Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей

Классификация [4]:

Европейским обществом детских ревматологов  и Европейской лигой по проблемам ревматизма принята следующая классификация васкулитов у детей:

I. Васкулиты преимущественно крупных сосудов
 Артериит Такаясу

II. Васкулиты преимущественно средних сосудов
 Узелковый полиартериит у детей
Кожный полиартериит
 
Болезнь Кавасаки

III. Васкулиты преимущественно мелких сосудов
Гранулематозные:
 Гранулематоз Вегенера
Синдром Чарджа–Стросса
Негранулематозные:
 Микроскопический полиангиит
Пурпура Шенлейна–Геноха
Гипокомплементемический уртикарный васкулит

IV. Другие васкулиты
 Болезнь Бехчета
 Вторичные васкулиты при инфекциях (в том числе узелковый полиартериит,
ассоциированный с гепатитом В), опухолях и лекарственные, включая васкулит
гиперчувствительности
 Васкулиты, ассоциированные с болезнями соединительной ткани
 Изолированные васкулиты центральной нервной системы
 Синдром Когана
 Неклассифицируемые васкулиты

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3 -14]

Диагностические критерии:

Диагностические критерии синдрома Кавасаки (EULAR/PreS, 2006).
 
Лихорадка длительностью минимум 5 дней и наличие четырех из приведенных ниже пяти признаков:
 
В связи с высоким риском развития ишемической болезни у детей с типичными эхокардиографическими изменениями (расширение коронарных артерий, аневризмы) и наличием двух из пяти критериев синдрома Кавасаки может быть установлен диагноз неполного синдрома Кавасаки (Американская ассоциация сердца, АНА) [1,3].
 
  Стадии синдрома Кавасаки [1,3]:
 
Клиническая картина синдрома Кавасаки характеризуется цикличностью проявлений, выраженностью лихорадки, на фоне которой развиваются симптомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различных систем, прежде всего сердечно-сосудистой  [1- 25].

Жалобы:
·          лихорадка;
·          возбудимость;
·          боль в мелких суставах;
·          боли в животе.
Анамнез:
·          выяснение подробного развития заболевания;
·          наличие ревматических заболеваний у родственников.
 
Физикальное обследование [7]:
Поражение слизистых оболочек:
·          двусторонний конъюнктивит;
·          сухость, гиперемия и трещины губ;
·          гиперемия слизистой оболочки ротовой полости;
·          «малиновый» язык.
Поражение кожи:
·          высыпания различного характера на коже туловища и конечностей;
·          эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв;
·          плотный отек кистей и стоп;
·          шелушение на кончиках пальцев.
Поражение лимфатических узлов:
·          увеличенные шейные лимфоузлы (чаще одного не менее 1,5 см в диаметре).
Поражение сердечно-сосудистой системы:
·          тахикардия, аритмия, ритм галопа;
·          митральная регургитация;
·          перикардиальный выпот;
·          аневризмы коронарных артерий;
·          застойная сердечная недостаточность.
Другие проявления:
·          артралгии или полиартрит;
·          гепатомегалия;
·          диарея;
·          водянка желчного пузыря;
·          асептический менингит;
·          легочные инфильтраты и плевральный выпот.

Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови: с оценкой СОЭ, лейкоцитарной формулой и обязательным подсчетом тромбоцитов (нарастающий гипертромбоцитоз);
·          общий анализ мочи: (микропротеинурия, микрогематурия, стерильная пиурия);
·          биохимический анализ крови: (креатинин, мочевина,  общий белок, электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, СРБ, АСЛ-О, глюкоза);
·          коагулограмма;
·          копрограмма;
 
Инструментальные исследования:
·          ЭКГ;
·          ЭхоКГ.
 
Дополнительные методы исследования:
·          Рентгенография органов грудной клетки;
·          УЗИ ОБП, почек.
 
Диагностический алгоритм [4]

Диагноз «полный синдром Кавасаки» устанавливают при наличии у ребенка лихорадки не менее 4 дней и не менее 4 из 5 основных клинических симптомов. Если при ЭХОКГ выявлено поражение коронарных артерий, то для постановки диагноза будет достаточно трех признаков. При меньшем количестве критериев при наличии признаков поражения сердца, состояние классифицируют как «неполный синдром Кавасаки».

Показания для консультации специалистов:
·          консультация ревматолога — для диагностики синдрома Кавасаки;
·          консультация инфекциониста — для исключения инфекционного заболевания;
·          консультация кардиохирурга (ангиохирурга) — при развитии стеноза коронарной артерии, а также при повторных эпизодах коронарной ишемии для решения вопроса о хирургическом лечении;
·          консультация невропатолога –  при выявлении неврологических синдромов;
·          консультация  нефролога – при поражении почек;
·          консультация отоларинголога – при поражении лор органов;
·          консультация офтальмолога – при поражении глаз;
·          консультация гинеколога – для исключения гинекологических заболеваний;
·          консультация гематолога – для исключения гематологических заболеваний.
 
Профилактические мероприятия [2 - 4]:
Специфической профилактики не существует. Профилактикой сердечно-сосудистых нарушений у большинства пациентов является раннее установление диагноза и проведение терапии ВВИГ.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:  см. амбулаторный уровень.

Жалобы, анамнез и физикальное обследование; см.  амбулаторный уровень. 
 
Диагностический алгоритм: (схема) см.  амбулаторный уровень. 

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
·          биохимический анализ крови (альбумин, КФК, белковые фракции, липидный спектр);
·          АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину);
·          коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ. 
 
Инструментальные исследования: см.  амбулаторный уровень. 
Основные методы исследования:
·          холтеровское мониторирование ЭКГ;
·           УЗДГ сосудов.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования: см.  амбулаторный уровень. 
·          посевы крови, мочи, мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β- гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes);
·          бактериологическое исследование крови, прокальцитониновый тест;
·          иммунологическое исследование (АNA, ANCA, РФ, криоглобулины, аутоантитела к нейтрофилам);
·          миокардиальный тропонин;
·          суточная протеинурия.
 
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень. 

Дополнительные методы исследования:
·          коронарная ангиография;
·          стресс-тесты - различные методы распознавания ишемии миокарда в сочетании с применением физической или фармакологической нагрузки;
·          мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (по показаниям);
·          магнитно - резонансная томография (по показаниям);
·          компьютерная томография  контрастная (по показаниям);
·          сцинтиграфия миокарда (по показаниям);
·          ФГДС (по показаниям);
·          биопсия тканей (по показаниям);
·          спинномозговая пункция (по показаниям);
·          офтальмологические исследования с щелевой лампой. 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 3, 15, 24]
 
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амиодарон (Amiodarone)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Инфликсимаб (Infliximab)

Карведилол (Carvedilol)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Стрептокиназа (Streptokinase)

Циклоспорин (Cyclosporine)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С СК [1,3]

·          Ребенок, после перенесенного СК, должен наблюдаться детским кардиологом. В настоящее время нет четкого консенсуса о длительности диспансерного наблюдения этих детей, однако, большинство специалистов признают, что пациенты с аневризмами большого размера и после регрессии аневризмы среднего размера должны наблюдаться пожизненно.
·          ЭХО-КГ каждые 6 мес. до стойкого исчезновения коронарных аневризм. Детям со сформированными стойкими аневризмами проводят пожизненно ЭХО-КГ и ЭКГ через каждые 6 мес., по показаниям проводят коронарографию и тест с физической нагрузкой.
·          В связи с тем, что СК может быть одним из факторов риска развития атеросклероза, пациентам следует разъяснить необходимость ведения соответствующего образа жизни (диета с ограничением тугоплавких жиров и ≪быстрых≫ углеводов, контроль массы тела, отказ от курения и т.д.) [1-3].

Общие принципы наблюдения пациентов с СК.
·          всем пациентам с СК следует проводить Эхо-КГ при диагностике и спустя 6-8 недель после первых проявлений заболевания;
·          рекомендована промежуточная Эхо-КГ на 10-14 день болезни пациентам, у которых первая Эхо-КГ не выявила изменений и болезнь находится в неактивной фазе;
·          у пациентов с выявленными на Эхо-КГ аневризмами и у детей с сохраняющимися лабораторными признаками активности заболевания следует контролировать ультразвуковое исследование сердца как минимум еженедельно;
·          пациентам с сохраняющимися аневризмами по данным Эхо-КГ рекомендуется длительный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 3-5 мг/кг/сут.;
·          ацетилсалициловая кислота может быть отменена при исчезновении аневризмы;
·          в зависимости от размера аневризмы по данным Эхо-КГ, контроль ультразвукового исследования сердца и коронарных сосудов следует проводить каждые 6-12 мес.;
·          пациентам с аневризмами, сохраняющимися более 6 недель, рекомендуется пожизненное наблюдение кардиолога;
·          пациентам с жалобами на боль или дискомфорт в загрудинной области и/или сердцебиения, а также всем пациентам со стенозами и гигантскими аневризмами артерий - как минимум однократно проводится Холтеровское мониторирование, ЭКГ, даже с учетом того, что риск развития тяжелой артимии и ишемических нарушений низкий у пациентов с нормальным размером коронарных артерий в течение фазы обратного развития и у пациентов, имевших транзиторные изменения коронарных артерий в острой фазе.

Мониторинг состояния пациента[1,3]: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий).
Для выбора оптимальной тактики ведения реконвалесцентов СК необходима информация о состоянии сердца и КА в остром периоде СК и в динамике обнаруженных изменений. Задачи инструментальных методов исследования состоят в определении наличия: 
·          дилатации КА, размеров, локализации, формы аневризмы, динамики их размеров в процессе наблюдения; 
·          обструктивных изменений КА (тромбоза, стеноза, окклюзии), их степени, локализации;
·          признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке.
 
Катамнестическое наблюдение реконвалесцентов синдрома Кавасаки  основаны на рекомендациях Американской Ассоциации Сердца [4], Японской Ассоциации Кровообращения (Japanese Circulation Society) [27]:
 
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          улучшение общего состояния;
·          уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение или нормализация СОЭ,СРБ и  уровня тромбоцитов);
·          улучшение показателей ЭКГ и ЭхоКГ (отсутствие или уменьшение размеров аневризм коронарных артерий);
·          отсутствие осложнений и жизнеугрожающих нарушений ритма.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·          общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов и тромбоцитов;
·          общий анализ мочи (средняя порция);
·          ЭКГ.

Медикаментозное лечение: нет.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1,3,24-37]: тактика лечения направлена на модуляцию иммунного ответа и ингибирование активности тромбоцитов для предотвращения образования коронарных аневризм и их тромбоза. Зависит от стадии, степени тяжести течения и осложнения заболевания. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима, по мере улучшения состояния  - щадящий режим. 
 
Немедикаментозное лечение

Диета:  
·          качественное, полноценное питание;
·          исключение из употребления жирной, жареной, богатой животными белками пищи.

Режим:
·          свободный, без ограничения физической активности (в случае отсутствия аневризмы КА);
·          щадящий, с ограничением физической активности в случае наличия аневризм КА.
 
Медикаментозное лечение:
Основным методом лечения является сочетание иммуноглобулина для внутривенного введения (ИГВВ) и ацетилсалициловой кислоты.
·          острая стадия: ацетилсалициловая кислота 80-100 мг/кг в сутки на 4 приема до 14-го дня болезни + иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения 2 г/кг раз в месяц в  течение 10-12 месяцев.
·          стадия выздоровления (после 14 дней заболевания; безлихорадочный период): ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг в сутки за один прием. Отмена через 6-8 недель от начала заболевания после подтверждения отсутствия изменений венечных артерий на эхокардиограмме.
·          острый коронарный тромбоз: адекватная фибринолитическая терапия стрептокиназой в стационаре под наблюдением кардиолога.
·          длительное лечение больных с аневризмами венечных артерий: ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг в сутки за один прием. Больным с высоким риском дополнительно назначают дипиридамол.
Некоторые специалисты применяют варфарин или препарат гепарина в комбинации с антитромбоцитарной терапией у больных с выраженными изменениями венечных артерий или  признаками коронарного тромбоза в прошлом.

Глюкокортикостероиды (ГКС) в дополнение к ВВИГ не нашли широкого применения (УД – 1B), хотя в отдельных работах указывается на некоторое снижение частоты развития аневризм при комбинированной терапии. Однако их используют у пациентов, не отвечающих на повторное (2-кратное) введение ВВИГ (УД – 2С). Наиболее часто вводят внутривенно метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в течение 40 мин 1 раз в день в течение 2-3 сут. Есть схема пульс-терапии метилпреднизолоном по 600 мг/м2 два раза в день в течение 3 дней или прием преднизолона в течение 6 недель в дозе 2 мг/кг/сут.
Пульс-терапия ГКС может быть столь же эффективной для предотвращения развития аневризм коронарных артерий, как и повторные инфузии иммуноглобулина, но намного дешевле [32,33].

Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа)1. Поскольку во время острой стадии СК происходит активация Т-клеток с продукцией ФНО-альфа, ответственной за появление классических симптомов системной воспалительной реакции, в стартовой терапии может быть использованы блокаторы ФНО-альфа, которые назначаются вместе или даже вместо ВВИГ как препараты первой линии. Имеются публикации нескольких случаев эффективного применения Инфликсимаба при резистентности к традиционной терапии ВВИГ [29-31].
При рефрактерности к ВВИГ описан эффект циклоспорина  и ингибиторов кальциневрина [29-31].
*Назначение ГИБП возможно в случае доказанной (на заседании ВКК) неэффективности стандартной терапии и с письменного согласия законных представителей ребенка.
 
·          Больные, должны быть обязательно информированы о необходимости раннего распознавания симптомов инфекционных осложнений, и при появлении соответствующих признаков (озноб, лихорадка, симптомы инфекции мочеполовых путей, верхних дыхательных путей, гепатита, герпеса, неврологические нарушения) немедленно обращаться к врачу. Инструкция по медицинскому применению всегда должна находиться у пациента при назначении Инфликсимаба.
·          Обеспечить преемственность при назначении ГИБТ путем: ведения базы данных больных СКВ, отобранных для проведения ГИБТ; выдачи пациенту, получающему ГИБТ, выписного эпикриза в поликлинику по месту прикрепления; информирования ПМСП обо всех случаях отказа/отмены ГИБТ.
·          Контроль эффективности ГИБТ проводится ревматологом каждые 1-3 месяца лечения. При достижении цели терапии мониторинг можно проводить реже - каждые 6-12 месяцев. • Больные, находящиеся на ГИБТ, должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства.
·          Больные, систематически нарушающие режим ГИБТ и профилактические рекомендации лечащего врача, отстраняются от получения гарантированного объема стационарозамещающей медицинской помощи решением Комиссии.
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств

 
Вероятность резистентности к ВВИГ (16,6% пациентов) возможна у детей при наличии следующих факторов [35]:
·          возраст младше 1 года;
·          ранняя диагностика с началом терапии с 4 дня болезни или ранее;
·          значительное повышение СРБ (≥8-10 мг/дл);
·          повышенный уровень ≪печеночных≫ ферментов: АЛТ и аспартатаминотрансферазы (АСТ);
·          уровень тромбоцитов в общем анализе крови ≤300,000/мм3;
·          палочкоядерный сдвиг;
·          снижение уровня натрия в сыворотке крови ≤133 ммоль/л и низкий уровень сывороточного альбумина.

Таблица сравнения препаратов [26,27]
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях [2,4]:
Лечение тромбоза: Ацетилсалициловая кислота + Гепарин
 
Таблица Лекарственных препаратов, используемые для профилактики тромбоза:
В острой стадии тромбоза – рассматривается вопрос о тромболитической терапии. Рекомендуют начать тромболитическую терапию не позднее 12 часов от начала инфаркта миокарда. При в/в тромболитической терапии реканализация достигается в 70 - 80% случаев. Осложнения – кровотечения, в том числе, внутричерепные кровоизлияния,  реперфузионный синдром.
Внутривенный тромболизис [35]: стрептокиназа.
 
Другие виды лечения [38 - 41]:
·          Эндоваскулярный интервенционный метод лечения при СК.

Показания к эндоваскулярному лечению [1, 38]:
·          наличие клинических симптомов ишемии миокарда;
·          наличие признаков ишемии миокарда при стресс-тестах;
·          стеноз передней нисходящей артерии более 75% даже при отсутствии клинических и инструментальных признаков ишемии.
 
·          Плазмаферез (УД - Д) предназначен на удаление из крови ЦИК, снижения в сыворотке уровней иммуноглобулинов G, медиаторов воспаления, восстановления фагоцитарной активности в случае отсутствия эффекта от основной терапии.
 
Хирургическое вмешательство

Показания: [1, 38]:
·          выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии;
·          выраженный стеноз более одной из основных коронарных артерий;
·          выраженный стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии;
·          риск окклюзии коллатералей;
Все выше перечисленное
·          аорто-коронарное шунтирование;
·          ангиопластика;
·          стентирование.

Вакцинация [35]:
·          убитыми вакцинами проводится по снятии острых проявлений СК;
·          живые вирусные вакцины (против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы) можно вводить не ранее, чем через 6 мес. после введения иммуноглобулина (УД –2C);
·          детей, длительно получающих ацетилсалициловую кислоту в возрасте ≥6 месяцев следует прививать инактивированной вакциной против гриппа в связи с опасностью развития синдрома Рея на фоне заболевания гриппом, кроме того, рекомендована вакцинация против ветряной оспы в связи с тем, что ≪дикие≫ типы Varicella zoster также чаще могут служить причиной развития синдрома Рея у этих пациентов;
·          вакцинацию против гриппа и ветряной оспы следует проводить спустя 3-6 мес. после завершения курса ВВИГ.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          острый коронарный тромбоз;
·          инфаркт миокарда;
·          острая сердечно-сосудистая недостаточность;
·          аритмия тяжелой степени.
 
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
 
Дальнейшее ведение: см. амбулаторный уровень и приложение

Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты
·          осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;
·          клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
·          клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
·          контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели;
·          контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
·          ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
·          УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.
Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.
Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб):
·          осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в месяц.
·          клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели:
−         при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы
пропустить плановое введение препарата;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
−         возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
·          анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели:
−         при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить введение препарата;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
−         возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК) - 1 раз в 3 месяца.

 
Описание медицинской реабилитации
 
1.        Цель реабилитации:
·          замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни; 
·          в обеспечении ребенку качественного, полноценного питания, укрепляющего организм после тяжелого заболевания, при параллельном повышении иммунитета. Витаминотерапия, постоянное закаливание.
 
2. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.
 
3. Противопоказания к медицинской реабилитации:
·          острая сердечно-сосудистая недостаточность;
·          острая стадия болезни; 
·          острый коронарный тромбоз;
·          инфаркт миокарда;
·          тяжелые нарушения ритма сердца.
 
4. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
4.1 Основные: при благоприятном течении болезни реабилитация основана на обеспечении ребенку качественного, полноценного питания, укрепляющего организм, при параллельном повышении иммунитета.
При осложнениях: обязательным этапом станет периодическое обследование кардиологом и соблюдение строгой диеты на протяжении всей жизни для предотвращения образования тромбов. Обязательным является исключение из употребления жирной, жареной, богатой животными белками пищи.
 
4.2 Дополнительные: целенаправленное повышение иммунитета ребенка путем витаминизации организма и постоянного закаливания – единственно возможный способ максимально уберечься от заболевания.
 
4.3 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:
При АКА -  на протяжении всей жизни для предотвращения образования тромбов.

Описание паллиативной помощи
 
1. Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
·          при тяжелых нарушениях ритма и проводимости сердца лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися тяжелыми нарушениями ритма сердца», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
·          при хронической сердечной недостаточности IIБ – IIIстепени лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися недостаточностью кровообращения IIБ – IIIстепени», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
2. Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
·          если медикаментозное лечение приносит временное улучшение до 3-6 месяцев.
 
3.       Тактика оказания паллиативной помощи:
Тактика  паллиативной помощи зависит от вида патологии и степени тяжести.
 
4. Немедикаментозное лечение:
·          в остром периоде – постельный режим, по мере улучшения состояния – щадящий. 
·          диета с ограничением тугоплавких жиров и ≪быстрых≫ углеводов,      потребление поваренной соли, контроль массы тела, ЧСС, АД, суточного диуреза.
5. Медикаментозное лечение:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);
− перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
 

Показания для плановой госпитализации:
·          обследование с целью определения протокола лечения в период ремиссии.

Показания для экстренной госпитализации:
·          дебют болезни;
·          рецидив болезни;
·          инфаркт миокарда;
·          необходимость коронарографии;
·          необходимость хирургического вмешательства на коронарных артериях.

1. ( Слизисто-кожный_лимфонодулярный_синдром_Кавасаки_у_детей.pdf )	читать/скачать файл
2. ( Слизисто-кожный_лимфонодулярный_синдром_Кавасаки_у_детей.pdf )	читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.