Рак прямой кишки

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Также: РH-S-036

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование прямой кишки (C20)

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Клинический протокол "Рак прямой кишки"

Рак прямой кишки - злокачественное новообразование прямой кишки.

Код протокола: РH-S-036 "Рак прямой кишки"

Код МКБ-Х: C 20

Сокращения, используемые в протоколе:

– МРТ – магнитно-резонансная томография

– КТ - компьютерная томография

– ИГХ - исследование - иммуногистохимическое

– ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

– РОД – разовая очаговая доза

– СОД – суммарная очаговая доза

– ПЦР – полимеразная цепная реакция

Дата разработки протокола: 2011 г.

Категория пациентов: пациенты с верифицированным раком прямой кишки, либо выставленным на основании лабораторно-инструментальных методов обследования.

Пользователи протокола: врачи онкодиспансеров, хирурги, врачи общей практики, ПМСП.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

T_is– интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т₁– опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т₂– опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т₃– опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т₄– опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N – региональные лимфатические узлы

N_х – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N₀– нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁– метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N_1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N_1b– метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N_1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N₂– метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N_2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N_2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

* Опухолевые депозиты (сателлиты) - макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки:

1. Аденокарцинома.

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Стадия	TNM			Распространенность
Стадия 0	T_is	N₀	M₀	Carcinoma in situ
Cтадия I	T₁	N₀	M₀	Слизистая или подслизистая
Cтадия I	T₂	N₀	M₀	Собственная мышечная оболочка
Cтадия IIА	T₃	N₀	M₀	Субсерозный слой/периректальные ткани
	T_3А	N₀	M₀	Инвазия <1 мм
	T_3В	N₀	M₀	Инвазия 1-5 мм
	T_3С	N₀	M₀	Инвазия 5-15 мм
	T_3D	N₀	M₀	Инвазия >15 мм
Cтадия IIВ	T₄	N₀	M₀	Перфорация или инвазия в другие органы
Cтадия IIIА Cтадия IIIВ Cтадия IIIС	Т₁, T₂	N₁	M₀	Поражение 1-3 лимфоузлов
	T3, T4	N₁	M₀
	Любая T	N₂	M₀
Cтадия IV	Любая T	Любая N	M1

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

1. Первичные или местные - обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.
2. Вторичные - обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.
3. Симптомы обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.
4. Общие - вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.

На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены не резко, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача.

Первичные симптомы - патологические выделения из кишки в виде крови и слизи.

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная, или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. С ростом опухоли локальная симптоматика становится более выраженной - выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузных кровотечений не бывает. Может измениться форма испражнений - лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и регидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. Прежде всего, это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами.

Наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке. При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью, у ряда больных возникают частые до 15 раз в день, мучительные позывы на дефекацию - тенезмы, при этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями и то в небольшом количестве.

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы, наряду с вышеуказанными появляются другие симптомы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

Общие симптомы - нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

Физикальное обследование

Пальцевое исследование прямой кишки выполняют в четырех положениях больного:
- коленно-локтевом;

- на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами;

- на боку;

- на корточках.

При этом можно получить достаточно данных о состоянии стенок кишки и характере опухолевого процесса. Характерными признаками рака является плотная консистенция пальпируемого экзофитного узла, наличие изъязвлений с валикообразно приподнятыми краями, уплотнение, неровная поверхность и ригидность кишечной стенки с сужением просвета кишки, инфильтрация без четких границ, кровоточивость (кровь на перчатке). При пальцевом исследовании удается нащупать опухоль, определить размеры по периметру кишки, иногда протяженность по длине, степень сужения просвета, подвижность, инфильтрацию окружающих тканей.

У женщин пальцевое исследование прямой кишки необходимо дополнять влагалищным. Это позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу. При стенозирующих опухолях нижнего- и среднеампулярного отдела можно определить верхнюю границу опухоли и протяженность по кишке. Инфильтрация заднего свода может косвенно свидетельствовать о вовлечении в процесс тазовой брюшины, врастании в матку. Можно установить связь опухоли прямой кишки с ректовагинальной перегородкой, прорастание слизистой влагалища, шейки матки, изолированные метастазы в ректовагинальную перегородку, метастазы в яичники, распространение опухоли на стенки таза. Иногда можно прощупать опухоли расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе прямой кишки, чего не удается сделать при ректальном исследовании.

Лабораторные исследования

К ним относятся анализы крови и кала. Анализ крови может показать изменения, которые происходят в организме при раковых заболеваниях, например, лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ, а также анемию в случае хронической кровопотери из опухоли. Проводится также анализ кала, прежде всего на скрытую кровь, так как не всегда кровь можно выявить при пальцевом ректальном исследовании.

Инструментальные исследования

При подозрении на рак прямой кишки необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:

ОПРОС → ОСМОТР → R-ИССЛЕДОВАНИЕ → ЭНДОСКОПИЯ → БИОПСИЯ

Ректороманоскопия позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении. Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли.

Ирригоскопия позволяет при полуциркулярных или циркулярных опухолях со стенозом оценить протяженность опухоли по длиннику, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Рентгенологическая картина рака прямой кишки разнообразна и диагноз можно установить только на основании нескольких рентгенологических признаков при соблюдении правильной методики исследования. К ним относят: дефект наполнения, ригидность, нечеткость и неровность контуров стенки кишки, сужение просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, деформацию кишки, локальные изменения рельефа слизистой оболочки. О прорастании рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении отчетливого увеличения пресакрального пространства, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

В случаях когда через «раковый канал» возможно проведение колоноскопа выполняется тотальная колоноскопия. Метод позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки на предмет отсутствия или наличия синхронных опухолей, ворсинчатых опухолей, выявлять не только крупные, но и мелкие полипы, дивертикулы при этом позволяет сразу сделать забор биопсийного материала.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах, применяют дополнительные методы исследования (трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия).

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является протонно-эмиссионная томография (ПЭT).

Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.

Показания для консультации специалистов:

- консультация хирурга, радиолога, химиотерапевта для решения вопроса о тактике лечения;

- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;

- консультация гинеколога, уролога.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные - выполняются на догоспитальном этапе:

- общий анализ крови, общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);

- коагулограмма;

- группа крови и резус-фактор;

- ЭКГ;

- пальцевое исследование прямой кишки;

- ирригоскопия;

- ректороманоскопия/колоноскопия с биопсией опухоли;

- рентгенологическое исследование легких;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

- компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства (по показаниям).

Дополнительные диагностические мероприятия: фиброгастроскопия, лапароскопия, рентген желудка, ангиография, МРТ, КТ, цистоскопия, экскреторная урография, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ИГХ-исследование, ПЦР-диагностика - молекулярно-генетическое определение гена KRAS, ПЭТ, лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

Лечение

Цели лечения: удаление опухоли прямой кишки или уменьшение опухолевой массы.

Тактика лечения

Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

Т0

1. Операция:
- полипэктомия;
- резекция прямой кишки;
- трансанальное иссечение опухоли.
2. Наблюдение.

Т1-2
1. Операция:

- чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

- брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;

- экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции + тотальная мезоректумэктомия.
2. Наблюдение.

Т3-4

1. Предоперационная лучевая терапия.
2. Операция:

- экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции + тотальная мезоректумэктомия.
3. Послеоперационная лучевая терапия.

4. Адъювантная химиотерапия (Т1-4N+).

5. Наблюдение.

Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия

Патогенетическая тактика:

1. Проведение 6 курсов адъювантной полихимиотерапии после ранее проведенной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.

2. Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).

3. Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).

Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространенном процессе.

Химиотерапия. Неоадъювантная химиолучевая терапия:

1. Фторурацил + лучевая терапия:

- фторурацил 1000 мг/м²/дн., в/в, длительная инфузия, на с 1-го по 5-й дни;

- повторение инфузии фторурацил на 1 и 5 неделе;

- лучевая терапия РОД 1,8 Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4 Гр).

В последующем операция и адъювантная химиотерапия с фторурацилом 500 мг/м² в/в, в течение 5 дней, каждые 28 дней до общих 4-х курсов химиотерапии.

2. Капецитабин + лучевая терапия: капецитабин 825 мг/м², внутрь, дважды в день, ежедневно, на протяжении курса лучевой терапии или 900-1000 мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 5-й дни каждой недели лучевой терапии. Лучевая терапия РОД 1,8 Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4 Гр).

В последующем операция и адъювантная химиотерапия со фторурацилом или фторурацил/кальция (натрия) фолинат до общих 4-х курсов химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия:

1. Режим клиники Мейо:

- кальция фолинат* 20 мг/м², в/в струйно с последующим болюсом;

- фторурацила 425 мг/м², в/в, с 1-го по 5-й дни.

Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.

2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):

- кальция фолинат* 500 мг/м², в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом;

- фторурацила 500 мг/м², в/в, еженедельно, 6 недель.

Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.

3. De Gramont (упрощенный):

- кальция фолинат* 400 мг/м², в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом;

- фторурацила 400 мг/м2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000 мг/м² в/в.

Повторять курс каждые 2 недели.

4. FOLFOX4:

- оксалиплатин 85 мг/м² в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;

- кальция фолинат* 200 мг/м², в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни;

- фторурацил 400 мг/м², струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни;

- фторурацил 600 мг/м², в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.

Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

5. FOLFOX6:

- оксалиплатин 100 мг/м² в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;

- кальция фолинат* 400 мг/м², в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день;

- фторурацил 400 мг/м², струйно, в/в, в 1-й день;

- фторурацил 2400 мг/м², в/в 46-часовая инфузия в 1-й день.

Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

6. FLOX:

- оксалиплатин 85 мг/м² в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни;

- кальция фолинат* 500 мг/м², в/в струйно с последующим болюсом;

- фторурацила 500 мг/м², в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни.

Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели).

7. XELOX:

- оксалиплатин 135 мг/м² в/в, капельно в 1-й день;

- капецитабин 2000 мг/м²/сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни;

Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев.

8. Капецитабин 1250 мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.

Повторять курс каждый 21-й день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000 мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.

* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.

Химиотерапия метастатического процесса

Выбор схемы для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы - монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин + фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах - оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан + фторпиримидины, иринотекан + оксалиплатин, оксалиплатин + иринотекан + фторпиримидины.

Режимы: клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ.

1. IFL (режим Saltz):

- иринотекан 125 мг/м², в/в в течение 90 минут, 1 раз/нед., 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);

- кальция фолинат* 20 мг/м², в/в, струйно, 1 раз/нед., 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);

- фторурацил 500 мг/м², в/в, 1 раз/нед., 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни).

Повторять курс каждые 6 недель.

2. Модифицированный IFL (режим Saltz):

- иринотекан 125 мг/м², в/в, в течение 90 минут, 1 раз/нед., 2 недели (в 1-й и 8-й дни);

- кальция фолинат* 20 мг/м², в/в, струйно, 1 раз/нед., 2 недели (в 1-й и 8-й дни);

- фторурацил 500 мг/м², в/в, 1 раз/нед., 2 недели (в 1-й и 8-й дни).

Повторять курс каждые 3 недели.

3. FOLFIRI:

- иринотекан 180 мг/м², в/в 90 минут в 1-й день;

- кальция фолинат* 400 мг/м² в/в 2 часа 1-й день;

- фторурацил 400 мг/м², в/в, струйно, 1-й и 2-й дни;

- фторурацил 2400 мг/м², в/в, 46-часовая инфузия.

Повторять курс каждые 2 недели.

4. FOLFOX7:

- оксалиплатин 130 мг/м², 1-й день;

- кальция фолинат* 400 мг/м², в/в 2 часа в 1-й день, затем фторурацил 2400 мг/м², в/в 46-часовая инфузия.

Повторять курс каждые 2 недели.

6. FLOX:

- оксалиплатин 85 мг/м², в/в 2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни;

- кальция фолинат* 20 мг/м², в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни;

- фторурацила 500 мг/м², в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни.

Повторение цикла каждые 8 недель.

6. mFOLFOX7:

- оксалиплатин 100 мг/м², 1-й день;

- кальция фолинат* 400 мг/м², 1 дн., 2-х часовая инфузия;

- фторурацил 3000 мг/м², в/в, 46-часовая длительная инфузия.

Повторять курс каждые 2 недели.

7. XELOX:

- оксалиплатин 130 мг/м², в/в, 1-й день;

- капецитабин 1000 мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.

Повторять курс каждые 3 недели.

8. CAPOX:

- оксалиплатин 70 мг/м², в/в капельно, 1-й и 8-й дни;

- капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.

Повторять курс каждые 3 недели.

9. XELIRI:

- иринотекан 200-250 мг/м², в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;

- капецитабин 1000 мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.

Повторять курс каждые 3 недели.

10. IROX:

- оксалиплатин 85 мг/м², в/в, 1-й день;

- иринотекан 200 мг/м², 1-й день.

Повторять курс каждые 3 недели.

11. Режим Douillard:

- иринотекан 180 мг/м², в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;

- кальция фолинат* 200 мг/м², в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;

- фторурацил 400 мг/м², в/в, струйно 1-й и 2-й дни;

- фторурацил 600 мг/м², в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.

Повторять курс каждые 2 недели.

12. Режим AIO:

- иринотекан 80 мг/м², в/в 2-часовая инфузия, 1-й день;

- кальция фолинат* 500 мг/м², в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;

- фторурацил 2000 мг/м², в/в 24-часовая инфузия, еженедельно, 4 недели.

Повторение цикла через 2 недели.

13. Режим FOLFOXIRI:

- иринотекан 165 мг/м², в/в, в 1-й день;

- оксалиплатин 85 мг/м², в 1-й день;

- кальция фолинат* 200 мг/м², в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;

- фторурацил 3200 мг/м², в/в 48-часовая инфузия.

Повторение курса каждые 2 недели.

14. Режим МСАР:

- митомицин С 5 мг/м², 1 раз в 3 нед. или 10 мг/м², 1 раз в 6 недель;

- капецитабин 2000 мг/м²/сут., в два приема, с 1-го по 14-й дни, 3 недельный цикл.

15. Режим UFT/LV:

- УФТ (тегафур+урацил) 250 мг/м²/сут., ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни;

- кальция фолинат* 90 мг/м²/сут., ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни.

Повторение курса каждые 3 недели.

16. Иринотекан в монорежиме:

- иринотекан: 125 мг/м², в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель. Повторять каждые 6 недель;

- иринотекан: 125 мг/м², в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели;

- иринотекан: 175 мг/м², в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели;

- иринотекан: 350 мг/м², в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели.

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

Таргетная терапия метастатического процесса

В лечении распростарненного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).

Бевацизумаб – моноклональные антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста). Назначается в качестве 1-й и 2-й линии лекарственной терапии до прогрессирования процесса.

Режимы:

Схема химиотерапии	Схема таргетной тарпии
FOLFOX	Бевацизумаб 5,0мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 2 недели
FOLFIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX	Бевацизумаб 7,5 мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 3 недели
XELIRI

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.

Цетуксимаб – моноклональные антитела к EGFR (рецепторы эпидермального фактора роста). Назначается при немутантном («диком», «wild») типе гена K-ras (KRAS) больным с распространенным процессом. В монорежиме рекомендован для III и IV линий терапии. В I и II линиях назначается в комбинации с химиопрепаратами.

Комбинация цетуксимаба и иринотекана у резистентных к химиотерапии (в том числе и к иринотекану) больных с «диким» типом K-ras – стандарт лечения.

Режимы:

Схема химиотерапии	Схема таргетной тарпии
FOLFOX	Цетуксимаб: - стартовая доза 400мг/м², 2-часовая инфузия - затем 250 мг/м², в/в, 1-часовая инфузия еженедельно
FOLFIRI
XELIRI
UFT/LV
Иринотекан 350 мг/м², в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели
Монорежим
XELOX	Цетуксимаб не назначается
FLOX	Цетуксимаб не назначается

Панитумумаб – моноклональные антитела к EGFR. На момент разработки данных Протоколов не зарегистрирован в Республике Казахстан.

Примечание. Сочетание моноклональных антитела к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

При раке анального канала: местное лечение: химиолучевая терапии.

При метастазирующей опухоли: паллиативная комбинированная химиотерапия на основе препаратов платины или монохимиотерапия при опухоли, чувствительной к 5-ФУ, митомицину, иринотекану, блеомицину, метотрексату, доксорубицину.

1. Митомицин 10 мг/м² (максимальная доза - 20 мг), в/в, струйно, 1-й день, каждые 4 недели в течение 2 циклов(1 и 29 дни облучения); фторурацил 1000 мг/м² в день, в виде непрерывной инфузии, с 1-го по 4-й дни, каждые 4 недели в течение 2 циклов (1 и 29 дни облучения).

ДЛТ (дистанционно-лучевая терапия) фракции 1,8 Гр, ежедневно, 5 дней, в течение 5 недель (суммарная доза облучения таза на цикл 45Гр за 5 нед.) для больных Т3Т4N+ протокол RTOG рекомендует дополнительно провести 10-14 Гр на ограниченное поле облучения.

2. Фторурацил 750 мг/м², в/в, 24-часовая инфузия, с 1-го по 4-й дни, каждый 21 день, всего 2 цикла ( с 1-го по 4-й дни и с 21-го по 24-й дни облучения); цисплатин 100 мг/м², 1-й день, каждый 21 день, всего 2 цикла (1-й и 21-й дни облучения).

ДЛТ фракции 1,8 Гр, ежедневно, 5 дней, в течение 5 недель до общей дозы 54-58 Гр.

RTOG изменила вышеупомянутый режим следующим образом: два цикла химиотерапии проводятся перед началом дистанционной лучевой терапии, т.е. начало ДЛТ совпадает с началом 3-го цикла химиотерапии

Другие виды лечения

Лучевая терапия

Стандартная методика предоперационной лучевой терапии

Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения, или в подвижном ротационном режиме.

Предоперационная лучевая терапия проводится по двум программам (вариантам):

I. Классическое фракционирование дозы: РОД 2-2,5 Гр, ежедневно; суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования – 40 Гр.

Предпочтительно объемное планирование облучения.

В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. Операцию проводят через 4 недели после окончания лучевой терапии.

II. Крупное фракционирование: РОД 5 Гр, ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Гр, что изоэквивалентно 40 Гр классического фракционирования. Больного оперируют через 24-48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Стандартная методика послеоперационной лучевой терапии

Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью снижения частоты рецидивов рака прямой кишки при наличии таких неблагоприятных факторов прогноза как прорастание опухолью параректальной клетчатки и (или) поражение регионарных лимфатических узлов.

Лучевую терапию проводят в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения, спустя 3-4 недели после операции в режиме мелкого фракционирования РОД 2-2,5 Гр, 5 раз в неделю, до СОД 40-60 Гр (в подвижном или статическом режиме с 2-х встречных полей). При возникновении хирургических осложнений лучевую терапию начинают спустя 10 дней после их ликвидации. Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях. Стандартная методика лучевой терапии как самостоятельного метода лечения (паллиативный режим)

Лучевая терапия первичной опухоли и области регионарного метастазирования проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр, 5 фракций в неделю до СОД 60-70 Гр, непрерывным или расщепленным курсом.

Первичный очаг облучается только дистанционно при относительно небольшой первичной опухоли. При низком расположении опухоли и возможности введения эндостатов проводится сочетанная лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия СОД 40-50 Гр изоэквивалентной дозе 70-74 Гр с последующей контактной лучевой терапией.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях, а также при при проведении внутриполостной лучевой терапии на брахитерапевтических установках.

При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:

1. Дистальный и проксимальный края резекции кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см.

2. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Характер и объем хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.

Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5-6 см от анального кольца.

При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки.

Операция Гартмана является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и т.п.), а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, отягощающих состояние больного.

При распространении опухоли прямой кишки на соседние органы и ткани показано выполнение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) - одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:

- в дистальном и проксимальном краях резекции кишки;

- по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях прямой кишки и (или) множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.

Профилактические мероприятия

Факторы риска: нарушение режима питания, несбалансированное питание, преобладание маловитаминизированой, мясной пищи, семейный анамнез, хронические проктиты, геморрой, трещины заднего прохода.

Первичная профилактика: профилактика и санация трещин, свищей, соблюдение режима питания.

Дальнейшее ведение

Режим наблюдения:

- первый год - 1 раз в 3 мес.;

- второй год - 1 раз в 6 мес.;

- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем обследования:

- физикальное;

- лабораторное (по показаниям);

- ректороманоскопия;

- ирригоскопия (по показаниям);

- рентгенологическое исследование легких;

- МРТ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;

- ПЭТ;

- ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

- колоноскопия (по показаниям);

- другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.

Госпитализация

Показания для госпитализации: подозрение или верифицированный рак прямой кишки, II клиническая группа - госпитализация плановая.

Информация

Источники и литература

Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
1. 1. Александров А.А. «Рак прямой кишки», стр. 227, 1995 г. 2. Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997 г. 3. Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001 г. 4. Материалы конференций ASCO (42-ой конгресс, г.Атланта, 2006г.) 5. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) 6. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) 7. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 8. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 9. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 10. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

III. Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием прямой кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака прямой кишки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком прямой кишки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.


3. Процент рецидивов рака прямой кишки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака прямой кишки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака прямой кишки) х 100%.

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных в КазНИИОиР:

1. Заведующий торако-абдоминальным отделением, д.м.н. Ижанов Е.Б.

2. Врач торако-абдоминального отделения Лашкул С.В.

3. Ученый секретарь, к.м.н. Туманова А.К.

4. Заведующий отделением радиационной онкологии, д.м.н. Ким В.Б.

5. С.н.с. торако-абдоминального отделения, к.м.н. Кузикеев М.А.

6. Врач торако-абдоминального отделения Джуманов А.И.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.