания - около 69%;
- чувство неполного опорожнения;
- вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
- кровотечения из кишечника (гематохезия) - около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области.  Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование. В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.

Диагностика


Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

1. УЗИ и компьютерная томография для исключения наличия злокачественных новообразований.
2. Обзорный снимок брюшной полости с захватом области таза.
3. Ирригоскопия (ирригография), возможно с двойным тугим наполнением.
4. Биопсия выполняется в обязательном порядке при наличии предположений о предрасполагающем факторе анального стеноза.


Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет. 
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика


Специфических признаков, подтверждающих диагноз стеноза анального канала и прямой кишки, нет.
Анализы проводятся, исходя из возраста, общего состояния и предполагаемой этиологии.  

Дифференциальный диагноз


Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
- спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
- спазм анального сфинктера;
- трещина заднего прохода с формированием "боязни дефекации".

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации. 
 

Осложнения


К осложнениям относятся:
- запор и копростаз с непроходимостью;
- развитие дивертикулов вследствие повышения давления в прямой кишке при дефекации;
- дилатация прямой кишки;
- язвы прямой кишки.
Опасные для жизни осложнения встречаются редко.
 

Лечение


Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
- увеличение объема каловых масс;
- увеличение размера выходного отверстия;
- исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
- при сужении сфинктера -  сфинктеротомия внутреннего сфинк­тера;
- иссечение кожных рубцов;
- поддержание достигнутых при лечении результатов;
- пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
- пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
- выведение колостомы.

 
Консервативная терапия

При стенозе анального канала осуществляется дилатация (дивульсия) заднего прохода.
Легкий или умеренный стеноз (тугой анальный канал, позволяющий введение указательного пальца под давлением или при сильном растяжении) можно лечить путем назначения слабительных, увеличивающих объем ка­ловых масс, что постепенно приводит к увеличению диаметра каловых масс и оказывает расширяющее действие на задний проход. Эту методику можно дополнить периодическим растяжением, которое пациент выполняет самостоятельно пальцем или при помощи специально подобранного по размеру дилататора (например, анальный дилататор клиники Святого Марка или расширитель Хегара № 18). Первоначально для выполнения дивульсии может потребоваться анестезия.

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.



Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован­ных расширителей Хегара под анестезией. 


1. Ручная дивульсия. Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинкте­ра, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона, пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной гра­дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.


2. Сфинктеротомия при стенозе анального канала. Если стеноз анального канала появляется вследствие гипертрофии внутреннего анального сфинктера, для лечения показана боковая сфинктеротомия. Отдельные рубцы анального канала обычно не приводят к стенозу.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти­ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии - возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

Осложнения сфинктеротомии (встречаются довольно редко и обычно нетяжелые):
- случайное повреждение геморроидальных сосудов (0,3-0,8%);
- нарушение заживления послеоперационной раны (2-6%);
- развитие парапроктита (0-2%), если при геморроидэктомии с ушиванием ран случайно повреждена кожа заднего прохода;
- развитие недержания стула  (11-25%).
В отдаленном периоде частота нарушений различной степени тяжести варьирует от 4 до 35%.
При циркулярном рубцовом поражении слизистой или кожи характерны рестенозы.


3.   Пластическое замещение:

3.1 Перемещенный слизистый лоскут. Метод подразумевает перемещение участка анальной слизистой оболочки в область стеноза при помощи вертикального разреза, перпендикулярного зуб­чатой линии, в боковой области на уровне стеноза. Сфинктеротомия и иссечение рубцов позволяют расширить зону стеноза. Затем область разреза раздвигают в стороны приблизительно на 2 см и ушивают в поперечном направлении викрилом 3/0, подтягивая край слизистой оболочки к коже заднего прохода. Это позволяет получить небольшой выворот слизистой оболочки, что создает условия для поддержания зоны стеноза открытой.


3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.


3.3 Перемещенный островковый лоскут. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или И-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до­полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ­кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка­нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18-50% пациентов испытывают небольшой дискомфорт в области донорского участка.


3.4 8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала. При данной методике после иссечения до зубча­той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сторон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде цифры 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7-10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику применяют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготовку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.


Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас­тяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона, чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.
 

Прогноз


Прогноз хороший. Даже по сдержанным оценкам, выздоровление через 1 год составляет в среднем 88-100% при различных методиках оперативного лечения. Осложнения операций и частота рестенозов описаны в соответствующем разделе.

Госпитализация


Госпитализация осуществляется при необходимости оперативного вмешательства в отделение проктологии или хирургии.

Профилактика


1.Совершенствование техники оперативных вмешательств на анальном канале и прямой кишке.
2. Своевременное выявление и лечение этиологически значимых заболеваний. 

Информация

Источники и литература

  1. "Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids" Sven Petersen, Gunter Hellmich, Dietrich Schumann, Anja Schuster and Klaus Ludwig, "BMC Surgery" journal, 2004
  2. "Surgical treatment of anal stenosis" Giuseppe Brisinda, Serafino Vanella, Federica Cadeddu, Gaia Marniga, Pasquale Mazzeo, Francesco Brandara, Giorgio Maria, "World Journal of Gastroenterology", №15(16), 2009
  3. "Surgical treatment of anal stenosis: assessment of 77 anoplasties" Angelita Habr-Gama, Carlos Walter Sobrado, Sergio Eduardo Alonso de Araújo etc, "Sao Paulo Medical Journal", feb. 2005
  4. Ионов А.Л. "Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки у детей". Автореферат, М., 2011
  5. http://surgeryzone.net

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх