Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Клиническая классификация
 
Ревизионное тотальное или однокомпонентное эндопротезирование тазобедренного сустава проводится при нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава различной этиологии:
- септическая нестабильность тазобедренного сустава;
- асептическая нестабильность тазобедренного сустава;
- опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага, костный тазобедренного сустава (проводится первичное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем).

Клиническая классификация нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
Нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава возникает вследствие многих факторов: присоединение инфекции, нарушение ортопедического режима пациентом, в результате образования дебридмента после многолетней эксплуатации эндопротеза и др.
В мировой практике существует множество классификаций образовавшихся дефектов костной ткани области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости: Классификация дефектов костной ткани по W. Paprosky (дефекты вертлужной впадины); Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра и др.
Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Рентгенологическое обследование тазобедренных суставов прямой проекции с фокусным расстоянием.
2. Рентгенография тазобедренного сустава в аксиальной проекции.
3. КТ, МРТ тазобедренного сустава.
4. Общий анализ крови.
5. УЗДГ вен нижних конечностей.
6. Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия.
7. Общий анализ мочи.
8. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО).
9. Биохимический анализ крови.
10. Электрокардиография.
11. Серологическое обследование на сифилис.
12. Анализ крови на ВИЧ.
13. HbsAg, Anti-HCV.
14. Определение сахара в крови.
15. Осмотр терапевта и других специалистов при сопутствующей патологии (с указанием лечения).

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Развернутая коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям).
2. ЭхоКГ (по показаниям).
3. Тропонины, BNP (по показаниям).
4. Иммунограмма (по показаниям).
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям).
6. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства

Требования к оснащению:
- наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);
- наличие полной линейки имплантатов;
- наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;
- наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);
- наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению:
- компьютерная навигационная система;
- пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам:
- одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);
- барьерная пленка;
- одноразовые скальпеля;
- шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам:
- наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;
- антибактериальные препараты широкого спектра действия;
- НПВС;
- ненаркотические анальгетики;
- наркотические анальгетики;
- препараты для проведения инфузий4
- наличие запаса препаратов крови;
- наличие препаратов транексановой кислоты;
- иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам:
- специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;
- наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов  крупных суставов в год;
- прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента:
- непосредственно перед операцией проводится премедикация;
- профилактическая антибактериальная терапия;
- очистительная клизма;
- подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства
 
1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.
После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью  эндопротеза тазобедренного сустава.
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем:
Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).
После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины:
При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:
1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;
2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;
3 - обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;
4 - обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости:
1 - обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;
2 - при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).
При 1 степени – установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени – установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени – установка онкологических бедренных компонентов.
Установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при септической нестабильности:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью  эндопротеза тазобедренного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.
Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 3
1 этап:               
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза тазобедренного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:
- профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков. 

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции)

ЛФК
После операции ногу фиксируют в по­ложении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с фи­зическими упражнениями поможет предотвратить со­судистые нарушения.
Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голено­стопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.
На 2-й день после операции  комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специаль­ных упражнений:
- свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);
- сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;
- напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном сус­таве (длительность 1—3 секунды);
- напряжение ягодичных мышц 1—3 секунды;
-облегченные движения в коленном и тазобед­ренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или  на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).
Периодически в течение дня положение опериро­ванной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную ши­ну на 10—20 минут.

С 1-2-го дня разре­шают присаживание в кро­вати с помощью рук, а за­тем и на кровати со спу­щенными ногами. Сидеть нужно, отклонив ту­ловище назад, можно под­ложить под спину подуш­ку, что обеспечивает сохра­нение тупого угла в новом суставе.

Через 2—3 дня разреше­но вставать у кровати. Пер­вый раз это делают обяза­тельно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следую­щий день можно сделать несколько шагов, обязатель­но опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с ​5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на жи­вот (с 5—8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.   
Комплекс специальных физических упражне­ний дополняют следующими упражнениями:
- сгибание оперированной ноги в коленном суста­ве без отрыва стопы от плоскости кровати (само­стоятельно, с помощью методиста или с использо­ванием блока);
- изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 секунд;
- отведение ноги в сторону по плоскости кровати;
- разгибание ноги в коленном суставе с подложен­ным под колено валиком;
- поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опо­рой на стул  выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.
Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах ак­тивности необходимо медленно и  дробно, в соответст­вии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приве­дение в тазобедренном суставе, что может спровоциро­вать вывих головки  эндопротеза. 

Основное внимание на данном этапе лечения уде­ляют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с час­тичной опорой на оперированную ногу.
Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:
- не рекомендуется сидеть больше 20 минут  в одной позе;
- при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;
- запрещается приводить или скрещивать ноги (в лю­бом положении — лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;
- не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице
Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.
Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой. 

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности.   Курс лечения составляет 7-10 процедур.   
 
Физические методы лечения после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию. 
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава,
- отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга).

Показания и противопоказания к вмешательству

Показания к оперативному вмешательству: Клинически и рентгенологически подтвержденная нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава.

Противопоказания к вмешательству

Абсолютные  противопоказания:
- невозможность самостоятельного передвижения;
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки  сердца, сердечная недостаточность 3 ст., сложные расстройства сердечного ритма, нарушение  проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 ст. с нарушением гемодинамики,  трехпучковая  блокада);
- тромбофлебит  в стадии обострения;
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 3 ст.;
- несанированые очаги хронической инфекции;
- гемипарез на стороне планируемой операции;
- выраженная остеопения;
- полиаллергия;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания:
- онкологические заболевания;
- отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;
- обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
- печеночная недостаточность;
- гормональная остеопатия;
- острые имуннодефицитные состояния связанные с ВИЧ.