Войти

Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости

болезнь Кенига

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности (T93.3), Разрыв суставного хряща коленного сустава свежий (S83.3), Рассекающий остеохондрит (M93.2)
Травматология и ортопедия
Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» апреля 2019 года
Протокол №64

Рассекающий остеохондрит или болезнь Кенига — патологическое состояние, возникающее в результате размягчения, разволокнения с последующей отслойкой суставного хряща мыщелка бедренной кости [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости

Код(ы) по МКБ-10:
Код Название
S83.3 Разрыв суставного хряща коленного сустава
M93.2 Рассекающий остеохондрит
T93.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
     
MRC-scale Medical Research Council Paralysis
АО акционерное общество
НИИТО научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия ультравысокочастотная терапия
ЭКГ электрокардиограмм

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
 
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

XI Конгресс КАРМ-2019

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

- Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
- Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Классификация


В клиническом течении заболевания выделяют четыре стадии:
  •  I стадия: дискомфорт в суставе, небольшие боли неопределенной локализации. Рентгенологически данная стадия зачастую не различима, МРТ позволяет выявить отек костного мозга. Хрящ визуально не изменен;
  • II стадия: боли в суставе, появляется синовит. С помощью рентгена отмечают нарушение целости замыкательной пластинки в омертвленном теле, увеличивается полоска просветления между здоровыми участками кости и и некротизированным телом;
  • III стадия: отмечается неполное отделение омертвленного тела, что может привести к блокаде сустава. С помощью рентгена обнаруживается суставная мышь;
  • IV стадия: омертвленное тело полностью отделяется от здорового участка кости, блокада сустава отмечается реже, усиливается боль и нарастает синовит. Рентген дает возможность выявить внутрисуставное тело.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Анамнез: чаще наличие обменно-дистрофических заболеваний, перенесенных травм, внутрисуставного применения лекарственных препаратов.
 
Физикальное обследование: При осмотре отмечается:
 

  • блокада коленного сустава;
  • резкое ограничения движений в коленом суставе;
  • крепитация, щелчки.
При пальпации отмечается:
  • боль в области коленного сустава;
  • положительный симптом «баллотирования надколенника»;
  • деформации в области коленного сустава.

 
Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

  • рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: склероз субхондральных пластин, образование остеофитов.
  • компьютерная томография коленного сустава: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава.
  • магнитно-резонансная томография: на ранних стадиях заболевания характерны локальный отек мыщелка бедра, с ограничением локального инфаркта костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедра, на более поздних стадиях определяются признаки повреждения хряща, с формированием «некроза» костно-хрящевого фрагмента, свободно лежащий костно-хрящевой фрагмент, соответствующий дефекту. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: дегенерация хряща, формирование остеофитов.

Показания для консультации специалистов:
  • консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;
  • консультация хирурга при сочетанной травме живота;
  • консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
  • консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
  • консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

 
Диагностический алгоритм (схема):



 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Повреждение менисков коленного сустава Один из основных клинических симптомов – блокада коленного сустава Рентгенография коленного сустава
Компьютерная томография коленного сустава
Магнитно-резонансная томография коленного сустава
При рентгенографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет.
При компьютерной томографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет.
При магнитно-резонансной томографии томографии коленного сустава отсутствуют изменения со стороны хряща и имеется нарушение целостности мениска с возможной дислокацией поврежденной части мениска в межмыщелковое пространство коленного сустава.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
  • ортопедический режим: ограничение осевой нагрузки на коленный сустав – необходимо пользоваться костылями.
  • диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
  • местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
 
Медикаментозное лечение
 
Перечень основных лекарственных средств:
НПВС:

  • кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
  • парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
  • трамадол
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Анальгетик Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д
 
B
Анальгетик  Кеторолак Внутрь  по 10 мг до 4раз/сут,
для  в/м  и  в/в  по
10-30 мг до 4-х раз в сутки.
Максимальная суточная доза 90 мг.
 
В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Анальгетик Трамадол В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. А
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
  • купирование болевого синдрома;
  • восстановление функции коленного сустава;
  • восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
В плановом порядке пациент готовится на оперативное лечение: артроскопическая ревизия коленного сустава, в зависимости от степени заболевания выполняются удаление хондромного тела, тунеллизация дефекта хряща, мозаичная хондропластика хряща.

Немедикаментозное лечение:
  • исключается осевая нагрузка на нижнюю конечность.
  • местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки заболевания. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
 
Медикаментозное лечение
 
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:

  • цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
  • гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
  • ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
  •  трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
  • тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
  • кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
  • кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
  • парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств: 
Ирригационные растворы для разведения медикаментов

  • натрия хлорид 0.9% , 10мл, 200 мл
  • декстроза 5% 200 мл
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) 
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Антибиотик Цефазолин 1-2 г в/в однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) А
Антибиотик Цефуроксим 1.5г однократно за 30-60 мин до разреза, повторное введение через 3-4 часа А
Опиоидные анальгетики Трамадол  В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. А
Опиоидные анальгетики Тримеперидин п/к, в/м и,  в/в  1 мл 1% раствора А
Нестероидные противовоспалительные средства Кетопрофен Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д
 
В
Нестероидные противовоспалительные средства Кеторолак  Внутрь  по 10 мг до 4раз/сут, для  в/м  и  в/в  по 10-30 мг до 4-х раз в сутки.
Максимальная суточная доза 90 мг.
 
В
Антикоагулянты Эноксапарина натрия Подкожно 40 мг за 12 ч до операций, после операций 40 мг 1 раз в сутки B
Антикоагулянты
Надропарин кальция
Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки;
более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки
B
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Антибиотик Ванкомицин 1 г в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. А
 
Хирургическое вмешательство:
В настоящее время применяется два вида оперативных вмешательств:

  • Мезенхимальная стимуляция
Показания: Поверхностные дефекты хряща
NB! Отрицательным моментов является формирование эластичного хряща, плохо противостоящего нагрузкам.

  • Остеохондральная аутотрансплантация [9]
Показания: полнослойные костно-хрящевые дефекты хряща
Метод выбора, позволяет одномоментно произвести восстановить гиалиновый хрящ, хорошо противостоящий нагрузкам.

Дальнейшее ведение:
На 6 недель исключается осевая нагрузка на оперированную конечность, механическая профилактика тромбоэмболических осложнений проводится путем использования эластичного трикотажа на оперированной конечности на срок 6-8 недель после операции.
Контроль реабилитолога заключается в проведении лечебной гимнастики, поддерживающей тонус мышц нижней конечности, разрешен полный объем движений в доболевом диапазоне.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • устранение боли;
  • восстановление двигательной функции коленного сустава;
  • Индекс Бартела – выше 85 баллов;
  • MRC- scale – более 3 баллов;
  • Индекс Карновского – 80 баллов;
  • Гониометрия – менее 80% от нормы.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • дефекты до субхондрального слоя кости;
  • блокады коленного сустава;
  • хондромные тела коленного сустава.

Показания для экстренной госпитализации:
  • блокада коленного сустава.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. 2) Орлянский В., Головаха М. Руководство по артроскопии коленного сустава. – Днепротпетровск, 2007. – С.69 3) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 7) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 8) Травма. В 3-х т . Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория зна 9) Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. 10) Под ред. А.В.Королева. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 11) Маланин Д.А.,Писарев В.Б., Новочадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. – Волгоград, 2010. – С.239-269.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
2) Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
3) Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх