Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости

болезнь Кенига

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности (T93.3), Разрыв суставного хряща коленного сустава свежий (S83.3), Рассекающий остеохондрит (M93.2)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» апреля 2019 года
Протокол №64

Рассекающий остеохондрит или болезнь Кенига — патологическое состояние, возникающее в результате размягчения, разволокнения с последующей отслойкой суставного хряща мыщелка бедренной кости [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости

Код(ы) по МКБ-10:
Код Название
S83.3 Разрыв суставного хряща коленного сустава
M93.2 Рассекающий остеохондрит
T93.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
     
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
АО – акционерное общество
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмм

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
 
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация


В клиническом течении заболевания выделяют четыре стадии:
  •  I стадия: дискомфорт в суставе, небольшие боли неопределенной локализации. Рентгенологически данная стадия зачастую не различима, МРТ позволяет выявить отек костного мозга. Хрящ визуально не изменен;
  • II стадия: боли в суставе, появляется синовит. С помощью рентгена отмечают нарушение целости замыкательной пластинки в омертвленном теле, увеличивается полоска просветления между здоровыми участками кости и и некротизированным телом;
  • III стадия: отмечается неполное отделение омертвленного тела, что может привести к блокаде сустава. С помощью рентгена обнаруживается суставная мышь;
  • IV стадия: омертвленное тело полностью отделяется от здорового участка кости, блокада сустава отмечается реже, усиливается боль и нарастает синовит. Рентген дает возможность выявить внутрисуставное тело.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Анамнез: чаще наличие обменно-дистрофических заболеваний, перенесенных травм, внутрисуставного применения лекарственных препаратов.
 
Физикальное обследование: При осмотре отмечается:
 

  • блокада коленного сустава;
  • резкое ограничения движений в коленом суставе;
  • крепитация, щелчки.
При пальпации отмечается:
  • боль в области коленного сустава;
  • положительный симптом «баллотирования надколенника»;
  • деформации в области коленного сустава.

 
Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

  • рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: склероз субхондральных пластин, образование остеофитов.
  • компьютерная томография коленного сустава: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава.
  • магнитно-резонансная томография: на ранних стадиях заболевания характерны локальный отек мыщелка бедра, с ограничением локального инфаркта костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедра, на более поздних стадиях определяются признаки повреждения хряща, с формированием «некроза» костно-хрящевого фрагмента, свободно лежащий костно-хрящевой фрагмент, соответствующий дефекту. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: дегенерация хряща, формирование остеофитов.

Показания для консультации специалистов:
  • консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;
  • консультация хирурга при сочетанной травме живота;
  • консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
  • консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
  • консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

 
Диагностический алгоритм (схема):



 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Повреждение менисков коленного сустава Один из основных клинических симптомов – блокада коленного сустава Рентгенография коленного сустава
Компьютерная томография коленного сустава
Магнитно-резонансная томография коленного сустава		 При рентгенографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет.
При компьютерной томографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет.
При магнитно-резонансной томографии томографии коленного сустава отсутствуют изменения со стороны хряща и имеется нарушение целостности мениска с возможной дислокацией поврежденной части мениска в межмыщелковое пространство коленного сустава.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Надропарин (Nadroparin)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
  • ортопедический режим: ограничение осевой нагрузки на коленный сустав – необходимо пользоваться костылями.
  • диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
  • местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
 
Медикаментозное лечение
 
Перечень основных лекарственных средств:
НПВС:
  • кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
  • парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
  • трамадол
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Анальгетик Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д
 		 B
Анальгетик  Кеторолак Внутрь  по 10 мг до 4раз/сут,
для  в/м  и  в/в  по
10-30 мг до 4-х раз в сутки.
Максимальная суточная доза 90 мг.
 		 В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Анальгетик Трамадол В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. А
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
  • купирование болевого синдрома;
  • восстановление функции коленного сустава;
  • восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
В плановом порядке пациент готовится на оперативное лечение: артроскопическая ревизия коленного сустава, в зависимости от степени заболевания выполняются удаление хондромного тела, тунеллизация дефекта хряща, мозаичная хондропластика хряща.

Немедикаментозное лечение:
  • исключается осевая нагрузка на нижнюю конечность.
  • местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки заболевания. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
 
Медикаментозное лечение
 
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
  • цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
  • гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
  • ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
  •  трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
  • тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
  • кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
  • кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
  • парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств: 
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
  • натрия хлорид 0.9% , 10мл, 200 мл
  • декстроза 5% 200 мл
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Антибиотик Цефазолин 1-2 г в/в однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) А
Антибиотик Цефуроксим 1.5г однократно за 30-60 мин до разреза, повторное введение через 3-4 часа А
Опиоидные анальгетики Трамадол  В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. А
Опиоидные анальгетики Тримеперидин п/к, в/м и,  в/в  1 мл 1% раствора А
Нестероидные противовоспалительные средства Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д
 		 В
Нестероидные противовоспалительные средства Кеторолак  Внутрь  по 10 мг до 4раз/сут, для  в/м  и  в/в  по 10-30 мг до 4-х раз в сутки.
Максимальная суточная доза 90 мг.
 		 В
Антикоагулянты Эноксапарина натрия Подкожно 40 мг за 12 ч до операций, после операций 40 мг 1 раз в сутки B
Антикоагулянты
Надропарин кальция
Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки;
более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки		 B
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Антибиотик Ванкомицин 1 г в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. А
 
Хирургическое вмешательство:
В настоящее время применяется два вида оперативных вмешательств:
  • Мезенхимальная стимуляция
Показания: Поверхностные дефекты хряща
NB! Отрицательным моментов является формирование эластичного хряща, плохо противостоящего нагрузкам.
  • Остеохондральная аутотрансплантация [9]
Показания: полнослойные костно-хрящевые дефекты хряща
Метод выбора, позволяет одномоментно произвести восстановить гиалиновый хрящ, хорошо противостоящий нагрузкам.

Дальнейшее ведение:
На 6 недель исключается осевая нагрузка на оперированную конечность, механическая профилактика тромбоэмболических осложнений проводится путем использования эластичного трикотажа на оперированной конечности на срок 6-8 недель после операции.
Контроль реабилитолога заключается в проведении лечебной гимнастики, поддерживающей тонус мышц нижней конечности, разрешен полный объем движений в доболевом диапазоне.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • устранение боли;
  • восстановление двигательной функции коленного сустава;
  • Индекс Бартела – выше 85 баллов;
  • MRC- scale – более 3 баллов;
  • Индекс Карновского – 80 баллов;
  • Гониометрия – менее 80% от нормы.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • дефекты до субхондрального слоя кости;
  • блокады коленного сустава;
  • хондромные тела коленного сустава.

Показания для экстренной госпитализации:
  • блокада коленного сустава.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. 2) Орлянский В., Головаха М. Руководство по артроскопии коленного сустава. – Днепротпетровск, 2007. – С.69 3) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 7) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 8) Травма. В 3-х т . Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория зна 9) Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. 10) Под ред. А.В.Королева. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 11) Маланин Д.А.,Писарев В.Б., Новочадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. – Волгоград, 2010. – С.239-269.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
2) Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
3) Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Рассекающий_остеохондрит_мыщелков_бедренной_кости.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх