Реноваскулярная гипертензия

Классификация [1,2]

Врожденные поражения:

·          фибромускулярная дисплазия почечной артерии;
·          аневризма почечной артерии;
·          гипоплазия почечной артерии;
·          артериовенозная фистула;
·          аномалии развития аорты, почечных артерий.
 
Приобретенные поражения:

·          атеросклеротический стеноз почечной артерии;
·          стеноз почечной артерии и/или вены при нефроптозе;
·          тромбоз или эмболия почечной артерии;
·          панартериит;
·          аневризма почечной артерии;
·          сдавление почечной артерии извне.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6]

Диагностические критерии

Жалобы:
·               головные боли;
·               шум в ушах;
·               мелькание «мушек» перед глазами;
·               чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области;
·               в случае острого инфаркта почки – гематурия;
·               признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите).

Анамнез заболевания:
·               неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее доброкачественно протекавшей АГ;
·               артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза;
·               быстрое прогрессирование АГ;
·               быстрое поражения органов-мишеней;
·               поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
·               резистентность к медикаментозному лечению.
 
Физикальное обследование

Общие признаки:
·        чаще молодой (менее 30 лет) или пожилой (старше 55 лет) возраст.

Аускультация:
·        высокое значение АД;
·        часто высокие показатели диастолической АД;
·          систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.
 
Лабораторные исследования:
·        гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);
·        определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ);
·        понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, повышение ТГД, повышение коэффициента атерогенности (при подозрении на атеросклероз почечных артерий);
·        повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных тканей);
 
Инструментальные исследования

УЗАС почечных артерий:
·          увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
·          изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
·          утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
·          оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/ нестабильность);
·          наличие тромбов в сосудах;
·          наличие аномалий отхождения сосудов;
·          отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
 
УЗИ брюшной полости:
·        ассиметрия почек;
·        возможен нефроптоз.
 
Ангиография сосудов:
·        изменение внутренней стенки сосудов;
·        отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·        присутствие множества коллатералей;
·        патологическая извитость артерий.
 
КТА (или МСКТА):
·        изменение диаметра внутренней стенки артерий;
·        состояние стенки пораженного сегмента артерии;
·        отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·        признаки тромбоза артерий;
·        патологическая извитость артерий.
 
Почечная сцинтиграфия:
·        уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.
 
Экскреторная урография:
·               могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме,
·               уменьшение в размерах почки;
 
Диагностический алгоритм (схема) [12]
Рисунок №1. – Диагностический алгоритм.

ДИАГНОСТИКА  НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне
 
Жалобы на:
·               головные боли,
·               шум в ушах,
·               мелькание «мушек» перед глазами
·               чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области,
·               в случае острого инфаркта почки – гематурия
·               признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)

Анамнез:
·               неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее доброкачественно протекавшей АГ;
·               Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза;
·               быстрое прогрессирование АГ;
·               быстрое поражения органов-мишеней;
·               поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
·               резистентность к медикаментозному лечению.
 
Физикальное обследование

Общие признаки:
·        чаще молодой (менее 30 лет) или пожилой (старше 55 лет) возраст;
аускультация:
·        высокое значение АД;
·        часто высокие показатели диастолической АД;
·     систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.
 
Лабораторные исследования:
·        гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);
·        определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ);
·        понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, повышение ТГД, повышение коэффициента атерогенности (при подозрении на атеросклероз почечных артерий);
·        повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных тканей).
 
Инструментальные исследовани

УЗАС почечных артерий:
·        увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
·        изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
·        утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
·        оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/ нестабильность);
·        наличие тромбов в сосудах;
·        наличие аномалий отхождения сосудов;
·        отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
 
УЗИ брюшной полости:
·        ассиметрия почек;
·        возможен нефроптоз;
 
Ангиография сосудов:
·        изменение внутренней стенки сосудов;
·        отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·        присутствие множества коллатералей;
·        патологическая извитость артерий.
 
КТА (или МСКТА):
·        изменение диаметра внутренней стенки артерий;
·        состояние стенки пораженного сегмента артерии;
·        отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·        признаки тромбоза артерий;
·        патологическая извитость артерий.
 
Почечная сцинтиграфия:
·        уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.
 
Экскреторная урография:
·               могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме;
·               уменьшение в размерах почки;
 
Диагностический алгоритм (схема) – см. амбулаторный уровень
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·        ОАК;
·        ОАМ;
·        биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови, почечный клиренс);
·        коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·        группа крови и резус фактор;
·        ЭКГ;
·        исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
·        ИФА на гепатит В, С;
·        Реакция Вассермана.
·        УЗАС брюшной аорты и/или почечных артерий;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·        рентгенография грудной клетки;
·        УЗИ брюшной полости;
·        ФГДС;
·        КТА/МРА;
·        ангиография;
·        экскреторная урография;
·        сцинтиграфия почек.

Таблица №1. - Дифференциальная диагностика ренопаренхиматозных АГ, вазоренальной АГ и прочих АГ.
 
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бисопролол (Bisoprolol)

Варфарин (Warfarin)

Верапамил (Verapamil)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Диклофенак (Diclofenac)

Дилтиазем (Diltiazem)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Лизиноприл (Lisinopril)

Лозартан (Losartan)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Метопролол (Metoprolol)

Нифедипин (Nifedipine)

Рамиприл (Ramipril)

Симвастатин (Simvastatin)

Эналаприл (Enalapril)

Эпросартан (Eprosartan)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(C09C) Антагонисты ангиотензина II

(C07) Бета-адреноблокаторы

(C08) Блокаторы кальциевых каналов

(B01AB) Гепарин и его производные

(C03) Диуретики

(C10AA) Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы

(B01AC) Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин)

(C09A) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6]

Тактика лечения [4-7]

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек). В тяжелых случаях можно назначать комбинацию трех-четырех препаратов: ингибитор АПФ + блокатор β-адренорецепторов + диуретик, или ту же комбинацию + дигидропиридиновый антагонист кальция. Требуется постоянное мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение АД может ухудшить ее.

Препараты выбора: Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. Необходим жесткий контроль функции почек.

Ингибиторы блокаторов ангиотензина -2 (лозартан, эпрозартан и т.д.)

Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке (биспролол, метопролол и т.д.)

Блокаторы кальциевых каналов  в стандартной дозировке (дилтиазем, верапамил, нифедипин, и проч.)

Диуретики назначают с осторожностью, в зависимости от функции почек (тиазиды, петлевые, калийсберегающие и проч.)
 

Перечень дополнительных лекарственных средств

Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина, при стенозах атерогенной этиологии.
·          статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно).
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.
 
Профилактические мероприятия:
·        строгий отказ от курения;
·        избегать стрессов, переохлаждений.
 
 Мониторинг состояния пациента:
·        наблюдение у терапевта и/или кардиолога раз в 3 месяца;
·        наблюдение у ангиохирурга раз в 6 месяцев.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·        нормализация АД;
·        сохранение функции почки.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               ЭКГ;
·               контроль ЧСС, АД.
 
Медикаментозное лечение:
·        применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата) - нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).

ЛЕЧЕНИЕ  НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1, 7,8,11]

Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной почки, сохранении ее функции и приобретение контроля над АД.
При стабильном течении заболевания лечение начинается с консервативной терапии. При неэффективном лечении, снижении функции почки показано оперативное лечение.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
Диета – №10.
 
Медикаментозное лечение
для лекарственного лечения больных используются те же препараты, что и при АГ. Особенности терапии таких больных – необходимость назначения нескольких препаратов одновременно, так как течение гипертензии, как правило, тяжелое, а также мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение АД может ухудшить ее.
 
Показания к медикаментозному лечению:
·                   контроль артериальной гипертонии достигаемый применением менее 3-х лекарственных препаратов;
·                    нормальная функция почек;
·                    небольшая/ умеренная почечная недостаточность;
·                    атрофия почки менее 7,5 см;
·                    индекс почечного сопротивления при УЗАС более 80;
·                    наличие в анамнезе холестериновой эмболии почек.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Гипотензивная терапия по аналогичной схеме указанной выше.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина, при стенозах атерогенной этиологии.
·          статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно).
 
В послеоперационном периоде:

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови.
·               гепарин и его фракционированные аналоги;
·               оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0);
·               антиагреганты  (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.).

Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
·               НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и.т.д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома.
 
Хирургическое лечение [1, 10]
Хирургические вмешательства, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:

«Открытая» хирургия:
·        эндартерэктомия;
·        резекция других сосудов с анастомозом;
·        восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
·        восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
·        другой периферический шунт или анастомоз;
·        трансплантация/ретрансплантация почки;
·        нефрэктомия.

Эндоваскулярная хирургия [6-11]:
·        баллонная ангиопластика (более эффективна при фибромускулярной дисплазии);
·        эндоваскулярное стентирование (более эффективно при атеросклеротическом поражении почечных артерий).
 
Показания к операции:
·          рефрактерная артериальная гипертония, несмотря на применение комбинации 3-х гипотензивных препаратов на фоне стеноза почечных артерий;
·        прогрессирующая азотемия.
·        нефункционирующая почка (показание для трансплантации либо нефрэктомии).

Противопоказания к операции:
·        свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
·        ОНМК (менее 3 месяцев);
·        терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·               Ближайший послеоперационный период, в зависимости от объема оперативного лечения;

Индикаторы эффективности лечения.
·        снижение АД;
·        сохранение функции почки;
·        устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).

Показания для плановой госпитализации:

·          рефрактерность гипертензии к лекарственному лечению, несмотря на правильно выбранный режим терапии;
·          невозможность лекарственного лечения из-за опасности побочных эффектов или нежелания больного постоянно принимать лекарственные препараты;
·          стремление сохранить функцию почки.
 
Показания для экстренной госпитализации: нет.

1. ( Реноваскулярная_гипертензия.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.