Рак легкого

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34), Злокачественное новообразование трахеи (C33)

Разделы медицины: Онкология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «01» марта 2019 года
Протокол №56

Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез [1-5].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Рак легкого

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
С33	Злокачественное новообразование трахеи
С34	Злокачественное новообразование бронхов и легкого
С34.0	Главный бронх
С34.1	Верхней доли, бронхов или легкого
С34.2	Средней доли, бронхов или легкого
С34.3	Нижней доли, бронхов или легкого
С34.8	Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
С34.9	Бронхов или легкого неуточненной локализации

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	–	Аланинтрансаминаза
АСТ	–	Аспартаттрансаминаза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
в/в	–	Внутривенно
в/м	–	Внутримышечно
ВОЗ	–	Всемирная организация здравоохранения
Гр	–	Грей
ЕД	–	Единицы
ЖКТ	–	желудочно–кишечный тракт
ЗНО	–	злокачественное новообразование
ИГХ	–	иммуно гистохимическое исследование
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КТ	–	компьютерная томография
ЛТ	–	лучевая терапия
МРТ	–	магнитно резонансная томография
НМРЛ	–	немелкоклеточный рак легкого
ПХТ	–	Полихимиотерапия
ПЭТ	–	позитронно – эмиссионная томография
РОД	–	разовая очаговая доза
СОД	–	сумарно очаговая доза
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
ССС	–	сердечно сосудистая система
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	Электрокардиография
ЭхоКГ	–	Эхокардиография
TNM	–	Tumor Nodulus Metastasis – международная классификация
per os	–	Перорально

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Гистологическая классификация [6] (УД-А)

Эпителиальный опухоли:

Аденокарцинома 8140/3
Лепидическая (выстилающая) аденокарциномыe 8250/3d
Ацинарная аденокарцинома 8551/3d
Папиллярная аденокарцинома 8260/3
Микропапиллярная аденокарциномаe 8265/3
Солидная аденокарцинома 8230/3
Инвазивная муцинозная аденокарциномаe 8253/3d
Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома 8254/3d
Коллоидная аденокарцинома 8480/3
Фетальная аденокарцинома 8333/3
Аденокарцинома кишечного типаe 8144/3
Минимально инвазивная аденокарцинома
Немуцинозная 8256/3d
Муцинозная 8257/3d
Преинвазивное поражение
Атипичная аденоматозная гиперплазия 8250/0^d
Аденокарцинома in situe
Немуцинозная 8250/2d
Муцинозная 8253/2^d
Плоскоклеточная карцинома 8070/3:

- плоскоклеточная карцинома с ороговением 8071/3^e
- плоскоклеточная карцинома без ороговения 8072/3^e
- базалоидная плоскоклеточная карцинома 8083/3 ^e
- преинвазивное поражение
- плоскоклеточная карцинома in situ 8070/2

Нейроэндокринная опухоль:

Мелкоклеточная карцинома 8041/3
Комбинированная мелкоклеточная карцинома 8045/3
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 8013/3
Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 8013/3
Карциноидные опухоли
Типичная карциноидная опухоль 8240/3
Атипичная карциноидная опухоль 8249/3
Преинвазивное поражение
Диффузный идиопатический легочный нейроэндокриннная гиперплазия 8040/0^d

Крупноклеточная карцинома 8012/3
Аденосквамозная карцинома 8560/3
Саркоматоидная карцинома:

- Плеоморфная карцинома 8022/3
- Веретеноклеточная карцинома 8032/3
- Гигантоклеточная карцинома 8031/3
- Карциносаркома 8980/3
- Легочная бластома 8972/3

Другие и неклассифицированные карциномы:

- Лимфоэпителиома-карцинома 8082/3
- NUT карцинома^e 8023/3^d

Опухоль слюнных желез:

- Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3
- Аденоидная кистозная карцинома 8200/3
- Эпителиально-миоэпителиальная карцинома 8562/3
- Плеоморфная аденома 8940/0

Папиллома:

- Плоскоклеточная папиллома 8052/0
- Экзофитная 8052/0
- Инвертированная 8053/0
- Железистая папиллома 8260/0
- Смешанная плоскоклеточная и железистая папиллома 8560/0

Аденома:

- Склерозирующая пневмоцитома e 8832/0
- Альвеолярная аденома 8251/0
- Папиллярная аденома 8260/0
- Муциновая цистаденома 8470/0
- Аденома слизистой железы 8480/0

Мезенхимальные опухоли
Гамартома 8992/0d
Хондрома 9220/0
Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток (ПЭКомы) ^e:

- Лимфангиолеймиоматоз 9174/1
- ПЭКома, доброкачественная e 8714/0
- Светлоклеточная опухоль 8005/0
- ПЭКома, злокачественная ^e

Врожденная перибронхиальная миофибробластическая опухоль 8827/1
Диффузный легочный лимфангиоматоз
Воспалительная миофибробластическая опухоль 8825/1
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
Плевропульмонарная бластома 8973/3
Синовиальная саркома 9040/3
Саркома интимы легочной артерии 9137/3
Легочная миксоидальная саркома с EWSR1-CREB1 транслокацией e 8842/3d
Миоэпителиальная опухоль^e:

- Миоэпителиома 8982/0
- Миоэпителиальная карцинома 8982/3

Лимфогистиоцитарные опухоли
Экстранодальная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT лимфома)

- Лимфоидная ткань (MALT лимфома) 9699/3

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 9680/3
Лимфоматоидный гранулематоз 9766/1
Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома ^e 9712/3
Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса 9751/1
Болезнь Эрдгейма-Честера 9750/1

Опухоли эктопического происхождения

Герминогенные опухоли

- Тератома, зрелые 9080/0
- Тератома, незрелая 9080/1

Внутрилегочная тимома 8580/3
Меланома 8270/3
Менингиома, NOS 9530/0

Метастатические опухоли

(d) Эти новые коды были одобрены Международным агентством по исследованию рака/Комитет ВОЗ по ICDO.
(e) Изменены новые термины или добавлены объекты с 2004 года. Классификация ВОЗ.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО TNM [6] (УД-А)

Анатомические области:
1. Главный бронх
2. Верхняя доля
3. Средняя доля
4. Нижняя доля

Региональные лимфатические узлы
Региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсгментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы.

Определение распространения первичной опухоли (Т)
T_Х – первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии.
T₀ – отсутствие данных о первичной опухоли
T_is – карцинома in situ⁽¹⁾
T₁ – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов)⁽²⁾
T_1mi – минимально инвазивная аденокарцинома⁽³⁾
T_1а – опухоль не более 1 см в наибольшем измерении⁽²⁾
T₁_b – опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении⁽²⁾
T₁_c – опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении⁽²⁾
T₂ – опухоль более 3 см, но не более 5 см или опухоль с любой из следующих характеристик⁽⁴⁾:

поражает главные бронхи независимо от расстояния до киля, но без привлечение киля;
опухоль прорастает висцеральную плевру;
сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, с вовлечением части или всего легкого.

T₂_a – опухоль более 3 см, но не более 4 см в наибольшем измерении;
T₂_b – опухоль более 4 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;
T₃– опухоль более 5, но не более 7 см в наибольшем измерении, или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), париетальная плевра, диафрагмальный нерв, париетальный листок перикарда, или с отдельным опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль.
T₄– опухоль более 7 см или любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: диафрагма, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N):

N_Х – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N₀ – нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N₁ – метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли;
N₂ – метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения;
N₃– метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухолью, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле).

Отдаленные метастазы (М):

М₀ – нет отдаленных метастазов;
М₁ – есть отдаленные метастазы;
М₁_a – отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом^(5);
М₁_b – одиночные внегрудные метастазы в одном органе⁽⁶⁾;
М_1с – множественные внегрудные метастазы в одном или нескольких органах.

Примечание: (1) Tis включает аденокарциному in situ и плоскоклеточную карциному in situ.
(2) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T_1а.
(3) Одиночная аденокарцинома (не более 3 см в наибольшем измерении), с преимущественно лепидической картиной роста и не более 5 мм инвазии в наибольшем измерении в любом одном фокусе.
(4) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T₂_a_,если они имеют размер 4 см или менее, или если размер не может быть определен, и как T₂_b_,если размер опухоли более 4 см, но не более 5 см.
(5) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный выпот не связан с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М_0.
(6) Это включает в себя участие одного нерегионального узла

G – гистопатологическая дифференцировка:

G_Х – степень дифференцировки не может быть определена;
G₁ – высокодифференцированная;
G₂ – умереннодифференцированная;
G₃ – низкодифференцированная;
G₄ – недифференцированная.

pTNM патологическая классификация:

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям;
pN0 – гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.

Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям

Легкие	PUL	Костный мозг	MAR
Кости	OSS	Плевра	PLE
Печень	HEP	Брюшина	PER
Головной мозг	BRA	Надпочечники	ADR
Лимфоузлы	LYM	Кожа	SKI
Другие	OTH	-	-

R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:

R_X – наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R₀ – нет остаточной опухоли;
R₁ – микроскопическая остаточная опухоль;
R₂ – макроскопическая остаточная опухоль.

Классификация стадий рака легкого:

Скрытый рак - ТxN0M0;
Стадия 0 - TisN0M0;
Стадия IA - T1N0M0;

Стадия IA₁ - T1miN0M0;
T1aN0M0;
Стадия IA₂ - T1bN0M0;
Стадия IA₃ - T1cN0M0;
Стадия IB - T2aN0M0;
Стадия IIA - T2bN0M0;
Стадия IIB - T1a-c, T2a,bN1M0;
T3N0M0;
Стадия IIIA - T1a-c, T2a,bN2M0;
                         T3N1M0;
                         T4N0,N1M0;
Стадия IIIB - T1a-c, T2a,bN3M0;
T3,T4N2M0;
Стадия IIIC - T3,T4N3M0;
Стадия IV - T1-T4N0-N3M1;
Стадия IVA   - T1-T4N0-N3M1a, M1b;
Стадия IVB - T1-T4N0-N3M1c.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

кашель с мокротой или без;
наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье);
одышка при физической нагрузке;
слабость;
потливость по ночам;
субфебрильная температура;
похудание.

Анамнез:

NB!Симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной.
Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Физикальное обследование:

ослабление дыхания на стороне поражения, осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв);
одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену).

Лабораторные исследования:

Цитологическое исследование - плевральных жидкостей и мазков из опухолей на атипичные клетки (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек), исследование плевральных жидкостей;
Гистологическое исследование - крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток;
Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно циркулирующие опухоли ДНК):

EGFR – при немелкоклеточном раке легкого (аденокарцинома, БДУ, плоскоклеточном раке у некурящих пациентов молодого возраста);
ALK/ROS1 – при немелкоклеточном раке легкого (аденокарцинома);
PDL-1 - при немелкоклеточном раке (метастатического характера);
BRAF - при немелкоклеточном раке;
Т790М – необходимо при неэффективности и резистентности к таргетным препаратам.

Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции):

для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования;
при наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом;
рентген картина при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого;
рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков;

компьютерная томография органов грудной клетки и средостения – уточнение характера процесса, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки мтс-поражения лимфатических узлов. При проведении исследования с контрастным усилением определение поражения магистральных сосудов средостения. Является обязательным методом обследования для постановки диагноза;
фибробронхоскопия диагностическая – наличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.

NB! При центральном расположении патологического очага диагностическая фибробронхоскопия рекомендуется под седацией с гистологическим и цитологическим исследованиями.
NB! При периферическом расположении опухоли необходима лечебно-диагностическая торакоскопия или торакотомия с экспресс гистологическим и цитологическим исследованиями.

УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
фиброэзофагоскопия;
пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;
компьютерная томография головного мозга;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.
Спирография

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Показания для консультации специалистов:

консультация кардиолога - пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС;
консультация невропатолога - при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания;
консультация гастроэнтеролога - при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе;
консультация нейрохирурга - при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник;
консультация эндокринолога - при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов;

консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы;
консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого и наличии периферических образований.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
пневмония	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1)R-графия органов грудной клетки; 2)КТ органов грудной клетки; 3)ОАК.	Острое начало; Физикальные воспалительные явления; Быстрый терапевтический эффект от приема антибиотиков; Положительное изменение на рентгенограмме через 14 дней с начала курса лечения.
туберкулез легких	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1)R-графия органов грудной клетки; 2)КТ органов грудной клетки; 3)Бронхоскопия; 4)Анализ мокроты на туберкулез; 5)ОАК.	Возникает в любом возрасте; Начало болезни острое, подострое с малым количеством симптомов; Одышка возникает при обширном поражении легочной ткани; Рентгенологический - локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами.
доброкачественные опухоли и кисты легких	Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, тени).	1)R-графия органов грудной клетки; 2)КТ органов грудной клетки; 3)Бронхоскопия.	Медленный рост опухоли; Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки; Достигая крупных размеров, протекают бессимптомно; При рентгенологическом исследовании имеют резкие очертания, четкие и ровные контуры; Представлены однородными тенями в них почти никогда не бывает полостей распада.
паразитарные кисты	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1) R-графия органов грудной клетки 2)КТ органов грудной клетки 3)ИФА исследование	При рентгенологическом исследовании обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого; При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного; При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом; При компьютерной томографии с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от рака легкого.
бронхоэктатическая болезнь	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1)R-графия органов грудной клетки 2)КТ органов грудной клетки	Кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы. При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук — форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол»; Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа; При бронхоскопии, картина указывающая на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (признак Суля); На томограммах в боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления.
аденомы бронхов	Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза).	1)R-графия органов грудной клетки 2)КТ органов грудной клетки 3)Бронхоскопия	Диагностировать аденому бронха способствует проведение бронхоскопии. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать округлое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Апрепитант (Aprepitant)
Атезолизумаб (Atezolizumab)
Афатиниб (Afatinib)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Винкристин (Vincristine)
Винорелбин (Vinorelbine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Гефитиниб (Gefitinib)
Гранисетрон (Granisetron)
Дабрафениб (Dabrafenib)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Диклофенак (Diclofenac)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Иринотекан (Irinotecan)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кризотиниб (Crizotinib)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Ломустин (Lomustine)
Метотрексат (Methotrexate)
Наб-паклитаксел (Nab-paclitaxel)
Нетупитант (Netupitant)
Нинтеданиб (Nintedanib)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Осимертиниб (Osimertinib)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Палоносетрон (Palonosetron)
Парацетамол (Paracetamol)
Пембролизумаб (Pembrolizumab)
Пеметрексед (Pemetreksed)
Преднизолон (Prednisolone)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Рамуцирумаб (Ramucirumab)
Ролапитант (rolapitant)
Темозоломид (Temozolomide)
Топотекан (Topotecan)
Трамадол (Tramadol)
Траметиниб (Trametinib)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Церитиниб (Ceritinib)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)
Эрлотиниб (Erlotinib)
Этамзилат (Etamsylate)
Этопозид (Etoposide)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

при проведении химио-лучевой терапии в условиях дневного стационара - режим - охранительный;
в послеоперационном периоде - режим III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.

Диета:

для пациентов, получающих в условиях дневного стационара химио-лучевую терапию и не имеющих сопутствующих заболеваний, стол - №15;
для пациентов с сопутствующими заболеваниями стол подбирается индивидуально.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

В амбулаторных условиях рекомендовано применение таблетированной таргетной терапии, в частности ингибиторов EGFR (афатиниб, осимертиниб, эрлотиниб, гефитиниб) при метастатическом НМРЛ или прогрессировании процесса, и наличии мутации EGFR, ежедневно, длительно, до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности;
Применение ингибиторов ALK (алектиниб, бригатиниб, кризотиниб, церитиниб), рекомендовано при метастатическом НМРЛ или прогрессировании процесса, и наличии ALK-мутации или ROS1 (кризотиниб), ежедневно, длительно, до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности;
Применение ингибитора BRAF (дабрафениб) и MEK (траметиниб), рекомендовано в сочетании при метастатическом НМРЛ или прогрессировании процесса, и наличии BRAF -мутации, ежедневно, длительно, до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности;
Применение нинтеданиба рекомендовано при местнораспространенном, метастатическом или рецидивирующем немелкоклеточном раке легкого (аденокарцинома) после химиотерапии 1-й линии в комбинации с доцетакселом.

Перечень основных лекарственных средств (УД-С)

Афатиниб 40мг 1 раз в сутки внутрь, длительно

Гефитиниб 250мг 1 раз в сутки, внутрь

Дабрафениб внутрь 150мг 2 раза в сутки, длительно

Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в сутки, длительно

Нинтеданиб внутрь 200мг 2 раза в день

Осимертиниб внутрь 80мг 1 раз в сутки, длительно

Траметиниб внутрь 2 мг 1 раз в сутки, длительно

Эрлотиниб 150мг внутрь, ежедневно, длительно

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Карта наблюдение пациента

График контрольных обследовании	Вид обследования
Через 6 мес	R-графия ОГК, УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, спирография, фибробронхоскопия.
Через 1 год	R-графия ОГК, УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, спирография, фибробронхоскопия, КТ ОГК.
Через 2 года	R-графия ОГК, УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК.
Через 3 года	УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК.
Через 4 года	УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК.
Через 5 лет	УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК.
После 5 лет	КТ ОГК каждые 2 года.

Немедикаментозное лечение
Режим:

при проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный);
в раннем послеоперационном периоде - режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.

Диета:

для больных в раннем послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №15.

Лучевая терапия (общий раздел).
Лучевая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией.

Целевая функция лучевой терапии:

радикальная лучевая терапия;
паллиативная лучевая терапия;
симптоматическая лучевая терапия;
профилактическая лучевая терапия.

Виды лучевой терапии:

фотонная терапия (рентгенотерапия, тормозное излучение высоких энергий, гамма терапия);
корпускулярная терапия (β-терапия; быстрые электроны высоких энергий, протонная, ионная, нейтронная).

Методики лучевой терапии:

самостоятельная лучевая терапия;
предоперационная лучевая терапия;
послеоперационная лучевая терапия;
химиолучевая терапия.

Способы лучевой терапии:

1-мерная лучевая терапия (1D RT);
2-х мерная конвенциальная (стандартная) лучевая терапия (2D RT);
3-х мерная конформная лучевая терапия (3D CRT);
интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT);
лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT);
лучевая терапия, синхронизированная с дыханием (4D RT);
томотерапия на томоаппаратах;
стереотаксическая радиохирургия (SRS);
стереотаксическая радиотерапия (SRT);
интраоперационная лучевая терапия (IORT);
брахитерапия.

Методы лучевой терапии:

непрерывная лучевая терапия;
однофракционная лучевая терапия при SRS;
фракционированная лучевая терапия при РОД от 1,6 Гр до 12,0 Гр 2-5 фракций в неделю:
стандартное фракционирование;
гипофракционирование;
гиперфракционирование;
ускоренное фракционирование;
мультифракционирование.

Показания к лучевой терапии:

морфологически установленный диагноз злокачественного новообразования;
при рецидивах, продолженном росте опухоли или прогрессирование заболевания после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения;
радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием;
при отказе больного от хирургического лечения;
при неоперабельности процесса.

Противопоказания к лучевой терапии:

декомпенсированное общее состояние по сопутствующей соматической патологии (сердечно сосудистая, дыхательная, мочеполовая, пищеварительная и т.п.)
общесоматическое инкурабельное состояние больного вызванное онкологическим процессом;
наличие распада в опухоли;
постоянное кровохарканье;
наличие экссудативного плеврита;
тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе);
активная форма туберкулеза легких;
сахарный диабет III стадии;
сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек);
острые воспалительные заболевания;
повышение температуры тела свыше 38°С;
тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее).

Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные пучки, не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого:

все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей. Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования.
верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого – на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах – на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы.
при низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения.
лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого:

специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1–5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения;
дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр;
с профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр;
после основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.

Паллиативная лучевая терапия

Синдром сдавления верхней полой вены
При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия:

при немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3–4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр;
при выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5–1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50–60 Гр.

Отдаленные метастазы:
I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия;
II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.

Локальное облучение головного мозга:

стереотаксическая радиохирургия (SRS) - РОД 10,0 – 30,0 Гр 1 фракция при размерах метастаза не более 3 см в диаметре;
стереотаксическая радиотерапия (SRT) – РОД 6,0-10,0 Гр 3-5 фракций при размерах метастаза от 3,0 до 6,0 см;
локальное облучение метастазов РОД 2,0-3,0 до СОД 20-60 Гр.

Тотальное облучение головного мозга до С1 шейного позвонка:

РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-40 Гр;
РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-35 Гр;
РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-33 Гр;
РОД 4,0 Гр 5 фракций СОД 20 Гр.

Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.

РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;
РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;
РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 39-45 Гр;
РОД 4,0 Гр 3-5 фракций в неделю СОД 20-40 Гр;
РОД 8,0 Гр 1-2 фракции.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:

цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
при лечении нерезектабельных опухолей;
метастазы в других органах или регионарных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
отказа пациента от операции;
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:

гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше

Относительные противопоказания:

беременность;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
кахексия.

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК

РЕЖИМЫ ХИМОТЕРАПИИ ДЛЯ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ И АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ

Цисплатин 50 мг/м² в 1 и 8 день + винорельбин 25 мг/м² в 1, 8, 15, 22 дни, каждые 28 дней до 4 курсов
Цисплатин 100 мг/м² день 1 + винорельбин 30 мг/м² в 1, 8, 15, 22 дни, каждые 28 дней до 4 курсов
Цисплатин 75-80 мг/м² день 1 + винорельбин 25-30 мг/м² 1 + 8 день, каждые 21 день, 4 курса
Цисплатин 100 мг/м² день 1 + этопозид 100 мг/м² 1-3 дни, каждые 28 дней, 4 курса
Цисплатин 75 мг/м² день 1 + гемцитабин 1250 мг/ 2 в 1, 8 дни, каждые 21 день, 4 курса
Цисплатин 75 мг/м² день 1 + доцетаксел 75 мг/м² день 1 каждые 21 день, 4 курса
Цисплатин 75 мг/м² день 1 + пеметрексед 500 мг м² день 1 для не плоскоклеточного рака, каждые 21 день, 4 курса

Схемы химиотерапии для пациентов с сопутствующими заболеваниями или пациентов, не способных переносить цисплатин:

Карбоплатин AUC 6 день 1, паклитаксел 200 мг/м² день 1, каждые 21 день, 4 курса
Карбоплатин AUC 5 день 1, гемцитабин 1000 мг/м² в 1, 8 дни, каждые 21 день, 4 курса
Карбоплатин AUC 5 день 1, пеметрексед 500 мг/м² в день 1 для не плоскоклеточного рака, каждые 21 день, 4 курса

Все схемы могут использоваться для последовательной химиотерапии / ЛT

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ
Параллельная химиотерапия / ЛТ-схемы
•      Цисплатин 50 мг/м² в дни 1, 8, 29 и 36; этопозид 50 мг/м² в 1-5, 29-33 дни; параллельно с облучением^{*, †}

•      Цисплатин 100 мг/м² в 1 и 29 дни; винбластин 5 мг/м² / еженедельно, 5 недель; параллельно с облучением^{*, †}

•      Карбоплатин AUC 5 в день 1, пеметрексед 500 мг/м² в день 1, каждые 21 день, 4 курса; одновременно с облучением ОГК (не плоскоклеточный рак)^{*, †}

•      Цисплатин 75 мг/м² в день 1, пеметрексед 500 мг/м² в день 1 каждые 21 день, 3 курса; параллельный облучение ОГК (не плоскоклеточный рак)^{*, †} ± дополнительные 4 цикла пеметрексед 500 мг/м^2†

•      Паклитаксел 45-50 мг/м² еженедельно; карбоплатин AUC 2, параллельно с облучением ОГК^*,†± дополнительные 2 цикла паклитаксела 200 мг/м² и карбоплатин AUC 6^†

* Режимы могут использоваться как предоперационная / адъювантная химиотерапия / ЛT.
† Режимы могут использоваться в качестве последующей одновременной химиотерапии / ЛT.

Химиотерапия в зависимости от морфологических вариантов НМРЛ
Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака легкого в 1-й линии химиотерапии преимущество имеют схемы пеметрексед (алимта)+цисплатин или паклитаксел+карбоплатин с бевацизумабом (авастин) или без него. Для лечения плоскоклеточного рака легкого рекомендованы гемзар+цисплатин, таксотер+цисплатин, навельбин+цисплатин.

•      Цисплатин 50 мг/м² в дни 1, 8, 29 и 36; этопозид 50 мг/м² в 1-5, 29-33 дни; параллельно с облучением^{*, †}

•      Цисплатин 100 мг/м² в 1 и 29 дни; винбластин 5 мг/м² / еженедельно, 5 недель; параллельно с облучением^{*, †}

•      Карбоплатин AUC 5 в день 1, пеметрексед 500 мг/м² в день 1, каждые 21 день, 4 курса; одновременно с облучением ОГК (не плоскоклеточный рак)^{*, †}

•      Цисплатин 75 мг/м² в день 1, пеметрексед 500 мг/м² в день 1 каждые 21 день, 3 курса; параллельный облучение ОГК (не плоскоклеточный рак)^{*, †} ± дополнительные 4 цикла пеметрексед 500 мг/м^2†

•      Паклитаксел 45-50 мг/м² еженедельно; карбоплатин AUC 2, параллельно с облучением ОГК^*,†± дополнительные 2 цикла паклитаксела 200 мг/м² и карбоплатин AUC 6^†

Индукционная (неадъювантная, предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) химиотерапия НМРЛ
Активность различных индукционных режимов ХТ (гемцитабин+цисплатин, паклитаксел+карбоплатин, доцетаксел+цисплатин, этопозид+цисплатин) при НМРЛ стадии IIIА N_1-2равна 42-65%, при этом у 5-7% больных отмечается патоморфологически доказанная полная ремиссия, а радикальную операцию удается выполнить у 75-85% пациентов. Индукционная химиотерапия описанными выше режимами проводиться, как правило, 3 циклами с интервалом 3 недели. Проведенный в 2014 году большой мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (2358 больных с IА-IIIА стадиями НМРЛ) показал, что предоперационная химиотерапия повышала общую выживаемость, снижая риск летального исхода на 13%, что увеличивало 5-летнюю выживаемость на 5% (с 40% до 45%). Увеличивалась также выживаемость без прогрессирования и время до появления метастазов.

Адъювантная химиотерапия. По данным Американского общества клинической онкологии, адъювантная ХТ на основе цисплатина может быть рекомендована при IIА, IIБ и IIIА стадиях НМРЛ. При стадиях IА и IБ НМРЛ адъювантная химиотерапия не показала преимуществ в увеличении выживаемости по сравнению с одной операцией и поэтому при этих стадиях не рекомендуется.

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРВИЧНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО ИЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО НМРЛ

Установить гистологический подтип на достаточном материале для проведения молекулярного исследования (проведение повторной биопсии при необходимости); Прекращение курения; Интеграция паллиативной помощи.
Аденокарцинома Крупноклеточный рак НМКРЛ	Плоскоклеточный рак
Определение: EGFR мутация (категория 1) ALK мутация (категория 1) ROS1 мутация BRAF мутация PD-L1 тест	Необходимо рассмотреть мутацию EGFR и тест ALK у никогда не куривших или при смешанном гистологическом варианте Рассмотреть ROS1 мутацию BRAF мутацию PD-L1 мутацию

EGFR позитивная мутация
Первая линия терапии
В случае если EGFR мутация обнаружена до проведения первой линии ХТ, необходимо назначение: Осимертиниб (категория 1) или Эрлотиниб или Афатиниб или Гефитиниб		Если EGFR мутация обнаружена во время проведения первой линии ХТ, необходимо продолжить плановую химиотерапию, включая поддерживающую терапию осимертинибом или эрлотинибом или афатинибом или гефитинибом или
Прогрессирование
Последующая линия
Необходимо определение мутации Т 790М
Бессимптомное течение	Симптомы со стороны ЦНС		Симптомы со стороны др. органов
Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Назначение осимертиниба при Т790М+; Продолжить эрлотиниб или афатиниб или гефитиниб.	Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Назначение осимертиниба при Т790М+; Продолжить эрлотиниб или афатиниб или гефитиниб.		ПРИ Т790М+ Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Назначение осимертиниба; Подолжить эрлотиниб или афатиниб или гефитиниб.	ПРИ Т790М- Продолжить проведение цитостатической терапии.
Прогрессирование на фоне Осимертиниба
Бессимптомное течение	Симптомы со стороны ЦНС		Симптомы со стороны др. органов
Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить осимертиниб.	Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить осимертиниб.		Продолжить проведение цитостатической терапии.
Прогрессирование
Продолжить проведение цитостатической терапии

ALK позитивная мутация
Первая линия терапии
В случае если ALK мутация обнаружена до проведения первой линии ХТ, назначить: Кризотиниб или церитиниб или		Если ALK мутация обнаружена во время проведения первой линии ХТ: продолжить плановую химиотерапию, включая поддерживающую терапию кризотинибом или церитинибом
Прогрессирование на кризотинибе
Последующая линия
Бессимптомное течение	Симптомы со стороны ЦНС		Симптомы со стороны др. органов
Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить кризотиниб; Назначение церитиниба	Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить кризотиниб; Назначение церитиниба		При изолированных симптомах: Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить кризотиниб; Назначение церитиниба		При множественных симптомах: Продолжить проведение цитостатической терапии
При прогрессировании: продолжить проведение цитостатической терапии
Прогрессирование на церитинибе
Бессимптомное течение	Симптомы со стороны ЦНС			Симптомы со стороны др. органов
Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить церитиниб.	Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить церитиниб.			При изолированных симптомах: Рассмотреть вопрос о локальном лечении; Продолжить церитиниб.	При множественных симптомах: Продолжить проведение цитостатической терапии
При прогрессировании: проведение цитостатической терапии

ROS1 позитивная мутация

Первая линия терапии: Кризотиниб (предпочтительная)

При прогрессировании:

Последующая линия - проведение цитостатической терапии

BRAF позитивная мутация
Первая линия терапии:
Дабрафениб + траметиниб, или	Проведение цитостатической терапии
При прогрессировании процесса переход на последующую линию терапии
Проведение цитостатической терапии (в случае если не проводилась в первой линии)	Дабрафениб + траметиниб (в случае если не проводилась в первой линии)
Прогрессирование: проведение цитостатической терапии

Позитивная экспрессия PD-L1

Первая линия терапии

PD-L1 позитивный ( когда ≥50%) и EGFR, ALK, ROS1, BRAF негативный:
Пембролизумаб (категория 1)

При прогрессировании:
Продолжить проведение цитостатической терапии

Цитостатическая терапия для аденокарциномы, крупноклеточного рака, НМКРЛ
ECOG 0-2		ECOG 3-4
Проведение системной терапии, с оценкой ответа на проведенное лечение		Проведение паллиативной терапии
При прогрессировании:	Частичная регрессия или стабилизация:	-
При ECOG 0-2: Проведение системной иммунотерапии (предпочтительно) –пембролизумаб или ацетолизумаб (категория 1) Другая системная терапия: доцетаксел или пеметрексед или гемцитабин или рамуцирумаб+доцетаксел (категория 2В) При ECOG 3-4: Проведение паллиативной терапии	Довести курсы ХТ до 4-6 суммарно Далее при стабилизации или частичной регрессии: Продолжить поддерживающую терапию бевацизумабом (категория 1), пеметрекседом (категория 1), бевацизумаб+пеметрексед, гемцитабин (категория 2В) При прогрессировании: Проведение паллиативной терапии	-

Цитостатическая терапия для плоскоклеточной карциномы
ECOG 0-2		ECOG 3-4
Проведение системной терапии, с оценкой ответа на проведенное лечение		Проведение паллиативной терапии
При прогрессировании:	Частичная регрессия или стабилизация	-
При ECOG 0-2: Проведение системной иммунотерапии (предпочтительно) – пембролизумаб или атезолизумаб (категория 1) Другая системная терапия: доцетаксел или пеметрексед или гемцитабин или рамуцирумаб+доцетаксел (категория 2В) При ECOG 3-4: Проведение паллиативной терапии	Довести курсы ХТ до 4-6 суммарно Далее при стабилизации или частичной регрессии: Продолжить поддерживающую терапию гемцитабином (категория 2В), или доцетакселом (категория 2В) При прогрессировании: Проведение паллиативной терапии	-
При прогрессировании: Продолжить цитостатическую терапию

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ИЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА

Последующая терапия
• Оценка ответа на лечение проводится с помощью КТ всех известных метастатических очагов с контрастированием или без него каждые 6-12 недель. Сроки сканирования КТ назначаются согласно рекомендациям ПДиЛ или являются клиническим решением.

Положительная мутация EGFR
Первая линия терапии:

Осимертиниб внутрь 80мг 1 раз в сутки, длительно;
Афатиниб 40мг 1 раз в сутки внутрь, длительно;
Эрлотиниб 150мг внутрь, ежедневно, длительно (в комбинации с гемцитабином 100мг);
Гефитиниб 250мг 1 раз в сутки, внутрь;

Последующие линии терапии:

Осимертиниб внутрь 80мг 1 раз в сутки, длительно

ROS1 мутация
Первая линия терапии:

Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в сутки, длительно

Мутация BRAF V600E
Первая линия терапии:

Дабрафениб внутрь 150мг 2 раза в сутки, длительно + траметиниб внутрь 2 мг 1 раз в сутки, длительно

Последующая линия:
Дабрафениб + траметиниб

При положительной ALK-мутации
Первая линия терапии:

Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в сутки, длительно;
Церитиниб внутрь 750мг 1 раз в сутки, длительно;

Последующие линии терапии:

Кризотиниб;
Церитиниб.

PD-L1 экспрессия
Первая линия терапии:

Пембролизумаб 1 раз в 3 недели по 2 мг/кг веса или 200мг в/в кап каждые 3 недели до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности, или 24 месяца при отсутствии данных о прогрессировании.

Последующие линии терапии:

Пембролизумаб 1 раз в 3 недели по 2 мг/кг веса или 200мг в/в кап каждые 3 недели до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности, или 24 месяца при отсутствии данных о прогрессировании.

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ИЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Варианты цитотоксической терапии при аденокарциноме, ККРЛ, НМКРЛ

ECOG 0-1

ECOG 2

Бевацизумаб / карбоплатин / паклитаксел (категория 1)
Бевацизумаб / карбоплатин / пеметрексед
Бевацизумаб / цисплатин / пеметрексед
Карбоплатин / наб - паклитаксел (категория 1)
Карбоплатин / доцетаксел (категория 1)
Карбоплатин / этопозид (категория 1)
Карбоплатин / гемцитабин (категория 1)
Карбоплатин / паклитаксед (категория 1)
Карбоплатин / пеметрексед (категория 1)
Цисплатин / доцетаксел (категория 1)
Цисплатин / этопозид (категория 1)
Цисплатин / гемцитабин (категория 1)
Цисплатин / паклитаксел (категория 1)
Цисплатин / пеметрексед (категория 1)
Гемцитабин / доцетаксел (категория 1)
Гемцитабин / винорелбин (категория 1)
Пембролизумаб / карбоплатин / пеметрексед

Наб- паклитаксел (паклитаксел/доцетаксел)
Карбоплатин / наб - паклитаксел
Карбоплатин / доцетаксел
Карбоплатин / этопозид
Карбоплатин / гемцитабин
Карбоплатин / паклитаксел
Карбоплатин / паклитаксел
Доцетаксел
Гемцитабин
Гемцитабин / доцетаксел
Гемцитабин / винорелбин
Паклитаксел
Пеметрексед

ECOG 0-1

ECOG 2

Карбоплатин / наб - паклитаксел (категория 1)
Карбоплатин / доцетаксел (категория 1)
Карбоплатин / гемцитабин (категория 1)
Карбоплатин / паклитаксел (категория 1)
Цисплатин / доцетаксел (категория 1)
Цисплатин / этопозид (категория 1)
Цисплатин / гемцитабин (категория 1)
Цисплатин / паклитаксел (категория 1)
Гемцитабин / доцетаксел (категория 1)
Гемцитабин / винорелбин (категория 1)

Наб – паклитаксел (паклитаксел/доцетаксел)
Карбоплатин / наб- паклитаксел
Карбоплатин / доцетаксел
Карбоплатин / этопозид
Карбоплатин / гемцитабин
Карбоплатин / паклитаксел
Доцетаксел
Гемцитабин
Гемцитабин / доцетаксел
Гемцитабин / винорельбин
Паклитаксел

1. Паклитаксел, связанный с альбумином, может заменить либо паклитаксел, либо доцетаксел у пациентов, у которых наблюдались реакции гиперчувствительности после приема паклитаксела или доцетаксела, несмотря на премедикацию, или для пациентов, у которых противопоказаны стандартные премедикации (например, дексаметазон, блокаторы Н2, блокаторы H1).
2. Схемы на основе карбоплатина часто используются для пациентов с сопутствующими заболеваниями или у тех, кто не переносит цисплатин.

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК (МРЛ):
ЕР
Цисплатин 80 мг/м²в 1-й день
Этопозид 100 мг/м² в 1–3-й дни
1 раз в 3 нед

ЕС
Этопозид 100 мг/м² в 1–3-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день

IP
Иринотекан 60 мг/м²в 1, 8 и 15-й дни
Цисплатин 60 мг/м²в 1-й день
1 раз в 3 нед

IС
Иринотекан 60 мг/м²в 1, 8 и 15-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
1 раз в 3 нед

САV
Циклофосфан 1000 мг/м²в 1-й день
Доксорубицин 50 мг/м²в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/м²в 1-й день
1 раз в 3 нед

СDЕ
Доксорубицин 45 мг/м²в 1-й день
Циклофосфамид 1000 мг/м² в 1-й день
Этопозид 100 мг/м²в 1,2,3-й или 1, 3, 5-й дни
1 раз в 3 нед

СОDЕ
Цисплатин 25 мг/м²в 1-й день
Винкристин 1 мг/м²в 1-й день
Доксорубицин 40 мг/м²в 1-й день
Этопозид 80 мг/м²в 1-3-й день
1 раз в 3 нед

Паклитаксел 135 мг/м²в 1-й день за 3ч
Карбоплатин АUC 5-6 в 1-й день
1 раз в 3–4 недели

Доцетаксел 75 мг/м²в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м²в 1-й день
1 раз в 3 недели

Гемцитабин 1000 мг/м²в 1; 8-й день
Цисплатин 70 мг/м²в 1-й день
1 раз в 3 недели

Доксорубицин 60 мг/м²в 1-й день
Циклофосфамид 1 г/м² в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/м²в 1-й день
Метотрексат 30 мг/м²в 1-й день

Винкристин 1,4 мг/м²в 1-й день
Ифосфамид 5000 мг/м²в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м²в 1-й день
Вепезид 180 мг/м²в 1; 2-й день

Циклофосфан 1000 мг/м²в 1-й день
Доксорубицин 60 мг/м²в 1-й день
Метотрексат 30 мг/м²в 1-й день

CCNU (ломустин) 80 мг/м²в 1-й день
Вепезид 100 мг/м²в 4; 5; 6-й день
Цисплатин 40 мг/м²в 2; 8-й день

Темозоломид 200 мг/м² в 1-5 день
Цисплатин 100 мг/м² в 1день

Гикамтин 2 мг/м² в 1-5 день и при MTS головного мозга МРЛ
Интервал между курсами 3 недели

Вторая линия химиотерапии МРЛ
Несмотря на определенную чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии. У большинства больных отмечается «рецидив» заболевания, и в этих случая выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия 2-й линии) зависти от ответа пациентов на 1-ю линию лечения, интервала времени, прошедшего после его окончания и от характера распространения (локализация метастазов).
Принято различать больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ (имевших полный или частичный ответ от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания терапии) и больных с «рефрактерным» рецидивом, прогрессировавших в процессе химиотерапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания.

Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ

Прогрессирование заболевания во время лечения	Рефрактерная форма
Рецидив в течение 2-3 месяцев от начала лечения	Резистентная форма
Рецидив после 3 месяцев от начала лечения	Чувствительная форма

При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии.

Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ

Чувствительные формы МРЛ: Рецидив > 3 мес. после окончания 1-й линии лечения	Реиндукционная терапия с использование 1-й линии САV Топотекан Этопозид внутрь
Рефрактерные формы МРЛ: лечение без эффекта или рецидивов < 3 мес. после окончания 1-й линии	Моно- или комбинированная химиотерапия препаратами, не использованными в 1-й линии

При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии. Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV, как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ, которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й линией лечения МРЛ.
Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или замедлению темпа прогрессирования.

Третья линия химиотерапии МРЛ
Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, как в монотерапии так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином.

Таргетная терапия МРЛ
Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ (иматиниб, бевацизумаб, вандетаниб, сорафениб, эверолимус, эрлотиниб, гефитиниб), однако не один из них не изменил клинические подходы и возможности терапии этого заболевания и не привел к увеличению жизни пациентов.

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (смотрите Приложение 1)

Хирургическое вмешательство
Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I–II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого.
Стандартными операциями являются лобэктомия (а так же торакоскопические лобэктомии), билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 5 лет.

Методы обследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов
УЗИ ОБП
Фибробронхоскопия
спирография
компьютерная томография органов грудной клетки и средостения.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ОПИСАННЫХ В ПРОТОКОЛЕ:

«ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:

полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%;
сопроводительная терапия при раке легкого независимо от вида лечения;

контроль спирографии в течение первого года каждые 3 месяца;
в случае снижения жизненной емкости легких ниже 50% необходимо увлажненный кислород в условиях реабилитационного отделения онкодиспансера или терапевтического отделения городской или районной больницы, с контрольной спирографией в течение недели;

контроль функции выброса левого желудочка при ЭхоКГ. При снижении ниже 50%, госпитализация в терапевтическое отделение городской или районной больницы.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически;
наличие периферических образований в легком, которым показана верификация путем эндовидеоторакоскопии или диагностической торакотомии.

Показания для экстренной госпитализации:

дыхательная недостаточность 3 степени.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1) Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г.Челябинск, 2003. 2) Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000. 3) TNM Классификация злокачественных опухолей. James D. Brierley BSc, MB, FRCP, FRCR, FRCPC Mary K. Gospodarowicz MD, FRCPC, FRCR (Hon) Christian Wittekind MD, 2017. 4) Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010. 5) Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Меди-цинской онкологии (ESMO). 6) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-small cell lung cancer. version 2.2018 – November 21,2018. NCCN.org. 7) Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Published in 2018 – Ann Oncol (2018) 29 (suppl 4): iv192–iv237, Authors: D. Planchard, S. Popat, K. Kerr, S. Novello, E. F. Smit, C. Faivre-Finn, T. S. Mok, M. Reck, P. E. Van Schil, M. D. Hellmann & S. Peters, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. 8) Early-Stage and Locally Advanced (non-metastatic) Non-Small-Cell Lung Can-cer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Published in 2017 – Ann Oncol (2017) 28 (suppl 4): iv1–iv21. Authors: P. E. Postmus, K. M. Kerr, M. Oudkerk, S. Senan, D. A. Waller, J. Vansteenkiste, C. Escriu and S. Peters. 9) American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. 10) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г. 11) The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins. 12) Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спу-стя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 13) Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancre-atic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59. 14) Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for sur-vival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gas-troenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7. 15) Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced em-esis by a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med. 1999;340(3):190-195. 16) Griffin AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient per-ceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996;7(2):189-195. 17) Osaba D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl 1):92-95. 18) Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998;6:244-247. 19) Bilgrami S, Fallon BG. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med. 1993;94(5):55-58, 62-64. 20) Адаптировано из 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. 21) J.D. Hainsworth “Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edition), 2014, 626-634. 22) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455728657000424. 23) Roila F et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of Oncolo-gy 27: v 119-133, 2016. 24) Antiemeticguide-lines:MASCC/ESMO2016http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf. 25) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 2.2017 – March 2018, 2017. 26) https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf. 27) P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical On-cology Clinical Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28), October 1, 2017 http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Карасаев Махсот Исмагулович – кандидат медицинских наук, АО КазНИИОиР, руководитель ЦТО.
Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук, АО КазНИИОиР, врач ЦТО.
Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, АО КазНИИОиР, врач ЦНО.
Нурсеитов Ильяс Ержанович – АО КазНИИОиР, интрвенционный радиолог, отделение лучевой диагностики.
Уколова Елена Андреевна – АО КазНИИОиР, врач отделения ДСХТ.
Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог ООД Мангыстауской области.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Нурманов Султанбек Рахимгалиевич - доцент кафедры онкологии АО КазНМУ, кандидат медицинских наук.
Есентаева Сурия Ертугыровна – зав. кафедры онкологии и маммологии с курсом визуальной диагностики НУО КРМУ, доктор медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

Уровень эметогенности	Противоопухолевые препараты для внутривенного введения	Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более)	Цисплатин Мехлорэтамин Стрептозоцин Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU) Дакарбазин	Гексаметилмеламин Прокарбазин
Высокий (рвота у 90 % больных и более)	Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 . 2) Режимы на основе карбоплатина	Гексаметилмеламин Прокарбазин
Умеренный (рвота у 30–90 % больных)	Оксалиплатин Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин Ифосфамид Циклофосфамид < 1500 мг / м2 Доксорубицин Даунорубицин Эпирубицин Идарубицин Иринотекан Азацитидин Бендамустиин Клофарабин Алемтузумаб Трабектидин Ромидепсин Тиотепа	Циклофосфамид Темозоломид Винорельбин Иматиниб Кризотиниб Церитиниб Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %)	(Nab-) Паклитаксел Доцетаксел Митоксантрон Доксорубицин липосомальный Иксабепилон Топотекан Этопозид Пеметрексед Метотрексат Митомицин Гемцитабин Цитарабин ≤ 1000 мг / м2 5-фторурацил Винфлунин Темсиролимус Бортезомиб Цетуксимаб Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб Катумаксумаб Пертузумаб Афлиберцепт Ипилимумаб	Капецитабин Тегафур Флюдарабин Этопозид Сунитиниб Эверолимус Лапатиниб Леналидомид Талидомид Афатиниб Дабрафениб Дазатиниб Ибрутиниб Олапариб Нилотиниб Пвзопаниб Регорафениб Вандетаниб Вариностат
Минимальный (< 10 % больных)	Блеомицин Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин Винбластин Винкристин Винорельбин Бевацизумаб Офатумумаб Ниволумаб Пембролизумаб Пискантрон Пралатрексат	Хлорамбуцил Гидроксиуреа L-фенилаланин мустард 6-тиогуанин Метотрексат Гефитиниб Эрлотиниб Сорафениб Мелфалан Вемурафениб Помалидомид Руксолитинб Висмодегиб

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

Ондансетрон (УД - А)
Гранисетрон (УД - А)
Трописетрон (УД - А)
Палоносетрон (УД - А)

II. Кортикостероиды: Дексаметазон (УД - А)

III. Антагонисты рецепторов NK₁:

Апрепитант (УД - А)
Фосапрепитант (УД - А)
Ролапитант (УД - А)

IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

Оланзапин (УД - А) (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).

Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).

Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	5-НТ3 + DEX+NK 1
Высокий (АС)	5-НТ3 + DEX+NK 1
Карбоплатин	5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина)	5-НТ3 + DEX
Низкий	5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный	Нет рутинной профилактики

ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEX- дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация и палоносетрон).
DOP- антогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.

Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС)	Нет или (если APR 125мг для острой:APR+DEX)
Карбоплатин	Нет или (если APR 125мг для острой:APR)
Средний (не карбоплатин)	DEX можно использовать
Низкий	Профилактика не предусмотрена
Минимальный	Профилактика не предусмотрена

DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ (11, 12).

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1 должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).

Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	5-НТ3 + DEX* +NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС)	5-НТ3 + DEX* +NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин	5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина)	5-НТ3 + DEX
Низкий	5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный	Нет рутинной профилактики

* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

Препарат	Путь введения	Доза
Ондансетрон	в/в	8мг или 0,15мг/кг
Ондансетрон	пероральный	16мг*
Гранисетрон	в/в	1мг или 0,01мг/кг
Гранисетрон	пероральный	2мг (или 1мг**)
Трописетрон	в/в	5мг
Трописетрон	пероральный	5мг
Палоносетрон	в/в	0,25мг
Палоносетрон	пероральный	0,5мг

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна

Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

Дексаметазон		Дозы и Кратность
Высокий риск	Острая рвота	20мг однократно (12мг когда используется апрепитант)**
Высокий риск	Отсроченная рвота	8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант)
Умеренный риск	Острая рвота	8 мг однократно
Умеренный риск	Отсроченная рвота	8 мг ежедневно в течение 2-3 дней
Низкий риск	Острая рвота	4-8 мг один раз в день

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами в рандомизированных исследованиях

Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.

Антагонисты NK1 Рецепторов	Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант *острая рвота*	Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии* -или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант *отсроченная рвота*	Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант	180мг внутрь однократно в день химиотерапии

* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.

Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.

Кардиотоксичность
Кардиотоксичность возникает в основном при лечении антрациклинами- доксорубицин, фарморубицин, даунорубицин- и редко при использовании других препаратов: циклофосфамид, фторурацил, этопозид, тенипозид, паклитаксел, трастузумаб, лапатиниб. Различные препараты по разному воздействуют на сердечно- сосудистую систему в связи с неодинаковым механизмом кардиотоксичости: препараты, вызывающие снижение сократительной или расслабляющей функции миокарда(антрациклины), препараты, вызыващие или обостряющие ишемию(фторурацил, винкристин, винбластин, цисплатин), препараты, влияющие на проводящую систему, в результате чего возникает аритмия/ блокада проводимости(антрациклины, паклитаксел).
Основной способ предупреждения развития кардиотоксичности I типа(необратимые повреждения) при лечени анрациклинами- соблюдение предельных суммарных доз препаратов(доксорубицин ˃550мг/м2, фарморубицин ˃720мг/м2), использование пегилированного липосомного доксорубиина (келикс ˃900мг /м2). Необходмио раннее выявление кардиотоксичности с помощью Эхо КГ и ЭКГ(для пациентов всех возрастов при планировании системной ХТ препаратами антрациклинового ряда, трастузумабом- перед каждым введением, при назначении препаратов таксанового ряда, циклофосфамид, лапатиниб, этопозид, фторурацил- каждые 3 месяца).
При снижении Фракции выброса до 55-50%, необходима отсрочка введения химиопрепаратов до восстановления ФВ в норму, консультация кардиолога.
При снижении ФВ 50% и менее необходима отсрочка системного лечения до 3 месяцев, проведение коррегирующего лечения по назначению кардиолога.

Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.

Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Таблица 8. Перечень препаратов Г-КСФ

МНН	Группа КСФ	Режим введения
Филграстим*	Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ	5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим*	Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия	6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим*	Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия	100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим*	Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия	7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим*	Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ	19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН

* (УД - А)

Таблица 9. Показания для назначения колониестимулирующих факторов

Первичная профилактика	Вторичная профилактика
при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%); в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН: – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга; – ВИЧ-инфекция; – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения; – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.	Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ; невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ); нейтропения, не позволяющая начать ХТ; модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости). на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.

Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.

Таблица 10. Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных

Группа препарата	Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты (УД - А)	Эпоэтин альфа 150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к 12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к 40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Дарбэпоэтин альфа 2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к 500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа (УД - А)	Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс 200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно 7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
	Железа карбоксимальтозат 200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно 20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
	Железа [III] гидроксид декстран 100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно 20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины	Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Витамины	Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи:
Гемостатическая терапия;
Аминокапроновая кислота 5% -100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день;
Этамзилат 12,5%-2мл, по 2 мл в/м 2 раза в день;
Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.

Жаропонижающая терапия;
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр peros2 раза в день;
Парацетамол0,5гр, по 0,5 гр peros, 3 раза в день.

Аналгетическая терапия;
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2-3 раза в день;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день;

Гормональные терапия
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день;
Дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день;

Прикреплённые файлы

1. ( Рак_легкого.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.