Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью (I06.2)

Сочетание недостаточности аортального клапана и стеноза устья аорты почти всегда имеет ревматическую этиологию.

Изменения артериальной пульсации, характерные для недостаточности аортальных клапанов (pulsus celer et altuspulsus celer et altus - скорый и высокий пульс; пульс с большой амплитудой и быстрым подъемом пульсовой волны
), при комбинированном  аортальном пороке сглажены. Менее выражен и типичный для стеноза устья аорты pulsus parvus et tarduspulsus parvus et tardus - медленный и малый пульс; уменьшение амплитуды и снижение скорости подъема пульсовой волны
, однако хорошо определяется систолическое дрожание во втором межреберье справа у грудины, на сонных артериях или дуге аорты, если она прощупывается. 

Чем больше преобладает один из пороков, тем меньшее влияние на гемодинамикуГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы движения крови в сердечно-сосудистой системе на основе использования физических законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения крови в сердечно-сосудистой системе
оказывает другой.

Клиника комбинированного аортального порока в значительной степени зависит от степени выраженности сужения устья аорты или недостаточности клапана.

Преобладание недостаточности аортального клапана

Жалобы:
- сердцебиение;
- головокружение при быстрой перемене положения, иногда обмороки;

- боли в области сердца;
- быстрая утомляемость.
Наличие данных признаков объясняется ишемиейИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
мозга и сердца, которая возникает при выраженном сужении аортального устья вследствие недостаточности мозгового и коронарного кровообращения.

При общем и местном осмотре обычно выявляются признаки, свойственные больным с изолированной недостаточностью аортального клапана:
- бледность кожи;
- пульсация каротидПляска сонных артерий (син. пляска каротид, танец каротид) - отчетливо видимая на шее пульсация общих сонных артерий; признак недостаточности аортального клапана; может также наблюдаться при гиперкинезии сердца у истощенного больного
;
- разлитой и приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз от срединно-ключичной линии.
Данные признаки несколько менее выражены из-за наличия сужения устья аорты.

При пальпации области сердца над его основанием во втором межреберье справа от грудины нередко выявляется систолическое дрожание. Последнее лучше определяется после форсированного выдоха с задержкой дыхания.

Перкуторные границы сердца указывают на увеличение левого желудочка и аортальную конфигурацию, что подтверждается рентгенологическим исследованием.

При аускультации в области верхушки определяется ослабление I тона и систолический шум аортального происхождения. Над областью аорты во втором межреберье справа у грудины выслушиваются грубый систолический и мягкий диастолический шумы. При этом сила шумов значительно возрастает, если выслушивание проводить в положении больного на правом боку после форсированного выдоха с задержкой дыхания. В этих случаях сочетание систолического и диастолического шумов напоминает звук пилы, терки. Эти шумы обычно выслушиваются и в точке БоткинаБоткина точка - участок поверхности передней грудной стенки в IV межреберье между левыми стернальной и парастернальной линиями, в котором наиболее отчетливо выслушивается ряд аускультативных проявлений митральных пороков сердца (например, тон открытия митрального клапана), недостаточности аортального клапана (протодиастолический шум) и регистрируются функциональные систолические шумы
.


Преобладание стеноза 
Диастолический шум лучше выявляется у левого края грудины в точке БоткинаБоткина точка - участок поверхности передней грудной стенки в IV межреберье между левыми стернальной и парастернальной линиями, в котором наиболее отчетливо выслушивается ряд аускультативных проявлений митральных пороков сердца (например, тон открытия митрального клапана), недостаточности аортального клапана (протодиастолический шум) и регистрируются функциональные систолические шумы
при аускультации больного в положении сидя с наклоном туловища вперед или в коленно-локтевом положении после форсированного выдоха с задержкой дыхания.

Важное значение при определении степени сужения и недостаточности аортального клапана имеют исследования пульса, артериального давления, электрокардиографические и поликардиографические исследования.
При выраженной аортальной недостаточности выявляются характерные признаки пульса: быстрый, высокий, частый и скачущий.
Для аортального стеноза свойствен редкий, малый и медленный пульс.
При комбинации аортального стеноза с недостаточностью клапана происходит сочетание этих признаков, что не позволяет с уверенностью определить преобладание одного из пороков.