Войти

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] (M30.3)
Орфанные заболевания, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября  2016 года
Протокол №11

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром/болезнь Кавасаки) – остро протекающее системное заболевание, характеризующееся морфологически преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно - пролиферативного васкулита, а клинически - лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий.
Наиболее часто синдром Кавасаки встречается у детей раннего возраста и детей до 5 лет. СК признан ведущей причиной патологии коронарных артерий, приводя к ИБС и инфаркту миокарда во взрослом периоде, как следствие перенесенной болезни в детском возрасте [1- 3].


Коды МКБ-10:

М 30.3 - Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]
 
Дата разработки/пересмотра протокола:  2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские ревматологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:


 
 
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества, на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-
либо изменений и исключений.

 
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Применение, которой возможно в большинстве случаев.

 
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.

 
Рекомендация низкой силы, основанная на доказательствах высокого качества. Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.

 
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

 
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.
 

Классификация


Классификация [4]:

Европейским обществом детских ревматологов  и Европейской лигой по проблемам ревматизма принята следующая классификация васкулитов у детей:

I. Васкулиты преимущественно крупных сосудов
 Артериит Такаясу

II. Васкулиты преимущественно средних сосудов
 Узелковый полиартериит у детей
Кожный полиартериит
 
Болезнь Кавасаки

III. Васкулиты преимущественно мелких сосудов
Гранулематозные:
 Гранулематоз Вегенера
Синдром Чарджа–Стросса
Негранулематозные:
 Микроскопический полиангиит
Пурпура Шенлейна–Геноха
Гипокомплементемический уртикарный васкулит

IV. Другие васкулиты
 Болезнь Бехчета
 Вторичные васкулиты при инфекциях (в том числе узелковый полиартериит,
ассоциированный с гепатитом В), опухолях и лекарственные, включая васкулит
гиперчувствительности
 Васкулиты, ассоциированные с болезнями соединительной ткани
 Изолированные васкулиты центральной нервной системы
 Синдром Когана
 Неклассифицируемые васкулиты

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3 -14]

Диагностические критерии:

Диагностические критерии синдрома Кавасаки (EULAR/PreS, 2006).
 
Лихорадка длительностью минимум 5 дней и наличие четырех из приведенных ниже пяти признаков:

Критерии Характеристика
1.Двусторонний конъюнктивит Изъязвления роговицы отсутствует, но при осмотре в проходящем свете может быть выявлен сопутствующий передний увеит.
2. Изменения ротовой полости Эритема губ и ротоглотки, малиновый/клубничный язык с выраженными сосочками или трещины губ.
3.Изменения периферических отделов конечности Отек, покраснение во время первой недели, генерализованная или локализованная в паховых складках десквамация с 14 – 21-го дня после начала заболевания.
4.Полиморфная экзантема Появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю, часто диффузная и полиморфная (может выглядеть как макулярная, макулопапулезная, скарлатиноподобная или кореподобная, уртикарная).
5.Шейная лимфоаденопатия Обнаруживается в 50% случаев, чаще всего одиночный, болезненный лимфоузел более чем 1,5 см в диаметре.
 
В связи с высоким риском развития ишемической болезни у детей с типичными эхокардиографическими изменениями (расширение коронарных артерий, аневризмы) и наличием двух из пяти критериев синдрома Кавасаки может быть установлен диагноз неполного синдрома Кавасаки (Американская ассоциация сердца, АНА) [1,3].
 
  Стадии синдрома Кавасаки [1,3]:

Стадия Характеристика Продолжительность
 
Острая фебрильная Лихорадка и симптомы острого воспаления (инъецированность конъюнктив,
эритема слизистой оболочки полости рта, эритема и отеки кистей и стоп,
сыпь, шейная лимфоаденопатия), миокардит, выпот в полость перикарда
 
1–2 неделя или более
до исчезновения лихорадки
 
Подострая
 
Разрешение лихорадки, возможная персистенция инъецированности
конъюнктивы, шелушение пальцев рук и ног, тромбоцитоз, артериит
коронарных артерий, повышение риска внезапной смерти
 
Со 2–3-й недели
 
Выздоровление
 
Все клинические симптомы заболевания разрешаются, стадия длится
до нормализации СОЭ
 
6–8-я неделя от начала
заболевания
 
Клиническая картина синдрома Кавасаки характеризуется цикличностью проявлений, выраженностью лихорадки, на фоне которой развиваются симптомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различных систем, прежде всего сердечно-сосудистой  [1- 25].

Жалобы:
·          лихорадка;
·          возбудимость;
·          боль в мелких суставах;
·          боли в животе.
Анамнез:
·          выяснение подробного развития заболевания;
·          наличие ревматических заболеваний у родственников.
 
Физикальное обследование [7]:
Поражение слизистых оболочек:
·          двусторонний конъюнктивит;
·          сухость, гиперемия и трещины губ;
·          гиперемия слизистой оболочки ротовой полости;
·          «малиновый» язык.
Поражение кожи:
·          высыпания различного характера на коже туловища и конечностей;
·          эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв;
·          плотный отек кистей и стоп;
·          шелушение на кончиках пальцев.
Поражение лимфатических узлов:
·          увеличенные шейные лимфоузлы (чаще одного не менее 1,5 см в диаметре).
Поражение сердечно-сосудистой системы:
·          тахикардия, аритмия, ритм галопа;
·          митральная регургитация;
·          перикардиальный выпот;
·          аневризмы коронарных артерий;
·          застойная сердечная недостаточность.
Другие проявления:
·          артралгии или полиартрит;
·          гепатомегалия;
·          диарея;
·          водянка желчного пузыря;
·          асептический менингит;
·          легочные инфильтраты и плевральный выпот.

Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови: с оценкой СОЭ, лейкоцитарной формулой и обязательным подсчетом тромбоцитов (нарастающий гипертромбоцитоз);
·          общий анализ мочи: (микропротеинурия, микрогематурия, стерильная пиурия);
·          биохимический анализ крови: (креатинин, мочевина,  общий белок, электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, СРБ, АСЛ-О, глюкоза);
·          коагулограмма;
·          копрограмма;
 
Инструментальные исследования:
·          ЭКГ;
·          ЭхоКГ.
 
Дополнительные методы исследования:
·          Рентгенография органов грудной клетки;
·          УЗИ ОБП, почек.
 
Диагностический алгоритм [4]




Диагноз «полный синдром Кавасаки» устанавливают при наличии у ребенка лихорадки не менее 4 дней и не менее 4 из 5 основных клинических симптомов. Если при ЭХОКГ выявлено поражение коронарных артерий, то для постановки диагноза будет достаточно трех признаков. При меньшем количестве критериев при наличии признаков поражения сердца, состояние классифицируют как «неполный синдром Кавасаки».

Показания для консультации специалистов:
·          консультация ревматолога — для диагностики синдрома Кавасаки;
·          консультация инфекциониста — для исключения инфекционного заболевания;
·          консультация кардиохирурга (ангиохирурга) — при развитии стеноза коронарной артерии, а также при повторных эпизодах коронарной ишемии для решения вопроса о хирургическом лечении;
·          консультация невропатолога –  при выявлении неврологических синдромов;
·          консультация  нефролога – при поражении почек;
·          консультация отоларинголога – при поражении лор органов;
·          консультация офтальмолога – при поражении глаз;
·          консультация гинеколога – для исключения гинекологических заболеваний;
·          консультация гематолога – для исключения гематологических заболеваний.
 
Профилактические мероприятия [2 - 4]:
Специфической профилактики не существует. Профилактикой сердечно-сосудистых нарушений у большинства пациентов является раннее установление диагноза и проведение терапии ВВИГ.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:  см. амбулаторный уровень.

Жалобы, анамнез и физикальное обследование; см.  амбулаторный уровень. 
 
Диагностический алгоритм: (схема) см.  амбулаторный уровень. 

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
·          биохимический анализ крови (альбумин, КФК, белковые фракции, липидный спектр);
·          АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину);
·          коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ. 
 
Инструментальные исследования: см.  амбулаторный уровень. 
Основные методы исследования:
·          холтеровское мониторирование ЭКГ;
·           УЗДГ сосудов.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования: см.  амбулаторный уровень. 
·          посевы крови, мочи, мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β- гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes);
·          бактериологическое исследование крови, прокальцитониновый тест;
·          иммунологическое исследование (АNA, ANCA, РФ, криоглобулины, аутоантитела к нейтрофилам);
·          миокардиальный тропонин;
·          суточная протеинурия.
 
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень. 

Дополнительные методы исследования:
·          коронарная ангиография;
·          стресс-тесты - различные методы распознавания ишемии миокарда в сочетании с применением физической или фармакологической нагрузки;
·          мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (по показаниям);
·          магнитно - резонансная томография (по показаниям);
·          компьютерная томография  контрастная (по показаниям);
·          сцинтиграфия миокарда (по показаниям);
·          ФГДС (по показаниям);
·          биопсия тканей (по показаниям);
·          спинномозговая пункция (по показаниям);
·          офтальмологические исследования с щелевой лампой. 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1, 3, 15, 24]
 

 
 
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Корь Лихорадка,  конъюнктивит, пятнисто-папулезная экзантема
 
Физикальный осмотр
Анамнез (контакт)
Лабораторные данные
Катар верхних дыхательных путей в виде ринита с обильными слизистыми, затем слизисто-гнойными выделениями и сухого, навязчивого кашля.
Сыпь папулёзная, обильная.
 Этапность: лицо → туловище → конечности.
Пятна Коплика
Шелушение при кори на кистях и на стопах не наблюдается
Ювенильный идиопатический  артрит, системный Длительной (2 недели и более) гектической лихорадкой,
генерализованной лимфоаденопатией и пятнистой розовой летучей сыпью в
отсутствие артрита.
Оценка клинической картины болезни,
 Лабораторные и инструментальные данные
 
 
 
 
 
Генерализованная лимфоаденопатия безболезненная,
гепатомегалия или серозит.
Пятнистая розовая летучая сыпь.
Нет конъюнктивита, шелушения кистей и стоп, «малинового языка»
Узелковый полиартериит Лихорадка
астения
артралгии
миалгия
 
Оценка клинической картины болезни и подтверждается ангиографическим исследованием и биопсией поражённых тканей (чаще — кожно-мышечного лоскута, икроножного нерва, реже — почки). Подкожные узелки, дистальная гангрена, артериальная гипертензия, множественный асимметричный мононеврит.
Синдром Стивенса-Джонсона Лихорадка
Поражение слизистых оболочек
Сыпь
Анамнез (характер питания, принимаемые лекарственные средства, заболевания, особенно аллергические, у родителей и других родственников. Время начала заболевания, действие на организм разнообразных факторов, предшествовавших ему, особенно прием лекарственных препаратов. Оцениваются внешние проявления заболевания, для чего больного необходимо раздеть и тщательно осмотреть кожные покровы и слизистые оболочки. Наличием последовательно трансформирующихся
высыпаний: макулы – папулы – везикулы и буллы, уртикарные элементы или сливная
эритема с изъязвлениями и некрозом. По клиническим
данным, а также потому, что лихорадка при них длится менее 5 дней и/или реагирует
на введение антибиотика.
 
Экзантемные инфекции Лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия Оценка клинической картины, лабораторные данные Диффузная эритема, корочки, петехии, пурпура, формирование везикул не характерны для СК
Инфекционный мононуклеоз в 10-15%
случаев сопровождается макуло-папулезной сыпью, увеличение шейных лимфоузлов
Физикальные  и лабораторные данные Анорексия, недомогания,
температура, которая длится 1-3 недели
 
Скарлатина Сыпь
Лихорадка
Лимфоаденопатия
Оценка клинической картины, анамнез Не встречается инъекция конъюнктивы, плотного отека кистей и стоп с последующим шелушением
Аденовирусная инфекция Чаще у детей до 5 лет
Лихорадка
Конъюнктивит
Физикальные и лабораторные данные Не бывает «малинового языка», плотного отека кистей и стоп с последующим шелушением
Синдром ошпаренной кожи Макулярная эритема, которая начинается на лице, неэкссудативный конъюнктивит Оценка клинической картины, анамнез Поражения слизистой оболочки не наблюдается, крупные вялые пузыри, кожа по типу папиросной бумаги.
Эффект от антибактериальной терапии
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С СК [1,3]

·          Ребенок, после перенесенного СК, должен наблюдаться детским кардиологом. В настоящее время нет четкого консенсуса о длительности диспансерного наблюдения этих детей, однако, большинство специалистов признают, что пациенты с аневризмами большого размера и после регрессии аневризмы среднего размера должны наблюдаться пожизненно.
·          ЭХО-КГ каждые 6 мес. до стойкого исчезновения коронарных аневризм. Детям со сформированными стойкими аневризмами проводят пожизненно ЭХО-КГ и ЭКГ через каждые 6 мес., по показаниям проводят коронарографию и тест с физической нагрузкой.
·          В связи с тем, что СК может быть одним из факторов риска развития атеросклероза, пациентам следует разъяснить необходимость ведения соответствующего образа жизни (диета с ограничением тугоплавких жиров и ≪быстрых≫ углеводов, контроль массы тела, отказ от курения и т.д.) [1-3].

Общие принципы наблюдения пациентов с СК.
·          всем пациентам с СК следует проводить Эхо-КГ при диагностике и спустя 6-8 недель после первых проявлений заболевания;
·          рекомендована промежуточная Эхо-КГ на 10-14 день болезни пациентам, у которых первая Эхо-КГ не выявила изменений и болезнь находится в неактивной фазе;
·          у пациентов с выявленными на Эхо-КГ аневризмами и у детей с сохраняющимися лабораторными признаками активности заболевания следует контролировать ультразвуковое исследование сердца как минимум еженедельно;
·          пациентам с сохраняющимися аневризмами по данным Эхо-КГ рекомендуется длительный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 3-5 мг/кг/сут.;
·          ацетилсалициловая кислота может быть отменена при исчезновении аневризмы;
·          в зависимости от размера аневризмы по данным Эхо-КГ, контроль ультразвукового исследования сердца и коронарных сосудов следует проводить каждые 6-12 мес.;
·          пациентам с аневризмами, сохраняющимися более 6 недель, рекомендуется пожизненное наблюдение кардиолога;
·          пациентам с жалобами на боль или дискомфорт в загрудинной области и/или сердцебиения, а также всем пациентам со стенозами и гигантскими аневризмами артерий - как минимум однократно проводится Холтеровское мониторирование, ЭКГ, даже с учетом того, что риск развития тяжелой артимии и ишемических нарушений низкий у пациентов с нормальным размером коронарных артерий в течение фазы обратного развития и у пациентов, имевших транзиторные изменения коронарных артерий в острой фазе.

Мониторинг состояния пациента[1,3]: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий).
Для выбора оптимальной тактики ведения реконвалесцентов СК необходима информация о состоянии сердца и КА в остром периоде СК и в динамике обнаруженных изменений. Задачи инструментальных методов исследования состоят в определении наличия: 
·          дилатации КА, размеров, локализации, формы аневризмы, динамики их размеров в процессе наблюдения; 
·          обструктивных изменений КА (тромбоза, стеноза, окклюзии), их степени, локализации;
·          признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке.
 
Катамнестическое наблюдение реконвалесцентов синдрома Кавасаки  основаны на рекомендациях Американской Ассоциации Сердца [4], Японской Ассоциации Кровообращения (Japanese Circulation Society) [27]:
 

Уровень риска Медикаментозное лечение Неинвазивные исследования Инвазивные исследования
I. Нет изменений коронарных артерий Никакого после 8 недель Кардиологическое обследование каждые 5 лет Не рекомендуются
II. Транзиторное расширение коронарных артерий, исчезнувшее через 6—8 нед Никакого после 8 недель Кардиологическое обследование каждые 5 лет Не рекомендуются
III. Одиночная мелкая или средняя аневризма коронарных артерий Аспирин 3—5 мг/кг до исчезновения аневризмы Ежегодно ЭКГ, ЭхоКГ 1 раз в 2 года, стресс-тест, МСКТ, МРТ Коронарография, если по неинвазивным исследованиям есть признаки ишемии
IV. Одна гигантская аневризма или множественные аневризмы любого размера без обструкции Длительно аспирин; при гигантских аневризмах — в сочетании с варфарином (МНО 2,0—2,5) или низкомо- лекулярным гепарином 2 раза в год ЭКГ, ЭхоКГ, 1 раз в год стресс-тест, МСКТ, МРТ Первая коронарография (или МСКТ, МРТ) через 6—12 мес или раньше по клиническим показаниям. Повторная, если по неинвазивным исследованиям есть признаки ишемии
V. Обструкция коронарных артерий Длительно аспирин; при гигантских аневризмах — в сочетании с варфарином (МНО 2,0—2,5) или низкомо- лекулярным гепарином 2 раза в год ЭКГ, ЭхоКГ, 1 раз в год стресс-тест, МСКТ, МРТ Коронарография для определения тактики лечения
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          улучшение общего состояния;
·          уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение или нормализация СОЭ,СРБ и  уровня тромбоцитов);
·          улучшение показателей ЭКГ и ЭхоКГ (отсутствие или уменьшение размеров аневризм коронарных артерий);
·          отсутствие осложнений и жизнеугрожающих нарушений ритма.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·          общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов и тромбоцитов;
·          общий анализ мочи (средняя порция);
·          ЭКГ.

Медикаментозное лечение: нет.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1,3,24-37]: тактика лечения направлена на модуляцию иммунного ответа и ингибирование активности тромбоцитов для предотвращения образования коронарных аневризм и их тромбоза. Зависит от стадии, степени тяжести течения и осложнения заболевания. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима, по мере улучшения состояния  - щадящий режим. 
 
Немедикаментозное лечение

Диета:  
·          качественное, полноценное питание;
·          исключение из употребления жирной, жареной, богатой животными белками пищи.

Режим:
·          свободный, без ограничения физической активности (в случае отсутствия аневризмы КА);
·          щадящий, с ограничением физической активности в случае наличия аневризм КА.
 
Медикаментозное лечение:
Основным методом лечения является сочетание иммуноглобулина для внутривенного введения (ИГВВ) и ацетилсалициловой кислоты.
·          острая стадия: ацетилсалициловая кислота 80-100 мг/кг в сутки на 4 приема до 14-го дня болезни + иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения 2 г/кг раз в месяц в  течение 10-12 месяцев.
·          стадия выздоровления (после 14 дней заболевания; безлихорадочный период): ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг в сутки за один прием. Отмена через 6-8 недель от начала заболевания после подтверждения отсутствия изменений венечных артерий на эхокардиограмме.
·          острый коронарный тромбоз: адекватная фибринолитическая терапия стрептокиназой в стационаре под наблюдением кардиолога.
·          длительное лечение больных с аневризмами венечных артерий: ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг в сутки за один прием. Больным с высоким риском дополнительно назначают дипиридамол.
Некоторые специалисты применяют варфарин или препарат гепарина в комбинации с антитромбоцитарной терапией у больных с выраженными изменениями венечных артерий или  признаками коронарного тромбоза в прошлом.

Глюкокортикостероиды (ГКС) в дополнение к ВВИГ не нашли широкого применения (УД – 1B), хотя в отдельных работах указывается на некоторое снижение частоты развития аневризм при комбинированной терапии. Однако их используют у пациентов, не отвечающих на повторное (2-кратное) введение ВВИГ (УД – ). Наиболее часто вводят внутривенно метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в течение 40 мин 1 раз в день в течение 2-3 сут. Есть схема пульс-терапии метилпреднизолоном по 600 мг/м2 два раза в день в течение 3 дней или прием преднизолона в течение 6 недель в дозе 2 мг/кг/сут.
Пульс-терапия ГКС может быть столь же эффективной для предотвращения развития аневризм коронарных артерий, как и повторные инфузии иммуноглобулина, но намного дешевле [32,33].

Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа)1. Поскольку во время острой стадии СК происходит активация Т-клеток с продукцией ФНО-альфа, ответственной за появление классических симптомов системной воспалительной реакции, в стартовой терапии может быть использованы блокаторы ФНО-альфа, которые назначаются вместе или даже вместо ВВИГ как препараты первой линии. Имеются публикации нескольких случаев эффективного применения Инфликсимаба при резистентности к традиционной терапии ВВИГ [29-31].
При рефрактерности к ВВИГ описан эффект циклоспорина  и ингибиторов кальциневрина [29-31].
*Назначение ГИБП возможно в случае доказанной (на заседании ВКК) неэффективности стандартной терапии и с письменного согласия законных представителей ребенка.
 
·          Больные, должны быть обязательно информированы о необходимости раннего распознавания симптомов инфекционных осложнений, и при появлении соответствующих признаков (озноб, лихорадка, симптомы инфекции мочеполовых путей, верхних дыхательных путей, гепатита, герпеса, неврологические нарушения) немедленно обращаться к врачу. Инструкция по медицинскому применению всегда должна находиться у пациента при назначении Инфликсимаба.
·          Обеспечить преемственность при назначении ГИБТ путем: ведения базы данных больных СКВ, отобранных для проведения ГИБТ; выдачи пациенту, получающему ГИБТ, выписного эпикриза в поликлинику по месту прикрепления; информирования ПМСП обо всех случаях отказа/отмены ГИБТ.
·          Контроль эффективности ГИБТ проводится ревматологом каждые 1-3 месяца лечения. При достижении цели терапии мониторинг можно проводить реже - каждые 6-12 месяцев. • Больные, находящиеся на ГИБТ, должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства.
·          Больные, систематически нарушающие режим ГИБТ и профилактические рекомендации лечащего врача, отстраняются от получения гарантированного объема стационарозамещающей медицинской помощи решением Комиссии.
 
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств


МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Основные лекарственные препараты
(100% вероятность применения)
Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения (УД –1А) 2 г на кг массы тела ребенка в одной инфузии В течение 10 – 12 месяцев при наличии аневризм коронарных артерий
Ацетилсалициловая кислота
(УД –2А).
3-5 мг/кг/сут.  в один прием В течение 6-8 недель от начала заболевания если при ЭхоКГ не было выявлено аневризм коронарных артерий, а при наличии
коронарных аневризм — длительно, до их исчезновения.
 
Дополнительные лекарственные препараты
(менее 100% вероятность применения)
Метилпреднизолон
(УД –1B)
Схема пульса метипреда в дозе  в дозе 600мг/м2 один или 2 раза  раз в день № 3  С после­дующим 6-недельным курсом преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут
Гепарин (УД –1А) 200 - 400 ЕД/кг в сутки и более (удлиняя время свертываемости крови в 2 раза), вводят подкожно через каждые 6 - 8 ч. Продолжительность гепаринотерапии составляет 4 - 8 нед. (при отсутствии эффекта терапию продолжают антикоагулянтами непрямого действия)
Варфарин (УД –1А) 2,5–10 мг 1 раз в сутки в одно и тоже время. Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг в сутки (2 таблетки) в течение первых 4- х дней. На 5-й день лечения определяется MHO. Поддерживающая доза препарата должна держать МНО на уровне 2,0-3,0.
Стрептокиназа (УД –1А) Внутривенно капельно 1000–10000 МЕ/кг массы тела в течение 20–30 мин. С последующей длительной (но не более 5 дней)  в/винфузией по 1000 МЕ/кг/ч.  
Инфликсимаб от 6 лет
(УД –1В)
Однократное внутривенное введение 5 – 10мг/кг При резистентности к ВВИГ
0-2-6-ая неделя и далее поддерживающая терапия с интервалом 8 недель. 
Циклоспорин А (УД –1В) от 2,0-2,5 мг/кг в сутки перорально и более с учетом переносимости препарата, но менее 5 мг/кг в сутки. При резистентности к ВВИГ Длительность применения препарата определяется его эффективностью 
Дипиридамол (УД –1А) В дозе 2-5мг/кг (детям старше 10 лет) В течение 1 – 1,5 мес.
 
Вероятность резистентности к ВВИГ (16,6% пациентов) возможна у детей при наличии следующих факторов [35]:
·          возраст младше 1 года;
·          ранняя диагностика с началом терапии с 4 дня болезни или ранее;
·          значительное повышение СРБ (≥8-10 мг/дл);
·          повышенный уровень ≪печеночных≫ ферментов: АЛТ и аспартатаминотрансферазы (АСТ);
·          уровень тромбоцитов в общем анализе крови ≤300,000/мм3;
·          палочкоядерный сдвиг;
·          снижение уровня натрия в сыворотке крови ≤133 ммоль/л и низкий уровень сывороточного альбумина.

Таблица сравнения препаратов [26,27]

Метилпреднизолон (УД –1B) Использование глюкокортикоидов возможно у детей, резистентных к двукратному введению внутривенно иммунглобулина, например, может быть использована схема пульса метипреда в дозе 15—30 мг/кг один раз в день № 3 с последующим 6-недельным курсом преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут. Пульс-терапия ГКС может быть столь же эффективной для предотвращения
развития аневризм коронарных артерий, как и повторные инфузии иммуноглобулина,
но намного дешевле.
Инфликсимаб (от 6 лет) (УД –1В) Применение ингибиторов ФНО _ представляется патогенетически обоснованным, поскольку повышение содержания ФНО - может привести к локальной продукции эластолитических матриксных металлопротеиназ в коронарных сосудах и образованию аневризм. Уровень ФНО -  при СК повышен, особенно у больных с поражением коронарных артерий. Тем не менее, по предварительным данным A. H. Tremoulet и соавт., использование инфликсимаба у резистентных к ИГВВ пациентов не предотвращает поражения
КА. Авторы исследования полагают, что более эффективным может оказаться применение инфликсимаба
в ранние сроки болезни в качестве стартовой терапии
в сочетании с ИГВВ.
Циклоспорин А (УД – В) Существуют данные об успешном применении циклоспорина у пациентов с СК, резистентных к ИГВВ.
Дипиридамол (детям старше 12 лет)
(УД –В)
В тяжелых случаях, при прогрессирующем расширении коронарных артерий, ацетилсалициловую кислоту применяют в сочетании с другими антитромбоцитарными препаратами (дипиридамол), что повышает эффективность подавления активации тромбоцитов.
Пациенты с гигантскими аневризмами относятся к группе наиболее высокого риска развития коронарного тромбоза. Общепринятый антитромботический режим у них — низкие дозы аспирина с варфарином при международном нормализованном отношении
2,0–2,5.
Гепарин  (УД – А) В тех случаях, когда отмечается быстрое увеличение размеров коронарных аневризм, риск тромбоза особенно высок. У таких пациентов рекомендовано использование ацетилсалициловой кислоты в сочетании с гепарином.
 
Варфарин  (УД – А) Пациенты с гигантскими аневризмами относятся к группе наиболее высокого риска развития коронарного тромбоза. Общепринятый антитромботический режим у них — низкие дозы аспирина с варфарином при международном нормализованном отношении
2,0–2,5.
Стрептокиназа (УД –А) Внутривенный тромболизис интракоронарный тромболизис
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях [2,4]:
Лечение тромбоза: Ацетилсалициловая кислота + Гепарин
 
Таблица Лекарственных препаратов, используемые для профилактики тромбоза:

Ацетилсалициловая кислота (УД – А) В острой стадии 30 – 100 мг/кг в 4 приема;
через 48 – 72 ч. после прекращения лихорадки 3 – 5 мг/кг/сут
Варфарин (УД – А) 0,05 – 0,12 мг/кг (в США – 0,05 – 0,35 мг/кг) под контролем МНО 1,6 – 2,5
Нефракционированный гепарин  (УД – А)
в/в
Доза насыщения – 50 ед/кг
Поддерживающая доза – 20 ед/кг /час (под контролем АЧТВ 60 – 85 сек – в 1,5 – 2 раза выше первоначального уровня)
Низкомолекулярный гепарин (УД – А)
п/к
Дети до 1 года:
Лечение - 3 мг/кг/день, в 2 приема с интервалом 12 часов
Профилактика – 1,5 мг/кг/день
Дети старше 1 года и подростки:
Лечение - 2 мг/кг/день, в 2 приема с интервалом 12 часов
Профилактика – 1 мг/кг/день
В острой стадии тромбоза – рассматривается вопрос о тромболитической терапии. Рекомендуют начать тромболитическую терапию не позднее 12 часов от начала инфаркта миокарда. При в/в тромболитической терапии реканализация достигается в 70 - 80% случаев. Осложнения – кровотечения, в том числе, внутричерепные кровоизлияния,  реперфузионный синдром.
Внутривенный тромболизис [35]: стрептокиназа.
 
Другие виды лечения [38 - 41]:
·          Эндоваскулярный интервенционный метод лечения при СК.

Показания к эндоваскулярному лечению [1, 38]:
·          наличие клинических симптомов ишемии миокарда;
·          наличие признаков ишемии миокарда при стресс-тестах;
·          стеноз передней нисходящей артерии более 75% даже при отсутствии клинических и инструментальных признаков ишемии.
 
·          Плазмаферез (УД - Д) предназначен на удаление из крови ЦИК, снижения в сыворотке уровней иммуноглобулинов G, медиаторов воспаления, восстановления фагоцитарной активности в случае отсутствия эффекта от основной терапии.
 
Хирургическое вмешательство

Показания: [1, 38]:
·          выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии;
·          выраженный стеноз более одной из основных коронарных артерий;
·          выраженный стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии;
·          риск окклюзии коллатералей;
Все выше перечисленное
·          аорто-коронарное шунтирование;
·          ангиопластика;
·          стентирование.

Вакцинация [35]:
·          убитыми вакцинами проводится по снятии острых проявлений СК;
·          живые вирусные вакцины (против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы) можно вводить не ранее, чем через 6 мес. после введения иммуноглобулина (УД –2C);
·          детей, длительно получающих ацетилсалициловую кислоту в возрасте ≥6 месяцев следует прививать инактивированной вакциной против гриппа в связи с опасностью развития синдрома Рея на фоне заболевания гриппом, кроме того, рекомендована вакцинация против ветряной оспы в связи с тем, что ≪дикие≫ типы Varicella zoster также чаще могут служить причиной развития синдрома Рея у этих пациентов;
·          вакцинацию против гриппа и ветряной оспы следует проводить спустя 3-6 мес. после завершения курса ВВИГ.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          острый коронарный тромбоз;
·          инфаркт миокарда;
·          острая сердечно-сосудистая недостаточность;
·          аритмия тяжелой степени.
 
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
 
Дальнейшее ведение: см. амбулаторный уровень и приложение

Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты
·          осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;
·          клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
·          клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
·          контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели;
·          контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
·          ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
·          УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.
Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.
Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб):
·          осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в месяц.
·          клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели:
−         при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы
пропустить плановое введение препарата;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
−         возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
·          анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели:
−         при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить введение препарата;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
−         возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК) - 1 раз в 3 месяца.


Медицинская реабилитация

 
Описание медицинской реабилитации
 
1.        Цель реабилитации:
·          замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни; 
·          в обеспечении ребенку качественного, полноценного питания, укрепляющего организм после тяжелого заболевания, при параллельном повышении иммунитета. Витаминотерапия, постоянное закаливание.
 
2. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

п/п
 
Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)
Международные критерии
(степень нарушения био-социальных функций и (или) степень тяжести заболевания)
1. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]
(М30.3)
Согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.
 
3. Противопоказания к медицинской реабилитации:
·          острая сердечно-сосудистая недостаточность;
·          острая стадия болезни; 
·          острый коронарный тромбоз;
·          инфаркт миокарда;
·          тяжелые нарушения ритма сердца.
 
4. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
4.1 Основные: при благоприятном течении болезни реабилитация основана на обеспечении ребенку качественного, полноценного питания, укрепляющего организм, при параллельном повышении иммунитета.
При осложнениях: обязательным этапом станет периодическое обследование кардиологом и соблюдение строгой диеты на протяжении всей жизни для предотвращения образования тромбов. Обязательным является исключение из употребления жирной, жареной, богатой животными белками пищи.
 
4.2 Дополнительные: целенаправленное повышение иммунитета ребенка путем витаминизации организма и постоянного закаливания – единственно возможный способ максимально уберечься от заболевания.
 
4.3 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:
При АКА -  на протяжении всей жизни для предотвращения образования тромбов.

Паллиативная помощь


Описание паллиативной помощи
 
1. Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
·          при тяжелых нарушениях ритма и проводимости сердца лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися тяжелыми нарушениями ритма сердца», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
·          при хронической сердечной недостаточности IIБ – IIIстепени лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися недостаточностью кровообращения IIБ – IIIстепени», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
2. Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
·          если медикаментозное лечение приносит временное улучшение до 3-6 месяцев.
 
3.       Тактика оказания паллиативной помощи:
Тактика  паллиативной помощи зависит от вида патологии и степени тяжести.
 
4. Немедикаментозное лечение:
·          в остром периоде – постельный режим, по мере улучшения состояния – щадящий. 
·          диета с ограничением тугоплавких жиров и ≪быстрых≫ углеводов,      потребление поваренной соли, контроль массы тела, ЧСС, АД, суточного диуреза.
5. Медикаментозное лечение:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);
− перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
 

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Основные лекарственные препараты
(100% вероятность применения)
Ацетилсалициловая кислота
(УД – 2C).
После прекращения лихорадки (через 48-72 ч) дозу снижают до 3-5 мг/кг/сут.  в один прием. При наличии
коронарных аневризм — длительно, до их исчезновения. Лучше в комбинацией со стрептокиназой
 
Гепарин (УД – 1А) Подкожно в дозе 100-150 ЕД/кг/сут каждые 12 часов От 1,5 до 4 недель под контролем АЧТВ (с удлинением в 1,5 раза по сравнению с исходным).
Дополнительные лекарственные препараты
(менее 100% вероятность применения)
Варфарин (УД – 1А) Начальная доза 0,2 мг/кг/сут с постепенным увеличением до 2,5–10 мг 1 раз в сутки в одно и тоже время. На 5-й день лечения определяется MHO.
 
Поддерживающая доза препарата должна держать МНО на уровне 2,0-3,0 с регулярным контролем МНО амбулаторно 1 раз в 10-14 дней.
Стрептокиназа (УД – 1А) Внутривенно капельно 1000–10000 МЕ/кг массы тела в течение 20–30 мин.  С последующей длительной (но не более 5 дней)  в/в инфузией по 1000 МЕ/кг/ч 
 Карведилол (УД – 1А) 0,03 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная доза 0,1-0,8 мг/кг/сут.);
 
Дозу карведилола увеличивают, прибавляя начальную, каждые 7 дней до достижения оптимальной суточной дозы
Амиодарон (УД – 1А) 5-10 мг/кг/сут в 1—2 приема в сутки До купирования аритмии

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·          обследование с целью определения протокола лечения в период ремиссии.

Показания для экстренной госпитализации:
·          дебют болезни;
·          рецидив болезни;
·          инфаркт миокарда;
·          необходимость коронарографии;
·          необходимость хирургического вмешательства на коронарных артериях.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. ВИДАР, М. 2008. 140 с. 2) Kawasaki T. [Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children]. Arerugi 1967;16:178-222. 3) Руководство по детской ревматологии. / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. Г.А. Лыскиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 720 с. 4) Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J., Bagga A., Barron K, Davin J.C., Kawasaki T., Lindsley C., Petty R.E, Prieur A.M., Ravelli A., Woo P. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006 Jul;65(7):936-41. 5) Harnden A, Alves B, Sheikh A. Rising incidence of Kawasaki disease in England: analysis of hospital admission data. BMJ 2002;342:1424-5 6) Kobayashi T, Sone K, Shinohara M, et al. Images in cardiovascular medicine. Giant coronary aneurysm of Kawasaki disease developing during postacute phase. Circulation 1998;98:92-3. 7) Imai Y, Sunagawa K, Ayusawa M, et al. A fatal case of ruptured giant coronary artery aneurysm. Eur J Pediatr 2006;165:130-3. 8) Rowley AH, Baker SC, Shulman ST, et al. Ultrastructural, immunofluorescence, and RNA evidence support the hypothesis of a "new" virus associated with Kawasaki disease. J Infect Dis 2011;203:1021-30. 9) Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Incidence of Kawasaki disease in Japan: the nationwide surveys of 1999-2002. Pediatr Int 2006;48:356-61. 10) Burgner D, Davila S, Breunis WB, et al. A genome-wide association study identifies novel and functionally related susceptibility loci for Kawasaki disease. PLoS Genet 2009;5:e1000319. 11) Khor CC, Davila S, Shimizu C, et al. Genome-wide linkage and association mapping identify susceptibility alleles in ABCC4 for Kawasaki disease. J Med Genet 2011. 12) Burns JC, Glode MP. Kawasaki syndrome. Lancet 2004;364:533-44. 13) Брегель ЛВ, Субботин ВМ. Клинические и эхокардиографические проявления коронарита при болезни Кавасаки у детей. Руководство для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВ 2006. 14) Слепцова Т.В., Алексеева Е.И., Базарова Т.М., Денисова Р.В., Исаева К.Б, Чистякова Е.Г. Диагностика синдрома Кавасаки и опыт применения иммуноглобулина нормального человеческого для внутривенного введения. 15) Толстикова ТВ, Брегель ЛВ, Субботин ВМ. Болезнь Кавасаки при Эпштейн-Барр-вирусной инфекции у детей. Сибирский медицинский журнал 2009:42-6. 16) Mamtani M, Matsubara T, Shimizu C, et al. Association of CCR2-CCR5 haplotypes and CCL3L1 copy number with Kawasaki Disease, coronary artery lesions, and IVIG responses in Japanese children. PLoS ONE 2010; 5:e11458. 17) American Heart Association, Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. Am J Dis Child 1990; 144:1218-9 18) Rowley AH, Gonzalez CF, Giding SS,et al. Incomplete Kawasaki disease with coronary artery involvement. J Pediatr 1987;110 :409-13 19) Papadodima SA; Sakelliadis EI; Goutas ND; et al. Atypical kawasaki disease presenting with symptoms from the genitourinary system: an autopsy report. J. Trop Pediatr. 2009; 55(1):55-7 20) Sasaki T(1), Miyata R, Hatai Y. et al. Hounsfield unit values of retropharyngeal abscesslike lesions seen in Kawasaki disease. Acta Otolaryngol. 2014;134(4):437-40. 21) Baker A.L.; Lu M.; Minich L .L. et al. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease. J Pediatr. 2009; 154(4):592-595 22) Valentini P; Ausili E; Schiavino A et al. Acute cholestasis: atypical onset of Kawasaki disease.Dig Liver Dis. 2008; 40(7):582-4. 23) Baker AL, Lu M, Minich LL, et al. Associated symptoms in the ten days before diagnosis of Kawasaki disease. J Pediatr 2009;154:592-5 e2. 24) Лыскина ГА, Ширинская ОГ, Есаян ИС. Синдром Кавасаки – проблемы диагностики и лечения по материалам собственных наблюдений. Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». Москва 2008:42-5. 25) Zulian F; Falcini F; Zancan L. et al. Acute surgical abdomen as presenting manifestation of Kawasaki disease. J Pediatr. 2003; 142(6):731-5 26) Newburger J.W., Takahashi M., Gerber M.A. et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114: 1708-1733. 27) Ogata S.. BandoY., Kimura S. et al. The strategy of additional immune globulin and steroid pulse therapy. J. Cardiol. 2009; 53: 15-19. 28) Millar K, Manlhiot C, Yeung RS, et al. Corticosteroid administration for patients with coronary artery aneurysms after Kawasaki disease may be associated with impaired regression. Int J Cardiol 2010. 29) Burns JC, Best BM, Mejias A, et al. Infliximab treatment of intravenous immunoglobulin-resistant Kawasaki disease. J Pediatr. 2008;153(6):833-8. 30) Accomando S, Liotta A, Maggio MC et al. Infliximab administration effective in the treatment of refractory Kawasaki disease. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21(7):1091 31) Burns JC, Best BM, Mejias A, et al. Infliximab treatment of intravenous immunoglobulinresistant Kawasaki disease. J Pediatr 2008;153:833-8. 55 Furukawa T, Kishiro M, Akimoto K, et al. Effects of steroid pulse therapy on immunoglobulin-resistant Kawasaki disease. Arch Dis Child 2008;93:142-6 32) Millar K, Manlhiot C, Yeung RS, et al. Corticosteroid administration for patients with coronary artery aneurysms after Kawasaki disease may be associated with impaired regression. Int J Cardiol 2010. 33) Suzuki H, Terai M, Hamada H, et al. Cyclosporin A treatment for kawasaki disease refractory to initial and additional intravenous immunoglobulin. Pediatr Infect Dis J 2011; 30(10):871-6. 34) Tremoulet AH, Pancoast P, Franco A, et al. Calcineurin inhibitor treatment of intravenous immunoglobulin-resistant Kawasaki disease. J Pediatr. 2012 Sep;161(3):506- 512 35) Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease (JCS 2013). Digest version. JCS Joint Working GroupCirc J. 2014;78(10):2521- 62. Epub 2014 Sep 22. 36) Yellen ES, Gauvreau K, Takahashi M, et al. Performance of 2004 American Heart Association recommendations for treatment of Kawasaki disease. Pediatrics 2010;125:e234-41. 37) Oates-Whitehead RM, Baumer JH, Haines L, et al. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004000. 38) Tsuda E, Kamiya T, Ono Y, et al. Incidence of stenotic lesions predicted by acute phase changes in coronary arterial diameter during Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 2005;26:73-9. 39) Tsuda E, Kamiya T, Ono Y, et al. Dilated coronary arterial lesions in the late period after Kawasaki disease. Heart 2005;91:177-82. 40) Kobayashi T, Sone K, Shinohara M, et al. Images in cardiovascular medicine. Giant coronary aneurysm of Kawasaki disease developing during postacute phase. Circulation 1998;98:92-3. 41) Imai Y, Sunagawa K, Ayusawa M, et al. A fatal case of ruptured giant coronary artery aneurysm. Eur J Pediatr 2006;165:130-3.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
        

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
АКА                Аневризма коронарных артерий
АЛТ Аланинаминотрансфераза
АНА Антинуклеарные антитела
АСЛО Антистрептолизин О
ACR Американская коллегия ревматологов
АСТ Аспартатаминотрансфераза
АФС Антифосфолипидный синдром
ГИБП Генно-инженерно биологический препарат
ГК Глюкокортикоиды
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
ИБС  Ишемическая болезнь сердца
Ig Иммуноглобулины
ИГВВ Иммуноглобулины для внутривенного введения
КАГ Коронарная ангиография
КТ Компьютерная томография
КФК Креатинфосфокиназа
МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография
МП Метипреднизолон
МКБ Международная классификация болезней
МНО Международное нормализованное отношение
МРТ Магнитно-резонансная томография
НМГ Низкомолекулярный гепарин
ОАК Общий анализ крови
ОАМ Общий анализ мочи
ОСН Острая сердечная недостаточность
ПТ Пульс-терапия
ПТИ Протромбиновый индекс
РФ Ревматоидный фактор
СК Синдром Кавасаки
СКВ Системная красная волчанка
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
УЗИ Ультразвуковое исследование
ЭКГ Электрокардиограмма
Эхо КГ Эхокардиограмма
ЮИА Ювенильный идиопатический артрит
IgG, IgM, IgA Иммуноглобулины G, М, А
УЗДГ Ультразвуковая допплерография сосудов
ЦИК Циркулирующие иммунокомплексы
ЦсА Циклоспорин А
ЦНС Центральная нервная система
ФГДС Фиброгастродуоденоскопия
ФНО-a ФНО-a - фактор некроза опухолей a
 
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ишуова Пахитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач высшей категории отделения кардиоревматологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Майтбасова Райхан Садыкпековна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач высшей категории, заведующая отделением кардиоревматологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Ержанова Гульмира Еркешбаевна. – врач кардиоревматолог отделения кардиоревматологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов:
1) Хабижанов Б.Х. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СК
Классификация  тяжести сердечно-сосудистых нарушений, возникающих вследствие СК
A. Классификация размеров аневризм коронарных артерий в острой фазе:
·          небольшие аневризмы или дилатации (внутренний диаметр сосуда ≤4мм) у детей ≥5 лет: внутренний диаметр измеряемого сегмента отличается от внутреннего диаметра примыкающего сегмента менее, чем в 1,5 раза.
·          аневризмы среднего размера: аневризмы с внутренним диаметром от >4 мм до <8 mm. У детей ≥5 лет: внутренний диаметр измеряемого сегмента отличается от внутреннего диаметра примыкающего сегмента в 1,5-4 раза.
·          гигантские аневризмы: аневризмы с внутренним диаметром ≥8 мм. У детей ≥5 лет: внутренний диаметр измеряемого сегмента отличается от внутреннего диаметра примыкающего сегмента более, чем в 4 раза.
B. Классификация сердечно-сосудистых нарушений при СК по степени тяжести:
Тяжесть СК оценивается по 5-ти балльной шкале на основе данных Эхо-КГ и селективной ангиографии или других методов:
I. Нет дилатаций коронарных артерий: пациенты без дилатаций коронарных артерий, в том числе, в острую фазу болезни;
II. Транзиторная дилатация коронарных артерий в острую фазу болезни: пациенты со слабовыраженными и транзиторными дилатациями, исчезающими, как правило, в течение 30 дней от их появления;
III. Регрессия: пациенты, у которых еще определяются аневризмы коронарных артерий, соответствующие критериям для дилатации или более выраженные изменения на 30 день после их появления, несмотря на полное исчезновение изменений в билатеральных системах коронарных артерий в течение первого года после их появления, а также пациенты, у которых изменения коронарных артерий не удовлетворяют критериям для включения в группу V;
IV. Сохраняющиеся аневризмы коронарных артерий: пациенты у которых определяются одно-или двусторонние аневризмы коронарных артерий по данным коронарной ангиографии на втором году после острой фазы СК или позже и пациенты, у которых изменения коронарных артерий не удовлетворяют критериям для включения в группу V;
V. Стеноз коронарных артерий: пациенты со стенозом коронарных артерий, подтвержденными коронарной ангиографией
(a) Пациенты без признаков/симптомов ишемии, подтвержденной лабораторными тестами или другими методами
(b) Пациенты с признаками/симптомами ишемии, подтвержденными лабораторными тестами или другими методами
Другие клинические симптомы или признаки:
- если у пациентов имеются среднетяжелые или тяжелые поражения клапанов сердца, сердечная недостаточность, тяжелая аритмия или другие сердечно-сосудистые заболевания, эти состояния должны быть учтены при оценке тяжести СК.
 
Наблюдение и лечение реконвалесцентов СК [26]:

Пациенты у которых при ЭхоКГ не выявлено изменений КА После 6 – 8 недель от начала заболевания – никакой дезагрегантной терапии и никаких ограничений физической активности.
Поскольку риск ИБС в последующем у этих пациентов не изучен, рекомендуется каждые 5 лет проводить обследование с определением степени кардиоваскулярного риска.
Пациенты с транзиторным расширением КА, исчезающим в течение 6 – 8 недель от начала заболевания После  6 – 8 недель от начала заболевания – никакой дезагрегантной терапии и никаких ограничений физической активности. Поскольку риск ИБС в последующем у этих пациентов не изучен, рекомендуется каждые 3 – 5 лет проводить обследование с определением степени кардиоваскулярного риска.
Пациенты с маленькой или средней (от 3 до 6 мм) аневризмой в одной и более КА по данным ЭхоКГ или коронарографии Длительная дезагрегантная терапия аспирином до исчезновения аневризм.
Через 6 – 8 недель от начала заболевания разрешается физическая активность без ограничений детям до 10 летнего возраста.
Детям старше 10 лет для определения тактики лечения желательно проведение стресс- тестов. Участие в соревнованиях и занятия высокотравматичными видами спорта не рекомендуется детям, получающим дезагрегантную терапию.
Рекомендуется ежегодное обследование у детского кардиолога с назанчением ЭКГ, ЭхоКГ, проведение стресс-тестов с определением перфузии миокарда каждые 2 года пациентам старше 10 лет.
Если при стресс- тестах выявляется ишемия миокарда, показана коронарография.
Пациенты с одной и более аневризмой КА диаметром 6 мм и более и пациенты, у которых имеются множественные аневризмы КА без обструкции Длительная дезагрегантная терапия. Пациентам с гигантскими аневризмами -  дополнительная терапия варфарином. Детям раннего возраста, у которых определение МНО затруднительно, в качестве альтернативы варфарину  рекомендуются ежедневные подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина. Низкомолекулярный гепарин может также назначаться в начальной стадии перед терапией варфарином.
Кардиологическое обследование, включая ЭКГ, ЭхоКГ  - каждые 6 мес. Стресс-тест с определением перфузии миокарда – ежегодно.
Коронарграфия  - через 6 – 12 мес после окончания острого периода болезни. В последующем повторная коронарография назначается, если неинвазивные тесты выявляют появление или нарастание проявлений ишемии миокарда. Рекомендации относительно физической активности должны основываться на результатах ежегодных стресс-тестов с определением перфузии миокарда. Высокотравматичные виды спорта должны быть исключены из-за опасности кровотечения. Участие в некоторых неконтактных подвижных или игровых видах спорта может быть разрешено, если нет признаков ишемии миокарда.
Пациенты с обструкцией КА, подтвержденной при коронарографии Длительная дезагрегантная терапия с (или без) дополнительной антикоагулянтной терапией варфарином. Рекомендации относительно физической нагрузки основываются на результатах стресс- тестов. Пациенты должны  избегать сидячего образа жизни. Кардиологическое обследование, включая ЭхоКГ, ЭКГ – каждые 6 мес.
Стресс-тесты с определением перфузии миокарда – ежегодно. Коронарография для выбора терапевтической или хирургической тактики лечения. Повторная коронография может быть показана, если по клиническим данным или результатам неинвазивных тестов предполагается нарастание ишемии миокарда.
 
 
Приложение

Клиническое руководство по лечению  болезни Кавасаки в Великобритании [3]:
Установить диагноз.
(1)   Полная болезнь Кавасаки (любой возраст)
(2)   Неполная болезнь Кавасаки (< 1 года)
ВВИГ 2г/кг в виде единственной инфузии в течение 12 часов.
Аспирин 30-50мг/кг в день, разделенные в 4 равные дозы.
Эхокардиография и ЭКГ.
Ацетилсалициловая кислота 2-5мг/кг в день, когда лихорадка снизится, продолжать минимум 6 недель.
Лихорадка прошла.
Повторить эхокардиографию на 2 и на 6-ю неделю.
Если нет АКА:
прекратить аспирин после шести недель,
пожизненное наблюдение минимум каждые 2 года
АКА <8мм, без стеноза
Продолжать аспирин
Повторять эхокардиографию и ЭКГ через каждые 6 месяцев
Отменить аспирин, если АКА пройдет
Возможно, тест с физ нагрузкой, если есть множественные аневризмы.
АКА >8мм и/или стеноз
Пожизненно аспирин 2-5мг/кг в день
Возможно, варфарин
Возможно, коронароангиография и тест с физ нагрузкой
Консультации по снижению факторов риска атеромы
Пожизненное наблюдение
Повторные эхокардиография и ЭКГ через каждые 6 мес
Консультации по снижению факторов риска атеромы
Пожизненное наблюдение
Лихорадка за 48 часов не прошла, болезнь обострилась в течение 2х недель.
Вторая доза ИГВВ в 2г/кг в день
Пульсовая схема метилпреднизолона в 600мг/кв м два раза в день в течение 3х дней, или преднизолон 2мг/кг в день раз в день в течение 6 недель.
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх